Осмотр пациента при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем больного. Обоснование диагноза на основании анамнеза заболевания, результатов обследования: очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации. План лечения болезни.
Аннотация к работе
Дообследован в филиале по СВАО : на обзорной рентгенограмме грудной клетки от 07.11.2015 года и компьютерной томограмме в верхних отделах правого легкого определяются очаги 5-6-7-8 см без четких контуров на фоне инфильтрации Слева-без особенностей. В мокроте от 23.11.2015 МБТ не обнаружено.Ранее туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Голова обычной формы и размера, оволосение по мужскому типу, излишнего выпадения волос не отмечается. ногти правильной формы, бледно-розового цвета, симптома «часовых стекол» нет... Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична, достаточна, болезненности и уплотнений при ощупывании нет. Грудная клетка - обычной формы, над-и подключичные ямки слабо выражены, межреберные промежутки умеренно выраженны, эпигастральный угол - тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают.
План
План обследования: 1.Общий анализ крови
2 Кровь на группу крови и резус-фактор
3 Глюкоза крови
4 Анализ крови на ВИЧ , RW
5 Кровь на HBS Ag , HCV
6 Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины ,,АСТ АЛТ билирубин: общий ,прямой, непрямой , холестерин, креатинин ,мочевина, 7. Общий анализ мочи, посев мочи на МБТ
8 Анализ мокроты посевом 3х кратно
9Посев мокроты на вторичную флору
10 Анализ мокроты на МБТ 3 х кратно методом люминисценции
11 Рентгенологическое обследование грудной клетки
12 Бронхоскопия
13 .УЗИ брюшной полости ,почек, органов малого таза
Определение группы крови и резус-фактор: А (I1I), Rh( )
Общий анализ крови
Эритроциты 5.37*1012 Л
Цвет.показатель 0,9
Гемоглобин 133, 0 г/л
МСН 33,20 пг
МСНС 352 г/л
Тромбоциты 231,00 Л
Лейкоциты 9.5*109 Л
Миелоциты 0
Метамиелоциты 0
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 52 %
Эозинофилы 4 %
Базофилы 1 %
Лимфоциты 40 %
Моноциты 4 %
Плазматические клетки 0 %
СОЭ 4 мм/ч
Общий анализ мочи
Цвет Сол. Желт
Прозрачность Неполн
Относительная плотность 1030
PH 6,0
Белок -
Глюкоза Отриц
Лейкоциты 0-1
Эритроциты неизмен. 0
Слизь
Эпитей плоск Нет
Биохимический анализ крови
Общий белок 84.2 г/л
Мочевина 505.75 ммоль/л
Креатинин 94 мкмоль/л
Билирубин общ. 7.8 мкмоль/л
Билирубин прям. 1,8 мкмоль/л
Холестерин 4,29 ммоль/л глюкоза 5.1 Моль,л
АЛТ 19.2 МЕ/л
Ac Т 22.4 МЕ/л
Микроскопическое исследование мокроты: 27.11.15г номер 4366 отрицательно
30.11.15г номер 4366 отрицательно
01.12.15 номер 4366 отрицательно
Цитологическое исследование: биопсия В1 справа -скопление бронхиального эпителия с умеренными дистрофическими изменениями ,атипичные клетки не найдены.
Посев бронхиального смыва от 29.12. 15г -роста МБТ нет
Данные инструментальных методов исследования
Комьютерная томография грудной полости :на выполненной серии аксиальных, сагиттальных ,и фронтальных срезов РКТ органок грудной клетки в верхней доле правого легкого определяются множественные мелкие очаги без четких контуров, утолщение плевральных оболочек на уровне вышеописанных изменений.
Заключение : очаги в верхней доле правого легкого.
Обзорная Рентгенограмма грудной клетки : от 17.02.15г сохраняется участок понижения прозрачности апикально в правом легком
УЗИ органов брюшной полости и почек. 30.11.15 незначительное увеличение левой доли печени .Диффузные изменения поджелудочной железы.
УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы: 30.11.15г Без патологии
ЭКГ 26.1.15 Ритм синусовый ЭОС вертикально расположена В остальном без особенностей
ФВД: 26.11 15 Вентиляционная функция легких в пределах нормы.
Обоснование диагноза
На основании анамнеза заболевания ,результатов обследования: на обзорной рентгенограмме грудной клетки и комьютерной томограммы в верхних отделах правого легкого 5-6-7-8 см в верхней доле апекально очаги без четких контуров на фоне инфильтрации .В мокроте МБТ не обнаруженны .DST -папула 23 мм инфильтрация легкое туберкулез
Диагноз: Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации.
План лечения : 1 Противотуберкулезная терапия по 111 режиму до 60 доз по схеме: Изониазид 0.3 *2 раза , Рифампицин 0.45 ,Пиразинамид 1.5 Этамбутол 1.2
2 Гепатопротекторы : Эсливер по 1 таб 3 раза
3 Витаминотерапия В1 В 6 по 1.0 внутримышечно через день