Імуноморфологічна діагностика мезенхімальних пухлин тіла матки - Автореферат

Проблема пухлинних захворювань тіла матки (ТМ) посідає значне місце серед онкологічної патології у жінок не тільки у звязку з поширеністю патології в структурі пухлинних процесів, але й внаслідок поступового зростання захворюваності та чіткої тенденції до омолодження. Захворювання призводить до суттєвого погіршення якості життя жінок через його асоціацію з рядом репродуктивних та гінекологічних проблем, зокрема безпліддям, невиношуванням вагітності, тазовим болем та меноррагіями, а також має велику соціально-економічну значимість, у звязку зі зниженням загальної народжуваності. Вони характеризуються агресивністю, медіана розвитку рецидивів, за виключенням ендометріальних стромальних сарком низького ступеня злоякісності, складає менш ніж 2 роки в зворотній залежності від клінічної стадії, в той час як ендометріальні стромальні саркоми низького ступеня злоякісності здатні до рецидиву через великі часові інтервали, більш ніж через 20 років. Останнім часом зявилося багато імуногістохімічних (ІГХ) маркерів, що допомагають визначитися у діагнозі (маркери проліферації - Ki-67, регуляторні протеїни - p53, p21, bcl-2, bax, cyclin D1, маркери неоваскулогенезу - VEGF, TSP-1, CD34, та гістоґенезу - CD10, ?-SMA, десмін, h-кальдесмон), однак накопичені дані щодо діагностичної значущості кожного з них відносно форм захворювання не стандартизовані та відносяться до рекомендованих досліджень (С.В. Різноманітність морфологічної структури неепітеліальних пухлин, імітування в деяких випадках доброякісними пухлинами структурних особливостей злоякісних та навпаки, може призводити до помилкового інтерпретування мікроскопічної картини захворювання, що зумовлює необхідність розроблення диференційно-діагностичного алгоритму, який дозволить встановити коректний діагноз і, відповідно, сформувати адекватний обєм лікувальних заходів.В нашому дослідженні для оцінки значення ІГХ маркерів у диференціальній діагностиці лейоміом та лейоміосарком тіла матки в якості первинних антитіл ми використовували спектр антитіл, який включав маркери p53 (клон SP5, LABVISION), p21 (клон CP74, LABVISION), маркер проліферації Ki-67 (клон SP6, LABVISION), рецептори до стероїдних гормонів: ER (клон SP1, LABVISION) та PGR (клон SP2, LABVISION), bcl-2 (клон 100/D5, LABVISION), bax (клон 2D2, LABVISION), CD34, VEGF - фактор росту ендотелію судин (клон VG1, LABVISION), тромбоспондин-1 (TSP-1) (клон Наступні первинні антитіла були використані при проведенні диференційного діагнозу між клітинними лейоміомами та ендометріальними стромальними пухлинами: десмін (клон D33, LABVISION), ?-SMA (поліклон.), h-кальдесмон, (клон h-cald, LABVISION), CD10 (клон 56C6, LABVISION). З метою диференціювання між вузлами та саркомами ендометріальної строми, ми застосовували такі антитіла: рецептори до стероїдних гормонів: ER (клон SP1, LABVISION) та PGR (клон SP2, LABVISION), Ki-67 (клон SP6, LABVISION), p53 (клон SP5, LABVISION), cyclin D1 (клон SP4, LABVISION). Для визначення гістоґенезу злоякісних мезенхімалих новоутворень (сарком ендометріальної строми та лейоміосарком) тіла матки, була використана наступна панель первинних антитіл: h-кальдесмон (клон h-cald, LABVISION), CD10 (клон 56C6, LABVISION), ?-SMA (поліклон), десмін (клон D33). Аналіз рівня експресії ER та PGR при лейоміомах та лейоміосаркомах ТМ дозволив визначити загальні закономірності експресії цих маркерів при гладкомязових новоутвореннях ТМ, що проявлялось у суттєвому зменшенні кількості забарвлених клітин, інтенсивності імуногістохімічної реакції, поряд зі зростанням ступеня атипії та злоякісного потенціалу пухлини.Позитивна інтрануклеарна експресія Ki-67 менш ніж у 15% клітин характеризує лейоміоми, ендометріальні стромальні вузли та 11,1% випадків сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності. 31,6% лейоміосарком, 66,7% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 9% сарком ендометріальної строми високого ступеня злоякісності демонструють позитивне ІГХ-забарвлення з Ki-67 у 15-25% ядер. Ki-67-позитивна реакція у більш ніж 25% клітин спостерігається у 68,4% лейоміосарком, 22,2% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 91% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми. У 100% лейоміосарком та високозлоякісних сарком ендометріальної строми, а також у 77,8% низькозлоякісних стромальних сарком Н-параметр ER-експресії є низьким та не перевищує позначки 50. Середній Н-індекс для PGR-експресії у межах 51-100 характеризує 31,6% лейоміосарком, 16,7% ендометріальних стромальних вузлів, 55,6% високодиференційованих стромальних сарком та 44,5% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у встановленні взаємозвязку між гістоґенезом і ступенем атипії мезенхімальних неопластичних процесів ТМ та рівнем експресії імуногістохімічних маркерів біологічних властивостей тканин, удосконаленні критеріїв диференціальної патоморфологічної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин ТМ гладкомязового та ендометріального стромального походження.

1. При аналізі показників ІП у різних групах мезенхімальних неоплазій ТМ запропоновано діапазони значень параметра, які відображають його залежність від ступеня атипії: при ІП більше 25% проліферативна активність розцінюється як висока, при показниках менше 15% - як низька; значення ІП у діапазоні від 15% до 25% розглядаються як проміжна зона. Позитивна інтрануклеарна експресія Ki-67 менш ніж у 15% клітин характеризує лейоміоми, ендометріальні стромальні вузли та 11,1% випадків сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності. 31,6% лейоміосарком, 66,7% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 9% сарком ендометріальної строми високого ступеня злоякісності демонструють позитивне ІГХ-забарвлення з Ki-67 у 15-25% ядер. Ki-67-позитивна реакція у більш ніж 25% клітин спостерігається у 68,4% лейоміосарком, 22,2% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності та 91% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми. Експресія білка Кі-67 збільшується по мірі наростання злоякісного потенціалу мезенхімальних пухлин ТМ і досягає максимуму при низькодиференційованих саркомах ендометріальної строми та лейоміосаркомах.

2. Позитивна реакція з ER та PGR є свідченням більш доброякісного характеру неопластичного процесу. Значення напівкількісного показника Н для експресії ER, що перевищують 100, тобто високі, спостерігаються у 76,5% лейоміом та 83,3% вузлів ендометріальної строми. Середні величини Н-індексу, що полягають у межах 51-100 є характерними для 23,5% лейоміом, 16,7% ендометріальних стромальних вузлів, 22,2% низькозлоякісних ендометріальних стромальних сарком. У 100% лейоміосарком та високозлоякісних сарком ендометріальної строми, а також у 77,8% низькозлоякісних стромальних сарком Н-параметр ER-експресії є низьким та не перевищує позначки 50. Експресія PGR у 100% лейоміом, 83,3% вузлів ендометріальної строми та 44,4% низькозлоякісних ендометріальних сарком за значеннями H-показника складає більше 100 та є високою. Середній Н-індекс для PGR-експресії у межах 51-100 характеризує 31,6% лейоміосарком, 16,7% ендометріальних стромальних вузлів, 55,6% високодиференційованих стромальних сарком та 44,5% низькодиференційованих сарком ендометріальної строми. Низька експресія PGR спостерігається у 68,4% лейоміосарком та 54,5% високозлоякісних сарком ендометріальної строми.

3. Експресія білка p53 збільшується з наростанням ступеня атипії мезенхімальних новоутворень ТМ і досягає максимуму при високозлоякісних саркомах. Зниження індексу експресії p21 асоціюється зі збільшенням ступеня атипії та злоякісного потенціалу гладкомязових пухлин ТМ. При аналізі експресії p53 та p21 запропоновано діапазони значень показника, які відображають залежність порушення механізмів апоптозу у пухлинних клітинах від типу неепітеліальних новоутворень тіла матки: негативна експресія (15% клітин з імуногістохімічною міткою в ядрах). Негативна експресія p53 характеризує 100% лейоміом та ендометріальних стромальних вузлів, а також 44,4% сарком ендометріальної строми низького ступеня злоякісності. Позитивним є забарвлення з p53 у 84,2% лейоміосарком, 55,6% низькозлоякісних та 81,8% високозлоякісних сарком ендометріальної строми. Гіперекспресія p53 спостерігається у 15,8% лейоміосарком та 18,2% низькодиференційованих ендометріальних сарком. Негативну реакцію з p21 демонструють 73,7% лейоміосарком, позитивну - 78,4% лейоміом та 26,3% лейоміосарком, а гіперекспресія протеїну характерна для 21,6% доброякісних гладкомязових пухлин ТМ.

4. Позитивна імуногістохімічна реакція з bax характерна для більшості лейоміом та частини лейоміосарком ( 84,3% та 26,3% відповідно), у той час як негативний bax-статус спостерігається переважно в лейоміосаркомах та рідше в лейоміомах (73,7% та 15,7% відповідно). Позитивна експресія bcl-2 в лейоміомах, визначається частіше ніж у лейоміосаркомах (76,5% та 31,6% відповідно), але ця різниця не підтверджена статистично (p>0,05). Для поліпшення гістологічної діагностики гладкомязових пухлин ТМ як уточнюючі маркери рекомендується використовувати зясування активності неоваскулогенезу (лейоміоми демонструють більш інтенсивне забарвлення з VEGF, TSP-1 та вищу кількість судин в полі зору за даними визначення CD34, ніж їх злоякісні аналоги).

5. Показники експресії cyclin D1 у високозлоякісних саркомах ендометріальної строми вищі ніж у низькозлоякісних саркомах та доброякісних ендометріальних стромальних пухлинах. У 100% високодиференційованих сарком та вузлів ендометріальної строми спостерігається негативна cyclin D1-експресія, в той час як у низькодиференційованих - слабопозитивна (54,5%) та виражена (36,4%). Позитивний CD10 та негативний ?-SMA-, h-кальдесмон- та десмін-статус асоціюється з походженням з ендометріальної строми, тоді як негативна експресія CD10 одночасно з позитивним ?-SMA-, h-кальдесмон- та десмін-забарвленням повязані з гладкомязовим гістогенезом новоутворень.

6. Основними маркерами у ДД лейоміом та лейоміосарком ТМ є p53, Ki-67, ER, PGR; допоміжними - p21, bax, VEGF, TSP-1, CD34. Експресія bcl-2, за даними дослідження, не може використовуватися для диференційної діагностики між доброякісними та злоякісними гладкомязовими пухлинами тіла матки (p>0,05). Імунофенотип лейоміоми: p53 - , Ki-67 - , ER , PGR , p21 , bax , VEGF , CD34 , TSP-1 . Для лейоміосарком був характерним наступний імунопрофіль: p53 , Ki-67 , ER - , PGR - , p21 - , bax - / , VEGF , CD34 , TSP-1-.

7. Для ДД клітинних лейоміом та ЕСП (вузлів або низькозлоякісних сарком) ТМ ключову роль відіграє визначення гістоґенезу та проліферативної активності, тому маркерами першої лінії є CD10, десмін, ?-SMA, h-кальдесмон, а також Ki-67. ІГХ характеристика клітинної лейоміоми: CD10 - , десмін , ?-SMA , h-кальдесмон , Ki-67 -. Фенотип ЕСП (низькозлоякісної саркоми або вузла) має такі риси: CD10 , десмін - , ?-SMA - , h-кальдесмон - , Ki-67 /- (саркома/вузол).

8. Доброякісні та малігнізуючі ЕСП, що потребують ДД, насамперед підлягають визначенню експресії Ki-67, p53, ER, PGR, а також cyclin D1. Імунопрофіль вузла ендометріальної строми: Ki-67 - , p53 - , ER , PGR , cyclin D1 - ; саркоми ендометріальної строми низького ступеня злоякісності: Ki-67 , p53 , ER , PGR , cyclin D1 - ;саркоми ендометріальної строми високого ступеня злоякісності: Ki-67 , p53 , ER -, PGR , cyclin D1 . Для зясування гістоґенезу низькодиференційованих мезенхімальних пухлин ТМ першочерговим є застосування маркерів CD10, ?-SMA та десмін, додатково можна використовувати визначення реакції з h-кальдесмон. Імунофенотип лейоміосаркоми: CD10 - , ?-SMA , десмін , h-кальдесмон ; низькодиференційованої саркоми ендометріальної строми: CD10 , ?-SMA - , десмін - , h-кальдесмон - .

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виявленні мезенхімальних новоутворень тіла матки з сумнівними клініко-морфологічними властивостями необхідно проводити додаткове імуногістохімічне дослідження з використанням комплексу маркерів для уточнення ступеня атипії, а у випадках суперечливого гістоґенезу - для визначення походження пухлинних клітин.

2. Для зясування злоякісного потенціалу неепітеліальних неоплазій велике діагностичне значення має визначення Ki-67, p53, p21, ER, PGR, bax, cyclin D1, а також VEGF, CD34, TSP-1.

3. Для поліпшення морфологічної диференційної діагностики ендометріальних стромальних та гладкомязових неопластичних процесів ТМ дуже корисним є визначення активності комплексу маркерів гістоґенезу CD10, ?-SMA, десміну та h-кальдесмону.

1. Шпонька I. С. Диференційна діагностика мезенхімальних пухлин тіла матки на основі вивчення імунофенотипів новоутворень / I. С. Шпонька, Г. С. Гончарова. - Морфологія. - 2011 - Т.5, №2. - С. 19-24.(Дисертантом самостійно проведений відбір матеріалу, гістологічний та імуноморфологічний розділи роботи).

2. Гончарова Г. С. Експресія bcl-2 та bax у гладкомязових пухлинах тіла матки / Г. С. Гончарова. - Медичні перспективи. - 2011. - Т.16, №2. - С. 85-88.

3. Шпонька I. С. Значення експресії p53 та p21 у лейоміомах та лейоміосаркомах тіла матки / І. С. Шпонька, Г. С. Гончарова. - Патологія. - 2011. -Т.8, №1. - С. 49-51. (Дисертантом самостійно проведений відбір матеріалу, гістологічний та імуноморфологічний розділи роботи).

4. Місце імуногістохімічних методів у диференційній діагностиці гладкомязових пухлин тіла матки / І. С. Шпонька, В. О. Потапов, М. В. Медведєв, Г. С. Гончарова. - Медичні перспективи. - 2009. - Т.14, №2. - С. 39-46. (Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційний пошук).

5. Шпонька І. С. Роль експресії рецепторів до стероїдних гормонів у алгоритмі диференційної діагностики доброякісних та злоякісних гладкомязових пухлин тіла матки / І. С. Шпонька, Г. С. Гончарова. - Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 37-43. (Дисертантом самостійно проведений відбір матеріалу, гістологічний та імуноморфологічний розділи роботи).

6. Шпонька І. С. Роль імуногістохімічного визначення маркерів проліферації (Кі-67) в диференційній діагностиці гладкомязових пухлин тіла матки / І. С. Шпонька, Г. С. Гончарова, Т. Є. Тетерядченко - Сучасні проблеми патологічної анатомії. Матеріали VIII міжнародного конгресу патологів України. - Полтава, 2008. - С.20. (Дисертантом самостійно проведений відбір матеріалу, гістологічний та імуноморфологічний розділи роботи).

7. Гончарова Г. С. Експресія маркерів апоптозу p53 та p21 в гладкомязових пухлинах тіла матки з різним потенціалом малігнізації / Г. С. Гончарова, О. А. Легеза, М. В. Медведєв. - Актуальні проблеми онкоморфології. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Х., 2011. - С.15. (Дисертантом самостійно проведений відбір матеріалу, гістологічний та імуноморфологічний розділи роботи).