Інтенсивна терапія метаболічних порушень головного мозку при гострій крововтраті - Автореферат

Визначити динаміку показників кисневого обміну у крові, що притікає та відтікає від головного мозку у пацієнтів з гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, при гострій шлунково-кишковій кровотечі у періопераційному періоді. Визначити динаміку показників іонного обміну у крові, що притікає та відтікає від головного мозку у пацієнтів з гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, при гострій шлунково-кишковій кровотечі у періопераційному періоді. Вивчити динаміку біохімічних показників у крові, що притікає та відтікає від головного мозку у пацієнтів з гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, при гострій шлунково-кишковій кровотечі у періопераційному періоді. Удосконалити інтенсивну терапію у пацієнтів з гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, при гострій шлунково-кишковій кровотечі у періопераційному періоді та підвищити ефективність лікування хворих даної категорії за рахунок зменшення кількості ускладнень у післяопераційному періоді та часу перебування у відділенні інтенсивної терапії. Уточнені особливості кисневого, іонного балансу головного мозку і його метаболічних процесів у пацієнтів із гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю: висока екстракція кисню за показниками коефіцієнту екстракції кисню (КЕК) і церебральної екстракції кисню (СЕО2) головним мозком із крові, яка надходить, що супроводжувалося негативною артеріо-югулярною різницею за лактатом та позитивною артеріо-югулярною різницею за іонізованим кальцієм та магнієм.До основної групи (32 пацієнти) увійшли хворі, у яких під час надходження відзначалося порушення свідомості. Якщо пацієнт перебував у свідомості, його відносили до групи порівняння (31 пацієнт). Обєм|обсяг| крововтрати обчислювався за формулою Moore|, ступінь напруження|міра||напруження| компенсаторних механізмів організму при гострій крововтраті оцінювався|оцінював| за допомогою коефіцієнта компенсації (КК): де АТС - артеріальний систолічний тиск, мм. рт. ст; Стан кисневого балансу мозку оцінювався за такими показниками: рівень парціального тиску кисню в сонній артерії (РАО2) та югулярній вені (PJO2), ступінь насичення гемоглобіну киснем у сонній артерії (SAO2) і югулярній вені (SJO2), вміст кисню в крові, що надходить до головного мозку (CTAO2) і відтікає від нього (CTJO2), розраховувалися різниця за змістом О2 між сонною артерією та внутрішньою яремною веною (a-JDO2), церебральна екстракція кисню (СЕО2) і коефіцієнт екстракції кисню мозком (КЕК), визначалася артеріо-югулярна різниця за лактатом. У динаміці показники КЛС і газів крові на третю добу в середньому по групі поліпшувалися Дефіцит основ (ВЕ) на третю добу зберігався (-4,37±1,88 у сонній артерії та-4,12±1,92 у югулярній| вені), при цьому в динаміці у хворих основної групи ВЕ вірогідно знижувався (р<0,05).Церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою III класу розвивається унаслідок порушення кисневого балансу головного мозку, чому сприяє циркуляторна та гемічна гіпоксія, які проявляються відповідно низьким серцевим індексом (СІ=2,85±0,74 л/хв•м?, р<0,05) та зниженням вмісту кисню в крові, що надходить до головного мозку (|м-код CTAO2=84,72±8,78 мл/л, р<0,05). Церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою супроводжується порушенням іонного балансу головного мозку, що має прояв у позитивній артеріо-югулярній різниці за іонізованим кальцієм (0,032±0,01 ммоль/л, р<0,05) і магнієм (0,035±0,028 ммоль/л, р<0,05), при цьому баланс головного мозку за фосфором не змінюється відносно фізіологічних показників. Порушення свідомості та церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою в умовах гіпоксії змішаного характеру супроводжується підвищенням інтенсивності поглинання глюкози головним мозком, що має прояв у позитивній артеріо-югулярній різниці за глюкозою (0,34±0,1 ммоль/л, р<0,05). Підвищення коєфіцієнта компенсації у хворих з гострою крововтратою III класу, ускладненою церебральною недостатністю, у післяопераційному періоді відносно до показників при надходженні вказує на зменшення ступеня напруги компенсаторно-пристосовних механізмів організму, що супроводжується покращенням стану хворих. Зменшення коєфіцієнта компенсації у хворих з гострою крововтратою III класу, ускладненою церебральною недостатністю, у післяопераційному періоді відносно до показників при надходженні вказує на декомпенсацію компенсаторно-пристосовних механізмів організму, що супроводжується погіршенням стану хворих з високою вірогідністю летального кінця хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі приведене теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання - поліпшення результатів комплексного лікування пацієнтів із гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, в періоперацийному періоді завдяки удосконаленню інтенсивної терапії на підставі системної оцінки кисневого балансу організму, змін іонного складу крові, метаболічних процесів і кисневого режиму головного мозку.

Церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою III класу розвивається унаслідок порушення кисневого балансу головного мозку, чому сприяє циркуляторна та гемічна гіпоксія, які проявляються відповідно низьким серцевим індексом (СІ=2,85±0,74 л/хв•м?, р<0,05) та зниженням вмісту кисню в крові, що надходить до головного мозку (|м-код CTAO2=84,72±8,78 мл/л, р<0,05). Основним компенсаторно-пристосовним механізмом з боку головного мозку в умовах гіпоксії змішаного характеру при гострій крововтраті є підвищення екстракції кисню з|із| крові, яка надходить, що виявляється збільшенням коефіцієнту екстракції кисню (КЕК=50,14±6,03%|, р<0,05) і церебральної екстракції кисню (СЕО2=43,69±3,16, р<0,05).

Церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою супроводжується порушенням іонного балансу головного мозку, що має прояв у позитивній артеріо-югулярній різниці за іонізованим кальцієм (0,032±0,01 ммоль/л, р<0,05) і магнієм (0,035±0,028 ммоль/л, р<0,05), при цьому баланс головного мозку за фосфором не змінюється відносно фізіологічних показників.

Порушення свідомості та церебральна недостатність у хворих із гострою крововтратою в умовах гіпоксії змішаного характеру супроводжується підвищенням інтенсивності поглинання глюкози головним мозком, що має прояв у позитивній артеріо-югулярній різниці за глюкозою (0,34±0,1 ммоль/л, р<0,05).

Підвищення коєфіцієнта компенсації у хворих з гострою крововтратою III класу, ускладненою церебральною недостатністю, у післяопераційному періоді відносно до показників при надходженні вказує на зменшення ступеня напруги компенсаторно-пристосовних механізмів організму, що супроводжується покращенням стану хворих. Зменшення коєфіцієнта компенсації у хворих з гострою крововтратою III класу, ускладненою церебральною недостатністю, у післяопераційному періоді відносно до показників при надходженні вказує на декомпенсацію компенсаторно-пристосовних механізмів організму, що супроводжується погіршенням стану хворих з високою вірогідністю летального кінця хвороби. Динаміку змін коефіцієнта компенсації у хворих із гострою крововтратою III класу, ускладненою церебральною недостатністю, у післяопераційному періоді можна використовувати як критерій ефективності здійснюваної терапії та прогностичної ознаки результатів лікування (патент України №46851 від 11.01.2010 р.).

5. Вдосконалена тактика лікування хворих із|із| гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю, сприяла нормалізації рівня свідомості пацієнтів і зменшенню ступеня напруження|міри||напруження| компенсаторно-пристосовних реакцій, що виявлялося збільшенням кількості балів за ШКГ (14,31±0,73 балів на третю добу та 14,83±0,31 балів на пяту добу після операції, р<0,05). Запроваджена тактика лікування дозволила зменшити перебування хворих на ліжці ВАПІТ у середньому з 6,03±1,6 доби до 4,2±1,2 доби та знизити кількість ускладнень у післяопераційному періоді з 35,5% до 21,8 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Здобуті результати дозволяють рекомендувати до використання у відділеннях інтенсивної терапії коефіцієнт компенсації з метою прогнозування результатів лікування пацієнтів із гострою крововтратою, ускладненою церебральною недостатністю. Коефіцієнт компенсації (КК) розраховується за формулою:

де АТС - артеріальний систолічний тиск, мм рт.ст.;

Нв - рівень гемоглобіну, г/л;

КСС- кількість серцевих скорочень, уд/хв;

КД - кількість дихань за 1 хв.

Розраховується при надходженні у відділення інтенсивної терапії та на третю добу. Якщо КК на третю добу залишається на рівні надходження чи зменшується, висока імовірність летального кінця хвороби.

2. Встановлені за результатами дослідження особливості кисневого та іонного балансу головного мозку дозволяють рекомендувати у пацієнтів з церебральною недостатністю і порушенням свідомості при гострій крововтраті еритроцитарну масу за схемою 5-7 мл/кг під час операції після хірургічного гемостазу та 5-7 мл/кг у добу операції.

3. Церебральна недостатність та встановлені за результатами дослідження особливості іонного балансу головного мозку дозволяють рекомендувати універсальний нейропротектор сульфат магнію у вигляді постійноі інфузії в дозі 0,1 мг/кг/хв на протязі трьох діб після операції.

Изменение метаболизма мозга при массивной кровопотере / [А.А. Хижняк, В.Е. Мушенко, Т.Н. Серебрякова, А.Ю Ткачук] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2(Д). - С. 59-61. (Дисертант брав участь у підборі матеріалу, обстеженні хворих, аналізі отриманих результатів, підборі джерел наукової інформації).

Острое повреждение клеток головного мозга у больных с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением, осложненным энцефалопатией / [В.В. Бойко, Л.Г. Яновская, М.П. Брусницына, А.Ю. Ткачук] // Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 5-6. (Дисертант брав участь в організації дослідження, підборі матеріалу, обстеженні хворих).

Метаболические нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных язвенной болезнью, осложненной тяжелым желудочно-кишечным кровотечением / [В.В. Бойко, М.П. Брусницына, Л.Г. Яновская, А.Ю. Ткачук, Л.В. Леонтьева] // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1.1. - С. 201 - 204. (Дисертант брав участь в організації дослідження, обстеженні хворих, підборі джерел наукової інформації).

Брусницына М.П. Патофизиологические реакции организма больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, осложненными энцефалопатией / М.П. Брусницына, Л.Г. Яновская, А.Ю. Ткачук // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 4. - С. 6-8. (Дисертант брав участь в організації дослідження, обговоренні і трактуванні отриманих результатів, підборі джерел наукової інформації).

Хижняк А.А. Влияние острой кровопотери на ионный баланс головного мозга в периоперационном периоде / А.А. Хижняк, Т.Н. Серебрякова, А.Ю. Ткачук // Світ медицини та біологіі. - 2010. - № 1. - С. 123-126. (Дисертант брав участь в обстеженні хворих, організації дослідження, аналізі отриманих результатів та їх обговоренні і трактуванні, підборі джерел наукової інформації).

Хижняк А.А. Влияние острой кровопотери на кислородный баланс головного мозга в периоперационном периоде / А.А. Хижняк, А.Ю. Ткачук // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2009. - Вип.7 (94). - С. 439-446. (Дисертант брав участь в організації дослідження, підборі матеріалу, обстеженні хворих, аналізі, обговоренні і трактуванні отриманих результатів, підборі джерел наукової інформації).

Ткачук А.Ю. Метаболические изменения мозга при массивной кровопотере / А.Ю. Ткачук // Матеріали ??? науково-практичної конференції молодих вчених, м.Харків, 1 липня 2005. - Харків, 2005. - С. 47-49.

Пат. 46851 Україна. МПК А61В10/00. Спосіб оцінки ефективності терапії і прогнозування результатів лікування гострої крововтрати / В.В. Бойко, А.А. Хижняк, В.Є. Мушенко, Т.М. Серебрякова, В.Б. Сивоволов, О.Ю. Ткачук. - № 46851; заявл.01.07.09; опубл. 11.01.10, Бюл. № 1.