Изучение механизма взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями. Условия наступления страхового случая, гарантии возмещения. Права и обязанности сторон. Структура органов управления здравоохранением.
Аннотация к работе
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения.Так, медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории субъекта РФ, утвержденным в установленном порядке. страховой медицинский здравоохранениеЦентральной проблемой функционирования системы ОМС сегодня является то, что введение этой системы в 90-е годы оказалось незавершенным в силу несовершенства законодательно-нормативной базы финансового обеспечения страхования неработающих граждан. Сложившийся симбиоз двух источников финансирования медицинской помощи не ориентирует на решение назревших задач по реструктуризации сети ЛПУ и повышение эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного капитала. Большинство существующих региональных бюджетно-страховых моделей характеризуется тем, что система финансирования содержания ЛПУ из бюджета и система оплаты медицинской помощи из средств ОМС действует по разным правилам, которые плохо скоординированы друг с другом. Возмещение одной части расходных статей из одного источника, а другой части - из иного источника подталкивает медицинские организации на поддержание достигнутого уровня финансирования и его увеличение по всем видам расходных статей, что ориентирует ЛПУ на затратное хозяйствование. Напротив, медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не связываться с лечением наиболее тяжелых заболеваний (особенно при подушевом или сметном финансировании амбулаторной службы).Таким образом, в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов.
План
Содержание
Введение
1. Механизм взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями
2. Проблемные вопросы взаимоотношений СМО с ЛПУ при проведении обязательного медицинского страхования