Інтегральна характеристика стану печінки, підшлункової залози, шлунку при гломерулонефриті у дітей (клініко-ехорадіонуклідні дослідження) - Автореферат

В останні роки при ГН спостерігаються негативні ефекти з боку інших органів та систем, обумовлені епігенетичними факторами (промислові відходи, наслідки аварії на ЧАЕС, сільськогосподарські додатки), зниженням імунореактивності організму, зміною вірулентності мікроорганізмів, сприяючих розвитку ГН тощо (И.В. Зважаючи на те, що розвиток поліорганної симптоматики як відповідної реакції організму на ГН в ряді випадків значно обтяжує перебіг та призводить до прогресування процесу в нирках, вивчення функціональних, структурних, гемодинамічних змін в органах травлення являється актуальним та необхідним для розробки лікувально - профілактичних заходів при ГН. Богомольця та Інституту урології та нефрології АМН України і являється фрагментом комплексної теми “Науково обгрунтувати систему профілактичних та лікувальних заходів для дітей з захворюванням нирок, проживаючих в зоні посиленого радіаційного контролю, на підставі нових методичних підходів щодо діагностики, реабілітації та застосування ентеросорбентів в комплексі патогенетичної терапії”. Держ. реєстрація теми № 292/3. Вивчити функціональний стан печінки, підшлункової залози, шлунку при нефротичній формі ГН у дітей за допомогою РІА, ультразвукового дослідження (УЗД), сцинтиграфії в залежності від перебігу та форми ГН, етапу патогенетичної терапії, статі, віку хворих, наявності супутніх захворювань органів травлення. Дисертаційна робота вирішує актуальну для променевої діагностики та дитячої нефрології проблему - підвищення ефективності діагностики та лікування захворювань нирок у дітей та профілактики ускладнень патогенетичної терапії нефротичної форми ГН.

Результати дисертації викладені у 43 публікаціях (серед них 15 статей) у журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах Українських та міжнародних конференцій та конгресів. Особисто написані і підготовлені до друку 38 наукових праць, в співавторстві - 5 робіт.

Зміст роботи травлення терапія гломерулонефрит дитина

Загальна характеристика обстежених хворих і методи дослідження

Проведено комплексне клініко - ехорадіонуклідне дослідження у 325 дітей з ГН, які лікувалися по єдиним схемам патогенетичної терапії в Інституті урології та нефрології АМН України. Серед 143 обстежених з гострим ГН у 104 діагностовано нефротичний синдром, у 39 - змішану форму ГН (нефротичний синдром з гематурією та/або гіпертензією). Хронічний ГН встановлено у 182 хворих, серед них з НФ - 138, із ЗФ - 44. Вік дітей від 3 до 15 років, хлопчики складали 58,2%, дівчатка - 41,8%.

Всім хворим здійснено уніфікований комплекс клініко - лабораторних, біохімічних, імунологічних, ехорадіонуклідних досліджень в динаміці патогенетичної терапії: в період активних проявів ГН до лікування; наприкінці застосування максимальних доз ГК і ЦС; на фоні циклового лікування ГК та підтримуючих доз ЦС; в катамнезі після відміни терапії.

Всього зроблено 1733 дослідження: радіонуклідних ін віво - 261, ін вітро - 1124, ультразвукових - 348 (табл.1). У 55 дітей контрольної групи виконано 227 дослідження.

Динамічну сцинтиграфію виконували на гамма - камері PHO GAMMA LFOV, яка скомплектована з компютером PDP 11/34 (DEK), згідно з загальновизнаними методиками.

Для оцінки стану макрофагальної системи печінки та внутрішньопечінкової гемодинаміки використовували ГСГ з 99МТС - колоїдом. Оцінювали слідуючи показники ГСГ: константа ретенції у крові (КРК); константа ретенції у печінці (КРП); індекс печінкового захвату (ІПЗ); доля селезінки (ДС); інтегральний макрофагальний індекс (УАО); ефективний печінковий кровоплин (ЕПК).

Для оцінки жовчоутворення та жовчовиділення виконували ГБСГ з 99МТС - МЕЗИДА. Аналізували слідуючи показники: індекс печінкового захвату (ІПЗ), відсоток радіофармпрепарату (РФП), який виводиться із печінки наприкінці дослідження (Еп%), час надходження РФП в жовчний міхур (Тн), латентний час (Тл), показник евакуаторної здатності жовчного міхура (Еп%), модельна константа швидкості переходу РФП із плазми в гепатоцит (К12).

Радіонуклідні контрольні дослідження проведено у 20 дітей віком від 5 до 14 років, обстежених через 3 - 5 років після перенесеного вірусного гепатиту А (легкий перебіг) без клініко - біохімічної та ультразвукової симптоматики ураження печінки.

Радіоімунологічний аналіз жовчних кислот та гастроінтестинальних гормонів, трипсину (див. табл.1) здійснено згідно з інструкціями фірм - виготовлювачів. Радіометрію проб виконували за допомогою гамма - лічильника “Гамма - 12” (СРСР).

Ультразвукові дослідження печінки (з етапом ДФМ) та підшлункової залози зроблено за допомогою апарата СИМ - 5000, котрий включає секторний сканер 3,5 МГЦ та імпульсну допплер - приставку, яка використовувалась для оцінки печінкової гемодинаміки. Оцінювали метричні та акустичні характеристики печінки, жовчного міхура, стан судинної системи (товщину, щільність судинних стінок, діаметр судин, обємний кровоплин у ворітній вені, тип кривих кровоплину методом ДФМ).

Вивчали розміри голівки, тіла, хвоста підшлункової залози, ступінь ехогенності паренхими.

Використано вікові норми розмірів підшлункової залози за даними В.Дворяковского, 1984.

Специфіка функціонування печінки, підшлункової залози, шлунку, гормональної гастроінтестинальної системи оцінювалася в умовах дії низки чинників: Х1 - перебіг ГН; Х2 - форма ГН; Х3 -застосування медикаментозних препаратів; Х4 - наявність HBS - антигену; Х7 - вік хворих; Х8 - стать хворих; Х9 - стадія патогенетичного лікування; Х10 -супутні захворювання; Z1- гормоночутливість; Z2- ефективність лікування; Z3 - ускладнення, виявлені в процесі лікування ГК та ЦС; Z4 - побічні явища терапії.

У свою чергу, перелічені чинники варіюють на різних рівнях: Х1 = 1 - гострий перебіг ГН; Х1 = 2 - хронічний перебіг ГН; Х2 = 1 - нефротичний синдром; Х2 = 2 - НФ; Х2 = 3 - ЗФ; Х2 = 4 - неповний нефротичний синдром; Х3 = 0 - без використання лікарських препаратів; Х3 = 1 - ГК; Х3 = 2 - ГК та ЦС; Х3 = 3 - послідовне застосування препаратів; Х3 = 4 - ГК та делагіл; Х4 = 1 - наявність HBS - антигену; Х4 = 2 - відсутність HBS - антигену; Х9 = 0 - до лікування; Х9 = 1 - на стадії максимальних доз ГК та ЦС; Х9 = 2 - на стадії підтримуючих доз; Х9 = 3 - в катамнезі; Х10 = 0 - відсутність супутніх захворювань; Х10 = 1 - наявність супутніх захворювань; Z1 = 1 - гормоночутливий варіант ГН; Z1 = 2 - гормонозалежний; Z1 = 3 - частково гормонорезистентний; Z1= 4 - гормонорезистентний; Z2 = 1 - повна клініко- лабораторна ремісія (ПКЛР); Z2 = 2 - часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР); Z2 = 3 - відсутність ефекту лікування (ВЕ); Z3=0 - відсутність ускладнень терапії; Z3 =1 - ознаки медикаментозного гепатиту; Z4 = 0 - відсутність побічних явищ терапії; Z4=1 - наявність побічних явищ.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили на персональному компютері IBM PC - Pentium із використуванням пакету програм Statistica 4.3 для Windows (США).

Оскільки чинники, які характеризують хворого на ГН, виражені не в кількісних шкалах, для оцінки незалежності ознак використовували непараметричні, зокрема рангові методи [М. Холлендер, Д. Вульф, 1983, Ю.Н. Тюрин, А.А. Марков. 1995]. Визначалися коефіцієнти рангової кореляції Кенделла - ?(Р = 0,95 або P < 0,05). Проведено лінійний кореляційний аналіз кількісних показників з визначенням коефіцієнту кореляції Пірсона - r.

Результати дослідження

Стан макрофагальної системи печінки та печінкової гемодинаміки при гломерулонефриті у дітей

В період активних проявів ГН за результатами ГСГ з 99МТС -колоїдом були виявлені порушення внутрішньосистемної гемодинаміки при гострому ГН у 80,2%, та при хронічному ГН у 89,1% випадків. Більш виражене зниження ЕПК спостерігалося при хронічному ГН (табл. 2). За результатами ДФМ визначалися: двохфазова крива кровоплину (41,8% випадків), тоді як в нормі на сонограмі печінкових вен документується три фази; зниження амплітуди фазних осциляцій (23%); деформація кривої (19,3%), що відбивало порушення печінкової гемодинаміки під час набрякового синдрому. У 58% дітей виявлялося звуження діаметра печінкових вен в порівнянні з віковою нормою, у 30,6% хворих визначалося ущільнення судинних стінок ворітної вени, переважно при часто рецидивуючому хронічному ГН.

При гострому ГН практично у всіх хворих мало місце пригнічення КРП, тоді як при хронічному ГН зниження цього показника визначено лише у 44,8% пацієнтів на фоні затримки очищення крові від радіоколоїду. Можливо, у дітей, які вперше захворіли на ГН, макрофагальна система організму вперше стикається з дією патологічних чинників, і її відповідна реакція більш виражена, ніж під час хронічного перебігу нефриту. Розвивається компенсована блокада макрофагів, що на тлі стабільнішого стану печінкової гемодинаміки забезпечує сумарну функцію системи - очищення організму від чужорідних агентів.

При гострому ГН зниження очищення крові від РФП, мабуть, було зумовлено зміною ДС. Так, згідно з середньостатистичними даними, ДС при гострому та хронічному ГН перевищувала нормальні значення в 1,5 разу, що свідчить про те, що система “печінка - селезінка” при нефротичному синдромі ГН, очевидно, функціонує в умовах підвищенних навантажень.

Виявлено статистично значущі звязки (Р < 0,05) між показниками ГСГ та віком дітей. Так, найвищі значення кровоплину відмічено у дітей молодшої вікової групи. Найбільш виражені зрушення печінкової гемодинаміки відзначено у дітей середнього та старшого шкільного віку з хронічним, часто рецидивуючим перебігом ЗФ ГН.

Визначено деякі закономірності поведінки показників ГСГ у дітей різної статі. Наприклад, у дівчат було вірогідне (Р<0,05) підвищення КРК в 1,4 разу проти нормальних значень, та перебільшення показника на 20% у порівнянні з хлопчиками, що може бути повязаним зі статевим диморфізмом печінки.

Внаслідок глюкокортикоїдної терапії практично у всіх хворих нормалізувалися ехорадіонуклідні тести. У 82,1% дітей показники середнього обємного кровоплину в ворітній вені підвищували норму в 1,5 разу внаслідок регулюючої дії ГК на скорочувальну здатність васкулярних та вісцеральних гладких мязів через механізм пригнічення їх електромеханічної активності.

При хронічному ГН хоча і відзначалося поліпшення кровоплину, порівняльно з вихідними даними, однак цифри ЕПК не досягали норми, у 32,5% хворих спостерігалася двохфазова крива з порушенням ламінарного кровоплину.

Необхідність адаптації організму до великих доз імунодепресантів підтверджувалась також змінами КРП та УАО, особливо на фоні одночасного прийому ГК та ЦС. Істотне зниження КРП та зростання УАО віддзеркалювали порушення фагоцитарної функції макрофагів і, повязане з ним, компенсаторне збільшення активності селезінки.

Багатофакторний кореляційний аналіз визначив залежність між функціональним станом макрофагальної системи та ефективністю лікування, розвитком гормонорезистентності, виникненням ускладнень і побічних явищ терапії. Низькі значення КРП спостерігалися у 86,6% дітей з гормонорезистентним варіантом ГН із визначеною ЧКЛР або відсутністю ефекту лікування (табл. 2).

Контрольні сонодопплерографічні дослідження на етапі підтримуючих доз ГК та ЦС показали нормалізацію ворітної гемодинаміки, проте у 23,4% хворих, переважно при торпідному перебігу ЗФ ГН, спостерігалося зниження цифр ворітного кровоплину на фоні потовщення та ущільнення судинних стінок та гілок ворітної вени.

Треба відмітити, що у 83,3% хворих із нефротичним синдромом ГН супутній вірусний гепатит, навіть у стадії ремісії, за відсутності клініко - лабораторних ознак ураження печінки, спричиняв вірогідне підвищення ДС, причому у 44,4% хворих - в 2,5 - 4 рази. У 80,3% випадків документувалося ущільнення судинних стінок гілок ворітної вени і зберігалося 3 - 9 місяців ремісії ГН та в катамнезі. Стійкі зниження показників обємного кровоплину були в лінійній кореляційній залежності зі структурними та функціональними ознаками активності патологічного процесу в печінці.

В катамнезі у хворих із ПКЛР після перенесення НФ ГН нормалізувалась функціональна активність макрофагів (75,1% випадків), відновлювалися криві кровоплину (100%) швидкість ворітного кровоплину (81,7%). У всіх хворих на ЗФ ГН зберігалась декомпенсована блокада макрофагів та у 50% - зниження показників ворітного кровоплину.

Стан гепатобіліарної системи при гломерулонефриті у дітей за даними радіонуклідних досліджень

В період розпалу гострого ГН, коли спостерігалося наростання набряків різного ступеня вираженості й інтоксікаційний синдром, практично у всіх хворих (98,6%) порушувалася діяльність гепатобіліарної системи. Перебіг ГН, за даними кореляційного аналізу, значуще впливав на стан мембрани гепатоцитів, що відбивалося підвищенням модельної константи швидкості перехіду РФП із крові в гепатоцит та обернено - К12 (табл. 3). Прискорення кінетики РФП, більш значно при хронічному ГН, обумовлено, за нашою думкою, зниженням гемодинаміки в печінці та компенсаторними процесами на рівні мембрани гепатоцита, що дозволяє клітині підтримувати життєдіяльність в нових умовах.

З другого боку, подібний стан базальної мембрани печінкових клітин при ГН призводив до декомпенсації їх функції, розладів метаболічних та кінетичних процесів в гепатоцитах, що спричиняє порушення синтезу та кінетики похідних холестерину-жовчних кислот.

Згідно з даними РІА зміни ХГ в сироватці крові вірогідно відзначено у 92% хворих, частіше - при хронічному ГН. Підвищення рівня ХГ мало місце при всіх формах ГН, але було більш вираженим у дітей із ЗФ (на 25% вище від нормального рівня). Виявлено залежності між рівнем ХГ у крові та наявністю рецидивів ГН в анамнезі. Хвильоподібний, часто рецидивуючий перебіг захворювання супроводжувався більш вираженим холестазом. Не виключено, що на середньостатистичні значення ХГ вплинув значний відсоток у цієї групи пацієнтів із HBS-антигенемією та супутнім ураженням печінки, переважно вірусного походження. Кореляційний аналіз підтвердив вплив (P<0,05) наявності поверхневого антигену вірусного гепатиту В на базальну мембрану гепатоцитів (табл. 3). У HBS-позитивних пацієнтів К12 практично не змінювалася, тоді як у дітей без HBS-антигенемії К12 підвищувалася на 30-40%. Відсутність прискорення кінетичних процесів, які реалізуються через базальну мембрану, свідчить про її резистентність до тривалого впливу вірусних агентів.

Дія патологічного процесу в нирках відбивалася на стані видільної функції жовчного міхура, яку віддзеркалює Еп%. Найгірші значення показника спостерігалися при ЗФ хронічного ГН у дітей з хвильоподібним рецидивуючим перебігом захворювання. За даними ехографії у 38,4% хворих документовані деформації жовчного міхура, які в 10% випадків супроводжувалися ознаками запалювального процесу.

У дітей із загостренням хронічного ГН (27%), які мали в анамнезі три та більше курсів глюкокортикоїдної терапії в звязку з гормонозалежним варіантом захворювання, відзначалося збільшення розмірів жовчного міхура.

Під час патогенетичної терапії ГН знайдена тенденція до зниження відповідних реакцій з боку гепатобіліарної системи, що знайшло відбиток в різноманітних змінах радіонуклідних показників (табл. 3). Застосування ГК в максимальних дозах практично не змінювало вихідного рівня ІПЗ у дітей всіх вікових груп. На фоні застосування ГК та ЦС документувалося зниження накопичування РФП в печінці, більше у хворих віком від 3 до 7 років із ЗФ хронічного ГН, гормонорезистентним варіантом захворювання. Суттєве пригнічення функціональної здібності полігональних клітин спостерігалося на етапі підтримуючих доз ГК та ЦС у пацієнтів молодшого віку. Доцільно відзначити, що в катамнезі після відміни лікування в стадії ремісії ГН у 50% дітей простежувалась нормалізація функції гепатоцитів, але її відновлювання, в значній мірі, було характерне для групи старшого шкільного віку. У дітей молодшого віку накопичувальна функція полігональних клітин залишалася зниженою.

В динаміці терапії значно пригнічувалася скорочувальна функція жовчного міхура, значення Еп% знижувалися в 2,5-3 рази в порівнянні з контролем. Найгірші показники знайдені у хворих із ЗФ, які багаторазово отримували курси патогенетичної терапії з приводу рецидивуючого перебігу хронічного ГН. Функціонально відключений жовчний міхур (17,5% випадків) зафіксовано на етапі максимальних доз ГК та ЦС у дітей з поганим ефектом лікування.

Гіпотонія жовчного міхура, за результатами ГБСГ, супроводжувалася тривалою ділятацією органа у 32% дітей за даними ехографії.

Підтримуючи дози імунодепресантів ще в більшій мірі порушували стан жовчовиділювальної системи. Жовчний міхур не візуалізувався у 23% дітей, спостерігався терміновий спазм сфінктеру печінкової протоки та гіпотонія сфінктеру великого дуоденального соска.

Дія ГК дещо підвищувала рівень ХГ у крові переважно у дітей з хронічним перебігом ГН та ЗФ. Більший ступінь розвитку холестазу спостерігався при одночасному прийманні ГК та ЦС.

Динамічні спостереження підтвердили більш виражений розвиток холестазу на етапі підтримуючих препаратів і нормалізацію ХГ в катамнезі у 76% дітей. Високий рівень жовчних кислот визначено у пацієнтів із супутніми захворюваннями печінки, HBS-антигенемією, медикаментозним гепатитом, а також у пяти дітей із ЗФ хронічного ГН.

Виявлені закономірності змін рівня ХГ аналізувалися з урахуванням різної гормоночутливості хворих (табл. 3). Нормальні значення вказанного показника документовано у гормонозалежних та гормоночутливих пацієнтів на тлі ПКЛР, при гормонозалежному варіанті ГН під час ЧКЛР він перевищував норму на 15%, у гормонорезистентних хворих - був найвищим.

Ще наочніше простежувався розвиток холестазу при аналізі ефекту лікування. Найвищими були значення жовчних кислот у дітей з ЧКЛР та ВЕ, що свідчить про наявність у них значного холестазу, зумовленого, мабуть, впливом несприятливої форми захворювання (як правило, ЗФ), а також багатократними курсами імунодепресивної терапії. Варто зазначити, що переважно хворі з супутніми вірусними захворюваннями печінки та медикаментозним гепатитом на етапах лікування ГК та ЦС мали найвищий вміст в крові ХГ, який в 4-5 разів перевищував норму.

Привертає увагу той факт, що у 35,2% випадків зростання концентрації ХГ корелювало (P<0,05) із безсимптомним підвищенням рівня печінкових ферментів в крові під час терапії. Визначені при цьому низькі показники ГБСГ (ІПЗ та Е%) підтверджують зниження накопичувально-видільної функції печінки і розвиток внутришньоклітинного холестазу, що дає підстави думати про глибокі мембранні порушення та дисфункцію ендоплазматичного ретикулуму гепатоцитів у хворих на ГН дітей внаслідок тривалого вживання імунодепресантів.

Отже, результати клініко-радіонуклідних спостережень викрили втягнення печінки в загальний патологічний процес при НФ ГН, зміни її функції під дією ГК та ЦС, взаємозвязок між станом гепатоцитів, жовчного міхура та ефективністю лікування. Встановлена закономірність змін гепатобіліарної системи при наявності супутнього вірусного ураження печінки, а також медикаментозного гепатиту.

Екзокринна та ендокринна функція підшлункової залози при гломерулонефриті у дітей

Проведені радіоімунологічні дослідження панкреатичних гормонів та ферментів виявили вірогідні порушення екзокринної та ендокринної діяльності підшлункової залози на етапах патогенетичної терапії ГН (табл 4).

В період розпалу ГН у 90% дітей, незалежно від форми та перебігу захворювання, базальна концентрація трипсину в крові знижувалася в 4 - 5 разів в порівнянні з нормою, що вказує на втягнення підшлункової залози в загальний патологічний процес, зниження секреції трипсину, можливо, внаслідок гіпопротеїнемії, застійних явищ та дисциркуляторних розладів при нефротичному синдромі, які порушують секреторний конвейєр в ацинарних клітинах.

У 90% хворих спостерігалися зміни інкреторної функції у вигляді базальної інсулінемії (рівень інсуліну перевищував норму в 2-4 рази), що відбиває порушення вуглеводного обміну, метаболічні та гормональні дисфункції, які супроводжують нефротичний синдром. Поряд з цим, нормоглікемію на фоні гіперінсулінемії можна пояснити інсуліновою резистентністю периферійних тканин.

У 60% дітей задокументовано гіпоглюкагонемію (середні значення гормона були нижче за норму на 45%), можливо, повязану з пригніченням а-клітин підшлункової залози та/або розміром добової протеїнурії, яка досягала 6,5г.

В період застосування імунодепресантів екзокринна функція підшлункової залози значно активізувалася (табл. 4), у 45,8% хворих рівень трипсину в крові вірогідно перевищував норму, більш суттєво на етапі лікування максимальними дозами ГК. Гіперферментемія свідчить про розвиток диспанкреатизму, який мав оборотний характер у переважної кількості дітей.

Найбільш високі значення ферменту, які спостерігалися у деяких хворих, як правило, на фоні харчової сенсібілізації, супроводжувалися клінічною симптоматикою та свідчили про розвиток диспанкреатизму чи реактивного панкреатиту.

На підтримуючих дозах препаратів рівень трипсину, за середньостатистичними даними, нормалізувався, поряд з цим у 20% хворих, які одночасно отримували ГК та ЦС, концентрація ферменту була дещо підвищеною.

На етапі максимальних та підтримуючих доз ГК та ЦС гіперінсулінемія спостерігалася у 100% хворих. Найбільші відхилення інсуліну, які в 3-5 разів перевищували контрольні показники, знайдено у дітей віком 3 - 7 років, переважно з гострим перебігом захворювання.

Виявлено залежність між рівнем інсуліну у крові та ефектом лікування: ЧКЛР та ВЕ супроводжувалися більш вираженою інсулінемією в порівнянні з ПКЛР.

В період патогенетичної терапії у 70,8% хворих підвищувався рівень глюкагону в крові, більш значно під впливом одночасного застосування ГК та ЦС. Помірна глюкагонемія залишалася у 56% пацієнтів і на підтримуючих дозах.

Знайдено закономірності (P<0,05) між змінами панкреатичних гормонів та розвитком побічних явищ терапії (табл. 4). Підвищення концентрації в крові інсуліну, С-пептіду, зниження глюкагону супроводжувало ятрогенний симптомокомплекс Кушинга.

Порушення функціональних резервів ?-клітин підшлункової залози, можливо, підтримується булімією, яка викликана ГК, та дозволяє рекомендувати обмежувальну дієту й дозоване харчування в період застосування максимальних доз преднизолону.

У переважної кількості хворих на НФ ГН, які мали HBS-антигенемію, медикаментозний гепатит, синдром цитолізу, простежувалася тенденція до гіперінсулінемії, що відбиває суттєву роль печінки щодо метаболізму інсуліну.

В катамнезі у 58,3% дітей функція ацинарного апарату стабілізувалася, у 37,5% випадків спостерігалася помірна гіпотрипсинемія переважно при гормонорезистентному варіанті ГН під час ЧКЛР. У 68% дітей цієї групи документувалася HBS-антигенемія.

Нормалізація інкреторної функції залози у більшості пацієнтів свідчить про достатні резервні можливості організму, більш виражені у молодшій віковій групі. Очевидно, сповільнення відновлення інсуліну в крові у дітей середнього та старшого віку обумовлено хронічним перебігом ГН, неодноразовими курсами патогенетичної терапії, котра спричиняє гіперплазію всіх структур підшлункової залози і змінення їх функціонального стану.

Незважаючи на різноспрямованість спостерігаємих зрушень екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози при ГН у дітей, можна припустити, що вони, переважно, мають компенсаторно-пристосувальний характер, та сприяють підтримці гомеостазу на регуляторному та гормональному рівнях.

Особливості гастроінтестинального статусу при гломерулонефриті у дітей

У більшості дітей з ГН виявлені суттєві зміни гастроінтестинальних гормонів залежно від активності патологічного процесу в нирках. В активній фазі гострого та хронічного ГН у 90% хворих спостерігалося вірогідне (P<0,05) зменшення базального гастрину в крові в порівнянні з контролем. Гіпогастринемія залежала від розмірів добової протеїнурії та, імовірно, була обумовлена пригніченням гастринвиробляючих клітин і порушенням гемодинаміки слизової оболонки шлунку на тлі набрякового синдрому.

Подібна тенденція простежена в змінах ВІП та речовини Р, що відбивалося зниженням рівнів цих гормонів у 90% випадків, більш значно при гострому ГН. Що стосується секретину, то при наявності практично нормальних середньостатистичних значень, 45% дітей мали помірне зниження цього показника, величина якого знаходилася в залежності від ступеня протеїнурії.

Наприкінці максимальних доз ГК та ЦС по мірі вщухання ниркового процесу паралельно зменшенню клінічних проявів ГН та нормалізації лабораторних показників, відбувалася поступова позитивна динаміка гастрину у 33,4% дітей. У 41,6% хворих гастрин підвищувався в 3-4 рази в порівнянні з вихідними даними, особливо під впливом одночасного застосування ГК та ЦС. Найбільші значення гастрину простежено у 16,6% дітей з часто рецидивуючим перебігом ГН, ЧКЛР, порушенням азотовидільної функції нирок. Відбувався також зріст секретину у 2,2 рази в порівнянні з початковим рівнем. У 41,2% випадків гіперсекретинемія супроводжувалася гіпергастринемією, в решті випадків зміни гормонів - антагоністів мали різноспрямований характер.

Під впливом патогенетичної терапії відбувалося підвищення рівнів у крові речовини Р, ВІП,ШІП, соматостатину, яке відбиває ефекти надлишку ГК щодо зміни параметрів функціонування ендокринних клітин травної системи та створення неадекватних умов для діяльності верхніх відділів травного каналу. Поліфагія, яка виникала на цьому тлі, посилювала дисбаланс шлункової секреції. Підвищення активності гормоноактивних клітин слізової оболонки шлунку, виробляючих гастрин, корелювало з рівнем уропепсину в сечі.

На підтримуючих дозах препаратів виявлялася тенденція до нормалізації практично всіх гастроінтестинальних гормонів. Проте у деяких хворих залишалися різноманітні зміни регулюючих пептидів в крові, які не мали кореляції із вивчаємими чинниками.

Встановлена тенденція (P<0,05) до зниження гастрину при наявності ускладнень (гастродуоденіт, виразка шлунку), які виникали під час застосування максимальних доз ГК та ЦС. Імовірно, вона обумовлена зривом компенсаторно-прилаштовних реакцій у процесі виснаження їх резервних можливостей і дисбалансом факторів агресії та захисту в слизовій оболонці шлунку, що потребує проведення спеціальних досліджень.

В катамнезі через рік після відміни терапії у більшості пацієнтів спостерігалася стабілізація рівней гастрину, речовини Р, ВІП. Проте у хворих на ЗФ із гормонорезистентним варіантом ГН, ЧКЛР та ВЕ зберігалися помірні різноспрямовані порушення концентрації гормонів у крові.

Таким чином, динамічні клініко-радіоімунологічні спостереження виявили, що ГК та ЦС одночасно підвищують як рівень гастрину, стимулюючого шлункову секрецію, так і його антагоністів - секретину, ВІП, які пригнічують секрецію соляної кислоти. Таке пропорційне зростання концентрації гастоінтестинальних гормонів з антагоністичними властивостями може бути причиною зміни діяльності травного каналу у дітей в динаміці патогенетичної терапії. Проте не виключено, що подібні відповідні реакції з боку регулюючих пептидів відбивають компенсаторно-адаптаційну реакцію організму на вплив стресорного фактору - імунодепресивної терапії. Активізація ендокринної системи травного каналу на етапах лікування ГН характеризує зміну функції кожного типу клітин та конкретних органів, особливості довгочасового етапу адаптпції системи травлення до тривалого застосування великих доз ГК та ЦС.

Результати ультразвукового дослідження підшлункової залози при гломерулонефриті у дітей

В період активних клінічних проявів НФ ГН на тлі набряків за даними ехографії у 28% пацієнтів спостерігалося дифузне збільшення розмірів підшлункової залози, більш виражене при хронічному перебігу ГН, переважно у дітей віком від 3 до 6 років.

У хворих на ЗФ ГН збільшення розмірів залози відбувалося у всіх вікових групах. Треба відмітити, що на всіх етапах дослідження розміри голівки, тіла, хвоста підшлункової залози знаходилися в лінійній залежності від віку, досягаючи найвищих параметрів у дітей старшої групи (табл. 6). Одночасно спостерігалася статева різниця підшлункової залози (табл. 6), яка проявлялася декілька більшими розмірами органа у дівчат всіх вікових груп в порівнянні з хлопчиками, більш значно у віці 14 - 15 років.

На етапі застосування максимальних доз ГК та ЦС в період стабілізації ГН в 30,2% випадків задокументовано збільшення підшлункової залози, частіше голівки та хвоста. У 20,8% хворих змінювався структурний стан залози, що відзначалося підсиленням ехогенності, неоднородністю паренхими (табл. 6). Особливо наочно ущільнення паренхими простежено при поганому ефекті лікування у гормонорезистентних пацієнтів. У дітей молодшого віку ущільнення залози супроводжувало дифузне або локальне збільшення залози, в середньої та старшої вікових групах мало перевагу підсилення ехогенності паренхими поряд з нормальними розмірами органу, або локальним збільшенням голівки та хвоста.

При контрольних дослідженнях в період підтримуючих доз ГК та ЦС у 40,4% хворих залишалися різні морфологічні зміни залози. У дітей 3 - 6 років спостерігалися трохи збільшені розміри органу, в групі дітей 7 - 13 років зміни, переважно, містилися в ущільненні паренхими, неоднородності ехоструктури за рахунок сильних ехосигналів, розповсюдженних по всьому обєму залози. Зміни ехоструктури спостерігалися переважно у дітей з ЧКЛР, відсутністю ефекту лікування, торпідним перебігом хвороби. Звертає на себе увагу той факт, що у хворих з великою кількістю рецидивів ГН, частими курсами патогенетичної терапії ущільнення паренхими поєднувалося із зменшенням розмірів хвоста залози.

Знайдено кореляційний звязок (P<0,05) між змінами підшлункової залози і супутніми захворюваннями гепатобіліарної системи, HBS-антигенемією, а також ятрогенним синдромом Кушинга (табл.6). Наявність цих факторів сприяла відносному зменшенню голівки, тіла, хвоста залози в порівнянні з розмірами органа у хворих на ГН того ж віку без даної патології.

В катамнезі у більшості дітей з ГН спостерігалася звичайна ехографічна картина залози. В той же час у 17,7% пацієнтів залишалося локальне абодифузне збільшення органа. Ущільнення паренхими документувалося у 20% дітей з рівною частотою у всіх вікових групах. Збільшення підшлункової залози, як правило, локальне, за рахунок голівки або хвоста визначалося у дітей з харчовою алергією.

Якої небудь вірогідної залежності морфологічних змін підшлункової залози від вираженості гормональних та ферментних зрушень не виявлено. Проте, у деяких хворих із зміненими параметрами залози відбивалися різноспрямовані порушення зазначених показників, переважно в період застосування максимальних доз ГК та ЦС.

Таким чином, клініко-ехографічні дослідження підшлункової залози в динаміці лікування ГН дозволяють вивести, що не зважаючи на оборотність структурних порушень, у певній кількості пацієнтів залишаються морфологічні зміни органу на етапі підтримуючих доз і в катамнезі, що негативно впливає на ефективність терапії, тривалість ремісії та потребує диспансерного спостереження за цією категорією хворих.

Діагностичний алгоритм обстеження

Проведені клініко-ехорадіонуклідні дослідження визначили діагностичні критерії на підставі показників ГСГ, ГБСГ, ехографії підшлункової залози і печінки з етапом ДФМ, гормонів та ферментів підшлункової залози і регуляторних пептидів травного каналу дозволили розробити двохетапний алгоритм, який доцільно використовувати в період застосування максимальних доз ГК та ЦС (3-4 тиждень від початку прийому препаратів) для визначення хворих з ризиком виникнення медикаментозних уражень органів травлення.

Розглянемо деякі ланки алгоритму. Підвищення ХГ в крові в 2 та більш рази, знайдене на першому етапі обстеження, являється критерієм діагностики холестазу на доклінічному рівні та потребує поглибленного вивчення стану гепатобіліарної системи за допомогою ГБСГ (другий етап). Суттєве зниження функції гепатоцитів (ІПЗ нижче 1,9±0,1), порушення скорочення жовчного міхура (Еп% менш ніж 30%) являються диагностичними ознаками пригнічення функції печінкової паренхими, розвитку дискінезії жовчного міхура, які обумовлені впливом терапії. У деяких хворих ГБСГ дозволяє визначити функціонально відключний жовчний міхур та інші варіанти дискінезії жовчних шляхів, зміни сфінктерного апарату біліарного тракту. Знайдені порушення потребують корегуючої терапії (гепатопротектори, жовчогонні засоби, холецистокінетики, ентеросорбенти).

У випадку визначення нормального рівня ХГ в крові необхідно повторити аналіз через 3 тижня. Нормальні показники ГБСГ на тлі гіперхолілгліцинемії не виключають розвитку розладу стану печінки, тому в подібній ситуації потрібні контрольні радіонуклідні дослідження на етапі максимальних та/або підтримуючих доз ГК і ЦС.

Визначене за даними дуплексного УЗД (перший етап) зниження печінкового кровоплину на тлі дифузної неоднорідності паренхими та ущільнення судинних стінок потребує подальших досліджень - ГСГ з 99МТС-колоїдом (другий етап). Знайдені прогностично несприятливі зміни радіонуклідних показників (ЕПК, КРП, ДС) свідчать про порушення макрофагальної системи печінки, котрі вірогідно відбивають функціональний стан органа в цілому і потребують змін тактики лікування ГН, а також припускають застосування засобів, спрямованих на нормалізацію судинного тонусу, стабілізації гомеостазу тощо.

Таким чином, даний діагностичний алгоритм дозволяє неінвазивними методами визначити доклінічні пошкодження органів травлення в динаміці лікування ГН у дітей, запобігти розвитку хронізації процесу, зменшити кількість інвазивних методів дослідження.

Висновки

1. Комплексне застосування променевих методів дослідження (РІА, динамічна сцинтиграфія, УЗД з етапом ДФМ) дозволяє обєктивно оцінити функціональний стан гепатобіліарної системи, макрофагальної системи печінки та селезінки, внутрішньопечінкової гемодинаміки, екзокринної і ендокринної активності підшлункової залози та визначити гастроінтестинальний статус як на етапі первинної діагностики ГН у дітей, так і під впливом патогенетичного лікування. Обробка отриманих результатів із застосуванням факторного аналізу свідчить про тісний взаємозвязок між станом органів травлення та ефективністю лікування ГН, розвитком ускладнень та супутніх явищ імунодепресивної терапії.

2. Характер змін показників ГСГ, ГБСГ, РІА, ДФМ в період активних прояв ГН у дітей свідчить про втягнення в загальний патологічний процес всіх структур печінки. Кореляційний аналіз виявив різницю ехорадіонуклідних показників у дітей різного віку та статі, що вказує на наявність вікової специфіки гемодинаміки, обміну речовин, статевого функціонального диморфізму печінки.

3. Прогностично несприятливими радіонуклідними критеріями безперервно рецидивуючого хронічного перебігу ГН є показники функціонального стану макрофагів печінки (КРП, КРК), гепатобіліарної системи (К12, Еп%, рівень ХГ в крові), печінкової гемодинаміки (ЕПК), змінення яких відбивають не тільки органні порушення, але і ступінь поліорганної недостатності у хворих ГН.

4. Патогенетична терапія впливає на параметри печінкового кровоплину і стан купферових клітин. Глюкокортикоїди в максимальних дозах прискорюють ехорадіонуклідні гемодинамічні показники, особливо у дітей молодшого віку, вперше захворівших на ГН. Вірогідні зміни КРП, узагальненного макрофагального індексу та, повязане з ними, зростання ДС, відбивають стан підвищенних функціональних навантажень у системі печінка - селезінка.

5. Під впливом патогенетичної терапії стан гепатобіліарної системи змінюється не однаково. Глюкокортикоїди не чинять пошкоджуючої дії на печінку; цитостатики вірогідно пригнічують функціональний стан гепатоцитів, викликаючи холестаз. Сукупне застосування і глюкокортикоїдів і цитостатиків призводить до значного зниження моторної функції жовчного міхура, особливо на етапі підтримуючих доз. Комплексне радіонуклідне дослідження гепатобіліарної системи дозволяє своєчасно діагностувати медикаментозний гепатит, основними маркерами якого є зниження показників ГБСГ (ІПЗ та Е%) і підвищення концентрації холілгліцину у крові.

6. Одночасне радіоімунологічне дослідження гормоновиробляючої функції ?- і ?- клітин, ацинарного апарату підшлункової залози виявляє гіпотрипсинемію (60%), гіперінсулінемію (90%) та вказує на втягнення органа в загальний патологічний процес. Різноспрямованість зрушень в ендокринній та екзокринній функціях підшлункової залози при ГН у дітей має компенсаторно-прилаштовний характер та сприяє збереженню гомеостазу.

7. Ультразвукове дослідження з багатофакторним кореляційним аналізом результатів дозволяє визначити особливості структурних змін підшлункової залози в залежності від функціонального стану нирок та індивідуальних характеристик пацієнтів. Стійке збільшення метричних параметрів спостерігається при змішаній формі хронічного ГН. Вікові та статєві особливості панкреатоехографії містяться в збільшенні з віком всіх розмірів залози, більш у дівчат старшого шкільного віку.

8. Глюкокортикоїди та цитостатики в максимальних терапевтичних дозах чинять стресорний вплив на усі клітинні структури підшлункової залози, який відбивається збільшенням циркуляції в крові панкреатичних гормонів і ферментів. Прогностично несприятливим щодо розвитку диспанкреатизму або реактивного панкреатиту є значне підвищення трипсину в крові. Підвищення вмісту в крові інсуліну, С - пептиду, зниження глюкагону має кореляцію з розвитком ятрогенного симптомокомплексу Кушинга. Гіпоглюкагонемія підтримується булімією, яка викликана терапією глюкокортикоїдами, що дозволяє рекомендувати суворий харчовий режим з обмеженням легкозасвояємих вуглеводів на період лікування.

9. Перебіг нефротичної та змішаної форми ГН у дітей супроводжується зміною концентрації гастроінтестинальних г