Взаимосвязь между факторами агрегатного состояния крови у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией. Структурно-функциональное состояние сердца и микроциркуляторного русла гериатрических пациентов.
Аннотация к работе
К основным показателям для оценки агрегатного состояния крови (АСК) относятся: показатели плазмы крови, клеточных элементов крови, параметры структурно-функционального состояния сердца, сосудистого русла (Бокерия Л.А. и совт., 2007). Особенности взаимосвязи антиагрегационной активности стенки сосудов, тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза со структурно-функциональными параметрами сердца, показателями жесткости сосудистой стенки и микроциркуляторного русла при ишемической болезни сердца, сочетанной с артериальной гипертонией, у гериатрических пациентов изучены недостаточно, а данные литературы противоречивы. Цель исследования: выявить особенности агрегатного состояния крови у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией и сформировать алгоритм взаимовлияния факторов агрегатного состояния крови при сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы. Изучить состояние системы гемостаза: антиагрегационную активность стенки сосудов, агрегационную функцию тромбоцитов, коагуляционное звено гемостаза, фибринолитическую систему, состояние липидного обмена у гериатрических больных ишемической болезнью сердца и ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией. Определить корреляционную взаимосвязь между факторами агрегатного состояния крови (сосудисто-тромбоцитарным, коагуляционным звеном гемостаза, показателями липидного обмена, структурно-функциональными параметрами сердца, показателями жесткости сосудистой стенки и микроциркуляции) у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца и с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией.
Список литературы
По результатам проведенного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе, 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ГУЗ Самарской области «Гериатрический научно-практический центр». Основные положения диссертации включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии для студентов, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломного образования ГОУ ВПО «САМГМУ» Минздравсоцразвития России.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 266 источников, из них 150 - отечественных, 116 - зарубежных. Работа проиллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Основой работы является анализ результатов обследования 142 пациентов мужского пола, проходивших обследование и лечение в ГУЗ «Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн» в 2007-2010 гг. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рис. 1 Дизайн исследования
Выделены следующие группы пациентов: первая группа - 34 пациента старческого возраста без клинических и инструментальных проявлений сердечно-сосудистой патологии и с нормальным уровнем АД. Во вторую группу включено 36 больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса, ХСН I стадии, I-II функционального класса. Третью группу составили 42 пациента с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса, ХСН I стадии, I-II функционального класса, гипертонической болезнью II стадии, АГ 1-3 степени, высокий риск. Четвертую, контрольную группу, составили 30 практически здоровых мужчин среднего возраста без наследственной отягощенности и риска внезапной сердечно-сосудистой смерти. Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов
Показатель Первая группа (n=34) Вторая группа (n=36) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
Возраст, год 81,1±2,9 81,9±3,1 82,4±3,4 42,5±3,6
САД, мм рт.ст 129,2±3,2 132,3±3,0 164,3±9,1*#? 120,4±5,4
ДАД, мм рт.ст 76,2±5,4 78,4±5,1 99,6±4,5*#? 77,2±4,0
ПАД, мм рт.ст 52,7 ±3,02* 55,1±3,13* 64,8±3,28* #? 43,2±2,75
* - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с контрольной группой
# - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
? - достоверная разница (р<0,05) по сравнению со второй группой
Согласно классификации, принятой Европейским региональным бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (Киев, 1963), группу старческого возраста составили лица в возрасте от 75 до 89 лет.
Проводимое исследование является выборочным. В группу обследуемых вошли пациенты старческого возраста по своему статусу сохраняющие активный образ жизни, с ясным уровнем сознания, т.е. способные самостоятельно и адекватно ответить на вопросы при сборе анамнеза.
Пациенты были обследованы в условиях стационара в соответствии с обязательными диагностическими стандартами, рекомендованными АСС/АНА (2008) и ВНОК (2008). Диагноз ИБС ставился на основании оценки жалоб, анамнеза, данных общеклинического и инструментального обследования: электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ с нагрузочной пробой; проводился ретроспективный анализ индивидуальных амбулаторных карт больного. Второй функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Артериальная гипертония верифицирована в соответствии с критериями ВНОК (2008). Диагноз ХСН устанавливался согласно классификации Российского общества специалистов сердечной недостаточности (ОССН, 2007).
Гериатрические пациенты имели ряд сопутствующих хронических заболеваний, как правило, вне обострения (рисунок 1). Изучение структуры сопутствующей патологии в группах обследованных больных старческого возраста не выявило существенных различий.
В исследование не включались лица с симптоматической (вторичной) АГ, перенесенным инфарктом миокарда, больные с гемодинамически значимым первичным клапанным поражением (ревматизм, инфекционный эндокардит), митральной или аортальной недостаточностью выше II степени, а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов (почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, гематологические и онкологические заболевания, бронхиальная астма, алкоголизм, психические заболевания).
Пациенты, находясь на стационарном лечении, получали патогенетическую и симптоматическую терапию ИБС, артериальной гипертонии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии. На момент проведения исследования не применялись дезагреганты, липидснижающие препараты.
При поступлении в стационар исследовались: общий анализ крови на гематологическом анализаторе «МЕК 5103» фирмы «CELLTAC» (Япония), мочи, биохимические показатели (уровень глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина), липидный спектр (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП) на автоанализаторе фирмы «HUMAN». Изучение антиагрегационной активности стенки сосуда (ААСС) проводили с помощью определения уровня простациклина (6-keto-PGF1a, пг/мл) в плазме крови методом иммуноферментного анализа на автоанализаторе AXSYM (Abbot Laboratories S.A., Норвегия) и индекса антиагрегационной активности стенки сосудов (ИААСС, отн.ед) при помощи манжеточной пробы (Балуда В.П. и соавт., 1980). Агрегационная функция тромбоцитов (спонтанная агрегация тромбоцитов и индуцированная АДФ 5 мкмоль/л и адреналином 5 мкг/мл) исследовалась на лазерном агрегометре (BIOLA Ltd., модель 230 LA). Изучались показатели коагуляционного звена гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время рекальцификации плазмы (сек), тромбиновое время (сек), фибринолитическую активность (сек).
Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводили по общепринятой методике (в М- и В-режимах) на аппарате «Siemens Omnia», 2000 (Германия). Определяли: размер левого предсердия (ЛП, мм), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, см) в диастолу, конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл), конечный систолический объем ЛЖ (КСО, мл), фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле Drevereux R.B (1986), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м?), ударный объем (УО, мл), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см-5), индекс артериальной жесткости (ИАЖ, мм.рт.ст/мл/ м?) (Ganau A. et al., 1995; Papademetriou et al., 2001). Оценку диастолической функции левого желудочка проводили по стандартной методике с использованием импульсноволнового допплера.
Для оценки жесткости сосудистой стенки использовали метод объемной сфигмографии с помощью аппарата «VASERA-1000»(Fukuda Denshi», Япония). Исследовали R/L-PWV - скорость распространения пульсовой волны по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; R/L CAVI- сердечно-лодыжечный сосудистый индекс справа и слева.
Структурно-функциональное состояние микроциркуляторного русла определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма, Москва): оценивали показатель микроциркуляции (ПМ, п.е.), резерв капиллярного кровотока (РКК,%), время полувосстановления кровотока (Т?, с), амплитуду медленных колебаний кровотока (ALF, п.е.), амплитуду пульсовых колебаний (ACF, п.е.), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, п.е.), тонус микрососудов (МТ, %), внутрисосудистое сопротивления (СС, %). При анализе результатов записи ЛДФ-граммы базального кровотока и показателей окклюзионной пробы оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Для оценки показателей, подчиняющиеся закону нормального распределения (распределение Гаусса), использовались методы параметрической статистики. Рассчитывались средние значения (М) и их ошибки репрезентативности (± m). Достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки корреляционных взаимоотношений между изучаемыми показателями применялся линейный корреляционный анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Для построения математической модели был использован пошаговый множественный регрессионный анализ с расчетом коэффициента множественной регрессии (?), коэффициента детерминации (R?). Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).
Результаты исследований и их обсуждение
В таблице 1 представлены значения уровня простациклина в плазме крови у пациентов в исследуемых группах. В первой группе концентрация 6-keto-PGF1a составила 620,1±49,4 пг/мл, во второй группе - 582,4±43,6 пг/мл, в третьей группе - 436,7±39,2 пг/мл. В контрольной группе простациклин плазмы составил 844,2±62,3 пг/мл. При анализе достоверности различий в концентрации 6-keto-PGF1a у представителей исследуемых групп обнаружены достоверные различия между гериатрическими пациентами всех трех групп (при физиологическом старении, с сердечно-сосудистыми заболеваниями) и здоровыми пациентами среднего возраста (р0,05), а между пациентами третьей группы и первой выявлено статистически достоверное снижение (р<0,05). При исследовании индекса антиагрегационной активности стенки сосудов с помощью манжеточной пробы (Балуда В.П. и соавт., 1980) получена аналогичная картина (таблица 2). Следует обратить внимание, что во всех трех группах имелась значительная зависимость между уровнем простациклина в плазме крови и индексом антиагрегационной активности стенки сосудов (r=0,84, p<0,05).
Анализируя количество тромбоцитов в крови, мы не установили достоверных различий в исследуемых группах, их количество не выходило за пределы нормы (292,51±13,63; 269,54±11,16; 265,1±13,52; 257,2±13,22 ?109/л соответственно).
Таблица 2
Концентрация простациклина и индекс антиагрегационной активности стенок сосудов у пациентов старческого возраста при физиологическом старении, с ИБС и в сочетании с АГ
Показатель Первая группа (n=34) Вторая группа (n=34) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
*- достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой контроля
# - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
Изучение агрегационной функции тромбоцитов позволило выявить следующие особенности. Значения спонтанной агрегации тромбоцитов и индуцированной агрегации на воздействия адреналина, АДФ по кривой среднего размера агрегатов (СРА) у лиц старческого возраста при физиологическом старении не отличаются от нормальных показателей, используемых в клинической лаборатории СОКГВВ (рисунок 2).
Рис. 2 Максимальное значение агрегационной способности тромбоцитов по кривой СРА в обследованных группах
У гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения II функционального класса и в сочетании с АГ наблюдалось достоверное повышение максимального значения спонтанной агрегации тромбоцитов и индуцированной агрегации на воздействия адреналина, АДФ по кривой СРА по сравнению со здоровыми пациентами среднего возраста (р<0,05). У больных с изолированной формой ИБС установлено достоверное повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с пациентами первой группы (р<0,05). На фоне АГ отмечалось существенное нарастание функциональной активности тромбоцитов (как спонтанной, так и индуцированной агрегации) по сравнению с пациентами старческого возраста при физиологическом старении (р<0,05), что согласуется с результатами других исследователей (Задионченко В.С., 1996; Носов В.П., Боровков О.Г., Батюкова О.Г., 2005; Медведев И.Н., Плотников А.В., Кумова Т.А., 2008). Анализ агрегации тромбоцитов у больных ИБС, сочетанной с АГ, в сравнении с пациентами с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ФК, позволил выявить достоверное повышение адреналин-индуцированной агрегации по кривой СРА (р<0,05). Повышение агрегационной способности тромбоцитов, наблюдаемое у пациентов старческого возраста с ИБС и, особенно, в сочетании с АГ, может оказывать неблагоприятное влияние на стабильное течение ИБС и быть одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования как самого заболевания, так и его осложнений.
Во всей выборке пациентов старческого возраста имеет место достоверная отрицательная зависимость между показателями ААСС и агрегационной способностью тромбоцитов (r от - 0,33 до - 0,82). Наличие обратной взаимосвязи между этими показателями говорит о том, что снижение ААСС сопровождается увеличением функциональной активности тромбоцитов.
Корреляционный анализ показал значимую роль АД в повышении агрегационной активности тромбоцитов и снижении уровня простациклина, индекса антиагрегационной активности стенки сосудов у пациентов с ИБС в сочетании с АГ. Это подтверждается положительной связью между САД и максимальным значением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (r=0,56; p<0,05), максимальным значением АДФ-индуцированной агрегации (r=0,64; p<0,05); между ДАД и максимальным значением спонтанной агрегации тромбоцитов (r=0,59; p<0,05); отрицательной взаимосвязью между уровнем 6-keto-PGF1a и САД (r=-0,62; p<0,05), ПАД (r=-0,48; p<0,05), между ИААСС и САД (r=-0,51; p<0,05), ДАД (r=-0,38; p<0,05). Наличие взаимосвязи между этими показателями говорит о том, что повышение АД сопровождается увеличением функциональной активности тромбоцитов и снижением антиагрегационной активности стенки сосудов. Это создает благоприятные условия для адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке, возникновения внутрисосудистой агрегации и тромбообразования.
При исследовании основных параметров коагуляционного звена гемостаза и системы фибринолиза обнаружено, что АЧТВ, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время, этаноловый тест в каждой группе обследованных не выходили за пределы нормативных значений и выявленные различия не имели статистической достоверности (p>0,05). Отмечалось статистически достоверное повышение уровня фибриногена у лиц старческого возраста с ИБС на 26% и в сочетании с АГ на 57% по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы имелось достоверное снижение фибринолитической активности на 19% по сравнению со здоровыми пациентами среднего возраста (таблица 3), однако показатели находились в пределах нормы. В нашем исследовании у гериатрических пациентов при физиологическом старении, с ИБС, стенокардией напряжения стабильной и в сочетании с АГ не выявлено выраженных признаков напряжения или дисбаланса в коагуляционном звене гемостаза. Такая картина согласуется и с результатами исследований других авторов (Лыкова Д.А., 2004; Брылякова С.Н., 2005; Шишкова-Лаврусь М.В, 2007; Момот А.П., Баркаган З.С., 2007).
Таблица 3
Показатели коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза у пациентов старческого возраста при физиологическом старении, ИБС и ИБС в сочетании с АГ
Показатели Первая группа (n=30) Вторая группа (n=34) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
АЧТВ, с 31,3±1,8 30,5±1,48 30,1±1,65 32,1±2,0
Время рекальцификации плазмы, с 110,6±13,4 109,8±8,57 107,1±8,4 111,9±8,76
Тромбиновое время, с 11,9±1,07 12,4±1,15 13,2±1,17 11,0±0,98
Этаноловый тест отрицательный отрицательный отрицательный отрицательный
Фибринолитическая активность, с 214,1±12,08 220,8±16,8 248,3±13,1* 208,3±12,02
*- достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой контроля
# - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
Течение атеросклеротического процесса во многом зависит от состояния липидного обмена. У пациентов старческого возраста при физиологическом старении показатели липидного обмена не превышали нормативных значений. На фоне стабильного течения ИБС установлено умеренное повышение липидов: ОХС, ЛПНП, ТГ. Значения ОХС и ТГ достоверно увеличены по сравнению с пациентами среднего возраста, а уровень ЛПНП достоверно повышен и в сравнении с лицами старческого возраста при физиологическом старении. У пациентов старческого возраста с ИБС, сочетанной с АГ, отмечалось достоверное увеличение атерогенных липидов: ОХС на 35% и на 26%, ЛПНП на 57% и на 50%, ТГ на 44% и на 40% по сравнению со здоровыми пациентами среднего и старческого возраста. Достоверных различий уровня ОХС, ЛПНП, ТГ между третьей и второй группами не обнаружено. Уровень ЛПВП у гериатрических пациентов при физиологическом старении и с ИБС оставался в пределах нормы, и значимых различий установить не удалось. Наблюдалось достоверное снижение ЛПВП у лиц старческого возраста с сочетанной патологией по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (таблица4).
Таблица 4
Показатели липидного обмена в обследуемых группах
Показатели Первая группа (n=34) Вторая группа (n=36) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
* - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой контроля
# - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
Прямая зависимость обнаружена между атерогенными липидами и агрегационной активностью тромбоцитов (r от 0,26 до 0,67) и обратная зависимость с параметрами антиагрегационной активности стенки сосудов (r от -0,30 до -0,84). Следует отметить, что у пациентов с ИБС, сочетанной с АГ, наблюдалась более тесная зависимость между ними.
Особенности ремоделирования левых отделов сердца у пациентов в исследуемых группах были изучены методом эхокардиографии.
В таблице 5 представлены показатели ЭХОКГ в четырех исследуемых группах. Из таблицы видно, что у лиц старческого возраста при физиологическом старении, при ИБС и в сочетании с АГ систолической дисфункции не обнаружено. Однако, наблюдалось достоверное снижение фракции выброса по сравнению со здоровыми пациентами среднего возраста (р<0,05). В исследуемых группах имелось достоверное увеличение КДО, КСО по сравнению с контрольной группой, но значения не выходили за пределы нормы (р<0,05). У пациентов в первой и второй группах отмечалось достоверное повышение общего периферического сосудистого сопротивления, индекса артериальной жесткости, которые еще более увеличиваются на фоне АГ (р<0,05). У больных ИБС и в сочетании с АГ имелось достоверное увеличение объема левого предсердия по сравнению с контрольной группой на 18% и на 20%, и первой группой на 14% и на 16% (р<0,05).
У пациентов старческого возраста при физиологическом старении и с ИБС наблюдалось недостоверное снижение массы миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами среднего возраста (р>0,05). Влияние АГ вносит свои «коррективы» в характер ремоделирования ЛЖ. У больных ИБС, сочетанной с АГ, отмечалась более выраженная структурная перестройка миокарда левого желудочка, на что указывает статистически достоверное увеличение массы ЛЖ с утолщением стенок по сравнению с пациентами в группах сравнения (р<0,05). Изменение миокарда ЛЖ на фоне гемодинамической перегрузки включало в себя не только увеличение его массы, но и преобразование геометрической формы. У 38,6% больных ИБС, сочетанной с АГ, наблюдалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ у 25,6%, концентрическое ремоделирование ЛЖ у 16,3%, нормальная геометрия ЛЖ у 19,5%. У больных ИБС и в контрольной группе отмечалось преобладание нормальной геометрии левого желудочка.
При оценке диастолической функции левого желудочка у лиц старческого возраста при физиологическом старении снижалась скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения (Е) на 16%, повышалась скорость потока в фазу систолы предсердий (А) на 22%, удлинялось время изоволюмического расслабления (IVRT) на 25% и уменьшалось соотношение Е/А на 23% по сравнению со здоровыми пациентами среднего возраста. Показатели еще более изменились у больных ИБС и, особенно, в присутствии АГ, что свидетельствует о замедлении расслабления и об увеличении жесткости миокарда левого желудочка.
Таблица 5
Морфофункциональные параметры левых отделов сердца у пациентов старческого возраста при физиологическом старении, с ИБС и ИБС в сочетании с АГ
Показатели Первая группа (n=34) Вторая группа (n=36) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
ЛП, мм 35,01±1,45 39,89±1,67*# 40,64±1,81*# 33,84±1,37
* - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой контроля
# - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
? - достоверная разница (р<0,05) по сравнению со второй группой
Нами были изучены корреляционные взаимосвязи между морфофункциональными параметрами сердца и показателями системы гемостаза у представителей обследованных групп. Во всей выборке пациентов старческого возраста выявлена прямая зависимость между ФВ и уровнем 6-keto-PGF1a (r= 0,52; р<0,05), между ОПСС и ПАД (r= 0,72; р<0,05), между ИАЖ и ПАД (r= 0,48; р<0,05) и обратная зависимость средней силы ИАЖ с уровнем 6-keto-PGF1a (r= -0,44; р<0,05), А с максимальным значением СП агрегации (r =0,50; р<0,05). У гериатрических пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы обнаружена взаимосвязь между размером ЛП и АЧТВ (r= -0,48; р<0,05), фибриногеном (r =0,39; р<0,05); между КДО и фибринолитической активностью (r =0,44; р<0,05); между IVRT и максимальным значением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (r=0,53; р<0,05). Помимо этого, у пациентов с ИБС, сочетанной с АГ, выявлена зависимость между ИММЛЖ и спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,78; р<0,05), 6-keto-PGF1a (r=-0,37; р<0,05); между ТМЖП и адреналин-индуцированной агрегацией (r=0,57; р<0,05); ТЗСЛЖ и ИААСС (r=-0,42; р<0,05). Установленные корреляционные связи между морфофункциональными параметрами сердца и показателями реологии крови позволяют предположить, что агрегатное состояние крови зависит от функциональных способностей сердца, состояния системы гемостаза, от взаимосвязи этих показателей и их взаимного отягощения.
Значительную трансформацию при старении претерпевают сосуды (Mancia G, Backer G.De, Dominiczak A, 2007). В последнее время появились сообщения о прогностической значимости показателя скорости распространения пульсовой волны. Ряд исследователей продемонстрировали негативную прогностическую роль повышения СРПВ у пожилых (Laurent S. et al., 2003; Willum-Hansen T. et al., 2006).
При анализе жесткости сосудистой стенки нами было выявлено, что у пациентов старческого возраста при физиологическом старении, с ИБС и в сочетании с АГ достоверно увеличена скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа (на 39%, 44%, 78% соответственно), достоверно повышен сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) (на 28%, 57%, 58% соответственно), чем у здоровых пациентов среднего возраста (р<0,05). У больных ИБС, сочетанной с АГ, наблюдалось достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа по сравнению с пациентами с ИБС, а разница между сердечно-лодыжечным сосудистым индексом в этих группах была недостоверна (рисунок 3).
Рис. 3 Сравнительная характеристика показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов при физиологическом старении, с ИБС и в сочетании с АГ
Корреляционный анализ выявил, что наиболее высокую зависимость от возраста имеет CAVI (r=0,80; p<0,05), несколько меньше эта зависимость у СРПВ (r=0,76; p<0,05). У всех пациентов старческого возраста наблюдается достоверная взаимосвязь между СРПВ и 6-keto-PGF1a (r=-0,72; р<0,05), САД (r =0,83; р<0,05), ПАД (r =0,78; р<0,05), ИАЖ (r=0,72; р<0,05), ОПСС (r =0,61; р<0,05); между CAVI и 6-keto-PGF1a (r =-0,45; р<0,05), ИААСС (r=-0,57; p<0,05). Не обнаружено связи CAVI с уровнем АД у представителей обследованных групп. Установлена зависимость показателей объемной сфигмографии с параметрами диастолической функции левого желудочка (r от 0,34 до 0,73). Таким образом, увеличение жесткости сосудистой стенки и нарушения диастолической функции левого желудочка являются взаимосвязанными процессами.
Процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы затрагивает не только сердечную мышцу и крупные сосуды, но также и мелкие сосуды (Агеев Ф.Т., 2003; Маколкин В.И., 2004; Гогин Е.Е., 2006). При исследовании состояния микроциркуляторного русла отмечалось снижение показателя микроциркуляции и резерва капиллярного кровотока у пациентов старческого возраста при физиологическом старении на 17% (р<0,05) и 16% (р<0,05), у больных с ИБС на 19% (р<0,05) и на 26% (р<0,05), с ИБС, сочетанной с АГ, на 35% (р<0,05) и 28% (р<0,05) по сравнению со здоровыми пациентами среднего возраста в результате разрежения микроциркуляторной сети (таблица 5).
Таблица 5
Показатели микроциркуляции у пациентов старческого возраста при физиологическом старении, ИБС и ИБС в сочетании с АГ
Показатель Первая группа (n=30) Вторая группа (n=36) Третья группа (n=42) Контрольная группа (n=30)
* - достоверная разница (р<0,05) по сравнению с группой контроля
#- достоверная разница (р<0,05) по сравнению с первой группой
? - достоверная разница (р<0,05) по сравнению со второй группой
Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ выявил достоверное снижение амплитуды медленных колебаний стенок сосудов (ALF), индекса эффективности микроциркуляции у больных с ИБС и в сочетании с АГ по сравнению с первой и контрольной группами (р<0,05). У больных с сочетанной патологией сердца имелось увеличение тонуса микрососудов, внутрисосудистого сопротивления по сравнению с группами сравнения (р<0,05). У лиц старше 75 лет при физиологическом старении и с сердечно-сосудистой патологией отмечалось увеличение времени полувосстановления капиллярного кровотока по сравнению с контрольной группой, что объясняется уменьшением способности эндотелиальных клеток синтезировать вазодилататоры.
При анализе результатов записи ЛДФ-граммы базального кровотока и показателей окклюзионной пробы у пациентов с ИБС, сочетанной с АГ, обнаружено преобладание патологических гемодинамических типов микроциркуляции: СГТМ у 33,7%, ГГТМ у 26,4%, ЗГТМ у 25,6%, НГТМ у 14,3%. У больных ИБС наиболее часто встречался ГГТМ - у 32,4%, несколько реже СГТМ - у 28,7%, затем НГТМ - у 20,3% и ЗГТМ - у 18,6%. У пациентов старческого возраста при физиологическом старении доминировал НГТМ - у 61,4%, реже выявлялись ГГТМ - у 16,4%, СГТМ - у 14,2%, ЗГТМ - у 8% обследованных пациентов.
Проведенный корреляционный анализ у представителей обследованных групп показал наличие тесной взаимосвязи между факторами агрегатного состояния крови. У гериатрических пациентов во всей выборке установлена корреляция между показателями микроциркуляции и диастолической функцией левого желудочка (r от -0,27 до -0,80). Также нами обнаружена прямая корреляция между уровнем простациклина и показателем микроциркуляции (r=0,58; p<0,05), резервом капиллярного кровотока (r=0,43; p<0,05), индексом эффективности микроциркуляции (r=0,40; p<0,05). Таким образом, нарушения в микроциркуляторном русле происходят по мере снижения антиагрегационной активности стенки сосудов и нарушения диастолической функции левого желудочка.
Одновременно выявлена взаимосвязь показателей микроциркуляции с параметрами центральной гемодинамики, жесткости сосудистой стенки. Имелась прямая зависимость между ACF и ударным объемом левого желудочка (r=0,69, p<0,05) и отрицательная зависимость между ACF и ОПСС (r=-0,57, p<0,05), ИАЖ (r=-0,53, p<0,05), ПАД (r=-0,61; p<0,05), СРПВ (r=-0,70; р<0,05), между РКК и CAVI (r=-0,64; р<0,05).
Следует отметить, что у пациентов, страдающих ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ФК и в сочетании с АГ установлена положительная связь РКК с ФВ (r=0,51; р<0,05); ИЭМ с ЛПВП (r =0,40; р<0,05), ФВ (r=0,44; р<0,05) и отрицательная ПМ с ОХС (r=-0,60; р<0,05), СП агрегацией тромбоцитов (r=-0,81; р<0,05), АДФ-агрегацией тромбоцитов (r=-0,70; р<0,05), адреналин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (r=-0,62; р<0,05); РКК с СП агрегацией тромбоцитов (r=-0,78; р<0,05), АДФ-агрегацией тромбоцитов (r=-0,48; р<0,05), адреналин-индуцированной агрегацией (r=-0,40; р<0,05); ALF с адреналин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (r=-0,40; р<0,05), СП агрегацией тромбоцитов (r=-0,29; р<0,05), ЛП (r=-0,63; р<0,05).
У лиц с сочетанной патологией обнаружена отрицательная взаимосвязь между ПМ и ИММЛЖ (r=-0,42; р<0,05); между ALF и ММЛЖ (r=-0,41; р<0,05); между ИЭМ и ТМЖП (r=-0,37; р<0,05); между САД и ПМ (r=-0,56; p<0,05), СС (r=0,55; p<0,05), МТ (r=0,46; p<0,05); между СС и СП агрегацией (r=0,64; р<0,05). Оценивая взаимосвязь между аналогичными показателями у пациентов в первой и во второй группах, корреляционной зависимости выявлено не было.
Таким образом, у гериатрических пациентов при физиологическом старении и с сердечно-сосудистой патологией существует корреляционная взаимосвязь между показателями гемостаза и параметрами центральной гемодинамики, жесткостью сосудистой стенки, микроциркуляцией, однако, у лиц с сочетанной патологией (ИБС и АГ) наблюдается более тесная зависимость между ними.
Нами была разработана математическая модель взаимосвязи уровня простациклина в плазме крови с показателями гемостаза, морфофункциональными параметрами сердца, показателями жесткости сосудистой стенки и микроциркуляторного русла у гериатрических больных с ИБС на фоне повышенного уровня АД. Данная модель построена на основе множественного регрессионного анализа из пакета программ «Statistica 6». За зависимую величину был взят уровень простациклина в плазме крови. Коэффициент детерминации модели R2=0,89, что свидетельствует о ее высокой информативности. Модель статистически достоверна (р<0,05).
Y - уровень простациклина в плазме крови (6-keto-PGF1a, пг/мл);
К - константа (98), П - информативные признаки: 1 - ИААСС (индекс антиагрегационной активности стенки сосудов, отн. ед.);
2 - возраст больного (лет);
3 - максимальное значение спонтанной агрегации тромбоцитов (отн. ед.);
4 - максимальное значение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (отн. ед.);
6 - PWV (скорость распространения пульсовой волны, м/с);
7 - уровень ЛПНП (липопротеиды низкой плотности, ммоль/л);
8 - ПМ (показатель микроциркуляции, п.е.);
9 - САД (систолическое артериальное давление, мм. рт.ст.);
10 - ФВ (фракция выброса, %).
Критерий ? показывает количественный вклад каждого информативного признака в модель. Ведущим информативным признаком в данной математической модели является индекс антиагрегационной активности стенки сосудов (?=0,81), что свидетельствует о значительной взаимосвязи уровня простациклина с ИААСС. Следовательно, для оценки синтеза эндотелиальными клетками простациклина можно использовать манжеточную пробу (Балуда В.П., и соавт., 1980) как более доступный в практической медицине метод по определению антиагрегационной активности стенки сосудов, что согласуется с данными ряда исследователей (Балуда В.П., 1995; Марков Х.М., 2006; Подземельников В.Е., 2009; Robinson S.D. et al., 2007). Значительное влияние на концентрацию простациклина в плазме крови оказывает возраст больных (?=0,74). Также высокоинформативными признаками являются максимальное значение спонтанной (?=-0,70) и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (?=-0,65). Необходимо отметить, что указанные показатели в уравнении имеют отрицательные знаки коэффициентов, что говорит об обратной корреляционной зависимости. Это показывает, что с уменьшением антиагрегационной активности стенки сосудов повышается агрегационная способность тромбоцитов. Существенное влияние на ААСС оказывают также время полувосстановления капиллярного кровотока (?=-0,59), скорость распространения пульсовой волны (?=-0,55), уровень ЛПНП в крови (?=-0,38), показатель микроциркуляции (?=0,26), САД (?=-0,20), фракция выброса (?=0,15). Разработанная нами математическая модель показывает существование сложных взаимоотношений между указанными параметрами и определяет значимость изучения ААСС, агрегационной функции тромбоцитов, показателей липидного обмена, параметров центральной гемодинамики, жесткости сосудистой стенки и микроциркуляторного русла для оценки прогноза стабильного течения ИБС на фоне повышенного АД у людей старших возрастных групп.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать заключение, что у пациентов старческого возраста с коморбидным течением ИБС и артериальной гипертонии, мы установили существование достоверных изменений в агрегатном состоянии крови. Кроме того, выявлено большое количество многосторонних связей между изучаемыми параметрами.
На основании полученных данных (проведенного корреляционного анализа, математического моделирования) сформирован алгоритм взаимовлияния факторов агрегатного состояния крови у лиц старческого возраста при сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы - ИБС и АГ. В алгоритме представлены механизмы влияния возраста и повышенного артериального давления на агрегатное состояние крови у гериатрических пациентов с ИБС. Данный алгоритм отражает общность патогенеза нарушений в системе гемостаза и ремоделирования сердца, сосудистого русла (рисунок 4). Только многоплановое воздействие на все показатели агрегатного состояния крови у гериатрических пациентов создаст благоприятные условия для улучшения качества и продолжительности жизни.
Рис. 4. Гипотетическая схема алгоритма взаимовлияния факторов агрегатного состояния крови на фоне сочетанной патологии ИБС и АГ у лиц старческого возраста
ВЫВОДЫ
1. У пациентов старческого возраста ИБС, стенокардия напряжения стабильная II ФК в сочетании с артериальной гипертонией характеризуется снижением антиагрегационной активности стенки сосудов (уменьшением уровня простациклина в плазме крови), гиперактивацией тромбоцитов, повышением общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
2. Ведущим фактором в изменениях структурно-функциональных параметров миокарда при сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС и АГ) в условиях старения является артериальная гипертония с гипертрофией миокарда левого желудочка. Ремоделирование левого желудочка происходит преимущественно по типу концентрической гипертрофии и сопровождается нарушением его диастолической функции по первому типу.
3. У гериатрических больных ИБС, сочетанной с артериальной гипертонией, показатели жесткости сосудистой стенки существенно выше, чем у пациентов с изолированной формой ИБС. Установлена прямая сильная зависимость скорости распространения пульсовой волны с возрастом (r=0,78; p<0,05), систолическим артериальным давлением (r=0,79; р<0,05), пульсовым артериальным давлением (r=0,85; р<0,05), общим периферическим сосудистым сопротивлением (r=0,70; р<0,05), индексом артериальной жесткости (r=0,81 р<0,05) и обратная корреляция с уровнем простациклина (r=-0,74; р<0,05), индексом антиагрегационной активности стенки сосудов (r=-0,63; p<0,05).
4. Структурно-функциональное состояние микроциркуляторного русла, определяемое методом лазерной допплеровской флоуметрии, у лиц старческого возраста с ИБС, сочетанной с артериальной гипертонией, характеризуется уменьшением плотности капиллярной сети, ухудшением вазомоторной активности гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла, повышением внутрисосудистого сопротивления и преобладанием патологических гемодинамических