Особенности гемодинамики у больных с активным туберкулёзом и посттуберкулёзными изменениями в лёгких - Автореферат

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу характеризуется увеличением распространенных и быстро прогрессирующих форм среди впервые заболевших и лиц с хроническим течением туберкулеза (А.Г. Работы по исследованию сердечно-сосудистой системы у лиц с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза единичны, они относятся к прошлому столетию и основываются на клиническом, электро-кардиографическом и реологическом исследованиях (А.М. Оценка внутрисердечной и центральной гемодинамики у лиц, излеченных от туберкулеза, с остаточными изменениями в легких с помощью эхокардиографии в комплексе с традиционными методами позволит оценить эффективность проведенного лечения, степень восстановления функциональных резервов и трудоспособности организма. Необходимо проведение дальнейших углубленных исследований, основанных на современных методах исследования для установления особенностей гемодинамических нарушений и определения тактики устранения сердечно-сосудистых осложнений у больных туберкулезом и излеченных от туберкулеза лиц, имеющих остаточные изменения в легких. Выявление особенностей и характера нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных с активным туберкулезом легких и у лиц, излеченных от туберкулеза для оптимизации ранней диагностики и тактики предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

По результатам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие.

Автором самостоятельно выполнен набор пациентов, проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка, сформированы выводы и практические рекомендации. В процессе обследования больных освоена методика эхокардиографического исследования.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в диссертации результаты и установленные гемодинамические критерии, обосновывающие дифференцированное назначение средств медикаментозной коррекции функции левого и правого желудочков у больных туберкулезом легких внедрены в практику работы противотуберкулезного клинического диспансера № 12 г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, материалы отражены в 20 таблицах, 20 рисунках и диаграммах.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 309 источников, из которых 227 отечественных и 82 иностранных авторов.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 129 пациентов, разделенных на 3 группы: 1-ю основную группу составляли больные с активным туберкулезом легких (61 больных)

2-ю основную группу - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные специфические изменения в легких (42 больных)

3-ю группу (контрольную)- здоровые лица в количестве 26 человек.

По возрастно-половому составу группы были сравнимы.

По клиническим формам больные 1 группы были распределены следующим образом (рис. 1): Очаговый туберкулез был у 5 больных, инфильтративный - у 36, диссеминированный - у 8, фиброзно-кавернозный - у 7, казеозная пневмония - у 3, туберкулема - у 2

Рисунок 1. Распределение больных 1 группы по клиническим формам туберкулеза легких.

Таким образом, чаще других форм туберкулеза встречался инфильтративный туберкулез легких.

Впервые выявленный процесс был у 27 (44,3% ) человек, процесс длительностью течения до 5 лет - у 13, до 10 лет - у 12, от 10 и более лет - у 9.

У 39 больных отмечали сопутствующие заболевания. Из них у 24 больных был хронический гастрит, у 10 - хронический гепатит, у 4х - хронический холецистит, у 12 - хронический алкоголизм, у 7 - хронический бронхит у 5 - стенокардия напряжения I-II ФК. У 15 человек было по 2 и более сопутствующих заболеваний. Лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями легких в исследование не брали.

Всем больным с активным туберкулезом легких проводили противотуберкулезную химиотерапию с учетом их переносимости и чувствительности к микобактериям туберкулеза в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

Из 61 больных туберкулезом легких 26 больным назначали третий режим (III) химиотерапии на два месяца в фазу интенсивной химиотерапии в виде четырех препаратов основной группы: изониазид внутрь по 0,6 г/сут., рифампицин внутрь по 0.6 г/сут., пиразинамид внутрь по 2.0 г/сут, этамбутол 20мг/кг/сут.

35 больным с более тяжелым процессом с бактериовыделением и высоким риском лекарственной устойчивости микобактерии к противотуберкулезным препаратам назначали второй (II-Б) режим химиотерапии, который предусматривал включение резервных препаратов: канамицин в/м по 15 мг/кг/сут, офлоксацин в/в капельно 0.4 г. в сут.

С целью улучшения переносимости противотуберкулезных препаратов химиотерапию проводили на фоне патогенетической терапии, витаминотерапии, приема гепатопротекторов. При необходимости лечение дополняли дезинтоксикационной терапией в виде внутривенного переливания физраствора, гемодеза, 5% раствора глюкозы. В процессе химиотерапии у 3х больных, получавших лечение по III -режиму и 5 больных, получавших лечение по II-Б режиму химиотерапии, отмечали побочные реакции на антибактериальные препараты в виде тошноты, снижения аппетита, повышения биохимических показателей крови АЛТ, АСТ и креатинина. Побочные явления проходили на фоне внутривенной дезинтоксикационной терапии и не потребовали отмены противотуберкулезных препаратов. Все больные завершили интенсивную фазу химиотерапии, после чего им было проведено контрольное обследование с изучением параметров функции сердца.

Распределение лиц 2 группы по перенесенным клиническим формам туберкулеза представлено на рисунке 2.

Из 42 пациентов 2 группы 30 страдали хроническими заболеваниями. Из них у 11 пациентов встречались по 2 и более сопутствующих заболеваний. Лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями легких в исследование не брали. Хроническим бронхитом страдали 8 пациентов, хроническим гастритом - 12, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 7, хроническим холециститом - 4, хроническим гепатитом - 7, хроническим алкоголизмом - 10, гипертонической болезнью - 7.

Рисунок 2. Распределение больных 2 группы по перенесенным формам туберкулеза.

Всем пациентам ранее проводили противотуберкулезную терапию согласно режимам химиотерапии с учетом распространенности процесса и чувствительности к МБТ в условиях стационара. 32 из них проходили курс реабилитации в противотуберкулезных санаториях. У всех лечение было эффективным. После окончания лечения отсутствовали симптомы интоксикации и не определялись микобактерии туберкулеза в мокроте. Рентген-томографически отмечена стабилизация процесса и остаточные изменения в виде очагово-фиброзных изменений протяженностью от 3х сегментов и более.

Больные из 2 группы 3 года назад были сняты с диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких и переданы под наблюдение участкового терапевта в поликлинике по месту жительства.

Наряду с клинико-рентгенологическим и лабораторным исследованием для изучения функции сердца и легких применяли эхокардиографию, электрокардиографию, спирометрию.

Изучали размеры и объемы камер сердца, их сократительную способность, внутрисердечную и центральную гемодинамику на аппарате «Toshiba SSA - 220»(Япония). Рассчитывали: конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), конечную систолическую площадь (КСП) и конечную диастолическую площадь (КДП) и удельную сократимость (УС) правого желудочка(ПЖ), ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ). Применяли апикальный доступ четырехкамерной позиции сердца при положении больного на левом боку, а так же субкостальный и парастернальный доступы.

ЭКГ регистрировали в 12 отведениях на аппарате «Schiller AT - 6» (Германия) при калибровке 1MV и скорости лентопротяжки 25 мм/с. Оценивали электрическую ось сердца, гипертрофию и перегрузку камер сердца, нарушение возбудимости и проводимости, признаки локального и диффузного поражения миокарда.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили спирометрическим методом на автоматическом пневмотахометре «ЭТОН - 1» (Россия). Полученные данные оформляли в виде протокола с указанием степени утраты ЖЕЛ, вентиляционной способности, степени проходимости крупных и мелких бронхов, соответствия полученных данных степени легочной недостаточности и характеру нарушений по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу.

Результаты исследования и их обсуждение.

При поступлении в стационар у всех больных 1-ой группы отмечали выраженные в различной степени симптомы интоксикации. У 27 (44,2%) больных симптомы интоксикации проявлялись слабостью, недомоганием, нарушением трудоспособности. У 34 (55,8%) больных отмечали также выраженную потливость, снижение массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр. Изменения в крови в виде увеличенной СОЭ были у 50 человек, лейкоцитоза - у 8, увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов - у 40, лимфопении - у 38, моноцитоза - у 29. Микобактерии туберкулеза выделяли в мокроте 35 (57,3%) больных. Из них у 22 больных микобактерии туберкулеза обнаруживали методом микроскопии и посева, у 13- только методом посева.

Полости распада определяли у 37 (60,6%) больных. Ограниченный процесс был у 43 (70.5%), распространенный - у 18 (29.5%) больных.

Легочную недостаточность на основании клинико-спирометрических данных установили у 47 (77,0%) больных. Одышку отмечали у 33 (54,1%) больных. При спирометрическом обследовании больных туберкулезом нормальную ФВД выявляли у 14 (23,0%) больных, умеренное снижение ФВД - у 27 (44,3%), значительное снижение - у 18 (29,5%), резкое снижение - у 2 (3,2%). Изменение ФВД преимущественно по рестриктивному типу отмечали у 9 (14,7%) больных, преимущественно по обструктивному типу - у 12 (19,7%), по смешанному типу - у 26 (42,6%) больных активным туберкулезом.

Электрокардиографически преобладали диффузные изменения миокарда, хроническое легочное сердце (ХЛС) установили у 7 (11,5%) больных.

Показатели системного артериального давления в среднем у больных 1 группы были в пределах нормы (среднее систолическое АД - 125.6±3,4мм.рт.ст., диастолическое АД - 77,5±2,2 мм.рт.ст.). Однако при сопоставлении АД с тяжестью туберкулезного процесса отметили склонность к гипотонии при распространенных формах. Системное систолическое АД у бактериовыделителей и, как правило, с более выраженной интоксикацией составило 110,3±3,0 мм.рт.ст., у больных не выделявших микобактерии туберкулеза в мокроте -123,4±2,5 мм.рт.ст., (Р <0,05 ), диастолическое- 74,7±1,3 мм.рт.ст. и 81.9 ±1,9 мм.рт.ст. (Р <0,05 ). При сопоставлении выраженности интоксикации по показателю СОЭ с данными систолического АД установили обратную связь средних размеров (r = - 0,44±0,1).

Таким образом, чем больше выражены явления туберкулезной интоксикации и соответственно выше показатели СОЭ, тем ниже системное АД у больных туберкулезом легких.

Данные эхокардиографического исследования левого желудочка изложены в таблице 1.

Таблица 1. Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у больных с активным туберкулезом легких

Группа больных Показатели гемодинамики

КСО ЛЖ (мл) КДО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%)

1группа до лечения 47.4±2.8 108.8±5.7 56.4±1.1 контрольная 30.6±0.7 92.2±1.2 66.8±0.8

Р <0.001 <0.01 <0.001

1-ягруппа через 2 месяца лечения 42.7±2.0 107.9±6.6 60.2±0.74

Р1 >0.05 >0.05 <0.05

Достоверность различий показателей: Р - 1-ой группы с контрольной, Р1 - 1-ой группы до лечения и через 2 месяца лечения.

Из таблицы 1 следует, что функция левого желудочка у больных туберкулезом легких при взятии под наблюдение была существенно нарушена, о чем свидетельствовало повышение объемов и снижение фракции выброса по сравнению с данными контрольной группы. Нарушение функции левого желудочка связывали с воздействием туберкулезной интоксикации на миокард. Для подтверждения этого сравнили показатели ФВ у абациллярных лиц (n=26), и больных выделяющих микобактерии туберкулеза (n= 35). Установили более низкие показатели ФВ у бактериовыделителей (М = 54,2±1,1% ), в отличие от больных без бактериовыделения (М= 58,5±1,5% ), Р< 0,05. Зависимость сократительной способности левого желудочка от выраженности интоксикации подтвердили достоверной обратной связью показателей СОЭ и ФВ (r = -0,4±0,1). Снижение ФВ ниже 55% отметили у 29 (47.5%) больных с активным туберкулезом легких.

При ограниченных формах туберкулеза и соответственно меньшем влиянии интоксикации на сердечно-сосудистую систему показатели центральной гемодинамики не отличались от показателей здоровых лиц (ЧСС- 79.2 ±2.3 в мин., УИ-34.9±1.9мл/м?, СИ -2.8±0.09л/мин/м?, Р> 0.05)

У больных распространенным туберкулезом легких снижение функции левого желудочка сопровождалось и нарушением показателей центральной гемодинамики в виде повышения ЧСС, снижения УИ и СИ. (Табл. 2).

Через 2 месяца противотуберкулезной химиотерапии отмечали улучшение показателей центральной гемодинамики в виде снижения ЧСС, увеличения ударного и сердечного индекса.

Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных распространенным туберкулезом легких (n=18)

Группа больных Показатели центральной гемодинамики у больных распространенным туберкулезом

ЧСС в мин УИ, мл/ м? СИ л/мин/м?

1-я группа до лечения 86.4±3,2 24.2±2,2 2,1±0,15

Контрольная 77,4±1,2 33.4 ±0.8 2.6±0.07

Р < 0,05 < 0,05 < 0,05

1-я группа через 2 месяца лечения 75,7±2,9 30,3±2,0 2,5±0,12

Р1 < 0,05 < 0,01 < 0,05

Достоверность показателей: Р - 1-ой группой и контрольной, Р1 - 1-ой группой до лечения и через 2 месяца лечения.

Исходные показатели гемодинамики правого желудочка у больных с активным туберкулезом легких представлены в таблице 3.

Из таблицы видно, что исходные показатели гемодинамики правого желудочка у больных с активным туберкулезом легких характеризовались увеличением конечной систолической и диастолической площади, снижением УС по сравнению со здоровыми лицами. Нарушение гемодинамики правого желудочка объясняли воздействием ряда патогенетических факторов. Это - влияние интоксикации на миокард, повышение давления в системе легочной артерии и усиление работы ПЖ по преодолению возросшего сопротивления, а также дефицит притока к правым отделам сердца (А.И. Ершов, Ю.А. Евстафьев, А.О. Марьяндышев 1988). Суммация действия перечисленных факторов, вероятно, приводила к нарушениям функции правого желудочка.

Таблица 3. Показатели гемодинамики правого желудочка сердца у больных активным туберкулезом легких

Группа больных Показатели гемодинамики

КСП см? КДП см? УС,%

1-я гр. до лечения 13.4±0.41 19,1±0.53 30,0±1,0

Контрольная группа 8,1±0,14 14,5±0,21 44,2±0,6

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001

1гр. через 2 месяца лечения 14.3±0.6 20.7± 0.8 31.1±1.2

Р1 > 0,05 > 0,05 > 0,05

КСП - конечная систолическая площадь, КДП - конечная диастолическая площадь

УС - удельная сократимость

Достоверность различий показателей: Р - 1-ой гр. и контрольной, Р1 - 1-ой гр. до лечения и через 2 месяца лечения.

Анализ зависимости УС правого желудочка от выраженности туберкулезной интоксикации провели путем сопоставления показателей УС и СОЭ. Установили, что УС у больных с нормальной СОЭ составила 31,9±2,1%, с ускоренной СОЭ - 28,4±1,8%, Р >0,05. Отсутствовала также достоверная корреляционная связь УС и СОЭ (r = - 0,14±0,1). Отсутствие зависимости показало, что на сократительную способность ПЖ, по-видимому, влияет не только интоксикация, но другие вышеперечисленные факторы, в отличие от левого желудочка, при котором была установлена зависимость его ФВ от выраженности туберкулезной интоксикации.

Утолщение передней стенки правого желудочка установили у 8 (13,1%) больных 1-ой группы. Утолщение стенки было небольшим и у 6 из 8 пациентов не превышало 7мм. Этим можно объяснить отсутствие у части больных признаков гипертрофии правого желудочка на электрокардиограмме. Гипертрофия правого желудочка развивалась в основном у больных с распространенным, длительно текущим процессом. Так, у 6 из 8 больных процесс был длительностью более 5 лет.

Дилатацию ПЖ установили у 24 (39,3%) человек в группе с активным процессом. Гипертрофия ПЖ у 6 больных сочеталась с его дилатацией, у 2 была изолированная гипертрофия, у 18 (23,0%) была только дилатация без гипертрофии. Таким образом, эхокардиографические признаки хронического легочного сердца в виде гипертрофии или дилатации, или сочетания гипертрофии с дилатацией установили у 26 (42,6%) больных с активным туберкулезом легких. Клинико-эхокардиографические признаки декомпенсации ХЛС были отмечены в 5 (8,2% ) случаях.

Диагностика хронического легочного сердца имеет важное практическое значение, так как позволяет своевременно провести профилактическое лечение и предупредить прогрессирование этого осложнения.

Изменение гемодинамики левого и правого желудочков на фоне проводимой противотуберкулезной химиотерапии различалось.

Через 2 месяца лечения на фоне исчезновения специфической интоксикации заметно улучшалась гемодинамика левого желудочка, что проявлялось в повышении ФВ (табл. 1). Также происходило и улучшение центральной гемодинамики: снизилась частота сердечных сокращений, увеличились УИ и СИ (табл.2). Таким образом, изменения гемодинамики левого желудочка, обусловленные токсико-инфекционным воздействием, исчезали по мере эффективного воздействия антибактериальной терапии на специфический процесс. С целью улучшения восстановления гемодинамики левого желудочка и центральной гемодинамики, носящим функциональный характер, считаем целесообразным использование патогенетических средств дезинтоксикационного характера.

Показатели гемодинамики правого желудочка (табл.3.) несмотря на эффективную противотуберкулезую химиотерапию существенно не отличались от исходных показателей, что указывало на зависимость их не столько от инфекционно-токсического фактора, сколько от формирования ХЛС, состояния функции легких и давления в системе легочной артерии. Стойкость гемодинамических параметров правого желудочка обосновывала иной тактический лечебный подход в виде рекомендации по использованию гипотензивной терапии, предупреждающей формирование ХЛС. Изменения показателей гемодинамики предсердий были аналогичны изменениям гемодинамики желудочков.

Таким образом, характер гемодинамических нарушений обосновывал особенности патогенетической терапии, направленной на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у больных туберкулезом легких.

При обследовании пациентов 2-ой группы 19 из 42 предъявляли жалобы на сухой кашель или кашель с небольшим количеством мокроты, 10 пациентов предъявляли жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, 5 - при небольшой физической нагрузке.

При аускультации у 22 больных выслушивали жесткое дыхание, у 12 - сухие хрипы, еще у 5 преимущественно влажные хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы тахикардия отмечена у 9 больных. При перкуссии сердца границы сердца были смещены вправо у 3х пациентов, влево - у 5. При аускультации сердца тоны были приглушены у 27 больных, систолический шум на верхушке определяли у 3.

У всех пациентов 2-ой группы микобактерии туберкулеза в мокроте при исследовании бактериоскопией и методом посева отсутствовали. В анализах крови у 5 пациентов была умеренно ускоренная СОЭ, небольшой лейкоцитоз - у 4х, изменение формулы лейкоцитов в виде лимфоцитоза - у 8, увеличения палочкоядерных нейтрофилов - у 10 пациентов.

Рентгенологически у всех пациентов 2-ой основной группы были остаточные изменения, распространенностью от 3-х и более сегментов, из них до 5 сегментов - у 24 человек, до 7 - еще у 11, до 10 - у 7. Преобладали фиброзные изменения в виде сморщивания легочной ткани, тяжистых, сетчатых, буллезных образований, уплотнения и деформации легочного рисунка, различной протяженности плевральных наслоений. Кроме пневмофиброза у 32 больных отметили множественные (от 5 и более) плотные очаги от мелких до относительно больших по размеру. Еще у 10 человек плотные очаги были единичные. У 12 пациентов отмечали уменьшение в размерах доли или целого легкого, у 7 - смещение трахеи в сторону поражения, у 3 - мелкие кальцинированные туберкулемы. В связи с развитием эмфиземы отмечали зоны повышенной прозрачности различной протяженности, преимущественно в нижних отделах легких. Односторонний процесс был у 20 пациентов, двусторонний - у 22.

При бронхоскопии у 8 из 32 пациентов 2-ой группы выявили признаки бронхита. В 5 случаях они проявлялись диффузной гиперемией слизистой, еще в 3 - наряду с гиперемией обнаруживали признаки отека, истончение слизистой и деформацию бронхов.

На основании данных клинико-функционального исследования диагноз хронической легочной недостаточности установили 27 (64,3%) пациентам, из них первой степени - 15 (35,7%), второй - 12 (28,6%). Пациентов с третьей степенью легочной недостаточности не было. Преимущественно рестриктивный тип легочной недостаточности был у 9 пациентов, преимущественно обструктивный - у 10, смешанный - у 8.

Повышение системного давления у лиц с излеченным туберкулезом отметили в 14 (33,3% ) случаях, что было чаще, чем при активном процессе (9,8%, Р < 0,05). Большинство больных, у которых отмечали повышенное артериальное давление, были, также как и при активном туберкулезе, пожилого и старческого возраста.

Показатели электрокардиограммы у большинства пациентов были в пределах нормы. В стандартных отведениях и отведении AVF отмечали увеличение амплитуды зубца Р более 2 мм у 10 и изменение его формы на остроконечную у 7 человек. В 7 случаях зубец Р был выше зубца Т во 11, 111 стандартных отведениях и отведении AVF. У 12 пациентов отметили блокаду правой ножки пучка Гиса, у 3 из них полную, у 9 - неполную. У 6 человек блокада правой ножки пучка Гиса, сочеталась с изменением зубца Р. На основании электрокардиографических признаков с учетом клинико-функциональных данных диагноз хронического легочного сердца, установили 7 (16,6%) пациентам.

Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у лиц с посттуберкулезными изменениями представлены в таблице 4.

Таблица 4. Эхокардиографические показатели гемодинамики левого желудочка у лиц с посттуберкулезными изменениями

Группа Показатели гемодинамики

КСО,см? КДО, см? ФВ, %

2я основная 32.1±0.9 94.9±1.5 66.1±0.8

Контрольная 30.6±0.7 92.2±1.2 66.8±0.8

Р >0.05 >0.05 >0.05

Конечные объемы ЛЖ, его фракция выброса не отличались от нормы. Отсутствие нарушений со стороны внутрижелудочковой гемодинамики и сократительной способности левого желудочка у лиц, излеченных от туберкулеза, связываем с отсутствием активности процесса и интоксикации и ее неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Состояние центральной гемодинамики у лиц с посттуберкулезными изменениями по сравнению с контрольной группой представлено в таблице 5.

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики у лиц с посттуберкулезными изменениями (М±м )

Группа ЧСС в минуту УИ, мл/м2 СИ, мл/мин/м2

2я основная 77,7±1,0 35.0±0.7 2723,0±62,0 контрольная 77,4±1,2 33,4±0,8 2580,0±70,0

Р > 0,05 > 0,05 > 0,05

Из таблицы 5 следует, что центральная гемодинамика у лиц с излеченным туберкулезом была нормальной. По нашему мнению, выраженное отрицательное действие интоксикации на сердечно-сосудистую систему проявляется при обострении специфического процесса. В последующем под влиянием лечения это действие снижается, а у излеченных лиц наступает нормализация функции левого желудочка и центральной гемодинамики.

Гемодинамика правого желудочка у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких представлена в таблице 6.

Таблица 6. Показатели гемодинамики правого желудочка у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких (М± м)

Группа Правый желудочек

КСП,см? КДП см? УС, %

2я основная 8.3±0.16 15.8±0.24 47.4±0.7

Контрольная 8.1±0.14 14.5±0.21 44.2±0.6

Р >0.05 <0.001 <0.01

Из таблицы следует, что у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких отмечали увеличение КДП и УС при нормальной их конечной систолической площади. Повышение конечной диастолической площади и гипертрофия стенки правого желудочка, способствовали повышению сократимости и ударного объема для преодоления увеличенного сопротивления в легочной артерии. Большая склонность к дилатации ПЖ, чем к гипертрофии, по нашему мнению, связана с небольшой толщиной его стенки по сравнению с ЛЖ и меньшей устойчивостью к растяжению при повышении внутриполостного давления. Изменения со стороны ПЖ чаще возникали у лиц, ранее перенесших диссеминированный туберкулез, чем инфильтративный, что объясняем большой протяженностью процесса. Так, из 15 пациентов с дилатацией ПЖ диссеминированный туберкулез ранее был у 11 (73,3%), из 4 с гипертрофией передней стенки - у 3.

Эхокардиографически дилатацию полости ПЖ установили у 15 (35,7%) человек с посттуберкулезными изменениями, что существенно превышало число лиц с гипертрофией его стенки (Р 0,05). Клинико-эхокардиографические признаки декомпенсированного ХЛС проявлялись, также как и при активном туберкулезе, в редких случаях (4 человека - 9,5%)

Считаем, что формирование хронического легочного сердца происходит в период обострения специфического процесса. В последующем при затихании активности и излечении туберкулеза частота ХЛС существенно не изменяется. туберкулез легочный сердце химиотерапия

Выводы

Сердечно-сосудистые нарушения у больных с активным туберкулезом легких проявляются увеличением конечных площадей камер сердца, снижением фракции выброса левого желудочка и удельной сократимости правого желудочков.

Величина системного артериального давления и показатель фракции выброса левого желудочка характеризуются обратной корреляционной связью с выраженностью туберкулезной интоксикации. Снижение фракции выброса наблюдается преимущественно у больных с тяжело протекающим туберкулезом легких, достигает 47.5% среди лиц с активным процессом и представляет серьезную угрозу в отношении прогноза на выздоровление.

Хроническое легочного сердце диагностируется у 42,6% больных с активным туберкулезом легких, чаще выявляется эхокардиографически, чем клинико-электрокардиографически и проявляется утолщением передней стенки правого желудочка или дилатацией его полости. Клинико-эхокардиографические признаки декомпенсации установлены у 8.2% больных.

После завершения интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной полихимиотерапии у больных с тяжелопротекающим туберкулезным процессом наряду с исчезновением и уменьшением туберкулезной интоксикации отмечается снижение частоты сердечных сокращений, повышение ударного индекса сердца, фракции выброса левого желудочка и нормализация системного артериального давления.

Функция сердечно-сосудистой системы у пациентов с посттуберкулезными изменениями в легких характеризуется нормальными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики, а так же фракции выброса левого желудочка, что объясняется отсутствием интоксикации и инфекционно-токсического воздействия на миокард и сосуды.

Изменения гемодинамики правого желудочка сердца у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких характеризуются увеличением конечной диастолической площади правого желудочка и изменением его удельной сократимости. Хроническое легочное сердце диагностируется у 42.8% больных с посттуберкулезными изменениями и в большинстве случаев носит компенсированный характер.

Практические рекомендации.

Эхокардиографическое исследование по сравнению с клинико-электрокардиографическим обладает большей чувствительностью, позволяет чаще диагностировать признаки хронического легочного сердца у больных с активным и излеченным туберкулезом легких и является необходимым для раннего выявления этого осложнения.

Значительные нарушения гемодинамики у больных с распространенным туберкулезом легких с тенденцией к снижению системного артериального давления являются показанием к назначению дезинтоксикационного лечения на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии с целью устранения инфекционно-токсического воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Лечение хронического легочного сердца и правожелудочковой сердечной недостаточности у больных туберкулезом необходимо проводить под контролем эхокардиографических параметров и уровня системного артериального давления, учитывая склонность к системной артериальной гипотензии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Особенности гемодинамики у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких// Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2007.- № 9-С. 24-27.(бюллетень №1; 2007)

2. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Ситникова Н.А. Бронхологические особенности больных хроническим бронхитом с посттуберкулезными изменениями в легких.// Медицинская помощь.- 2008.-№ 6-С. 35-37.

3. Дитятков А.Е., Кобахидзе Н.И., Радзевич А.Э., Тихонов В.А. Особенности центральной гемодинамики при активном туберкулезе и посттуберкулезными изменениями в легких.//Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008 №7(6) приложение 1.С-117-118.

4. Кобахидзе Н.И., Аршинова О.В., Дитятков А.Е., Радзевич А.Э. Гемодинамика левого желудочка сердца у больных туберкулезом легких.//Сб. трудов научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» ЦНИИТ РАМН. - М.,2009 - С.54-55.

5. Аршинова О.В., Кобахидзе Н.И., Дитятков А.Е., Радзевич А.Э. Назначение предуктала для коррекции гемодинамики у больных туберкулезом легких.//Сб. трудов научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» ЦНИИТ РАМН -М., 2009 - С.9 -11.

6. А.Е. Дитятков, А.Э. Радзевич, В.А. Тихонов, Н.И. Кобахидзе Изменение функции левого желудочка сердца у больных туберкулезом легких в процессе адекватной химиотерапии.// Антибиотики и химиотерапия.- 2010. Т.55-№7-8 с.26-29.

Размещено на .ru