Изучение средней продолжительности времени от момента верификации хронического гепатита С до постановки диагноза неходжкинские В-клеточные лимфомы. Анализ клинической картины хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
Аннотация к работе
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ В-КЛЕТОЧНЫМИ ЛИМФОМАМИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится «18» июня 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.Зачастую врачам приходится сталкиваться с комбинированной патологией: хронический гепатит С диагностируется у больных алкоголизмом, хроническим гепатитом В, вирусом иммунодефицита, терминальными стадиями болезней почек и т.д.. Особую проблему представляют больные неходжкинскими В-клеточными лимфомами (В-НХЛ) и хроническим гепатитом С. Обобщение большого числа эпидемиологических исследований показало, что частота выявления HCV-инфекции среди больных В-клеточными неходжкинскими лимфомами составляет в среднем около 13%, со значительными колебаниями в зависимости от региона исследования и превышает среднюю частоту HCV-инфекции в популяции (около 1,5%) и среди больных другими формами лимфопролиферативных заболеваний (около 3%) [Bellentani S. et al., 2005; Mazzaro C. et al. В литературе накоплено большое количество данных о клиническом течении и хронического гепатита С, и неходжкинских В-клеточных лимфом. Цель исследования: изучить клиническую картину хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 18 таблиц. Библиография включает 94 источников отечественной и иностранной литературы. Продемонстрирован 1 клинический пример.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены больные неходжкинскими В-клеточными лимфомами (В-НХЛ), обследованные в период с 2003 по 2006 гг. Диагноз неходжкинская В-клеточная лимфома, устанавливался на основании цитологического, гистологического и иммунофенотипического исследования опухолевой ткани, в соответствии с классификацией REAL (1994г.) и Всемирной Организации Здравоохранения (2001г). Всем пациентам был проведен комплекс обязательных обследований, уточняющих степень распространения заболевания. Одновременно все больные В-НХЛ проходили исследования, по единой схеме, разработанной для верификации хронического вирусного гепатита С. Дополнительные обследования позволили исключить ряд состояний и заболеваний, которые могли оказать влияние на течение, клиническую картину вирусного гепатита С (циррозы печени различной этиологии, гепатоцеллюлярная карцинома, наследственно-обусловленные обменные заболевания печени и т.д. ).
В работу вошли результаты 104 больных неходжкинской В-клеточной лимфомой. После проведенного обследования было выделено 2 группы. В I группу вошло 54 пациента с неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С; II группу составили 50 больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами, без сопутствующей HCV - инфекции. Пациенты, отобранные в исследование, противоопухолевое и противовирусное лечение ранее не получали.
Клиническое обследование включало в себя оценку эпидемиологического анамнеза, характера жалоб пациентов, данных физикального обследования, на основании которых были выделены основные клинические синдромы.
Клинический анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объема проводился многократно всем пациентам, включенным в исследование. Анализ периферической крови проводился на автоматизированной системе «Coulter - 1200» (Франция) с применением реагентов одноименной фирмы.
Биохимическое исследование сыворотки крови проводились по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе «Labsystem - M2340» (Финляндия) с применением соответствующих реактивов одноименной фирмы. Выполнялись тесты с определением параметров, отражающих основные лабораторные синдромы, ассоциированные с патологией печени (цитолитический синдром, холестатический синдром, имуновоспалительный синдром, белковосинтетическая функция). У всех больных хроническим гепатитом С определялись ферритин, церулоплазмин и альфа-фетопротеин сыворотки крови.
Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось на многофункциональном ультразвуковом эхо - томографе "PHILIPS - 2000 Medicine System" (Германия) с применением секторальных датчиков с частотой от 3.5 до 5.0 MHZ.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось на аппарате «SM-R 2000» Германия по стандартной методике.
Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением в сыворотке крови маркеров (антигенов/антител) HBV, HCV, HDV, HIV I/II, а также ANA, SMA, LKM-1 - проводился на автоматизированном анализаторе «Humarieder - 2000A» фирмы «Human» (Германия).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Качественное и количественное определение РНК ВГС (HCV RNA) в сыворотке крови и в опухолевой ткани пациентов осуществлялось методом полимеразной цепной реакции на стандартном оборудовании фирмы "Biometra - III" (Германия). Количественное определение HCV RNA, проводилось с помощью компьютеризированной программы "PCR - Arix 2000"".
Определение генотипа вируса гепатита С проводилось по стандартной методике с использованием праймеров предоставленных ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Имелась возможность автоматического определения 6 основных типов вируса и их подтипов.
Иммуногистиохимическое исследование (ИГХ) парафиновых срезов опухолевой ткани (лимфатический узел) с использованием меченых АТ к Е2-HCV. Исследование проводилось по стандартной методике, с использованием панели МКА (коммерческий набор фирмы Virostat, Portland, USA).
По показаниям дополнительно проводились: эзофагогастроскопия (ЭКДС), фиброколоноскопия (ФКС), фиброларингоскопию, бронхоскопия, компьютерная томограмма (КТ) и/или МРТ головного мозга, радиоизотопное исследование костной системы с обязательным рентгенологическим контролем подозрительных очагов.
Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью программ Excel 7,0 и Statistica 6,0. Для каждой серии результатов вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (m) и, в ряде случаев, стандартное отклонение (?). Кроме того, для показателей с неправильным распределением вычисляли медиану. В таблицах и графиках результаты представлены в виде M±m. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стъюдента. Для показателей с неправильным распределением проверка гипотезы о равенстве двух средних производилась с помощью теста Манна - Уитни. Для оценки корреляции были использованы непараметрические методы, в частности, корреляционный анализ Спирмена. Сравнительный анализ непараметрических признаков производился по таблицам сопряженности признаков, с использованием критерия c2. С целью выявления факторов, имеющих независимое значение, был применен многофакторный логистический регрессионный анализ. За уровень достоверности статистических показателей принято p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нозологический состав больных неходжкинскими В- клеточными лимфомами вошедших в исследование представлен в таблице 1.
Таблица 1. Нозологический состав пациентов с НХЛ.
Вариант лимфом Общая группа n=104 I n=54 абс(%) II n=50 абс(%)
Распределение больных по полу и возрасту в отобранной группе (n=104) было следующим: средний возраст пациентов составил 59,4±14,4 лет, 40 (38%) женщин и 64 (62%) мужчины. При анализе возрастного состава по группам, выявлено, что в группе больных хроническим гепатитом С и неходжкинскими В-клеточными лимфомами пациентов (I группа) моложе 50 лет было 28 (52%) больных, что достоверно выше, чем в группе больных В-НХЛ без хронического гепатита С (II группа) - 13( 26%) больных (p = 0.02). В то время как, больше половины 37 (74%) пациентов II группы были старше 50 лет (p = 0.01). В изученных нами исследованиях, средний возраст больных ВГС и В-НХЛ также колебался в пределах 43-49 лет, что соответствует среднему возрасту больных хроническим гепатитом С, обследованных в различных гепатологических центрах мира.
Распределение больных неходжкинскими В -клеточными лимфомами по возрасту и полу представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу (n=104).
Проведенный нами эпидемиологический анализ группы пациентов с неходжкинскими В-клеточными лимфомами инфицированных вирусом гепатита С, позволил установить возможные факторы инфицирования, только у 25 (46%) пациентов (рисунок 1). Полученные нами результаты, демонстрируют преобладание, в исследуемой группе, двух возможных источников заражения вирусным гепатитом С (17/25 больных; 68%) : 9 пациентам проводилось переливание компонентов крови (9/25;36%) и 8 больных указывали на различные оперативные вмешательства (8/25;32%). На наличие в анамнезе гемотрансфузий и парентеральных медицинских вмешательств чаще указывали пациенты с длительностью заболевания вирусным гепатитом С 10 и более лет (12/17 больных; 70%). В то время, как инъекционная наркомания (3/25;12%), пирсинг и татуировки (4/25;16%), как пути возможного инфицирования, чаще встречались у пациентов с длительностью инфицирования до 5 лет (4 из 7 пациентов). Наши результаты подтверждаются также литературными данными о значительно меньшем проценте встречаемости такого пути инфицирования при хроническом гепатите С, как половой [Bonkovsky H.L. et al., 2001;Апросина З.Г., Игнатова Т.М., 2002; ]. Так, если по литературным данным половой путь инфицирования обсуждается у 50-60% пациентов с хроническим гепатитом В, то при хроническом гепатите С этот показатель не превышает 13%, в нашем исследовании 2%.
Рисунок 1. Возможные факторы риска инфицирования больных хроническим гепатитом С (n=54)
О длительности заболевания, в большинстве случаев, представлялось возможным судить лишь на основании анамнестических сведений о вероятных факторах риска инфицирования или данных медицинской документации. Среди обследованных лиц только у 2 больных, ранее был диагностирован острый гепатит С. Хронический гепатит С, у 33 (61%) больных, был диагностирован в различные сроки до развития у них В-НХЛ, а у 21 (39%) пациентов хроническая HCV- инфекция была выявлена одновременно с Неходжкинской В - клеточной лимфомой (рисунок 2). У 9 (9/33; 27%) пациентов длительность течения хронического гепатита С, была меньше 5 лет, в среднем 2,5±0,9 (M±?) лет, до диагностирования НХЛ, у 10 (10/33; 30%)- от 5 до 10 лет (в среднем 8,1±1,0 лет) и у 14 ( 14/33; 42%) больных - от 11 до 15 лет и более (в среднем 13,5±0,8). Полученные результаты исследования, свидетельствуют о позднем распознавании вирусного гепатита С, уже на стадии хронизации и соответствуют данным литературы, свидетельствующим о диагностировании хронического гепатита С в среднем через 10-15 лет, после заражения.
Рисунок 2. Распределение больных НХЛ по длительности течения вирусного гепатита С (n=54)
При многофакторном логистическом регрессионном анализе независимыми и значимыми факторами риска развития неходжкинских В-клеточных лимфом были женский пол (с2=14,35;р<0,00015) и длительность хронического гепатита С (c2=31,12; р<0,00001) . Более чем в половине случаев (24/33,73%) от момента диагностирования вирусного гепатита С до постановки диагноза В- НХЛ прошло более 5 лет (среднее значение 8,8±4,6 лет, медиана значений составила 8,2). Полученные результаты позволяют предположить, что срок инфицирования гепатитом С (длительность заболевания) может рассматриваться как один из вероятных факторов риска в многоступенчатом этиопатогенетическом процессе развития некоторых видов злокачественных периферических лимфом. Наши результаты согласуются с некоторыми литературными данными, согласно которым, для формирования неходжкинской В-клеточной лимфомы, как и гепатоцеллюлярной карциномы при ВГС, требуется длительный срок персистенции вируса гепатита С в организме (более 10 лет) [Gasztonyi B., 2000; Mazzaro C. et al.,2005;].
Вся исследуемая группа пациентов (n=104) характеризовалась наличием таких клинико-инструментальных синдромов как астеновегетативный который был выявлен у 60(58%) больных, болевой синдром был отмечен у 49 (47%) пациентов, диспепсический синдром выявлялся у 25 (24%) больных, геморрагический синдром диагностировался у 9 (9%) пациентов, симптомы интоксикации (лихорадка, снижение веса, потливость) выявлялись у 42 (40%) больных, гепатомегалия и спленомегалия были отмечены у 42 (40%) и 47 (45%) пациентов соответственно.
Оценка частоты встречаемости выявленных клинических синдромов представлена в таблице 3.
Таблица 3. Основные клинические синдромы
Клинический синдром I группа n=54 М±m II группа n=50 М±m
Астенический синдром 0,70±0,03* 0,44±0,04*
Диспепсический синдром 0,28±0,05 0,20±0,03
Болевой синдром 0,54±0,05 0,40±0,06
Геморрагический синдром 0,13±0,04* 0,04±0,02*
Желтуха 0 0,02±0,02
Интоксикация 0,18±0,02 0,24±0,01
Гепатомегалия 0,37±0,02* 0,05±0,04*
Спленомегалия 0,31±0,02 0,16±0,053
( * при p < 0,05)
При сравнительном анализе частоты встречаемости этих клинических синдромов в выделенных группах, выявлено, что у больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ достоверно чаще, чем у больных В-НХЛ без гепатита С, регистрируются жалобы характерные для астенического синдрома (снижение работоспособности, нарушение сна, снижение памяти, раздражительность). В нашем исследовании, в 25 (25/33, 65%) случаев, начальные симптомы астении у больных хроническим гепатитом С, появились задолго до диагностирования В-НХЛ и их можно было связать с развитием печеночно-клеточной недостаточности и нарушением дезинтоксикационной функции печени, в результате хронического гепатита С. В то время, как в период выявления лимфомы, у больных ВГС и В-НХЛ признаки астении, скорее всего, имели смешанный генез и были связаны как с опухолевой прогрессией и интоксикацией, так и вирусной инфекцией. На втором месте, по частоте выявления, у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С, был болевой синдром, обусловленный гепато- и/или спленомегалией, в 45% случаев, не связанных с опухолевым поражением.
Анализируя результаты физикального и ультрасонографического обследования пациентов можно отметить, что у больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ чаще, чем в группе больных В-НХЛ без ВГС, были выявлены синдромы гепато- и спленомегалии. Увеличение селезенки выявлялось у 31 (57%) пациента I группы и у 16 (32%) пациентов II группы (р = 0,07). Основной причиной спленомегалии, в обеих группах, было опухолевое поражение селезенки. Гепатомегалия встречалась у 37 (68,5%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С и у 5 (10%) пациентов с В-НХЛ без ВГС (р=0,004). В I группе из 37 больных, опухолевое поражение печени было выявлено у 12 (12/37; 32%) пациентов, в II группе гепатомегалия у всех 5 (5/5; 100%) больных была связана со специфическим опухолевым поражением печени.
Таким образом, сложность в интерпретации клинических синдромов у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С, состоит в том, что и при вирусном поражении и при злокачественных лимфомах имеется сходная (но не идентичная) клиническая симптоматика. Полученные нами данные, демонстрируют важность целенаправленного клинического обследования, в отношении хронических диффузных заболеваний печени, больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами с такими клиническими синдромами как астеновегетативный, болевой и гепатомегалия.
Результаты многочисленных исследований, свидетельствуют о наличии взаимосвязи хронического гепатита С, смешанной криоглобулинемии и неходжкинских В- клеточных лимфом. Смешанная криоглобулинемия рассматривается, как возможный фактор, предрасполагающий к развитию некоторых видов неходжкинских лимфом. В нашем исследовании, криоглобулинемия была диагностирована у 14 (14/54; 26%) больных В-НХЛ и ВГС, среднего возраста (41±5,6 лет), с длительностью заболевания хроническим гепатитом С в течение 9,7±1,5 лет и более чем в половине случаев, протекала бессимптомно и подтверждалась только лабораторными методами диагностики. Следует отметить, что у больных хроническим гепатитом С и криоглобулинемией, чаще диагностировались индолентные варианты лимфом (10/14;71%), а у 10 больных В- НХЛ (10/14; 71%) выявлялось опухолевое поражение костного мозга. Полученные нами данные, а также результаты других исследований, позволяют обсуждать единые патогенетические механизмы и возможное, участие вируса гепатита С в качестве одного из запускающих факторов развития определенных вариантов Неходжкинской В- клеточной лимфомы, а наличие криоглобулинемии у больных хроническим гепатитом С может оцениваться как фактор риска формирования В-НХЛ в будущем.
Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов и по данным литературы, является наиболее частым и, нередко, единственным биохимическим лабораторным признаком хронического гепатита. Изменение показателей АЛТ и/или АСТ наблюдались у всех больных хроническим гепатитом С и В-НХЛ, и у 5 (10%) больных с В- НХЛ без ВГС. В среднем значения АЛТ (норма 0-32ед/л) и АСТ( норма 5-34ед/л) у всех пациентов составили 119,9±70,1 ед/л и 70±35,7 ед/л соответственно.
Анализируя показатели цитолитического синдрома, мы выявили достоверно более высокие значения уровня АЛТ у пациентов I группы (р 0,05).
В таблице 4 представлены данные показателей трансаминаз в группе больных В -НХЛ с хроническим гепатитом С (I группа) и без гепатита С (II группа).
Таблица 4. Сравнительный анализ значений трансаминаз у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами
При монофакторном анализе установлено, что уровень АЛТ зависел от пола (более высокий у мужчин) (р<0,05) и наличия у больных опухолевого поражение печени (р<0,05). На уровень АСТ оказывало влияние только наличие у пациентов поражения печени опухолевым процессом (р<0,05). У 23 (42%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С средний уровень трансаминаз превышал норму в 1,5 - 4 раза (минимальная степень активности). У остальных 31 (57%) пациентов отмечались значительно повышенные уровни АЛТ, более чем в 5 - 10 раз выше нормы (умеренная и высокая степень активности). Обращает на себя внимание то, что наиболее высокие уровни трансаминаз наблюдались у больных ВГС и В-НХЛ с опухолевым поражением печени. Так, у 14 (14/16; 87%) больных ВГС и неходжкинскими В-клеточными лимфомами с опухолевым поражение печени, значения АЛТ/АСТ превышавшие нормы в 7 - 10 раз. В то время, как у основной части больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и опухолевым поражением печени, без вирусной инфекции, показатели цитолитического синдрома не превышали нормы в 3 - 5 раз.
В таблице 5 отражены значения АЛТ в обеих группах у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и опухолевым поражением печени.
Таблица 5. Значения АЛТ/АСТ у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами с опухолевым поражением печени.
Таким образом, причиной более выраженного цитолитического синдрома у больных В-НХЛ и ВГС, может быть связана с наличием, «фонового» поражения печени и сочетанного действия двух разных механизмов патологического влияния на печеночную клетку: прямой цитопатический эффект вируса гепатита С и вызванные им иммуноопосредованные повреждения, а также опухолевая инфильтрация печеночной паренхимы с нарушением микроциркуляции в паренхиме печени [Лосева М.И., 2000; Freeman A.J. et al., 2001; Negri E. et al., 2004;]
Диагностика хронического гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
На сегодняшний день общепринятыми методами обследования, подтверждающими хронический гепатит С, являются: определение уровня АЛТ, суммарных anti - HCV, РНК ВГС (HCV RNA) в сыворотке крови пациентов и проведение пункционной биопсии печени.
Основные маркеры гепатита С выявленные у больных В-НХЛ и ВГС представлены в таблице 6.
Таблица 6. Основные маркеры гепатита С выявленные у больных неходжкинскими В- клеточной лимфомой (I группа)
Характеристика Результат n=54 а/т к HCV (суммарные) 47 (87%)
PCR HCV RNA крови (качественно) 51 (94,5%)
PCR HCV RNA в опухолевой ткани (качественно) Обнаружены у всех
QHCV RNA, log 10/mcg (n=25) 5,4±1,6 log10/мкг
Генотип n=25 1b n=15 2а n=3 3а n=5 1а n=2
В нашем исследовании 44 (81%) пациента характеризовались обнаружением повышенного уровня АЛТ, суммарных anti - HCV и РНК ВГС в сыворотке крови, диагноз хронического гепатита С в этой группе пациентов можно считать доказанным. Трое больных (5%) В-НХЛ имели повышенный уровень АЛТ, суммарные anti - HCV в сыворотке крови, и отрицательные значения полимеразной цепной реакции на РНК ВГС в сыворотке крови. В этой группе РНК ВГС была обнаружена методом ПЦР в биоптате пораженного лимфатического узла. Данное исследование позволило выявить РНК ВГС, не детектируемую в сыворотке крови. У 7 (13%) пациентов с повышенным уровенем АЛТ, суммарные anti - HCV при ИФА не обнаружены. Диагноз «хронический гепатит С», в этой группе больных был поставлен в результате обнаружения РНК ВГС в биоптате опухоли и затем подтвержден определением РНК ВГС в сыворотке крови, в низких титрах.
Не смотря на то, что по рекомендациям европейской и американской ассоциаций по изучению болезней печени пункционная биопсия печени включена в обязательный диагностический список при наличии HCV-инфекции, в нашем исследовании, 48 больным В-НХЛ и ВГС пункционная биопсия не проводилась изза тяжести состояния больного и/или наличия противопоказания для проведения биопсии печени (нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и системы свертывания крови, механическая желтуха). Таким образом, решение о проведении пункционной биопсии печени в данной категории больных, принималось индивидуально, с оценкой того, как полученная информация повлияет на выбор тактики ведения больного. Результаты обследования больных I группы, с целью верификации хронического гепатита С, представлены в виде диаграммы на рисунке 3.
Рисунок 3. Результаты обследования больных В-НХЛ, с целью верификации хронического гепатита С ( n=54)
Таким образом, результаты нашего исследования, демонстрируют диагностическую ценность проведения полимеразной цепной реакции в биоптате опухоли с определением РНК ВГС и способны повлиять на дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов.
В работе, мы также использовали дополнительный метод верификации гепатита С - иммуногистиохимический метод с моноклональными антителами (МКА) к структурному белку вируса гепатита С - Е2, для изучении внутриклеточной экспрессии и локализации вирусного белка. Авторы ряда научных исследований, посвященных «HCV- ассоциированным лимфомам», используют положительные результаты данного метода, как один из доводов подтверждающих участие вируса гепатита С в развитии лимфомы [Carli P.M.et al.,2003; Cocquerel L. et al.,2003; Negri E.,2004;].
Всего было исследовано 20 образцов опухолевой ткани (лимфатический узел) больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами и хроническим гепатитом С. Из 20 больных В-НХЛ 9 пациентов имели диффузную крупноклеточную лимфому и 11 пациентов фолликулярную лимфому ІІСТ.-ІІІСТ. Оболочечный белок Е2 был обнаружен в 17 (17/20; 85%) образцах опухолевой ткани. При этом доля антиген-позитивных опухолевых клеток варьировала в широких пределах от 1 до 90% у разных пациентов. Анализ внутриклеточной локализации вирусного белка Е2 показал, что специфическое окрашивание наблюдается только в цитоплазме опухолевых клеток.
При тщательном и детальном исследовании микропрепаратов опухолевой ткани этих больных, с использованием большого увеличения микроскопа было выявлено, что при сохранении морфологических признаков свойственных каждому из видов лимфом, определяются цитологические особенности опухолевых клеток. К этим признакам можно отнести, обнаружение большого количества опухолевых клеток с : 1) выраженной базофилией и вакуолизацией цитоплазмы; 2) признаками «моноцитоидности» (эксцентрично расположенные ядра, имеющие условно бобовидную форму, напоминающие ядро моноцита);
3) появлением, в большом проценте случаев, признаков полиморфизма ядер (ядра неправильной формы, дольчатые); 4) неравномерной структурой хроматина ядер, с участками просветления, по типу «изъеденной молью ткани». У больных имелось сочетание 2 - 3 признаков, из них 11 (11/17;65%) больных были с фолликулярной лимфомой, 6 (6/17; 35%) больных с диффузной крупноклеточной лимфомой. Достоверно чаще определялись базофилия цитоплазмы - у 9 (9/17; 53%) больных и вакуолизация цитоплазмы - 7 (7/17; 41%) пациентов, «моноцитоидность» клеток была выявлена у 5 (5/17; 29%) больных. Полученные результаты позволили нам предположить, что каждый отдельно взятый цитологический признак не является строго специфичным. Однако, их появление, может быть обусловлено присутствием вируса в опухолевой клетке, который оказывает влияние на морфологию клетки.
Анализируя полученные результаты диагностики хронического гепатита С у больных неходжкинской В- клеточной лимфомой, мы можем представить следующий алгоритм их обследования (рисунок 4): Рисунок 4. Алгоритм диагностики гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
?
Клинико-лабораторная характеристика неходжкинских В-клеточных лимфом у больных хроническим гепатитом С.
Анализ клинико-лабораторных характеристик больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами позволил нам вывить, что клиническая картина В-НХЛ на фоне вирусной инфекции, так же имеет свои особенности.
Основные зоны поражения опухолевым процессом представлены в таблице 7.
Таблица 7. Основные зоны поражения опухолевым процессом
Распространенность процесса Общая n=104 абс(%) I группа n=54 абс(%) II группа n=50 абс(%)
В группе больных ВГС и В-НХЛ, более чем в половине случаев 33 (61%), поражение периферических лимфатических узлов обнаруживалось ниже диафрагмы (пахово - бедренные). Кроме того, у этих пациентов достоверно чаще регистрировалось специфическое поражение внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов - 33 (61%) больных, часть из них имели I-II стадию заболевания, т.е опухолевый процесс носил локализованный характер. В группе больных В-НХЛ без ВГС поражение внутри- и забрюшинных лимфатических узлов выявлялось реже и только при генерализованной ( III-IV) стадии заболевания 23 (43%) пациента.
Самым частым из экстранодальных проявлений В-НХЛ было поражение селезенки - у 43 (41%) пациентов. Специфическое поражение селезенки в группе больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С, выявлялось чаще - 27 (50%) пациентов, чем группе больных В-НХЛ без ВГС - 16 (32%) пациентов. Однако полученные различия статистически не достоверны ( р = 0,06).
На втором месте по частоте выявления, из экстранодальных проявлений НХЛ, было специфическое поражение печени. Анализ по группам, показал, что 16 (30%) больных В-НХЛ и хроническим гепатитом С имеют поражение печени, это в 3 раза выше, чем в группе больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами без ВГС (р = 0,02). При проведении оценки влияния длительности течения ВГС на риск развития опухолевого поражения, было выявлено, что опухолевое поражение печени определялось чаще у пациентов с длительностью течения гепатита более 10 лет, полученные данные статистически не достоверны ( р = 0,078).
Из других экстранодальных поражений в группе больных В-НХЛ и ВГС, достоверно чаще диагностировалось специфическое поражение костного мозга - 14 (26%) больных (р = 0,02).
При анализе стадий процесса в момент постановки диагноза и варианта лимфом, в нашем исследовании, мы получили распределение, продемонстрированное в таблице 8.
Таблица 8. Распределение больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами по стадиям и течению лимфом.
I группа n=54 абс (%) II группа n=50 абс(%)
Стадия лимфомы
I 3 (5%) 1 (2%)
II 9 (17%) 11 (22%)
III 8 (15%) 18 (36%)
IV 34 (63%) 20 (40%)
Вариант лимфомы агрессивные 40(74%) 27(54%) индолентные 14(26%) 23(46%)
Таким образом, у больных ВГС к моменту постановки диагноза генерализованную (III-IV) стадию заболевания имели более половины 42 (78%) пациентов. Кроме того, в группе больных ВГС чаще выявляются лимфомы высокой степени злокачественности (агрессивные варианты лимфом). Течение, таких лимфом, характеризуется склонностью к быстрой генерализации опухолевого роста, что определяет крайне неблагоприятный прогноз и высокую летальность больных[Поддубная И.В., Демина Е.А,. 2004;].
Совокупный анализ результатов исследования больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами позволил нам определить Международный прогностический индекс. Для этого нами была проведена бальная оценка основных факторов входящих в Международный прогностический индекс (МПИ), таблица 9.
Таблица 9. Погрупповая характеристика больных НХЛ
Признак I группа n=54 абс(%) II группа n=50 абс(%)
Возраст > 60 лет 23 (46%) 37 (74%)
ЛДГ > 450 Ед/л 49 (91%) 38 (76%)
Стадия III - IV 42 (78%) 38 (38%)
Общее состояние по ECOG 2-4 степени 43 (80%) 36 (72%)
Количество экстранод. зон более 1 12 (22%) 6(12%)
В соответствии с этими больше половины 68% пациентов с хроническим гепатитом С и НХЛ были отнесены в неблагоприятную прогностическую группу. Показатели выживаемости, у таких пациентов, в течение 5 лет в среднем равны 32% - 46%. Распределение больных в зависимости от МПИ представлено в таблице 10.
Таблица 10. Распределение больных в соответствии с МПИ
Промежуточная / высокая (3 фактора) 21 (39%) 9 (18%)
Высокая степень риска (4-5 фактора) 16 (30%) 16 (32%)
ВЫВОДЫ
1. Период времени от момента диагностики вирусного гепатита С до постановки диагноза Неходжкинские В-клеточные лимфомы в среднем составил 8,8±4,6 лет.
2. Основными путями инфицирования вирусом гепатита с у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами, с прослеженным эпидемиологическим анамнезом, являются оперативные вмешательства и гемотрансфузии.
3. Диагностически значимых особенностей клиники хронического гепатита С у больных В-НХЛ выявить не удалось. Клиническая картина хронического гептита С у больных В-НХЛ характеризуется малосипмтомностью. Интерпретация клинических синдромов у больных хроническим гепатитом С и Неходжкинскими В-клеточными лимфомами затруднена в следствии схожести клинической симптоматики.
4. В группе больных неходжкинскими В- клеточными лимфомами и хроническим вирусным гепатитом С был выявлен достоверно более высокий средний уровень трансаминаз, чем в группе больных В-НХЛ без гепатита С, что связано с наличием «фонового» поражения печени.
5. Использование ИФА с целью первичной верификации хронического гепатита С у больных с В-НХЛ является недостаточным. Основным методом диагностики вирусного гепатита С, у больных В-НХЛ, является верификация генетического материала вируса в крови и/или ткани опухоли.
6. Клиническое течение Неходжкинских В-клеточных лимфом у больных хроническим гепатитом С характеризуется достоверно более частым поражением лимфатических узлов ниже диафрагмы , печени и костного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Всем больным с неходжкинскими В-клеточными лимфомами требуется проводить обследование направленное на выявление хронической HCV-инфекции. Особое внимание следует уделять пациентам с неходжкинскими В-клеточными лимфомами, имеющим гепатомегалию, повышение уровня сывороточных аминотрансфераз, специфическое опухолевое поражение печени и костного мозга.
2. Для адекватной диагностики хронического гепатита С у больных с неходжкинскими В-клеточными лимфомами необходимо проведение исследования крови и/или опухолевой ткани методом ПЦР с целью верификации HCV RNA.
3. Иммуногистиохимическое исследование биоптатов опухолевой ткани на наличие Е2-HCV, может быть рекомендовано как доступный дополнительный метод верификации вирусного гепатита С у больных неходжкинскими В-клеточными лимфомами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Осканова Р.С. , Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Лепков С.В. и др.. Вирусные инфекции у онкологических больных // Энциклопедия клинической онкологии, 345-351; 2004г.
2. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Регресс В- клеточной лимфомы на фоне лечения гепатита С // Тезисы по материалам 39 ежегодного собрания Evropean Association for the study of the liver (EASL), апрель 2004, Берлин.
3. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Опыт комбинированного лечения хронического гепатита В у больных со злокачественными лимфомами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение№24. Тезисы по материалам X Российской конференции «гепатология сегодня», 2005.
4. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Противовирусная терапия хронического гепатита С у больных неходжкинскими лимфомами.// Тезисы по материалам 9-ICML. IX Интернациональной конференции по злокачественным лимфомам. 2005. Лугано, Швейцария.
5. Сторожаков Г.И., Лепков С.В, Осканова Р.С. и др.. Частота выявления хронического гепатита С у больных злокачественными лимфомами.// Тезисы по материалам XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», апрель 2005.
6. Осканова Р.С., Сторожаков Г.И., Лепков С.В. и др..Вирусный гепатит С у больных гемобластозами.// Российский медицинский журнал. 2005, №1, 12-14.
7. Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Хронический вирусный гепатит С и лимфопролиферативные заболевания. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006, №3, 3-9.
8. Осканова Р.С., Сторожаков Г.И., Никитин И.Г. Лепков С.В. и др.. Клинико-морфологические особенности неходжкинских в-клеточных лимфом у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. №2, 13-16.
9. Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Осканова Р.С. и др.. Хронический вирусный гепатит С и лимфопролиферативные заболевания.// Современная онкология. 2006. Т8.№2, 10-12.