Інфузійно-трансфузійна терапія при спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру - Автореферат

У хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру (ІТП) хірургічне лікування (спленектомія) часто супроводжується гемодинамічними порушеннями, які зумовлені гіповолемією внаслідок застосування кортикостероїдних препаратів, геморагічного синдрому у доопераційному періоді та значної інтраопераційної крововтрати. Доведено, що деякі препарати для анестезії мають несприятливу дію на кістковий мозок та клітини крові [Бутров А.В., Городецький В.М., 1986], але їх вплив на систему гемостазу у хворих на ІТП вивчений недостатньо. До сьогоднішнього дня залишається не вивченим питання щодо впливу засобів для анестезії на систему гемостазу у хворих на ІТП при спленектомії. Дослідити вплив інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію на показники системної гемодинаміки та системи гемостазу при спленектомії у хворих на ІТП. Визначити показання для застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5, кетаміну та еритроцитної маси при спленектомії у хворих на ІТП.Групу складали 7 жінок та 4 чоловіки, середній вік яких становив (39±2,8) року при коливанні значень показника від 26 до 52 років. 1) віднесено 13 хворих, серед них 8 жінок та 5 чоловіків, середній вік яких становив (35±2,3) року при коливанні значень показника від 23 до 40 років. 2) склали 12 хворих, серед них - 7 жінок та 5 чоловіків, середній вік у групі становив (28±1,2) року при коливанні значень показника від 22 до 34 років. Анестезіологічне забезпечення здійснювали базовим наркозом, а до схеми інфузійної підтримки хворих було включено розчин з колоїдно-осмотичною дією Гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла після інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію у дозі до 7-10 мл/кг маси тіла. 3) віднесено 10 хворих, серед них 8 жінок та 2 чоловіки, середній вік у групі становив (34±1,4) року при коливанні значень показника від 26 до 42 років.Розроблена тактика диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину та різних видів анестезіологічного забезпечення дозволяє обмежити застосування компонентів донорської крові, а у деяких випадках відмовитися від трансфузії еритроцитної маси. Визначено, що при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла під час спленектомії у хворих на ІТП відмічено, що обємвідновлюючий ефект був недостатнім, про це свідчать: прискорення ЧСС на 4% (p<0,01), зниження СДТ, ЗПОС на 3% (p<0,05) та 6,2% відповідно. Доведено, що інфузія колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла ефективно відновлює дефіцит ОЦК від 20 до 29%, про що свідчить достовірне (р<0,01) підвищення СДТ на 18,3%, ЗПОС на 30,9%, достовірне (p<0,05) зменшення ЧСС. Доведено, що кетамін у дозі 1,5-4 мг/кг маси тіла впливає на показники системної гемодинаміки, викликаючи достовірне (p<0,01) збільшення показників САТ на 19,3%, ДАТ на 41,1%, ЧСС на 11,2%, СДТ на 29%, ЗПОС на 32,7%, що свідчить про стимулюючий вплив кетаміну, переважно на судинний тонус, ніж на стимуляцію серцевої діяльності і сприяє нормалізації показників системної гемодинаміки на фоні гіповолемії, викликаної крововтратою до 20% ОЦК. Розроблена схема інфузійно-трансфузійної терапії на основі диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5, препарату кетаміну та еритроцитної маси дає змогу ефективно корегувати гемодинамічні порушення, які виникають на фоні гіповолемії у хворих на ІТП під час спленектомії, адекватно відновлювати обєм циркулюючої крові без завдавання критичного впливу на систему гемостазу та зменшити термін перебування хворих на стаціонарному лікуванні.

Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення проблеми, що полягає у підвищенні ефективності корекції гіповолемічних ускладнень у хворих на ІТП під час спленектомії. Розроблена тактика диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину та різних видів анестезіологічного забезпечення дозволяє обмежити застосування компонентів донорської крові, а у деяких випадках відмовитися від трансфузії еритроцитної маси.

1. Визначено, що при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла під час спленектомії у хворих на ІТП відмічено, що обємвідновлюючий ефект був недостатнім, про це свідчать: прискорення ЧСС на 4% (p<0,01), зниження СДТ, ЗПОС на 3% (p<0,05) та 6,2% відповідно. При цьому відбувається збільшення протромботичного потенціалу крові внаслідок підвищення концентрації фібриногену на 55,2% (p<0,01), кількості тромбоцитів на 65,9% (p<0,01), та зменшення рівня інактивації тромбіну на 21,2% (p<0,01).

2. Доведено, що інфузія колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла ефективно відновлює дефіцит ОЦК від 20 до 29%, про що свідчить достовірне (р<0,01) підвищення СДТ на 18,3%, ЗПОС на 30,9%, достовірне (p<0,05) зменшення ЧСС. Збільшення протромботичного потенціалу крові компенсується за допомогою ефекту гемодилюції та антикоагулянтних властивостей препарату ГЕК 200/0,5. При цьому здатність до відновлення кількості тромбоцитів не змінюється.

3. Доведено, що трансфузія еритроцитної маси у хворих з дефіцитом ОЦК до 20% призвела до достовірного (р<0,01) збільшення САТ на 19%, ДАД на 12%, СДТ на 5% та достовірного (р<0,05) збільшення ПТ на 30%. Після трансфузії еритроцитної маси на фоні дефіциту ОЦК більше 30% було виявлено достовірне (р<0,01) збільшення САТ на 20%, ДАТ на 19%,СДТ на 19%, ПТ на 22%, ЗПОС на 30%, а також достовірне (р<0,01) зменшення ЧСС на 8%, що свідчить про адекватне відновлення ОЦК у обох групах. Показано, що застосування еритроцитної маси під час спленектомії призводить до посилення споживання факторів внутрішнього шляху протромбіназоутворення незалежно від рівня гіповолемічних змін до операції.

4. Доведено, що кетамін у дозі 1,5-4 мг/кг маси тіла впливає на показники системної гемодинаміки, викликаючи достовірне (p<0,01) збільшення показників САТ на 19,3%, ДАТ на 41,1%, ЧСС на 11,2%, СДТ на 29%, ЗПОС на 32,7%, що свідчить про стимулюючий вплив кетаміну, переважно на судинний тонус, ніж на стимуляцію серцевої діяльності і сприяє нормалізації показників системної гемодинаміки на фоні гіповолемії, викликаної крововтратою до 20% ОЦК. Встановлено, що при застосуванні препарату кетаміну відбувається характерне для ІТП та методу її лікування підвищення протромботичного потенціалу крові, про що свідчать достовірне (p<0,01) збільшення показників концентрації фібриногену на 38,1%, та кількості тромбоцитів на 115%. Скорочення часу кровотечі за Дюке на 18% у порівнянні з доопераційними значеннями свідчить про відсутність додаткової активації функції тромбоцитів.

5. Встановлено, що при інфузії фізіологічного розчину хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла зменшується концентрація іонів натрію у плазмі крові на 2,3% та осмолярність плазми знижується на 3,7%. Доведено, що включення до програми інфузійної терапії колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5 сприяє нормалізації електролітного складу плазми за рахунок своїх осмотичних властивостей. Це підтверджується достовірним збільшенням концентрації іонів натрію у плазмі хворих на 3,4% та осмолярності плазми крові на 3,4% (p<0,05). При включенні до схеми анестезіологічного забезпечення препарату кетаміну достовірних змін концентрації іонів натрію та осмолярності плазми не відбувалось.

6. Розроблена схема інфузійно-трансфузійної терапії на основі диференційного застосування фізіологічного розчину хлориду натрію, колоїдно-осмотичного розчину ГЕК 200/0,5, препарату кетаміну та еритроцитної маси дає змогу ефективно корегувати гемодинамічні порушення, які виникають на фоні гіповолемії у хворих на ІТП під час спленектомії, адекватно відновлювати обєм циркулюючої крові без завдавання критичного впливу на систему гемостазу та зменшити термін перебування хворих на стаціонарному лікуванні.

Практичні рекомендації

1. З метою планування тактики інфузійно-трансфузійного та анестезіологічного забезпечення спленектомії у хворих на ІТП, перед оперативним втручанням рекомендовано визначити ОЦЕ та ступінь дефіциту ОЦК за показниками гематокритного числа, кількості еритроцитів, тромбоцитів та концентрації гемоглобіну.

2. При дефіциті ОЦК до 15% без гемодинамічних порушень анестезіологічне забезпечення рекомендується проводити з використанням базової анестезії, а інфузійну підтримку здійснювати фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла.

3. При дефіциті ОЦК 15-20% під час спеленектомії анестезіологічне забезпечення пропонується проводити з використанням базової анестезії та залученням до її схеми препарату кетаміну у дозі

1,5-4 мг/кг маси тіла задля корекції гемодинамічних порушень на тлі вазодилятаційного ефекту анестетиків. Інфузійну підтримку рекомендується здійснювати фізіологічним розчином хлориду натрію у дозі 10-15 мл/кг маси тіла.

4. При дефіциті ОЦК 20-29% рекомендовано проводити наркоз з використанням базової анестезії, а до складу інфузійної підтримки хворих залучити розчин з колоїдно-осмотичною дією ГЕК 200/0,5 у дозі 5-7 мл/кг маси тіла.

5. Трансфузію еритроцитної маси під час спленектомії слід проводити, якщо до оперативного втручання ОЦЕ становить менше

22 мл/кг маси тіла та дефіцит ОЦК становить більше 30%. Еритроцитну масу слід застосовувати також у хворих із стенокардією та порушенням мозкового кровообігу або гострим інфарктом міокарду в анамнезі, якщо концентрація гемоглобіну менша за 100 г/л.

1. Особенности анестезиологического обеспечения при заболеваниях системы крови / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, С. Е. Афанасьев, Н. Н. Журко // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. ? 2004. ? №1. ? С. 17-24. Здобувачем проведено аналіз та узагальнення особливостей анестезіологічного забезпечення у хворих на ІТП.

2. Старіков А. В. Особливості інфузійно-трансфузійної терапії при хірургічних втручаннях у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. ? Харків: «НТМТ», 2004. ? Вип. 32, Ч. 1. ? С. 287-289. Здобувачем проведено відбір хворих та інтерпретацію отриманих даних.

3. Старіков А. В. Вплив анестезіологічного забезпечення на коагуляційну ланку системи гемостазу у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. ? К.: «Нора-Друк», 2006. ? Вип. 33. ? С. 318-321. Здобувачем проведено дослідження впливу кетаміну на показники системи гемостазу.

4. Баронська Л. В. Особливості інфузійно-трансфузійної терапії при проведенні спленектомії у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру / Л. В. Баронська // Гематологія і переливання крові: міжвідомчий збірник. ? К.: «Атіка-Н», 2008. ? Вип. 33, Т. II. ? С. 22-27.

5. Старіков А. В. Особливості системи гемостазу при проведенні інфузійно-трансфузійної терапії під час оперативного втручання у хворих з гемостазіопатіями / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. ? 2010. - Т. 11. ? №2. ? С. 83-85. Здобувачем проведено аналіз динаміки показників системи гемостазу під впливом різних видів інфузійної терапії.

6. Стариков А. В. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, особенности патогенеза, диагностика и лечение / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, С. Е. Афанасьев // Журнал практичного лікаря. ? 2006. ? №3. ? С. 18-21. Здобувачем проаналізовано особливості лікування хворих на ІТП.

7. Старіков А. В. Роль сучасних інфузійно-трансфузійних засобів у комплексній інтенсивній терапії / А. В. Старіков, Л. В. Баронська // Нове в гематології та трансфузіології: міжнародний науково-практичний збірник. ? Київ, 2007. ? Вип. 7. ? С. 54-58. Здобувачем проаналізовано вплив інфузійних засобів на систему гемостазу.

8. Стариков А. В. Влияние кетамина на систему гемостаза у гематологических больных / А. В. Стариков, Л. В. Баронская, Е. И. Гаврилюк // Проблемы гематологии и переливания крови: Материалы съезда гематологов и трансфузиологов «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях», 11-13 апреля 2006 г. ? Москва, 2006. ? №1. ? С. 73.

9. Старіков А. В. Особливості інтенсивної терапії у хворих на захворювання системи крові / А. В. Старіков, Л. В. Баронська, О. І. Гаврилюк // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія: матеріали IV Національного конгресу анестезіологів України, 13-17 вересня 2004 р. ? Київ, 2007. ? №2 (Д). ? С. 503-504.