Жалобы и анамнез заболевания, функции внешнего дыхания и бронхоскопия. Дифференциальный диагноз, карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции. Исследование мокроты и содержимого бронхов. Общий анализ мочи.
Больная на момент поступления предъявляла жалобы на боль в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, периодические подъемы температуры до 37,2 - 37,3 ОС, слабость. В течение 6 месяцев у больной был контакт с коллегой по работе, страдающей туберкулезом легких. В мае 2002 г. перенесла ОРВИ, в конце июня 2002 г. отметила появление болей в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, температура тела держалась на уровне 37,2-37,3 ОС, в вечернее время появлялась слабость. Выполнена рентгенография легких: в левом легком выявлены изменения, расцененные как пневмония. Боли в боку исчезли, слабость и субфебрилитет сохранялись, С подозрением на туберкулез легких направлена в НИИ фтизиопульмонологии для уточнения диагноза и подбора терапии.Рентгенограмма от 10.02.2014: На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной с удовлетворительными техническими характеристиками определяется: со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. В аксиллярном субсегменте S2 левого легкого видны группы мелких (3мм в диаметре), близкорасположенных очагов с нечеткими контурами малой интенсивности. Обоснование диагноза: Диагноз туберкулеза поставлен на основании анамнестических данных: указания на длительный контакт (6 месяцев) с коллегой, больным туберкулезом легких, наличии предрасполагающих факторов: работа в СИЗО, сквозняки на рабочем месте, курение на протяжении 10 лет. О наличии очаговой формы туберкулеза можно судить на основе малосимптомной клинической картины заболевания (боль в боку, периодическая, нерезко выраженная температурная реакция, подострое начало); данных рентгенографии: типичная локализация процесса (2 сегмент верхней доли легкого), наличие группы очагов размером 3мм малой интенсивности с нечеткими контурами. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к установлению вышеуказанной формы туберкулеза, при которой бактериальное выделение встречается редко.
Заключение: изменений в анализах крови и мочи не обнаружено.
Анализ мокроты: От 10.02.14. в мокроте люминисцентной микроскопии обнаружены 1-10 КУМ в п/з( )
От 15.02.14 в мокроте люминисцентной микроскопии обнаружены 1-10 КУМ в п/з( )
Заключение: Болная не является бактериовыделителем, не представляет опасности для окружающих.
Рентгенограмма от 10.02.2014: На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной с удовлетворительными техническими характеристиками определяется: со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. В аксиллярном субсегменте S2 левого легкого видны группы мелких (3мм в диаметре), близкорасположенных очагов с нечеткими контурами малой интенсивности.
Корни легкого без изменений. Оба купола диафрагмы расположены на обычном уровне, контуры теней диафрагмы с обеих сторон четкие, косто-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы имеют острые углы.
Заключение: на рентгенограмме представлен синдром очага во втором сегменте верхней доли левого легкого.
Функции внешнего дыхания: показатели ЖЕЛ, вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости в пределах вариантов нормы.
Показатели газов крови и КЩБ в пределах варианта нормы
Бронхоскопия от 10.02.2014: слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких бледная за счет обеднения сосудистого рисунка, гипертрофирована, фиброзно утолщена.. Хрящевой рисунок сглажен. Расширены просветы бронхиальных желез. Пролабирует в просвет мембранозная часть обоих ГБ, суживая его на2/3 при кашле. Просветы всех осмотренных бронхов свободны.
Заключение: экспираторный стеноз трахеи и ГБ. Гипертрофический диффузный эндобронхит 1-й степени.
Диагноз
ВДТБ. Очаговый туберкулез S2 верхней доли левоголегкого в фазе инфильтрации; Дестр -; МБТ-;Резист 0; К 0; Гист 0
Обоснование диагноза: Диагноз туберкулеза поставлен на основании анамнестических данных: указания на длительный контакт (6 месяцев) с коллегой, больным туберкулезом легких, наличии предрасполагающих факторов: работа в СИЗО, сквозняки на рабочем месте, курение на протяжении 10 лет.
О наличии очаговой формы туберкулеза можно судить на основе малосимптомной клинической картины заболевания (боль в боку, периодическая, нерезко выраженная температурная реакция, подострое начало); данных рентгенографии: типичная локализация процесса (2 сегмент верхней доли легкого), наличие группы очагов размером 3мм малой интенсивности с нечеткими контурами.
О наличие инфильтративной фазы свидетельствует характер изменений на рентгенограмме, свидетельствующих об активности процесса: очаги малой величины (3мм малой) интенсивности с нечеткими контурами.
Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к установлению вышеуказанной формы туберкулеза, при которой бактериальное выделение встречается редко.
Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и неспецифической очаговой пневмонии проводится на основании разницы в клинической картине заболеваний. Клиническая картина при пневмонии более выражена, характерно острое начало с повышением температуры до более высоких цифр, чем при очаговом туберкулезе, кашель, отделение мокроты.
Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и периферического рака легкого проводится на основании микробиологического и гистологического исследований. При раке диагностическим критерием является обнаружение атипических клеток, при туберкулезе - выявление микобактерий туберкулеза.
Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и грибковых поражений легких проводится на основании исследования мокроты и содержимого бронхов на грибы, пункционной биопсии уплотнения легкого.
Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции
Сведения о больной: ФИО: Магний С. О. пол: жен год рождения: 1970 домашний адрес: г. Харьков место работы: следственный изолятор.
Впервые диагносцирован туберкулез (дата): 10.02.14
Диагноз при взятии на учет: очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации.
Сведения об очаге: квартира: отдельная число комнат: 2 лифт: имеется квартира: сухая, светлая водопровод: есть канализация: есть отопление: центральное
Оборудование квартиры: горячая вода, ванна, умывальник, раковина для мытья посуды есть. число членов семьи: всего 3, в т.ч. 2 взрослых, 1 ребенок
Заболевания, вредные привычки: Алкоголь: не употребляет
Курение: 1-2 сигареты в день в течение 10 лет
В предоставлении жилищной площади не нуждается
Выводы из эпид. обследования: Вероятный источник инфекции: коллега по работе
Группа эпидемиологической опасности очага - I A Очаг второй группы - относительно неблагополучный.
У больной отсутствует бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, в семье больной есть дети и взрослые, больная ранее курила, что свидетельствует о наличии отягощающих факторов.
Мероприятия по оздоровлению очага: Больную госпитализируют в стационар, где проводится комплексное лечение туберкулеза, больную и членов семьи обучают санитарно-гигиеническим навыкам.
Лечение: Изониазид 0,6 гр. (2 таб.) однократно утром (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, обладает бактерицидным действием, эффективен при приеме внутрь)
Рифампицин 70 мг в сутки (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, эффективен при приеме внутрь)
Пиразинамид 1,5 гр. (3 таб.) через день. (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, эффективен при приеме внутрь)
Монотерапия не проводится с целью преодоления лекарственной устойчивости Препараты используются в течение 2 месяцев, по схеме лечения больных с впервые выявленным туберкулезом.
Прогноз
При правильном лечении и соблюдении режима прогноз хороший, возможно выздоровление. Впервые заболевшему туберкулезом лечебное учреждение имеет право выдать листок временной нетрудоспособности на срок до 12 мес. Восстановление трудоспособности у данной больной в связи с наличием у нее очагового туберкулеза ожидается через 2-4 месяца.
