Изменения топографии роговицы, аберраций оптической системы глаза до и после ортокератологической коррекции миопии. Динамика показателей кератотопографии у пациентов с близорукостью, индуцированный астигматизм в процессе ношения ортокератологических линз.
Аннотация к работе
Ортокератологические контактные линзы (ОКЛ, ОК-линзы), изменяющие топографию передней поверхности роговицы, вызывают появление аберраций оптической системы глаза, в том числе, значительной положительной сферической аберрации, правильного и неправильного астигматизма, способных изменять глубину фокусной зоны (Joslin C. E. et al., 2003; Hiraoka T. et al., 2007, 2011, 2012; Queiro? S. A. et al., 2010; Maseedupally V. et al., 2013; Gifford P. et. al., 2013; Тарутта Е. П., Вержанская Т. Ю., 2005, 2007, 2008 и др.). Отмечены высокие показатели запаса относительной и объема абсолютной аккомодации, а также нормальные объективные показатели аккомодационного ответа в процессе ношения ОК-линз, что позволяет говорить о повышении зрительной работоспособности у пациентов с миопией, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме (Тарутта Е. П., Вержанская Т. Ю., 2009). Высокая некорригированная острота зрения вдаль и вблизи, увеличение запасов относительной аккомодации, улучшение зрительной работоспособности как основного офтальмоэргономического показателя и уменьшение зрительной утомляемости у пациентов, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме, возможно, связано с появлением феномена «псевдоаккомодации». Каким образом измененная под действием ОК-линз форма роговицы изменяет волновой фронт и как измененный волновой фронт изменяет функциональные показатели и зрительную работоспособность миопических глаз? Выявлено повышение функциональных показателей глаз с миопией после ортокератологической коррекции: некорригированной остроты зрения в 9,5 раз, остроты мезопического зрения на 0,2, устойчивости к боковым засветам на 0,2, критической частоты слияния мельканий на красный стимул - на 4,15%, на зеленый стимул - на 4,85%, на синий стимул - на 4,2%, снижение времени темновой адаптации в 2 раза.Для исследования волнового фронта в процессе ношения ортокератологических линз до и в разные сроки после коррекции (1 мес - 2,5 года) в работе были обследованы 33 пациента (66 глаз) от 8 до 22 лет (в среднем 12,2±0,44 лет) с миопией слабой (28 глаз) и средней (38 глаз) степени (в среднем - 3,6±0,15 дптр) и астигматизмом не более 2,0 дптр (в среднем 0,64±0,46 дптр). Для обследования переднего отрезка до и в разные сроки после ношения ОК-линз нами было обследовано 23 пациента (45 глаз) в возрасте от 13 до 32 лет (в среднем 23,1±3,0 лет) c миопией слабой (12 глаз), средней (25 глаз) и высокой (8 глаз) степени c клинической рефракцией (по сферэквиваленту) от - 0,75 до - 7,5 дптр (в среднем - 3,95±2,05 дптр). Достоверных изменений радиуса кривизны задней поверхности роговицы через неделю после начала ношения ОК-линз и во время последующих обследований на протяжении 6 мес получено не было, однако нами прослежена тенденция к уменьшению радиуса кривизны задней поверхности роговицы (BFS радиуса) в ранние сроки ношения ОК-линз (от 6,5±0,05 до 6,46±0,04 дптр), т.e. к «укручению», что не подтверждает предположений о возможном прогибе роговицы под давлением ОК-линзы. При исследовании толщины роговицы в разных точках (в центре зрачка, в центральной (0 - 3 мм), парацентральной (3 - 7 мм) зонах) в нашей работе было установлено отсутствие достоверных изменений толщины роговицы на ранних сроках (1 - 2 недели) и достоверное уменьшение толщины роговицы в проекции центра зрачка от 552,8±0,81 до 546,4±0,87 мкм (в среднем на 6,4±0,06 мм) и зоне диаметром 3 мм (центральная зона) от 559,32±0,84 до 547,51±1,13 мкм (в среднем на 11,81±0,29 мм) и увеличение ее от 604,16±0,81 до 681,20±0,85 мкм (в среднем на 77,04±0,04 мм) в парацентральных отделах (3 - 7 мм) уже через 1 месяц ношения ОК-линз, а также сохранение этих изменений на всем протяжении срока ношения ортокератологических линз. Для изучения динамики общего и роговичного астигматизма с помощью разных методов у пациентов с миопией, пользующихся ночными ОК-линзами до и в различные сроки после начала ношения (3 мес - 5 лет) было обследовано 38 пациентов (76 глаз) различного возраста (в среднем 15,3±2,3 лет) с миопией слабой (28 глаз) и средней степени (48 глаз) и исходным астигматизмом до 2,0 дптр (при астигматизме более 2,0 дптр подбор ОК-линз не осуществляют).Ортокератологическая коррекция миопии вызывает характерные изменения топографии передней поверхности роговицы с уплощением центральных отделов и увеличением кривизны и преломляющей силы парацентральных и приводит к значительным изменениям волнового фронта. Увеличение аберраций типа «кома» составило 218,64%, сферической аберрации высокого порядка - 448,28%, астигматизма высокого порядка - 141,07%. Ортокератологическая коррекция приводит к появлению индуцированного астигматизма не менее, чем в 50% случаев. На фоне повышения уровня аберраций у пациентов с миопией, пользующихся ортокератологическими линзами, выявлено достоверное увеличение глубины фокусной области вдаль (в 2,8 раза) и вблизи (в 2 раза). Разработана методика определения и выявлено повышение объема псевдоаккомодации у пациентов с миопией после ортокератологической коррекции.
Вывод
Изменения топографии роговицы при ночной ортокератологиии. Роговичные аберрации и волновой фронт после ОК-коррекции. Всем пациентам в нашей работе до и после начала ношения ОК-линз определяли рефракцию роговицы в сильном и слабом меридиане по данным офтальмометрии, рефракцию роговицы в центре и парацентральной зоне по данным видеокератографии. Нами вывлено достоверное (p<0,05) уменьшение рефракции роговицы в сильном и слабом меридианах роговицы от 44,61±0,9 до 42,21±0,27 дптр через 1 - 3 месяца, 41,4±0,68 дптр через 1,5 - 2 года ношения ОК-линз в сильном меридиане и от 43,53±0,19 до 40,3±0,2 через 1 - 3 мес, 40,31±0,18 дптр в отдаленные сроки наблюдения (1,5 - 2 года) в слабом меридиане.
По данным видокератографии (табл.1), уменьшение рефракции оптического центра роговицы от 44,00±0,18 до 41,23±0,15 происходило в течение 1 - 3 месяцев и оставалось стабильным в отдаленные сроки ношения ортокератологических линз (40,59±0,18 дптр через 6 месяцев и 40,46±0,2 дптр через 1,5 - 2 года); в парацентральных отделах имело место увеличение рефракции роговицы от 41,33±0,19 до 43,67±0,2 дптр через 1 - 3 мес, до 43,31±0,17 дптр через 6-12 мес и до 43,26±0,19 дптр через 1,5 - 2 года ношения ОК-линз (p<0,05). Динамические изменения рефракции роговицы отражают характерные для ортокератологии изменения геометрии роговицы с уплощением центральной зоны роговицы и формированием зоны корригирующего воздействия.
Таблица 1.
Динамика показателей кератотопографии у пациентов с близорукостью, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме, M±m, дптр
Срок наблюдения Показатель Исходное значение После начала ношения ОКЛ: Через 1-3 мес Через 6-12 мес Через 1,5-2 лет
Рефракция роговицы в центре (0-3 мм) 44,00±0,18 41,23±0,15* 40,59±0,18* 40,46±0,2*
Рефракция роговицы в парацентральной зоне (3 мм) 41,33±0,19 43,67±0,2* 43,31±0,17* 43,26±0,19*
Для исследования волнового фронта в процессе ношения ортокератологических линз до и в разные сроки после коррекции (1 мес - 2,5 года) в работе были обследованы 33 пациента (66 глаз) от 8 до 22 лет (в среднем 12,2±0,44 лет) с миопией слабой (28 глаз) и средней (38 глаз) степени (в среднем - 3,6±0,15 дптр) и астигматизмом не более 2,0 дптр (в среднем 0,64±0,46 дптр). Под действием ночных ОК-линз клиническая рефракция в исследуемой группе снизилась в среднем от - 3,6±0,15 до - 0,85±0,2 дптр, некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась от 0,12±0,15 до 0,83±0,01(p<0,05), а оптимальная корригированная острота зрения (ОКОЗ) с докоррекцией сферическими и цилиндрическими линзами в среднем составила 0,94±0,02, т.е. снизилась по сравнению с исходной на 0,13 - очевидно, за счет индуцированных аберраций разных порядков (табл.2).
Таблица 2.
Динамика остроты зрения и клинической рефракции на фоне ночной ортокератологии, M±m
Показатель Срок наблюдения НКОЗ ОКОЗ Клиническая рефракция (по сферэквиваленту), дптр
До коррекции, n=66 0,12±0,15 1,07±0,03 -3,6±0,15
После коррекции, n=66 0,83±0,01* 0,94±0,02* -0,85±0,2*
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз
После ношения ОКЛ выявлено статистически достоверное снижение уровня суммарных аберраций волнового фронта с 4,98±0,27 до 3,52±0,25 мкм, что составляет 29,25% по сравнению с исходным (табл.3). Это снижение обусловлено преимущественно уменьшением дефокуса, т.е. аберраций низшего порядка. Однако, сферическая аберрация низшего порядка возросла на 214,79% (от 0,51±0,05 до 1,61±0,15 мкм). Увеличился уровень всех аберраций высокого порядка (АВП) на 128,69 % (от 0,44±0,08 до 1,0±0,12 мкм). Увеличение аберраций типа «кома» составило 218,64%, а вот увеличение аберраций типа «трефойл» и «тетрафойл» - оказалось статистически недостоверным (p>0,05) - 18,8 % и 26,72 % соответственно. Увеличение сферической аберрации высокого порядка составило 448,28 %, астигматизма высокого порядка - 141,07 %.
Таблица 3.
Уровень оптических аберраций волнового фронта до и после ортокератологической коррекции в 1-й группе, M±m, мкм
Срок наблюдения Показатель До коррекции n=66 После коррекции n=66 Изменение в процентах
Total (общие, суммарные) 4,98±0,27 3,52±0,25* -29,25%
Sph (сферическая высокого порядка) 0,09±0,01 0,48±0,06* 448,28%
Hiast (астигматизм высокого порядка) 0,07±0,02 0,17±0,02* 141,07%
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,001, n - количество глаз
При анализе аберраций оптической системы глаза (АОС) выявлено их увеличение при диаметре зрачка 5 мм по сравнению с аберрациями при диаметре зрачка 3 мм (табл.4). Количественная оценка уровня аберраций по коэффициенту Root Mean Square OPD (RMS OPD) при диаметре зрачка 3 мм показала увеличение этого показателя в среднем от 0,27±0,04 до 0,66±0,05 дптр (p<0,001), т.е. на 142,82%. При диаметре зрачка 5 мм показатель RMS OPD до ОК-коррекции составлял в среднем 0,43±0,1 дптр; после коррекции отмечено достоверное увеличение среднего показателя до 1,18±0,13, т.е. на 171,49%.
Также отмечено достоверное (p<0,001) увеличение коэффициента RMS HO (средняя квадратичная ошибка аберраций высшего порядка) после ОК-коррекции на 160,52% (от 0,38±0,06 до 0,99±0,12 нм).
Таблица 4.
Средняя квадратичная ошибка суммарного волнового фронта (RMS OPD) и средняя квадратичная ошибка аберраций высшего порядка (RMS HO) до и после ОК-коррекции, M± m
Срок наблюдения Показатель До коррекции После коррекции Изменение в процентах
RMS OPD(дптр) 3 мм , n=66 0,27±0,04 0,66±0,05* 142,82%
RMS OPD(дптр) 5 мм, n=66 0,43±0,10 1,18±0,13* 171,49%
RMS HO(нм), n=66 0,38±0,06 0,99±0,12* 160,52%
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,001, n - количество глаз
Изменения толщины, кривизны, топографии роговицы и морфометрических параметров передней камеры на фоне ночной ортокератологии. Для обследования переднего отрезка до и в разные сроки после ношения ОК-линз нами было обследовано 23 пациента (45 глаз) в возрасте от 13 до 32 лет (в среднем 23,1±3,0 лет) c миопией слабой (12 глаз), средней (25 глаз) и высокой (8 глаз) степени c клинической рефракцией (по сферэквиваленту) от - 0,75 до - 7,5 дптр (в среднем - 3,95±2,05 дптр). У 22-х пациентов были обследованы оба глаза до и после ОК-коррекции, а у одного пациента с анизометропией ортокератологическая линза была подобрана на правом глазу.
Результаты проведенного нами анализа свидетельствуют об уменьшении преломляющей силы передней поверхности роговицы в центральной зоне от 43,82±0,21 дптр до 42,34±0,27дптр через 1-2 недели, 41,3±0,19 дптр через 1 месяц, 41,35±0,2 дптр через 3 мес и 41,35±0,19 дптр через 6 месяцев ношения ОК-линз и увеличение кривизны роговицы в парацентральных отделах от 43,39±0,01 до 43,91±0,03 дптр через 6 месяцев ношения линз (табл.5).
Достоверных изменений радиуса кривизны задней поверхности роговицы через неделю после начала ношения ОК-линз и во время последующих обследований на протяжении 6 мес получено не было, однако нами прослежена тенденция к уменьшению радиуса кривизны задней поверхности роговицы (BFS радиуса) в ранние сроки ношения ОК-линз (от 6,5±0,05 до 6,46±0,04 дптр), т.e. к «укручению», что не подтверждает предположений о возможном прогибе роговицы под давлением ОК-линзы.
Таблица 5.
Кривизна передней и задней поверхностей роговицы и пахиметрия в разных точках в процессе ношения ортокератологических линз, M ±m
Показатель Исходно 1-2 недели ношения ОК-линз 1 месяц ношения ОК-линз 3 месяца ношения ОК-линз 6 месяцев ношения ОК-линз
Передняя поверхность роговицы (Anterior axial curvature)
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n-количество глаз
При исследовании толщины роговицы в разных точках (в центре зрачка, в центральной (0 - 3 мм), парацентральной (3 - 7 мм) зонах) в нашей работе было установлено отсутствие достоверных изменений толщины роговицы на ранних сроках (1 - 2 недели) и достоверное уменьшение толщины роговицы в проекции центра зрачка от 552,8±0,81 до 546,4±0,87 мкм (в среднем на 6,4±0,06 мм) и зоне диаметром 3 мм (центральная зона) от 559,32±0,84 до 547,51±1,13 мкм (в среднем на 11,81±0,29 мм) и увеличение ее от 604,16±0,81 до 681,20±0,85 мкм (в среднем на 77,04±0,04 мм) в парацентральных отделах (3 - 7 мм) уже через 1 месяц ношения ОК-линз, а также сохранение этих изменений на всем протяжении срока ношения ортокератологических линз.
В процессе ношения ортокератологических линз также не обнаружено достоверных изменений глубины и объема передней камеры (табл.6). При измерении угла передней камеры в различных сегментах (верхний, нижний, назальный и темпоральный) достоверных изменений получено не было. При этом были обнаружены разнонаправленные колебания через 3 - 6 месяцев ношения ортокератологических линз. Полученные данные не свидетельствуют об изменении профиля угла и объема передней камеры в процессе ношения ОКЛ.
Таблица 6.
Изменение морфометрических параметров передней камеры до начала ношения и через 3 - 6 месяцев после начала ношения ОК-линз, M ±m
Срок наблюдения Показатель До ношения ОК-линз После ношеня ОК-линз
Нижний сегмент (I) 39,4±0,55 40,87±0,66 n - количество глаз
Результаты нашего исследования подтверждают представление о том, что механизм уменьшения степени миопии при использовании ортокератологических линз заключается, главным образом, в уплощении передней поверхности роговицы. Эффект ортокератологической коррекции не связан с изменением кривизны задней поверхности или изменением формы всей роговицы.
Индуцированный астигматизм в процессе ношения ортокератологических линз. Для изучения динамики общего и роговичного астигматизма с помощью разных методов у пациентов с миопией, пользующихся ночными ОК-линзами до и в различные сроки после начала ношения (3 мес - 5 лет) было обследовано 38 пациентов (76 глаз) различного возраста (в среднем 15,3±2,3 лет) с миопией слабой (28 глаз) и средней степени (48 глаз) и исходным астигматизмом до 2,0 дптр (при астигматизме более 2,0 дптр подбор ОК-линз не осуществляют).
До ортокератологической коррекции общий астигматизм (?0,5 дптр) отмечался в 43,2 % случаев (32 глаза) и находился в пределах от 0,41±0,04 до 0,78±0,06 дптр (в среднем 0,57±0,05 дптр), в том числе прямого типа - 65,2%, обратного - 32 %, с косыми осями - 2,8 %. Показатели общего астигматизма после ОК- линз варьировали от 0,68±0,07 до 2,09±0,14 дптр (в среднем 1,47±0,1 дптр) в зависимости от прибора (табл.7).
Таблица 7.
Изменение общего астигматизма до и после ОК-коррекции по данным авторефкератометров и аберрометра, M±m, дптр
Прибор Показатель Показатель Huwitz Grand Seiko OPD-scan ARK-10000 до после до после до после
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз
Из общего числа обследованных пациентов (74 глаза) в разные сроки после ортокератологической коррекции индуцированный астигматизм (?1,0 дптр) отмечался в 56,7 % случаев (42 глаза). В остальных случаях (43,3%) степень астигматизма либо не изменилась, либо увеличилась незначительно. При обработке представленного материала нами было замечено, что довольно часто после ОК-коррекции менялся вид исходного астигматизма. В 52,2% случаев сохранялся имевшийся до коррекции прямой астигматизм, а в 30,1% случаев исходный обратный астигматизм перешел в прямой. Переход прямого астигматизма в обратный наблюдался всего в 15,1% случаев. Астигматизм с косыми осями после ортокератологической коррекции составил 2,6%.
Роговичный астигматизм ?0,5 дптр до ОК-коррекции встречался у 81% больных (60 глаз) и находился в пределах от 0,72±0,03 до 0,97±0,07 дптр (в среднем 0,83±0,06 дптр). После ортокератологической коррекции отмечались более высокие значения роговичного астигматизма: от 1,02±0,05 до 1,8±0,14 дптр (в среднем 1,52±0,1 дптр) в зависимости от прибора (табл.8). Наиболее высокие показатели роговичного астигматизма были зарегистрированы на приборе Huvitz - 1,8±0,14 дптр (от 0,25 до 5,75 дптр), наиболее низкие на видеокератотопографе - 1,02±0,05 дптр (от 0,6 до 4,25 дптр).
Таблица 8.
Изменение роговичного астигматизма до и после ОК-коррекции по данным по данным авторефкератометров и видеокератопографа, M±m, дптр
Прибор Показатель Huwitz Grand Seiko Видеокератотопограф до после до после до после
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз роговица миопия ортокератологический линза
Результаты исследования индуцированного астигматизма в разных точках до и после ОК-коррекции в зоне диаметром 8,0 мм с шагом 1,0 мм в носовом и височном сегменте (табл.9) показали, что во всех случаях до ОК-коррекции степень астигматизма возрастала от центра к периферии от 0,31±0,09 дптр до 1,17±0,1 дптр.
Таблица 9.
Изменение роговичного астигматизма в разных точках до и после ОК-коррекции по данным видеокератографии, M± m, дптр
Показатель Диаметр зоны, мм
1,0 2,0 4,0 6,0 8,0
До коррекции, n=74 0,31±0,09 0,84±0,09 0,94±0,1 1,03±0,09 1,17±0,1
После коррекции, n=74 0,54±0,04 1,23±0,03* 1,31±0,05* 1,18±0,15 0,77±0,08*
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз
Астигматизма был минимален в пределах 1,0 мм зоны как исходно, так и после ОК-коррекции. После ОК-коррекции наибольшая величина астигматизма наблюдалась в зоне 4,0 мм (1,31±0,05 дптр), которая соответствует так называемой «зоне накопления», т.е. области с максимальной кривизной. Уменьшение астигматизма наблюдается в 8,0 мм зоне, что также можно объяснить особенностями дизайна ОК-линз, а именно «зоной выравнивания», стабилизирующей положение линзы на роговице.
Изменения зрительных функций: темновой адаптации, остроты мезопического зрения, глэр-чувствительности, КЧСМ на фоне ОК-коррекции. С целью оценки функциональных показателей (ТА, ОМЗ, ГЧ, КЧСМ) обследовано до и после ОК-коррекции 63 пациента (126 глаз) различного возраста (в среднем 12,2±3,31 лет) с миопией слабой (54 глаза) и средней степени (72 глаза), в том числе, с астигматизмом до 2 дптр (в среднем 0,4±0,1 дптр). Исследование ТА, ОМЗ и ГЧ проводили на визиотестере "ОБЧЦС-01". Нормы зрительных функций при исследовании на приборе ОБЧЦС-01 были взяты по данным С.Г. Чернышевой (1997).
Нормой для темновой адаптации для данного прибора является восстановление остроты зрения после засвета до 0,6 бинокулярно за время не более 10 сек. До коррекции время ТА было ниже нормы у всех пациентов и составило в среднем 16,15±0,8 сек, после коррекции отмечалось достоверное (p<0,05) уменьшение времени ТА до 8,3±0,5 сек, т.е. примерно в 2 раза.
На фоне коррекции ОК-линзами отмечалось достоверное (p<0,001) повышение остроты мезопического зрения от 0,72±0,03 до 0,89±0,02 при 12,5 кд/м2, от 0,62±0,025 до 0,76±0,02 при 1,6 кд/м2 и от 0,39±0,02 до 0,55±0,01 при 0,2 кд/м2, т. е. во всем диапазоне исследуемого уровня освещенности в среднем на 0,2 (табл.10).
Таблица 10.
Острота мезопического зрения в различных условиях освещенности до и после ортокератологической коррекции, отн.ед, М± m
Освещенность Острота зрения 12,5 кд/м2 1,6 кд/м2 0,2 кд/м2
До коррекции, n=126 0,72±0,03 0,62±0,025 0,39±0,02
После коррекции,n=126 0,89±0,02* 0,76±0,02* 0,55±0,01*
Норма (по С.Г. Чернышевой, 1997) 0,9 0,7 0,5
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,001, n - количество глаз
Острота зрения бинокулярно при боковых засветах (глэр-чувствительность) с фильтрами 0,2 и 100 кд/м2 до ортокератологической коррекции составила 0,32±0,01 и 0,74±0,02 отн. ед. После 1 - 3-х месяцев ношения ОК-линз наблюдалось достоверное (p<0,001) повышение остроты зрения при боковых засветах (снижение глэр-чувствительности) до 0,53±0,03 и 0,98±0,04 (в среднем на 0,2) и приближение этого показателя к нормативным значениям по С. Г. Чернышевой (1997).
Исследование КЧСМ на фоне ОК-коррекции проводилось совместно с д.м.н. Егоровой Т.С. Показатели КЧСМ на хроматические стимулы (красный, синий, зеленый) до ОК-коррекции имели недостоверную тенденцию к снижению по сравнению с возрастной нормой, особенно на красный и синий стимулы (табл.11). После ортокератологической коррекции исследуемые показатели КЧСМ повысились: на красный стимул - от 41,3±0,03 до 43,05±0,02 пер/сек, т.е. в среднем на 4,15 %, на зеленый стимул - от 43,1±0,03 до 45,2±0,04 пер/сек, т.е. на 4,85 %, на синий стимул - от 38,8±0,03 до 40,5±0,04 пер/сек, т. е. на 4,2% (p<0,05).
Таблица 11.
Изменение КЧСМ в динамике после ортокератологической коррекции миопии, M±m, пер/сек
Стимулы красный зеленый синий
До коррекции, n=126 41,3±0,03 43,1±0,03 38,8±0,03
После коррекции, n=126 43,05±0,02* 45,2±0,04* 40,5±0,04*
Динамика 4,15 % 4,85% 4,2%
Возрастная норма 42,3±0,5 43,3±0,6 40,3±0,4
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз
Изменения зрительной работоспособности у пациентов с миопией после ОК-коррекции. В нашей работе пропускная способность зрительного анализатора (ПСЗА) и зрительная продуктивность определялись по Тест-картам совместно с д.м.н. Егоровой Т. С. Для расчета использовали формулу: V= (n/N)?(А/t), где V - зрительная продуктивность (усл.ед.), n - число сосчитанных знаков указанной буквы, N - действительное число заданной буквы в таблице, А - общее число всех знаков в таблице, t - затраченное время для просмотра, сек. По второму сомножителю формулы: А/t определялась ПСЗА (бит/сек) [Егорова Т.С., Нероева Н.В., 2009]. Для исследования ЗР обследовано 17 детей и подростков (34 глаза) в возрасте от 10 до 17 лет (в среднем 11,5±0,25 лет) с миопией слабой (18 глаз) и средней степени (16 глаз) до и после ортокератологической коррекции миопии. Срок наблюдения 3-6 месяцев.
Для определения МСЧ по Егоровой Т.С. (с артикуляцией) обследовано до и после коррекции ОК-линзами 63 пациента (126 глаз) различного возраста (в среднем 12,2±3,31 лет) с миопией слабой (54 глаза) и средней степени (72 глаза), в том числе, с астигматизмом до 2 дптр (в среднем 0,4±0,1 дптр). МСЧ, определяемая в нашей работе в процессе чтения литературного текста, напечатанного шрифтом кегль 12 п. на фиксированном расстоянии, до начала ношения ОК-линз составила в среднем 724±13,1 знаков/мин, после 1 - 3-х месяцев ношения ОК-линз - 868±14,5 знаков/мин (р<0,05). Таким образом, отмечается увеличение МСЧ после ОК- коррекции на 19,9%, по сравнению с исходной.
ПСЗА бинокулярно увеличилась после ОК-коррекции (табл.12) на 33%: от 4,21±0,01 знаков/мин до 6,28±0,02 знаков/сек (р<0,05). Зрительная продуктивность до ОК-коррекции составляла в среднем: для правого глаза - 4,21±0,03 усл.ед., для левого глаза - 4,47±0,01 усл.ед., бинокулярно - 5,04±0,02 усл.ед. После ОК-коррекции нами получено достоверное (р<0,05) увеличение ЗП: для правого глаза до 4,75±0,03 усл.ед., для левого глаза до 5,06±0,015 усл.ед, бинокулярно до 6,09±0,01 усл.ед. (табл.12). Полученные данные подтверждают преимущество бинокулярной зрительной работы.
Таблица 12.
Эргономические показатели зрительного анализатора до и после ортокератологической коррекции миопии, M± m
Срок наблюдения Корректурная проба До ОК-коррекции После ОК-коррекции
Пропускная способность зрительного анализатора (зн/сек), n=34 4,21±0,01 6,28±0,02*
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз
Изменения аккомодации, псевдоаккомодации и глубины фокусной области после ортокератологической коррекции. До и в разные сроки после ОК-коррекции (1 мес - 2,5 года) для определения глубины фокусной области для дали и для близи было обследовано 33 пациента (66 глаз), для исследования ПА - 38 пациентов (76 глаз) от 8 до 22 лет (в среднем 12,2±0,44 лет) с миопией слабой (58 глаз) и средней (84 глаза) степени (в среднем - 3,6±0,15 дптр) и астигматизмом не более 2,0 дптр (в среднем 0,64±0,46 дптр).
Исследование ОАО и ЗОА до и через 1 месяц после ОК-коррекции произведено 22-м пациентам (44 глаза), а через 6 месяцев после ОК-коррекции - 14 пациентам (28 глаз) из 22-х первоначально обследованных различного возраста (в среднем 15,5±0,6): c миопией слабой (16 глаз), средней (20 глаз) и высокой степени (8 глаз). Исследование ОАА до и после коррекции ОК-линзами (1 - 6 месяцев) произведено 63-м пациентам (126 глаз) различного возраста (в среднем 12,2±3,31) с миопией слабой (54 глаза) и средней степени (72 глаза), в том числе, с астигматизмом до 2 дптр (58 человек,116 глаз).
Исследование глубины фокусной области до и после ортокератологической коррекции показало достоверное (p<0,001) увеличение этого показателя для дали от 0,42±0,02 до 1,18±0,03 дптр и для близи от 0,52±0,02 до 1,06±0,03 дптр (рис.1).
Рисунок 1. Глубина фокусной области для дали и для близи до и после ОК-коррекции (M± m, дптр)
Объем псевдоаккомодации определялся по собственной методике (патент РФ «Способ оценки объема псевдоаккомодации до и после ортокератологической коррекции миопии» № 2500339 от 10.12.2013. Бюл. № 34 c соавторами Е.П. Тарутта и Т.С. Егорова). Сначала пациенту определяли рефракцию вдаль. При нарушении рефракции в состоянии медикаментозной циклоплегии в пробную оправу помещали сферические и цилиндрические стекла, полностью корригирующие аметропию до получения эмметропии (Ем±0,125 по сферэквиваленту). Далее пациент в очковой оправе, содержащей линзы, полностью корригирующие аметропию вдаль, фиксировал взгляд на предъявляемом тексте, напечатанном шрифтом кегль 4 п. Перед глазами пошагово вводили положительные сферические линзы, начиная с 0,5 дптр с шагом в 0,5 дптр до появления возможности чтения текста. Объем ПА вычисляли по формуле V= F1 - F2, где V - объем псевдоаккомодации (дптр), F1- оптическая сила линзы в 3,0 дптр, требуемая для чтения на расстоянии в 33 см в состоянии циклоплегии, а F2 - оптическая сила минимальной положительной сферической линзы, требуемой для возможности чтения текста в заданных условиях.
До ОК-коррекции в среднем требовалась сферическая линза с оптической силой 2,3±0,07 дптр, после оптическая сила требуемой линзы уменьшилась на 0,9 дптр и составила в среднем 1,4±0,08. Рассчитанный по формуле объем псевдоаккомодации увеличился после ортокератологической коррекции от 0,7±0,02 до 1,6±0,07 дптр, т. е. на 129% по сравнению с исходным.
Увеличение объема псевдоаккомодации на фоне ОК-коррекции представляется нам очень важным, поскольку снижает нагрузку на аккомодацию и способствует повышению зрительной работоспособности. Этот факт косвенно подтверждают результаты субъективных исследований аккомодации. В процессе ношения ортокератологических линз отмечается достоверное (р<0,05) увеличение ОАА, который до ОК-коррекции для ОД составил 9,3±0,34 дптр, для OS 9,5±0,44 дптр. После 3 - 6-х месяцев ношения ОК-линз объем абсолютной аккомодации вырос для ОД на 22,6% (11,4±0,35 дптр), для OS на 23,2% (11,7±0,34 дптр).
У всех пациентов до ОК-коррекции отмечалось снижение уровня ЗОА, свойственное пациентам с миопией (в среднем до 2,34±0,34 дптр) (табл.13). В процессе ношения ОК-линз наступало выраженное увеличение ЗОА: через 1 мес ношения ЗОА составил в среднем 3,87±0,25 дптр, через 6 мес - 4,32±0,1 дптр (p<0,05).
Помимо субъективных показателей, отмечается и повышение объективного аккомодационного ответа после ортокератологической коррекции: от 1,65±0,13 дптр до ОК-коррекции до 2,2±0,03 дптр через 1 мес и 2,6±0,05 дптр через 6 мес ношения ОК-линз (p<0,05).
Таблица 13. Объективный аккомодационный ответ и запасы относительной аккомодации до и после ОК-коррекции, M± m, дптр
Срок наблюдения Показатель До ОК-коррекции n=44 1 мес ношения ОК-линз n=44 3-6 мес ношения ОК-линз n=28
Объективный аккомодационный ответ 1,65±0,13 2,2±0,03* 2,6±0,05*
Запасы относительной аккомодации 2,34±0,34 3,87±0,25* 4,32±0,1*
* - Отличие от исходных данных статистически достоверно, p<0,05, n - количество глаз1. Ортокератологическая коррекция миопии вызывает характерные изменения топографии передней поверхности роговицы с уплощением центральных отделов и увеличением кривизны и преломляющей силы парацентральных и приводит к значительным изменениям волнового фронта. На фоне снижения суммарного уровня аберраций за счет исправления миопического дефокуса значительно повышаются аберрации высших порядков. Увеличение аберраций типа «кома» составило 218,64%, сферической аберрации высокого порядка - 448,28%, астигматизма высокого порядка - 141,07%. Однако, увеличение аберраций типа «трефойл» и «тетрафойл» - оказалось статистически недостоверным - 18,8% и 26,72 %, соответственно.
2. Ортокератологическая коррекция приводит к появлению индуцированного астигматизма не менее, чем в 50% случаев. Величина роговичного астигматизма, по данным разных приборов, составляет 1,02±0,05 - 1,8±0,14 дптр (в среднем 1,52±0,1дптр), общего, соответственно, 0,68±0,07 - 2,09±0,14 дптр (в среднем 1,47±0,1 дптр). Высокие значения астигматизма могут свидетельствовать о децентрации линзы и требуют тщательного повторения процедуры подбора ОК-линз. После ОК-коррекции степень астигматизма возрастает в пределах зрачковой зоны от центра к периферии и является максимальной в зоне диаметром 4,0 мм («зона накопления»).
3. На фоне повышения уровня аберраций у пациентов с миопией, пользующихся ортокератологическими линзами, выявлено достоверное увеличение глубины фокусной области вдаль (в 2,8 раза) и вблизи (в 2 раза).
4. Разработана методика определения и выявлено повышение объема псевдоаккомодации у пациентов с миопией после ортокератологической коррекции.
5. Ортокератологическая коррекция миопии у детей и подростков сопровождается постепенным повышением до нормальных значений как субъективных (ЗОА на 84,6% и ОАА для ОД на 22,6%, для OS на 23,2%), так и объективных (ОАО на 57,6%) параметров аккомодации.
6. На фоне ортокератологической коррекции выявлено достоверное улучшение ряда функциональных показателей: снижение времени темновой адаптации от 16,15±0,8 сек до 8,3±0,5 сек, повышение устойчивости к боковым засветам и остроты мезопического зрения при различной освещенности, в среднем, на 0,2. Критическая частота слияния мельканий достоверно увеличилась после ОК-коррекции: на красный стимул - на 4,15% , на зеленый стимул - на 4,85%, на синий стимул - на 4,2%.
7. Выявлено повышение офтальмоэргономических показателей на фоне ортокератологической коррекции миопии: максимальной скорости чтения на 19,9%, зрительной продуктивности бинокулярно на 20,8%, пропускной способности зрительного анализатора на 33%.
8. Впервые в отечественной практике прослежена динамика кривизны задней поверхности роговицы на фоне ортокератологической коррекции. В разные сроки после ношения ОК-линз не выявлено изменения радиуса задней кривизны роговицы. Полученные результаты противоречат гипотезе о возможном прогибе всей роговицы под действием ОК-линз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ортокератологическая коррекция зрения в ночном режиме может быть рекомендована для детей и подростков с прогрессирующей близорукостью слабой и средней степени, а также лицам, деятельность которых накладывает ограничения на ношение очков и контактных линз.
2. При подборе и назначении ОК-линз особое внимание стоит уделять тщательному контролю за состоянием роговицы, степенью астигматизма, в том числе по данным видеокератографии и аберрометрии, для выявления возможной децентрации ОК-линзы и определения показаний к процедуре повторного подбора.
3. При применении у детей и подростков ортокератологической коррекции следует пользоваться данными аберрометрии для углубленной и полноценной диагностики, контроля эффективности лечения прогрессирующей близорукости.
4. Для оценки функциональной активности зрительного анализатора и определения истинного объема аккомодации и выработки дальнейшей тактики ведения у пациентов с ортокератологической коррекцией следует пользоваться методикой определения объема псевдоаккомодации.
2. Аляева, О.О. Астигматизм как аберрация оптической системы у пациентов с миопией / О.О. Аляева // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. - Москва, 2012. - Т.2. - C.673-676.
3. Егорова, Т.С. Корректурная проба и некоторые факторы, влияющие на ее результат / Т.С. Егорова, О.О. Аляева // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. - Москва, 2012. - Т.2. - C.681-685.
4. Оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии у детей / Е.П. Тарутта, Т.С. Егорова, О.О. Аляева, Т.Ю. Вержанская, Я.О. Веклич // Глаз . - 2012, № 1 . - С. 24-27.
5. Тарутта, Е.П. Результаты оценки объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи / Е.П. Тарутта, Н.А. Тарасова, О.О. Долженко // Вестник офтальмологии. - 2011. - №6. - С. 21-24.
6. Офтальмоэргономические и функциональные показатели в оценке эффективности ортокератологической коррекции миопии у детей и подростков / Е.П. Тарутта, Т.С. Егорова, О.О. Аляева, Т.Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т.5, №3. - C.63-66.
7. Егорова, Т.С. Влияние возраста, размеров тестовых знаков и рефракции на результаты корректурной пробы / Т.С. Егорова, М.В. Максимова, О.О. Аляева // Современная оптометрия. - 2012. - Т.59, №9. - C.22-27.
8. Результаты оценки общего и роговичного астигматизма разными методами у пациентов с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими линзами / Е.П. Тарутта, О.О. Аляева, Т.Ю. Вержанская, С.В. Милаш. // Вестник офтальмологии. - 2013. - T.129, №4. - C.59-65.
9. Тарутта, Е.П. Аберрации оптической системы глаза у детей, пользующихся ортокератологическими линзами ночного ношения / Е.П. Тарутта, О.О. Аляева // Российский офтальмологический журнал. -2013. - Т.6, №1. - С.44-48.
10. Тарутта, Е.П. Способ оценки объема псевдоаккомодации до и после ортокератологической коррекции миопии / Е.П. Тарутта, О.О. Аляева, Т.С. Егорова // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. - Москва. 2013. - Т.1. -C. 319-322.
11. Объем псевдоаккомодации при ортокератологической коррекции миопии: способ оценки и методика исследования / О.О. Аляева, Е.П. Тарутта Е.П., Т.С. Егорова, Т.С. Смирнова // Глаз. -2013, №6. - С. 40-44.