Влияние спинальной анестезии при трансуретральной резекции предстательной железы на гемодинамику и ишемию миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Факторы, отрицательно влияющие на течение послеоперационного периода у больных с ИБС.
Аннотация к работе
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии СССР Бутров Андрей Валерьевич; доктор медицинских наук, профессор Малышев Всеволод Дмитриевич. Защита состоится «16» апреля 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете (119997 г.При выполнении ТУРП в условиях спинальной анестезии у всех больных отмечалось достоверное снижение плазменной концентрации натрия и гематокрита, не сопровождающееся клиническими проявлениями ТУРП-синдрома и не отмечалось достоверных изменений водного баланса. В послеоперационном периоде у 40% больных развивалась выраженная эндогенная интоксикация и гипертермия; у 29,5% - бактериемия, обусловленная, в основном, грамотрицательной флорой. Изменения водно-электролитного баланса в послеоперационном периоде не были выраженными и не приводили к значимым изменениям сегмента ST у больных с ИБС. В послеоперационном периоде у пациентов с ИБС при отсутствии гипертермии и эндогенной интоксикации в 26% случаев наблюдались кратковременные эпизоды депрессии сегмента, не имеющие клинических проявлений и не вызывавшие кардиальных осложнений. Основными факторами, отрицательно влияющими на течение послеоперационного периода у больных с ИБС, являлись эндогенная интоксикация и гипертермия, которые у 78% больных вызывали выраженную (до 3,5 мм) и продолжительную (до 8 часов) депрессию сегмента ST более чем на 1мм от изолинии, приводящую к снижению сократимости миокарда.
Вывод
1. При выполнении ТУРП в условиях спинальной анестезии у всех больных отмечалось достоверное снижение плазменной концентрации натрия и гематокрита, не сопровождающееся клиническими проявлениями ТУРП-синдрома и не отмечалось достоверных изменений водного баланса.
2. В послеоперационном периоде у 40% больных развивалась выраженная эндогенная интоксикация и гипертермия; у 29,5% - бактериемия, обусловленная, в основном, грамотрицательной флорой.
3. У больных без сопутствующей ИБС во время операции в 25% случаев развивалось снижение артериального давления более чем на 20% от исходного и в 5,5% - брадикардия менее 50 в 1 минуту. Эти нарушения были кратковременными, не сопровождались изменениями сегмента ST и легко поддавались медикаментозной коррекции.
4. Для больных с сопутствующей ИБС спинальная анестезия являлась адекватной и достаточно безопасной. Несколько чаще (в 17,5% случаев), чем у больных без сопутствующей патологии, на фоне анестезии развивалась брадикардия (в основном у пациентов, принимавших бета-адреноблокаторы). Артериальная гипотензия развивалась не чаще, чем у больных без сопутствующей кардиальной патологии и при своевременной коррекции не вызывала ишемии миокарда.
5. Изменения водно-электролитного баланса в послеоперационном периоде не были выраженными и не приводили к значимым изменениям сегмента ST у больных с ИБС. В послеоперационном периоде у пациентов с ИБС при отсутствии гипертермии и эндогенной интоксикации в 26% случаев наблюдались кратковременные эпизоды депрессии сегмента, не имеющие клинических проявлений и не вызывавшие кардиальных осложнений.
6. Основными факторами, отрицательно влияющими на течение послеоперационного периода у больных с ИБС, являлись эндогенная интоксикация и гипертермия, которые у 78% больных вызывали выраженную (до 3,5 мм) и продолжительную (до 8 часов) депрессию сегмента ST более чем на 1мм от изолинии, приводящую к снижению сократимости миокарда. Эти изменения на период исследования в 96,9% случаев не имели клинических проявлений.
Практические рекомендации.
1. При операциях ТУРП спинальная анестезия является адекватной, безопасной и может быть методом выбора, в том числе у больных с сопутствующей ИБС.
2. Своевременная коррекция гемодинамических нарушений при спинальной анестезии с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров позволяет избежать ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.
3. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендуется контроль уровня Na, гематокрита и, при возможности, баланса водных секторов организма для своевременной диагностики и предупреждения развития ТУРП синдрома.
4. В послеоперационном периоде больным с ИБС, необходимо проводить суточное мониторирование ЭКГ с анализом сегмента ST, которое позволяет своевременно выявить немую ишемию миокарда, встречающуюся весьма часто, и, при необходимости, корригировать возникшие изменения.
5. Своевременная коррекция озноба, мышечной дрожи и гипертермии позволяет избежать кардиальных осложнений в послеоперационном периоде даже при длительной и выраженной ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторинга.
6. Больные с сопутствующей ИБС, подвергшиеся ТУРП и перенесшие в послеоперационном периоде гипертермию, требуют обязательного наблюдения у кардиолога для решения вопроса дальнейшей тактике лечения ИБС с учетом возможных нарушений сократимости миокарда.
7. Антибактериальная терапия при наличии клиники инфекции мочевых путей не позволяет избежать бактериемии в послеоперационном периоде ТУРП. Более рациональным представляется своевременная коррекция эндогенной интоксикации и гипертермии.
Список литературы
1. Белугин Р.С., Жемчугов А.В., Забусов А.В. К оценке риска операций ТУР у больных с ИБС // Международная конференция, посвященная 50-летию первой всесоюзной конференции РАМН, Институт общей реаниматологии, Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия, Тезисы, №7., Москва, 13-15 ноября 2002 г. C.9.
2. Белугин Р.С., Комлев Д.Л., Забусов А.В. Гипертермия после операции трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ИБС // Эндоскопическая хирургия. Приложение к научно-практическому журналу. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003). М., МЕДИАСФЕРА.-2003. С. 30.
3. Белугин Р.С., Забусов А.В. Влияние гипертермии на функцию миокарда у больных ИБС после операции трансуретральной резекции предстательной железы.// Пятая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Главный клинический госпиталь МВД России, 19 марта 2003, г. Москва. C. 53-57.
4. Белугин Р.С., Комлев Д.Л., Забусов А.В. Анестезиологическое обеспечение операции трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ИБС // Полувековой опыт медицинской науки и практики. Сб. научных трудов. К 50-летию МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославль 2003. С. 51-53.
5. Белугин Р.С., Забусов А.В Необходимость мониторинга сегмента ST у больных с ИБС при трансуретральной резекции предстательной железы // II съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Сборник докладов и тезисов. Архангельск 25-27 июня 2003 с. 332.
6.Белугин Р.С., Терехина Л.М., Денисенко И.Л., Роль транзиторной бактериемии в течении послеоперационного периода у больных ИБС при операциях трансуретральной резекции предстательной железы, Материалы 10 съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, часть 2, Ярославль, 2003. - С. 147
7.Белугин Р.С., Забусов А.В., Жемчугов А.В. Влияние трансуретральной резекции проедстательной железы на состояние больных ишемической болезнью сердца. Анестезиология и реаниматология 2004; №2, С.22-24