Показания к органосохраняющему лечению у детей при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки с использованием лапароскопии. Разработка рациональной тактики применения органосохраняющих операций и оценка их клинической эффективности.
Аннотация к работе
Повреждения селезенки у детей занимают первое место среди закрытых травм органов брюшной полости (Crankson S., 2005). Л.М. У детей наблюдаются утомляемость, снижение интеллектуальных способностей (Wiig J.N., 2004), повышение вязкости крови (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2006). (1996) обосновывают наличием не подлежащих реконструкции обширных ранений, тяжелого состояния больного, невозможности реконструктивной операции изза ненадежности гемостаза, повреждением патологически измененной селезенки. (1987) систематизировали операции на селезенке: 1) тампонада раны селезенки; 2) перевязка селезеночной артерии; 3) эмболизация селезеночной артерии; 4) СР; 5) СЭ. Алиев (1989) разработал метод компрессии селезенки с использованием брюшинно-апоневротического лоскута.Соотношение использования СЭ у наблюдаемых больных при различном характере ТЗЧРС представлено в таблице 2. Хирургическая тактика Характер повреждения изолированное множественное сочетанное абс. Показания к СЭ: 1) ТЗЧРС I-IV степени, при несостоятельности гемостатических мероприятий другими методами; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения СР; 3) тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить ОСМЛ; 4) отсутствие технической возможности для выполнения ЭХМЛ. Осложнения после СЭ отмечены в единичных наблюдениях (табл. Послеоперационный разлитой гнойный перитонит, абсцессы сальника, двухсторонняя септическая пневмония 1 1,4В 20 (28,6%) случаях произведена СР, при этом применялись различные виды хирургических методов. Чаще нами использовался метод с тампонадой ТЗЧРС прядью большого сальника на сосудистой ножке - 7 (35%). В 6 (30%) случаях применена методика комбинированной гемостатической прокладки из пряди большого сальника и губки гемостатической коллагеновой, в 4 (20%) - СР без тампонады. Послеоперационные осложнения отмечены в случаях, когда использовалась в качестве подкладочного материала прядь большого сальника на сосудистой ножке.Описание методики - при обнаружении эндокритериев ТЗЧРС с признаками спонтанного гемостаза: 1) перилиенальной гематомы; 2) крови в сгустках в брюшной полости; 3) анатомической тампонады ТЗЧРС прядью большого сальника; 4) отсутствии эндоскопических признаков повреждений других органов брюшной полости - выполняют санацию и дренирование брюшной полости с последующим консервативным ведением пациента. Преимущества метода: 1) малая травматичность оперативного доступа и манипуляций; 2) полный визуальный контроль за счет интраоперационного увеличения; 3) оптимизация послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома и пареза кишечника, ранней двигательной активизации больных; 4) сокращение сроков госпитализации; 5) отличный косметический результат; 6) не используются дорогостоящие материалы для гемостаза. Послеоперационные осложнения отмечены в 3 случаях: у 2 (4%) больных имел место рецидив кровотечения, вследствие чего произведена лапаротомия и СЭ; в 1 (2%) случае с формировался инфильтрат послеоперационной раны - купирован консервативными мероприятиями. Преимущества комбинированного ретрактора: 1) плавно смещает орган; 2) рабочая часть, выполненная из медицинской резины, предотвращает травматизацию органа; 3) охлажденная жидкость, заполняющая рабочую часть, осуществляет гемостаз с использованием температурного фактора; 4) нагнетание жидкости в резервуар приводит к механическому гемостазу. В процессе клинического использования ЭХМЛ в группе ЛВСЭГ в условиях спонтанного гемостаза у 3 (6%) больных имели место послеоперационные осложнения: 1) у 2 (4%) больных отмечен рецидив кровотечения из зоны ТЗЧРС, вследствие чего произведена лапаротомия и СЭ; 2) в 1 (2%) случае сформировался инфильтрат послеоперационной раны - купирован консервативными мероприятиями. а бПоказаниями к выполнению спленорафии у детей являются: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) наличие зоны фиксации хирургического шва; 3) отсутствие спонтанного гемостаза; 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом. Разработанный алгоритм лечения травматических разрывов селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре на 2,2±0,1 койкодня при спленорафии, на 3,9±0,3 койкодня при лапароскопическом вмешательстве с эндохирургическим гемостазом в сравнении с спленэктомией. Клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит метод спленэктомии: снижение относительного риска развития неблагоприятных исходов колеблется от 4% до 100%, относительный риск - от 0 до 0,6%; число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода - от 0,2% до 0,3%. Органосохраняющие методы хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки у детей п