Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации - История болезни

Дообследован в филиале по СВАО : на обзорной рентгенограмме грудной клетки от 07.11.2015 года и компьютерной томограмме в верхних отделах правого легкого определяются очаги 5-6-7-8 см без четких контуров на фоне инфильтрации Слева-без особенностей. В мокроте от 23.11.2015 МБТ не обнаружено.Ранее туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Голова обычной формы и размера, оволосение по мужскому типу, излишнего выпадения волос не отмечается. ногти правильной формы, бледно-розового цвета, симптома «часовых стекол» нет... Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична, достаточна, болезненности и уплотнений при ощупывании нет. Грудная клетка - обычной формы, над-и подключичные ямки слабо выражены, межреберные промежутки умеренно выраженны, эпигастральный угол - тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают.

План обследования: 1.Общий анализ крови

2 Кровь на группу крови и резус-фактор

3 Глюкоза крови

4 Анализ крови на ВИЧ , RW

5 Кровь на HBS Ag , HCV

6 Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины ,,АСТ АЛТ билирубин: общий ,прямой, непрямой , холестерин, креатинин ,мочевина, 7. Общий анализ мочи, посев мочи на МБТ

8 Анализ мокроты посевом 3х кратно

9Посев мокроты на вторичную флору

10 Анализ мокроты на МБТ 3 х кратно методом люминисценции

11 Рентгенологическое обследование грудной клетки

12 Бронхоскопия

13 .УЗИ брюшной полости ,почек, органов малого таза

14 .ЭКГ и ФВД

15 Консультация :ЛОР,врача по внелегочному туберкулезу, окулиста, стоматолога, 16 КТ грудной полости

Данные лабораторных методов исследования

Определение группы крови и резус-фактор: А (I1I), Rh( )

Общий анализ крови

Эритроциты 5.37*1012 Л

Цвет.показатель 0,9

Гемоглобин 133, 0 г/л

МСН 33,20 пг

МСНС 352 г/л

Тромбоциты 231,00 Л

Лейкоциты 9.5*109 Л

Миелоциты 0

Метамиелоциты 0

Палочкоядерные 4 %

Сегментоядерные 52 %

Эозинофилы 4 %

Базофилы 1 %

Лимфоциты 40 %

Моноциты 4 %

Плазматические клетки 0 %

СОЭ 4 мм/ч

Общий анализ мочи

Цвет Сол. Желт

Прозрачность Неполн

Относительная плотность 1030

PH 6,0

Белок -

Глюкоза Отриц

Лейкоциты 0-1

Эритроциты неизмен. 0

Слизь

Эпитей плоск Нет

Биохимический анализ крови

Общий белок 84.2 г/л

Мочевина 505.75 ммоль/л

Креатинин 94 мкмоль/л

Билирубин общ. 7.8 мкмоль/л

Билирубин прям. 1,8 мкмоль/л

Холестерин 4,29 ммоль/л глюкоза 5.1 Моль,л

АЛТ 19.2 МЕ/л

Ac Т 22.4 МЕ/л

Микроскопическое исследование мокроты: 27.11.15г номер 4366 отрицательно

30.11.15г номер 4366 отрицательно

01.12.15 номер 4366 отрицательно

Цитологическое исследование: биопсия В1 справа -скопление бронхиального эпителия с умеренными дистрофическими изменениями ,атипичные клетки не найдены.

Посев бронхиального смыва от 29.12. 15г -роста МБТ нет

Данные инструментальных методов исследования

Комьютерная томография грудной полости :на выполненной серии аксиальных, сагиттальных ,и фронтальных срезов РКТ органок грудной клетки в верхней доле правого легкого определяются множественные мелкие очаги без четких контуров, утолщение плевральных оболочек на уровне вышеописанных изменений.

Заключение : очаги в верхней доле правого легкого.

Обзорная Рентгенограмма грудной клетки : от 17.02.15г сохраняется участок понижения прозрачности апикально в правом легком

УЗИ органов брюшной полости и почек. 30.11.15 незначительное увеличение левой доли печени .Диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы: 30.11.15г Без патологии

ЭКГ 26.1.15 Ритм синусовый ЭОС вертикально расположена В остальном без особенностей

ФВД: 26.11 15 Вентиляционная функция легких в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании анамнеза заболевания ,результатов обследования: на обзорной рентгенограмме грудной клетки и комьютерной томограммы в верхних отделах правого легкого 5-6-7-8 см в верхней доле апекально очаги без четких контуров на фоне инфильтрации .В мокроте МБТ не обнаруженны .DST -папула 23 мм инфильтрация легкое туберкулез

Диагноз: Очаговый туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации.

План лечения : 1 Противотуберкулезная терапия по 111 режиму до 60 доз по схеме: Изониазид 0.3 *2 раза , Рифампицин 0.45 ,Пиразинамид 1.5 Этамбутол 1.2

2 Гепатопротекторы : Эсливер по 1 таб 3 раза

3 Витаминотерапия В1 В 6 по 1.0 внутримышечно через день

4 Дессенсебилизирующие : Диазолин 1 таб на ночь

Размещено на .ru