Разработка микрохирургической техники экстракции врожденной катаракты у детей первого года жизни, создающей оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации интраокулярной линзы, на основе анализа анатомических особенностей помутнений хрусталика.
Аннотация к работе
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМИ КАТАРАКТАМИРабота выполнена в ФГУ «Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович доктор медицинских наук Зубарева Людмила Николаевна Защита диссертации состоится «14» декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Цель исследования: разработать показания, оптимальную микрохирургическую тактику экстракции врожденные катаракты (ВК) и разработать методику расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) у детей грудного возраста. Разработать рациональную микрохирургическую технику экстракции ВК у детей первого года жизни, создающую оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, на основе анализа клинико-анатомических особенностей помутнений хрусталика. Разработать показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни на основе изучения анатомо-топографических особенностей глаз грудных детей, наличия другой сопутствующей врожденной патологии глаза и анализа характера течения послеоперационного периода. Уточнить методику расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на основе изучения динамики роста глаза и изменения рефракции артифакичного глаза у детей, прооперированных в возрасте до 1 года. Разработана методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с ВК первого года жизни, основанная на определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле SRK II, с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой, после завершения физиологического роста глаза, ПЗО.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 2 - в центральной и 2 в зарубежной печати. По теме диссертации подана заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009.
Структура и объем диссертации: Работа изложена на 100 страницах, содержит 16 таблиц и 12 иллюстраций. Библиография включает 163 источника, в том числе 67 отечественных и 96 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Проведены клинические, иммунологические и электрофизиологические обследования 96 детей (134 глаза) и хирургическое лечение 76 детей (120 глаз) с ВК в возрасте от 3 до 12 месяцев. Контрольную группу составили 92 ребенка (130 глаз с афакией) того же возраста. Среди форм ВК преобладали атипичные (90 глаз, 75,0%), реже - зонулярные и полные. В 35,3% (46 глаз) имелись врожденные аномалии органа зрения, среди которых преобладал микрофтальм (31,3%), часто сочетающийся с уменьшением роговицы и ПЗО глаза (40,0%). Реже (14 глаз, 10,4%) отмечены различные варианты мезодермального дисгенеза: удлиненные отростки цилиарного тела, гиалиновые и зрачковые мембраны, первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело. Этиология ВК установлена в 39,6%: наследственная форма - 11,5%, вследствие перинатального инфицирования вирусами ЦМВ, ВПГ, краснуха -28,1%, галактоземия - 2,6%.
Клиническое офтальмологическое обследование. Проведен анализ 837 офтальмологических обследований на протяжении 1-4 лет после операции, включающий, наряду со стандартными, методики, необходимые для расчета ИОЛ (авторефкератометрия, ультразвуковая биометрия). Электрофизиологические исследования проведены в состоянии медикаментозного сна до и через 6 месяцев - 2 года после операции. Регистрация Ганцфельд ЭРГ, Фликер ЭРГ 30Гц, ЗВП проводилась согласно «Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV) на электроретинографе Научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия) с использованием методики «Стандарт ISCEV крючок».
Экстракцию ВК проводили методом факоаспирации и мануальной аспирацией-ирригацией с использованием тоннельных роговичных разрезов и вискоэластиков. Для имплантации использовали моноблочные (Acrysof SA30AL; SN60AT, (Alcon) и трехчастные ИОЛ (Acrysof MA60AC (Alcon).
Иммунологическое обследование на органоспецифические тканевые аутоантитела к роговичным, хрусталиковым и S антигенам сетчатки в слезной жидкости методом РПГА в модификации О.С. Слеповой (1990 г.) проведены 18 детям (24 глаза) через 3-4 дня - 2-3 месяца после операции. Исследования выполнены в лаборатории вирусологии и иммунологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «Statistika STATSOFT 7».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Особенности экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста.
У детей с ВК первого года жизни возникали большие сложности при выполнении переднего капсулорексиса, что было обусловлено возрастными особенностями глаз и большим клиническим полиморфизмом состояния передней капсулы (прозрачная, неизмененная капсула выявлена только в 24,9% случаев). Анализ клинической картины позволил разработать дифференцированные методики переднего капсулорексиса: 1. Стандартный метод выполняли при неизмененной передней капсуле и при ее помутнениях с диаметром до 2,0мм. 2. Комбинированный инструментальный капсулорексис применяли при наличии центрального помутнения с диаметром 3,0-4,0 мм (83 глаза, 69,1%). Вскрытие капсулы начинали по наружному его краю или отступя на 1-2мм, затем задавали направление цанговыми ножницами 23G, далее завершали пинцетом или комбинировали ножницы и пинцет при тенденции к радиальному ходу капсулорексиса (рис.1).
3. Циркулярная передняя капсулэктомия осуществлялась при помутнениях диаметром 5,0 и более, и наличии толстой передней капсулы плотно связанной с подлежащими слоями хрусталика (11 глаз, 9,2%). Формировать отверстие начинали со вскрытия передней капсулы в зоне помутнения V-образным кератомом 1,25 мм в двух меридианах на 3 и 9 часах, не доходя до края помутнения 0,5 мм. Затем образованные отверстия соединяли в циркулярном направлении цанговыми ножницами 23 G по внутренней части помутнения (рис.2). В результате этого формировалось фиброзное кольцо передней капсулы, препятствующее ее радиальным разрывам при раскрытии гибкой ИОЛ и создающее оптимальные условия для ее стабильной центрации (рис.3).
Риунок 1
Рисунок 2
Удаление хрусталиковых масс проводили методом факоаспирации (сохраненный объем хрусталика, нормальные анатомические размеры глаза), аспирации-ирригации (полурассосавшиеся формы ВК, микрокорнеа, недостаточным мидриазом, задний лентиконус) и вискоаспирацией (атипичные формы ВК).
Ранний послеоперационный период у большинства детей (88 глаз, 73,5%) протекал ареактивно. Имплантация ИОЛ не увеличивала частоту воспалительных осложнений по сравнению с афакичными глазами (21,6% и 25,0% соответственно), а степень их выраженности была значительно меньше: ириты I степени отмечены на 18 глазах (15,0%) (афакия - 15 глаз, 8,4%), ириты II степени - только на 8 глазах (6,6%) (афакия - 18 глаз, 16,9%). Анализ причин развития воспаления выявил прямую зависимость от исходных анатомических параметров оперируемого глаза.
Наиболее часто (21 глаз; 58,2%) воспалительные реакции отмечены на глазах с передним микрофтальмом I-II степени при размерах вертикального и горизонтального диаметра роговицы 9,0 х 10,0 и 9,0 х 9,0 мм. При этом большое значение имело ПЗО глаза. При его уменьшении на 1,5-2,5 мм (ПЗО = 16,2-17,3 мм) частота послеоперационных иритов увеличивалась в 2 раза (38,8%) по сравнению с детьми, на глазах которых отмечено уменьшение только роговицы (19,4%). Это позволило нам считать данные анатомические параметры глаз противопоказанием для имплантации ИОЛ детям грудного возраста.
В структуре отдаленных послеоперационных осложнений доминировало развитие вторичных катаракт в форме шаров Адамюка-Эльшнига (81глаз, 67,5%) и фиброза задней капсулы хрусталика (67глаз, 55,8%) или их сочетания (24 глаза, 20,0%). Особенностью формирования шаров Адамюка-Эльшнига было бурное разрастание эпителиальных клеток хрусталика, связанное с сохранением большей части капсульного мешка неполным удалением хрусталиковых масс при атипичных формах ВК и при наличии ригидного зрачка и характерной для детского возраста повышенной способности «Е» - клеток хрусталика к пролиферации и метаплазии.
Развитие поздних экссудативно-пролиферативных реакций с формированием иридо-капсулярных, иридо-корнеальных сращений и прехрусталиковой пленки, синдрома «Захвата зрачка», преципитатов на ИОЛ и ее децентрация были отмечены в группе детей, перенесших ирит, часто болевших после операции и имевших сопутствующую ВК врожденную патологию в виде микрокорнеа I-II степени и микрофтальма. Вторичная глаукома встречалась только на глазах с афакией (16,3%), что мы объясняем барьерной ролью ИОЛ, которая становится препятствием для формирования сращений радужки с задней капсулой хрусталика и заращения капсульного мешка, сохраняя тем самым нормальные анатомические соотношения глаза ребенка. Важным моментом является так же и наша тактика по отношению к задней капсуле хрусталика, которую мы стремились сохранить во всех случаях.
Показания и противопоказания к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям с ВК грудного возраста
Анализ характера течения раннего и отдаленного послеоперационного периода позволил разработать показания и противопоказания к ранней имплантации ИОЛ. Показано, что у детей с ВК грудного возраста имплантация ИОЛ возможна только при определенных анатомических параметрах глаз: диаметр роговицы = 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза.
Противопоказанием к внутрикапсульной имплантации ИОЛ является значительное уменьшение объема задней камеры и капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм.
При решении вопроса о возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ так же необходимо учитывать наличие различных вариантов мезодермального дисгенеза передней камеры, которые были отмечены в 10,4% случаев (14 глаз). Наличие удлиненных отростков цилиарного тела при синдроме ППГСТ, занимающих значительную часть задней камеры глаза, является абсолютным противопоказанием к имплантации ИОЛ. К относительным противопоказаниям мы отнесли наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых мембран на радужке, требовавших дополнительных реконструктивных вмешательств, что явилось дополнительным фактором риска развития экссудативно-пролиферативных реакций.
Методика проведения ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах после удаления ВК у детей с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика
У значительного числа детей с ВК имелся врожденный фиброз задней капсулы хрусталика 25 глаз (20,8%). При решении вопроса о выборе оптимальной методики проведения ИАГ-лазерной капсулотомии учитывали выявленные клинические особенности «врожденного фиброза» задней капсулы (истончение, преимущественно большой диаметр фиброза и его адгезия с задней поверхностью ИОЛ), а так же особенности реакций глаза ребенка на хирургическую травму. Этому соответствовала, крестовидная техника ИАГ-лазерной задней капсулотомии, позволяющая в 80-90% случаев получить выраженное расхождение краев капсулотомических разрезов, при минимальных энергетических режимах за счет ее особой эластичности у детей. Образовавшиеся четыре треугольных лоскута сразу расходились в стороны, образуя необходимое в диаметре оптическое окно, что не требовало иссечения этих лоскутов и значительно снижало энергетические затраты лазерной операции и риск осложнений. Учитывая такие особенности детского глаза при использовании крестовидной техники нами разработаны технические параметры и характеристики ее выполнения при «врожденном фиброзе» задней капсулы хрусталика (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009): - крестовидное рассечение задней капсулы необходимо начинать в зоне наиболее тонких структур, отступя 1мм от оптического центра и в участках наибольшего натяжения задней капсулы, а перемычку в центре «креста» пересекать последней (в отличие от методики у пациентов взрослой практики)
- использовать небольшие энергетические параметры операции у детей: энергия импульса от 0,2 до 1,8 МДЖ; число импульсов от 20 до 40 (у взрослых энергия импульса 1,5 - 2,5 мм, число импульсов 4 - 60.
- размер капсулотомического окна должен быть - не более 3 мм так как, в дальнейшем отмечается расхождение границ капсулотомии и соответствующее увеличение оптического окна, обусловленное особенностью детского глаза.
При проведении капсулотомии использовали неодимовый ИАГ - лазер (установка «Visulas-YAG-Argon-II» фирмы «Carl Zeiss», Германия), в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм, а так же контактные линзы Абрахама для точной фокусировки лазерного луча.
Клинико-иммунологическое обоснование оптимальных сроков проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Известно, что проведение различных хирургических или лазерных вмешательств на глазах на фоне повышенных уровней органоспецифических антител в слезной жидкости сопряжено с риском послеоперационных воспалительных осложнений (Слепова О.С. с соавторами 1992-2000 гг, Круглова Т.Б., 1996 г., Разик С. 2005 г.). Учитывая эти данные для определения оптимальных сроков проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах, нами проведено изучение динамики послеоперационного накопления тканеспецифических антител к хрусталику, роговице и S-антигену в слезной жидкости в 2-х группах: 25 детей (25глаз) с ВК в сочетании с «врожденным фиброзом» задней капсулы и 29 детей (31 глаз) без «врожденного фиброза» задней капсулы. Забор материала проводили начиная с 3-4 суток до 2-3 месяцев, то есть в период, когда выявление прогностически неблагоприятных уровней органоспецифических антител представлялось наиболее вероятным. Периодичность забора материала - 10-14 дней. Всего проведено 238 исследований проб слезной жидкости (Рис.4).
Рисунок 4
Частота выявления прогностически неблагоприятных уровней органоспецифических антител в слезной жидкости оперированного глаза в динамике.
Показано, что у всех детей с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика (I группа) исследуемые органоспецифические антитела в слезной жидкости в течение периода иммунологического контроля отсутствовали, в то время как группе сравнения (II группа), иммунный ответ на антигены тканей глаза определялся более чем в половине случаев, 17 из 31 проб (54,8%) (р<0.05). Наиболее часто прогностически неблагоприятные, высокие уровни органоспецифических антител (?1:256-1:1029) выявлялись в период от 3-4 дня до 1 месяца послеоперационного периода, что согласовывается с данными Т.Б. Кругловой (1996 г.). Сопоставление результатов послеоперационного иммунологического исследования двух изучавшихся групп детей, позволяет сделать вывод о том, что у детей с врожденным помутнением задней капсулы хрусталика, в отличие от детей без «врожденного фиброза», локальный иммунный ответ на органоспецифические антигены глаза после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ не развивался. Важно отметить, что послеоперационный период у них протекал спокойно, без осложнений, в то время как во II группе детей отмечали воспалительные реакции различной степени выраженности и развитие вторичных катаракт. Причиной такой «ареактивности» течения послеоперационного периода на глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы могли быть, иммунопатогенетические особенности атипичных и наследственных форм ВК, при которых выявлялся «врожденный фиброз». Как было показано ранее Т.Б. Кругловой (1996 г.) при этих формах отмечается доминирование системного антителообразования (выявление антител в сыворотке крови при отсутствии в слезной жидкости), что возможно связано с дефектами, обусловленными генетическими или другими причинами. Наряду с этим можно предположить, что на глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы превалируют дистрофические изменения, для которых повышение уровня антител в слезной жидкости нехарактерно (Слепова О.С., 1992 г.). Такое состояние местного иммунитета после операции явилось благоприятным фоном для проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии, которую мы осуществляли в сроки от 7 дней до 2-3 месяцев после экстракции ВК. Ни в одном случае мы не отмечали развития послеоперационных воспалительных реакций. Это позволяет рекомендовать проведение ИАГ-лазерной хирургии в самые ранние сроки после операции, что имеет большое значение у детей грудного возраста, в связи с высоким риском развития у них депривационной амблиопии изза существующего оптического препятствия. Поздние сроки проведения задней капсулотомии (через 1 и более месяцев) были обусловлены общесоматическими и анестезиологическими противопоказаниями к более раннему вмешательству.
Анатомо-оптические параметры глаз у детей грудного возраста до и после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ.
Анализ результатов кератометрических исследований, выполненных у 76 детей (120 глаз) до экстракции ВК показал, что во всех возрастных группах имелись значительные колебания их показателей, от 41,25D до 52,00D. Четкой тенденции к изменению средних величин с увеличением возраста детей в сторону их увеличения или уменьшения не выявлено. При этом крайние показатели кератометрии 39,75D и 52,87D были отмечены только у детей имевших сопутствующую патологию глаз в виде микрокорнеа.
В половине случаев у детей с ВК встречался роговичный астигматизм (61 глаз, 50,8%) прямого типа (55 глаз, 90,2%), степень которого колебалась в значительном диапазоне, от -1,0 до -5,75D.
Выявленный большой диапазон кератометрических показателей у детей с ВК первого года жизни и наличие астигматизма прямого типа необходимо учитывать при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ и выборе места проведения роговичного разреза.
Показатели ультразвуковой биометрии до и после первичной имплантации ИОЛ. Ультразвуковая биометрия была проведена на 120 глазах до и на 93 глазах через 1-4 года после операции (Табл.1). Показано, что соответствие исходных параметров ПЗО возрастной норме, от 18,7 мм до 20,4 мм, отмечено только на 81 глазу (67,5%) (группа «норма»). В остальных случаях выявлен задний микрофтальм I-ой (25глаз, 20,8%) и II-ой (11 глаз, 9,2%) степени с уменьшением ПЗО соответственно на 1мм (ПЗО=-18,2-18,7 мм) или 2 мм (17,7-18,2 мм).
Таблица 1
Параметры ПЗО до и после операции исходная ПЗО (120 глаз) норма Микрофтальм I Микрофтальм II Больше нормы абс % абс % абс % абс %
В отдаленные сроки после первичной имплантации ИОЛ показатели ПЗО у большинства детей с исходно нормальными размерами ПЗО или наличием микрофтальма I степени соответствовали возрастной норме (79 глаз, 84,9%). У детей из группы «микрофтальм II» на протяжении всего периода отмечалось отставание размеров ПЗО от возрастной нормы и к концу наблюдений на 9 глазах соответствовало микрофтальму I и на 2 глазах- микрофтальму II степени. Превышение аксиального размера глаза выявили на 3 глазах (3,2%) у детей с исходно большим размером ПЗО.
Показатели рефракции артифакичных глаз в отдаленные сроки наблюдений.
Нами прослежено изменение рефракции через 1-2 (76 детей, 102 глаза) - 3-4 (27 детей, 41 глаз) года после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ, проведенной в возрасте до 1 года. Величина оптической силы имплантируемой ИОЛ была на 6,0-12,0D меньше, рассчитанной по формуле SRK II и составила 19,0-27,0D. При определении величины гипокоррекции рассчитывали прогнозируемую нами рефракцию цели, которая должна быть у ребенка после окончания физиологического роста глаза. При этом учитывали данные литературы о возрастной динамике аксиальной оси глаз детей, имея в виду, что увеличение ПЗО на 1 мм соответствует уменьшению оптической силы ИОЛ на 3,0D (Агатова М.Д., 1988 г., Larsen, 1971г.).
Анализ показателей рефракции через 1-2 года после операции показал, что рефракция соответствующая возрастной норме отмечена на 35 глазах (34,3%) и была в диапазоне от 1.0D до 3,75D (Рис.5). На 65 глазах (63,7%) выявлена гиперметропия от 4,0D до 8,0D, что значительно превышало возрастную норму. На 2 глазах (1,9%) отмечена гиперметропия слабой степени 1.25D и 0,25D.
Рисунок 5
Рисунок 6
Исследования, проведенные в более отдаленные сроки, через 3-4 года после операции, выявили тенденцию к увеличению в 1,7 раз числа глаз с рефракцией соответствующей возрастной норме (24 глаза, 58,5%), которая составила от 1,25D±0,5 (рис.6). Преобладание числа глаз с нормальной рефракцией было обусловлено уменьшением в 1,9 раз (с 63,7% до 34,2%, 14 глаз) числа глаз с гиперметропической рефракцией в растущем глазу ребенка. Анализ исходного состояния глаз детей с сохраняющейся длительный период гиперметропической рефракцией, от 1,0 до 3,0D, показал, что в большинстве случаев (11 глаз, 78,6%) ВК сочеталась с задним микрофтальмом 2 степени. Миопическая рефракция, от -1,5D до -3,25D, была выявлена только на 3 глазах (7,3%), имевших исходно ПЗО глаза больше возрастной нормы на 1-2 мм.
Таким образом, при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ на глазах с исходно нормальным или уменьшенным на 1 мм ПЗО, величина гипокоррекции должна рассчитываться на физиологический рост глаза. Ошибка в расчете величины гипокоррекции при имплантации ИОЛ в исходно короткие (микрофтальм II степени) или превышающие норму ПЗО была связана с различной динамикой роста глаза. При ее определении к рассчитанной на физиологический рост диоптрийности ИОЛ надо было прибавить (при ПЗО меньше нормы на 2 мм) или отнять (ПЗО больше нормы) 1-3D.
Функциональные результаты хирургического лечения, учитывая ранний возраст детей, оценивали по электрофизиологическим показателям и косвенным признакам (появление устойчивой зрительной фиксации за предъявляемым объектом, игрушкой, реакция на новизну, уменьшение угла косоглазия, нистагма). Визометрию удалось провести только у 11 детей в возрасте старше 3 лет.
Электрофизиологические исследования. До операции у большинства детей Ганцфельд ЭРГ была супернормальной (81,6%), Фликер ЭРГ 30Гц в 72,5% случаев отмечена так же супернормальная, что возможно было связано с эффектом светорассеивания при помутнении хрусталика. В послеоперационном периоде выявлена выраженная тенденция к увеличению числа детей с нормальной Ганцфельд и Фликер ЭРГ 30Гц (51,6%, 50,8%), число которых, по сравнению с параметрами ЭРГ до операции, увеличилась в 4 раза. Увеличение числа больных с субнормальной Ганцфельд ЭРГ с 5,8% до 15,0%, было связано с улучшением оптических параметров глаз после хирургического лечения, так как число глаз с субнормальными показателями Ганцфельд ЭРГ до операции было занижено, в связи с наличием эффекта светорассеивания. Сохранение супернормальной ЭРГ у 33,3% было отмечено у детей с рецидивами вторичных катаракт и воспалительными реакциями.
Амплитудно-временные показатели компонента Р100 ЗВП до и после операции у большинства детей существенно не менялись на протяжении наших наблюдений. Параметры компонента P100 ЗВП до операции соответствовали норме у 81,6%, а после операции у 83,3%, что свидетельствует о своевременности проведенного хирургического вмешательства и адекватной коррекции афакии. Отклонения показателей от нормы связаны с наличием депривационной и рефракционной амблиопии у детей, которым в силу различных причин не проводилась дополнительная очковая или контактная коррекция, а так же с наличием сопутствующей патологии глаз.
Оценка зрительных функций
Зрительная фиксация («реакция на новизну») отмечена практически у всех детей с первых дней после операции. Число детей с косоглазием уменьшилось в 1,2 раз (с 25,0% до 15,0%), с нистагмом - с 13,3% до 3,3%. При оценке остроты зрения по оптотипам Орловой, которую удалось провести только у 11 детей, она составила 0,3-0,4 (9 детей), 0,5 (1 ребенок) и 0,08 (ребенок с односторонней атипичной ВК).
ВЫВОДЫ
1. На основе выявленных клинических особенностей помутнения хрусталика у детей первых месяцев жизни разработаны технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ: дифференцированный подход к выполнению переднего капсулорексиса и удалению хрусталиковых масс, сохранение прозрачной и очищение задней капсулы хрусталика при наличии ее врожденных изменений.
2. У детей грудного возраста с ВК отмечается большой полиморфизм анатомо-оптических показателей глаз: соответствие параметров ПЗО возрастной норме отмечено только на 67,5% глаз. В остальных случаях выявлен задний микрофтальм I-ой и II-ой степени или превышение ПЗО возрастной нормы на 1-2 мм. Эти данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода при проведении хирургического вмешательства.
3. Разработаны показания и противопоказания к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям грудного возраста, учитывающие анатомо-топографические особенности глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии. Имплантация ИОЛ возможна на глазах с диаметром роговицы 9,5 x 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза. Уменьшение объема капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 x 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм и наличие различных вариантов мезодермального дисгенеза глаза являются противопоказанием к ранней интраокулярной коррекции.
4. Экстракция врожденных катаракт с внутрикапсулярной имплантацией гибких ИОЛ детям первого года жизни с исходно нормальным или уменьшенным на 1 мм размером глазного яблока не влияет на процесс естественного роста глаза. При уменьшенном или увеличенном на 1,5-2 мм размере ПЗО отмечается отставание (микрофтальм II степени) или опережение (миопия) возрастной нормы на 1-2 мм.
5. Разработана методика определения оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, основанная на определении величины гипокоррекции, учитывающей оптическую силу роговицы и разницу исходной и прогнозируемой ПЗО, после завершения физиологического роста глаза.
6. Разработана щадящая методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с использованием крестообразной техники, которая, позволяет получить оптимальное по размеру оптическое окно при минимальных энергетических режимах (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).
7. Клиническими и иммунологическими исследованиями обоснованы оптимальные сроки проведения ИАГ-лазерной капсулотомии при ВК с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, начиная с 7 дня после операции, что позволяет достичь оптимальных оптических и функциональных результатов без осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.
8. Экстракция ВК с имплантацией ИОЛ детям грудного возраста с учетом разработанных технологических приемов проведения различных этапов операции, показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции позволяет получить хорошие функциональные результаты, характеризующиеся появлением устойчивой зрительной фиксации с первых дней после операции, уменьшением угла косоглазия (с 25,0 до 15,0%), нистагма (с 13,3 до 3,3%) и улучшением электрофизиологических показателей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Первичная имплантация ИОЛ у детей с ВК раннего возраста // Сборник трудов VI международной научно-практ. конф. «Современные технологии хирургии катаракты». 2005 г. М., С. 310-313.
2. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С, Кононов Л.Б. Особенности выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященный 80 - летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней. Уфа 2006 г. С. 123-125.
3. Егиян Н.С., Круглова Т.Б., Арестова Н.Н, Кононов Л.Б. Технология выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсулярной имплантации ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Всероссийская научно-практ. конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006 г. С. 29-32.
4. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Урванцева И.В. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Всероссийская научно -практ. конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006 г. С. 123.
5. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Наш опыт первичной имплантации ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Всероссийская научно-практ. конф. «Детская офтальмология - итоги и перспективы» М., 21-23 ноября 2006 г. С. 68-70.
6. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Урванцева И.В. Антомо-оптические особенности глаз у детей с врожденными катарактами // Актуальные проблемы офтальмологии. М., 2006 г. С. 123-125.
7. Круглова Т.Б., Арестова Н.Н., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Передний капсулорексис при первичной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Всероссийская научная конференция «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» посвященная 20-летию С-Пб. филиала ФГУ МНТК С-Пб. 6-7 июля 2007 г. С. 75.
8. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Факоаспирация с имплантацией гибких ИОЛ у детей с ВК раннего возраста // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции. Самара 25-26июля 2007 г. С. 703-705.
9. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Результаты факоаспирации с имплантацией гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами раннего возраста // Сборник научных трудов 2ой международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» 25-26мая 2007 г. Одесса, Украина. С. 67-70.
10. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Экстракция врожденных катаракт с имплантацией складывающихся ИОЛ у детей раннего возраста // Сборник научных трудов Юбилейной научно-практ. конф. «Федоровские чтения» посвященной 80-летию со дня рождения С.Н. Федорова, М. 2007 г. С. 177-178.
11. Кононов Л.Б., Круглова Т.Б. Результаты факоаспирации с имплантацией гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами раннего возраста //«Актуальные проблемы офтальмологии» Общероссийская научно-практ. конф. на английском языке. М., 2008 г. С. 52-56.
12. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Особенности техники экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами // Российская педиатрическая офтальмология 2008; 4: 32-35.
13. Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Хватова А.В., Кононов Л.Б., Егиян Н.С.Особенности техники имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами //Матер. IX международной научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»-2008», М., С. 97-102.
14. Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Хватова А.В., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Показания к первичной имплантации ИОЛ и особенности хирургической техники у детей с врожденными катарактами первого года жизни // Вестник Оренбургского государственного Университета 2008. г № 12. С. 78-81.
15. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Рост глаз у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт // Сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием РООФ М., 2009 г. том I С. 228-232.
16. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Пролиферативные реакции после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Российская педиатрическая офтальмология 2009 г; С. 8-10.
17. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Рост глаз у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт// Вопросы практической педиатрии научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ 2009г. том 4. Приложение №1. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 28-29 сентября 2009 г. М.., С. 31-32.
18. Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Хватова А.В., Егиян Н.С., Кононов Л.Б. Особенности и результаты экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста// Сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием РООФ М., 2009 г. том I. С. 206-213.
19. Егиян Н.С., Хватова А.В., Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. ИАГ-лазерный передний капсулорексис при экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей// Матер. научн.-практ. конф. «Актуальные проблемы офтальмологии», Уфа, 2009 г. С. 155-159.
20. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Анатомо-топографические особенности глаз детей первого года жизни до и после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ // Сборник трудов научно-практ. конф. IX Сьезд офтальмологов России, 2010 г. М., С. 438.
21. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Особенности экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Сборник трудов научно-практ. конф. РООФ М., 2010 г. С. 334-338.
22. Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Хирургическая тактика и особенности интраокулярной коррекции у детей с врожденными катарактами первого года жизни // Материалы научной конференции «Невские горизонты-2010», посвященной 75 - летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. С-Пб. Том I. С. 233-238.
23. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Факоаспирация врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни (показания, особенности, результаты) // Сборник трудов научно-практ. конф.XII Сьезд офтальмологов Украины. Одесса, 2010 г. С. 257-258.