Неврологическое, нейроортопедическое, клинико-патопсихологическое и нейропсихологическое обследования пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации с целью выявления факторов, влияющих на их когнитивные функции.
Аннотация к работе
Особенности когнитивных функций у пациентов с хронической болью в спинеБольных разделили на две возрастные группы: от 30 до 50 лет (41 пациент) и от 51 года до 60 лет (23 пациента). Жалобы на сложности умственного сосредоточения предъявляли 17,3% больных, на проблемы с запоминанием информации - 20,2% больных. По сравнению со здоровыми испытуемыми они достоверно хуже выполняли тесты для оценки памяти (отсроченное воспроизведение в тесте 12 слов), внимания, гибкости мышления и зрительно-моторной координации (тест последовательного соединения цифр и букв, тест замены цифровых символов, у более молодых пациентов - тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке). Лечение, направленное на коррекцию периферических источников боли, а также эмоциональных расстройств (рациональная психотерапия, транквилизаторы и антидепрессанты), может потенциально оказывать положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с хронической болью. Significant differences in neuropsychological testing, i.e. mental flexibility, delayed memory, psychomotor speed, which referred to the subtle cognitive impairment with executive function disturbances, were found in both groups of patients with chronic low back pain as compared to pain-free adults.КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ность болей в поясничной области в 1-й группе составила 10,83±6,92 года, во 2-й группе - 10,09±7,57 года, средняя продолжительность текущего обострения - 4,46±3,54 и 5,78±4,45 мес соответственно, интенсивность боли по ВАШ - 5,07±1,71 и 5,17±1,59 балла соответственно. При оценке по болевому опроснику Мак-Гилла у пациентов 1-й группы индекс числа выделенных дескрипторов (ИЧВД), отражающий количество выбранных описательных характеристик боли по сенсорной, аффективной шкалам опросника, и ранговый индекс боли (РИБ), отражающий тяжесть описательных характеристик боли по сенсорной, аффективной и эвалюативной шкалам, были несколько выше, чем у пациентов 2-й группы (сенсорный ИЧВД - 5,46±3,67 и 3,83±2,15 балла, аффективный ИЧВД - 3,22±1,62 и 2,74±1,21 балла, сенсорный РИБ - 12,41±10,65 и 7,17±5,06 балла, аффективный РИБ - 5,24±3,24 и 5,0±3,06 балла, эвалюативный РИБ - 3,1±1,46 и 2,43±0,51 балла соответственно). При этом жалобы на нарушения памяти чаще предъявляли пациенты 1-й группы (39%), чем пациенты из 2-й группы (21,7%), однако эти различия были статистически недостоверны (р=0,15). У пациентов обеих групп в отличие от здоровых достоверные различия были получены при выполнении тестов для оценки памяти (отсроченное воспроизведение в тесте 12 слов) и внимания и регуляторных функций (тест последовательного соединения цифр и букв, тест замены цифровых символов). Тест последовательного соединения цифр и букв достоверно хуже выполняли пациенты как 1-й группы (р=0,0004), так и 2-й (р=0,0011), при выполнении этого теста пациентам обеих групп требовалось больше времени, чем здоровым, что позволяет говорить о нарушении функции внимания, гибкости мышления, зрительно-моторной координации у пациентов разных возрастных групп.
Вывод
При сравнительной оценке различных характеристик боли в двух исследуемых группах средняя продолжитель-
21
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ность болей в поясничной области в 1-й группе составила 10,83±6,92 года, во 2-й группе — 10,09±7,57 года, средняя продолжительность текущего обострения — 4,46±3,54 и 5,78±4,45 мес соответственно, интенсивность боли по ВАШ — 5,07±1,71 и 5,17±1,59 балла соответственно. При оценке по болевому опроснику Мак-Гилла у пациентов 1-й группы индекс числа выделенных дескрипторов (ИЧВД), отражающий количество выбранных описательных характеристик боли по сенсорной, аффективной шкалам опросника, и ранговый индекс боли (РИБ), отражающий тяжесть описательных характеристик боли по сенсорной, аффективной и эвалюативной шкалам, были несколько выше, чем у пациентов 2-й группы (сенсорный ИЧВД — 5,46±3,67 и 3,83±2,15 балла, аффективный ИЧВД — 3,22±1,62 и 2,74±1,21 балла, сенсорный РИБ — 12,41±10,65 и 7,17±5,06 балла, аффективный РИБ — 5,24±3,24 и 5,0±3,06 балла, эвалюативный РИБ — 3,1±1,46 и 2,43±0,51 балла соответственно). Уровень инвалидизации по шкале Освестри достоверно не различался и составил в 1-й группе — 35,17±15,67%, во 2-й группе — 35,22±13,41%, что соответствует умеренной степени снижения жизнедеятельности. Уровень катастрофизации был несколько выше в 1-й группе — 18,8±10,94 балла, во 2-й группе — 15,83±6,15 балла. Достоверные различия были выявлены при оценке болевого поведения: в 1-й группе 4,38±2,01 балла, во 2-й — 2,78±1,62 балла (р=0,023).
Анализ нейроортопедических нарушений показал, что дисфункция крестцово-подвздошного сочленения отмечалась в 90,6% случаев (в 1-й группе в 90,2%, во 2-й — в 91,3%), фасеточный синдром — в 78,1% (соответственно в 73,2 и в 87%), миофасциальный болевой синдром — в 23,4% случаев (соответственно в 24,4 и в 21,7%), мышечно-тонический синдром — в 76,6% случаев (соответственно в 75,6 и в 78,3%). Статистически достоверных различий по частоте нейроортопедических нарушений между двумя сравниваемыми группами не было.
При оценке реактивной и личностной тревожности с помощью шкалы Спилбергера—Ханина в обеих группах пациентов отмечался умеренный уровень реактивной тревожности: в 1-й группе — 45,54±10,45 балла, во 2-й — 41,87±6,17 балла. У пациентов 1-й группы уровень личностной тревожности был выше (47,27±11,64 балла) по сравнению со 2-й группой (42,4±7,37 балла), однако различия недостоверны.
При сравнительной оценке средних показателей по шкалам SCL-90 (шкала соматизации, личностной тревожности, депрессии, тревоги и показателя, отражающего общий индекс тяжести — показатель психологического дистресса) различия между пациентами группы 1 и 2 недостоверны. Как у мужчин, так и у женщин обеих групп отмечались отличия от среднепопуляционных значений по шкалам соматизации (способность пациента к выражению эмоциональных проблем через физические симптомы) и психологического дистресса. У женщин 1-й группы значения по шкалам тревоги и депрессии превышали среднепопуляционные. Во 2-й группе также отмечалось повышение показателей по шкале соматизации и психологического дистресса, тревоги по сравнению со среднепопуля-ционными значениями, у мужчин — дополнительно по шкале депрессии.
Анализ жалоб на когнитивные нарушения пациентов показал, что жалобы на сложности умственного сосредоточения предъявляли 17,3% больных. Они отмечались до-
22 стоверно чаще (31,7%) у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (21,7%) (р=0,03). Жалобы на проблемы с запоминанием информации предъявляли 20,2% больных. При этом жалобы на нарушения памяти чаще предъявляли пациенты 1-й группы (39%), чем пациенты из 2-й группы (21,7%), однако эти различия были статистически недостоверны (р=0,15).
Пациенты, предъявлявшие жалобы на нарушения памяти, достоверно хуже выполняли тест 12 слов при отсроченном воспроизведении, чем пациенты, не имевшие этих жалоб, — 11,0±1,3 и 11,68±0,69 слов соответственно, (р=0,003). Больные, имевшие жалобы на нарушение внимания, достоверно хуже выполняли тест замены цифровых символов в отличие от пациентов, не имевших таких жалоб, — 43,27±5,73 и 51,04±10,53 символов соответственно (р=0,004).
При сравнении результатов нейропсихологического исследования двух исследуемых групп достоверные различия (р<0,05) были выявлены только при выполнении теста Струпа (оценка переключаемости внимания). Пациентам 2-й группы требовалось больше времени на выполнение задания с карточками «слова» (18,17±3,58 с) и «цвета» (31,09±6,32 с), чем пациентам 1-й группы (16,13±3,08 и 26,03±6,12 с соответственно). По остальным нейропсихологическим методикам достоверных различий в двух исследуемых группах не обнаружено.
С помощью корреляционного анализа по Спирмену найдена статистически достоверная взаимосвязь (р<0,001) между результатами выполнения теста Струпа (карточки «слова» и «цвета») и возрастом пациентов — с увеличением возраста увеличивается время, затрачиваемое на выполнение теста.
У пациентов обеих групп в отличие от здоровых достоверные различия были получены при выполнении тестов для оценки памяти (отсроченное воспроизведение в тесте 12 слов) и внимания и регуляторных функций (тест последовательного соединения цифр и букв, тест замены цифровых символов). У пациентов 1-й группы также были найдены достоверные различия по сравнению со здоровыми по результатам выполнения теста повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке.
При выполнении теста 12 слов пациенты обеих возрастных групп называли достоверно меньше слов при отсроченном воспроизведении по сравнению со здоровыми (р=0,0027 и р=0,0035 соответственно). Тест последовательного соединения цифр и букв достоверно хуже выполняли пациенты как 1-й группы (р=0,0004), так и 2-й (р=0,0011), при выполнении этого теста пациентам обеих групп требовалось больше времени, чем здоровым, что позволяет говорить о нарушении функции внимания, гибкости мышления, зрительно-моторной координации у пациентов разных возрастных групп. О снижении скорости обработки информации, нарушении внимания, нарушении зрительно-моторной координации говорят результаты выполнения теста замены цифровых символов. При выполнении этого теста пациенты с ХБ из обеих групп заменяли меньшее количество символов за 90 с, чем здоровые (р=0,0015). При выполнении теста повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке (пациенту предлагалось повторять ряд цифр за исследователем сначала в прямом, потом в обратном порядке) суммарный балл у пациентов 1-й группы был достоверно ниже, чем контрольной (р=0,0091) (см. таблицу).
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В СПИНЕ
Результаты нейропсихологических методик, по которым были выявлены достоверные различия в группах пациентов с ХБ и группах сравнения
Исследуемая группа
1-я группа (30—50 лет)
Группа сравнения (30—50 лет)
2-я группа (51—60 лет)
Группа сравнения trial0 лет)
Тест 12 слов (отсроченное воспроизведение)
11,41±1,09* 12
11,26±0,86*
11,9±0,31
Тест последовательного соединения цифр и букв (с)
115,17±39,8* 79,44±23,57
128,26±37,65*
93,0±22,27
Тест замены цифровых символов (символы)
48,37±10,37* 57,0±7,58
44,57±8,23*
50,1±4,48
Тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке (баллы)
15,29±2,52* 17,4±2,56
14,28±1,6
15,6±2,54
Примечание. * — различия с группой сравнения достоверны (р<0,05).
С помощью корреляционного анализа по Спирмену найдена достоверная (р<0,05) отрицательная связь между результатами выполнения теста 12 слов (отсроченное воспроизведение) и интенсивностью боли по ВАШ, результатами по эвалюативной шкале болевого опросника Мак-Гилла, а также уровнем инвалидизации по шкале Освестри. Имеется положительная корреляционная связь между ИЧВД боли по сенсорной шкале болевого опросника Мак-Гилла и результатами теста последовательного соединения цифр и букв, оценивающего гибкость мышления и зрительно-моторную координацию. Имеется отрицательная корреляционная связь между уровнем личностной тревожности по шкале SCL-90 и результатами теста замены цифровых символов, который позволяет оценить скорость обработки информации, зрительно-моторную координацию и избирательное внимание.
У пациентов 2-й группы была обнаружена отрицательная корреляционная связь между результатами выполнения теста 12 слов (отсроченное воспроизведение) и уровнем психологического дистресса по шкале SCL-90, и положительная — между уровнем катастрофизации и результатом выполнения теста последовательного соединения цифр и букв.
Обсуждение
Таким образом, как у более молодых, так и у пациентов старшей возрастной группы, страдающих ХБ в спине, имеются легкие нейродинамические нарушения внимания, гибкости мышления, скорости обработки информации и памяти.
На когнитивные функции у пациентов 1-й группы оказывали влияние сенсорно-дискриминативные (интенсивность) и аффективно-мотивационные (негативные эмоции, в частности тревога) характеристики боли.
У пациентов 2-й группы — аффективно-мотивационные (тревога, уровень психологического дистресса) и когнитивные (уровень катастрофизации). Полученные данные согласуются с результатами других исследований.
По данным литературы [20], у пожилых пациентов, страдающих ХБ в спине, отмечается взаимосвязь между тяжестью болевого синдрома и нарушением регуляторных функций, в частности гибкостью мышления. Отмечено негативное влияние интенсивности боли и выраженности тревожности (но не депрессии) на память и скорость обработки информации [16]. В ряде работ [32] показано влияние негативных представлений о боли, болевого поведения и выраженности эмоционального дистресса на когнитивные функции (нарушение внимания). У больных с
TRIALЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009 высоким уровнем эмоционального дистресса отмечались нарушения внимания и скорости психомоторных процессов (при выполнении теста Струпа), памяти и регуляторных функций при сравнении результатов выполнения этих тестов пациентами с низким уровнем эмоционального дистресса [19]. С. Eccleston и соавт. [14] продемонстрировали влияние психологического дистресса и повышенной сосредоточенности на телесных ощущениях (соматизации) на выраженность когнитивных нарушений у больных с ХБ. Таким образом, на когнитивные функции у пациентов с ХБ оказывают влияние сенсорно-дискриминативные, эмоционально-мотивационные и когнитивные составляющие ХБ.
В нашей работе не обнаружено влияния уровня соматизации и выраженности болевого поведения на когнитивные функции: он превышал среднепопуляционные значения, однако находился в пределах, типичных для пациентов с хроническими заболеваниями, особенно пребывающих в условиях стационара. В данное исследование не включались пациенты с выраженными депрессивными расстройствами, которые могли повлиять на показатели когнитивных функций. В отсутствие депрессии на когнитивные функции в большей степени оказывали влияние сенсорно-дискриминативные характеристики боли (интенсивность боли по ВАШ, описательные характеристики по болевому опроснику Мак-Гилла). Также можно отметить роль повышенной тревожности, психологического дистресса и катастрофизации в возникновении легких нейродинамических когнитивных нарушений. По данным разных авторов [33], для пациентов с хроническими болевыми синдромами типично наличие тревожных расстройств. Среди пациентов с ХБ в спине выраженные тревожные расстройства выявляются более чем у 22%, депрессия — у 23%. [13]. Известно [12], что тревога как индикатор психологического стресса может в значительной степени влиять на когнитивные функции. Исследования оценки влияния тревоги на когнитивные функции, проведенные на здоровых добровольцах, показали, что она отрицательно влияет на рабочую память, скорость процессов обработки информации, обучение, способность к абстрагированию и решению задач, ответное подавление [35].
Лечение, направленное на коррекцию периферических источников боли, а также эмоциональных расстройств (рациональная психотерапия, транквилизаторы и антидепрессанты) может потенциально оказывать положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с ХБ.
Таким образом, становится очевидным необходимость оптимизации лечения ХБ с целью уменьшения ее отрицательного влияния на когнитивные функции.
23
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Список литературы
1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). 3-е изд., переработ. и доп. М: Медицинское информационное агентство 2007; 208.
3. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли. Сов мед 1986; 10: 44—48.
4. Лившиц Л.Я., Лобзин Ю.Я., Усин В.В., Никаноров Л.В. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов. Российская научно-практическая конференция «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами»: Тезисы докладов. Новосибирск 1997; 34—35.
5. Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. Ст-Петербург: ЭЛБИ 2008; 320.
7. Минаева Н.Г. Инициатива по болям в пояснице. Всемирная организация здравоохранения. Департамент по ведению незаразных болезней. Под. ред. G.E. Ehrlich, N.G. Khattaev (1999). Неврол журн 2001; 6: 3: 53—57.
8. Павленко С.С., Тов Н.Л. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска. Боль 2003; 1: 13—16.
9. Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов. Боль 2006; 4: 2—7.
10. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Руководство. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ 2007; 172.
11. Andersson G.B. Epidemiology of low back pain. Acta Orthop Scand 1998; Suppl 281: 28—31.
12. Ben-Zur H., Rappaport B., Ammar R., Uretzky G. Coping strategies, life style changes and pessimism after open heart surgery. Health and Social Work 2000; 25: 3: 201—210.
13. Chakraverty R., Parsons C. An acute spinal pain clinic run in accordance with CSAG guidelines. A nine month report. J Orth Med 1999; 21: 7—12.
14. Eccleston C., Crombez G., Aldrich S. et al. Attention and somatic awareness in chronic pain. Pain 1997; 72: 209—215.
15. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychological issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic clinics 1999; 17: 149—166.
16. Grace G.M., Nielson W.R., Hopkins M et al. Concentration and memory deficits. Clin Exp. Neuropsychol 1999; 21: 477—487.
17. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain 2001; 92: 195—200.
19. Iezzi T., Archibald Y., Barnett P. et al. Neurocognitive performance and emotional status in chronic pain patients. J Behav Med 1999; 22: 205—216.
20. Karp J.F., Reynolds C.F., Butter M.A. et al. The relationship between pain and mental flexibility in older adult pain clinic patients. Pain Med 2006; 7: 5.
21. Kewman D.G., Vaishampayan N., Zald D. et al. Cognitive impairment in musculoskeletal pain patients. Int J Psychiat Med 1991; 21: 253—262.
22. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. N.Y. University Press 1983; 768.
23. MCCRACKEN L.M., Iverson G.L. Predicting complaints of impaired cognitive functioning in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 5: 392—396.
24. Richards J.S., Nepomuceno C., Riles M., Suer Z. Assessing pain behavior: the UAB Pain Behavior Scale. Pain 1982; 14: 4: 393—398.
25. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine. Clinical anatomy andmanagement of low back pain. Ed. Giles L.G.F. Oxford: Butterworth-Heinemann 1997; 275—313.
26. Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin 2007; .25: 353—371.
27. Salthouse T.A. The processing-speed theory of adult age differences in cognition. Psychol Rev 1996; 103: 3: 403—428.
28. Salthouse T.A. Memory aging from 18 to 80. Alzheimer Dis Assoc Dis 2003; 17: 3: 162—167.
29. Severeijns R., Vlaeyen J. W., van den Hout M.A. et al. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment. Clin J Pain 2001; 17: 165—172.
30. Strauss E., Sherman E.M.S., Spreen O. A compendium of neuropsychological tests. Administration, norms and commentary. Oxford: University Press 2006; 477—499: 499—522: 655—672: 1166—1171.
31. Sullivan M.J.L., Bishop S., Pivik J. The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychol Assess 1995; 7: 524—532.
32. Wade J.B., Hart R.P. Attention and the stage of pain processing. Pain Med 2002; 3: 1: 30—38.
33. Von Korff M., Simon G. The relationship between pain and depression. Br J Psychiat 1997; Suppl 30: 101—108.
34. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987; 12: 632—644.
35. Wetherell J.L., Reynolds C.A., Gatz M. et al. Anxiety, cognitive performance, and cognitive decline in normal aging. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2002; 3: 246—255.