Імунобіохімічні аспекти діагностики, лікування, профілактики резус-конфліктної вагітності та гемолітичної хвороби плода та новонародженого - Автореферат

Проблема ізоімунної вагітності зберігає свою актуальність на сьогодні як для теоретичного, так і практичного акушерства у звязку з частотою даної патології, особливостями перебігу вагітності і родів, високими відсотками перинатальних захворюваності й смертності від гемолітичної хвороби плода і новонародженого (Н.Л.Аряев и соавт., 1992; J.W.Dudenhausen, 1992; M.J.Whittle, 1992; Ф.Ариас, 1993). Досягнуті останнім часом успіхи у вивченні даної проблеми дозволили значно розширити уявлення стосовно імунологічних відношень матері й плода, глибше зрозуміти окремі сторони патогенезу імунологічного конфлікту, позначити нові шляхи профілактики та лікування (A.W.Robertson, 1992; B.Thilaganatan et al, 1992; В.С.Артамонов и соавт., 1993; Н.В.Ткаченко и соавт., 1996). Використання сучасних методів оцінки стану плода, а також проведення специфічної профілактики імуноглобуліном Rh(D) дозволило знизити перинатальну смертність від гемолітичної хвороби. Таким чином, на сьогодні залишаються незясованими механізми реалізації спадкової схильності, що контролуються генами HLA, роль імунологічної реактивності та метаболічних змін організму матері в патогенезі гемолітичної хвороби плода. О.О.Богомольця і є фрагментами робіт “Розробити і впровадити в практику охорони здоровя ефективні методи профілактики, діагностики і лікування асфіксії новонароджених при резус-конфлікті, гестозі й слабкості родової діяльності з метою зниження перинатальної захворюваності та смертності (МОЗ України, № державної реєстрації 0194 V 020895, 1992?-1994 рр.) і “Дослідження медіаторних механізмів імунної відповіді при резус-конфлікті з метою розробки ефективних препаратів для профілактики та лікування резус-конфлікту при вагітності” (на замовлення ДКНТ України, № державної реєстрації 0194 U 020897, 1994-1996 рр.).Для розвязання поставлених задач обстежено 289 повторновагітних жінок у віці від 18 до 37 років в динаміці вагітності: 44 ?-резус-позитивні жінки (I група); 70 ?-резус-негативні жінки без ознак резус-сенсибілізації (II група); 94 ?-резус-сенсибілізовані жінки, які народили дітей без гемолітичної хвороби (III група); 81 ?-резус-сенсибілізована жінка, вагітність у котрих завершилась народженням дітей з гемолітичою хворобою (IV група). Серед обстежених III i IV груп патологічні роди в минулому були у 18 (19 %) і 13 (16 %) жінок цих груп, відповідно; гемотрансфузія була проведена у 11 (11 %) жінок III групи і 12 (15 %) ? IV групи. Аналіз даних щодо характеру перебігу теперішньої вагітності у обстежуваного контингенту жінок свідчить, що у резус-сенсибілізованих вагітних досить часто відмічались такі ускладнення, як загроза переривання вагітності (9,9 % у IV групі проти 2 % у II групі), анемія (6 % в IV групі, в контрольній II групі не було жінок з анемією) і особливо був високий відсоток числа випадків фетоплацентарної недостатності (34,5 % проти 1,4 % відповідно). У жінок з резус-конфліктом у процесі розвитку вагітності, на відміну від жінок з фізіологічним перебігом вагітності, у яких спостерігається зниження кількості Т-лімфоцитів порівняно з невагітними, встановлено підвищення рівня інтенсивності спонтанного розеткоутворення вже в I триместрі, різке підвищення рівня Е-РУК у III триместрі, що становив 50 1,53 % (проти 34,70 1,47 % у вагітних II групи та 41,10 1,80 % у невагітних). Вагітність з резус-конфліктом у III триместрі супроводжувалась збільшенням активності ПК-клітин до 43,75 2,82 % на відміну від вагітності у жінок II та III груп (20,52 2,81 % та 24,61 1,79 % відповідно).Клініко-статистистичний аналіз показав, що резус-сенсибілізація розвивається у 12,5?-13,1 %, а резус-конфлікт ?-у 4,1?-4,5 % резус-негативних вагітних. У жінок з ізосенсибілізованою вагітністю, яка характеризувалася розвитком резус-конфлікту, субклінічна форма гемолітичної хвороби плода визначалася у 12,5 %, легкий ступінь ?-у 26,0, середній ?-23,5, тяжкий ?-16,0 % випадків. При реалізації резус-конфліктної ситуації в організмі матері відбуваються суттєві зміни стану імунологічної реактивності, які виражаються в підвищенні кількості та функціональної активності Т-, В-лімфоцитів та суттєвому зниженні кількості Т-клітин із супресорними функціями, що значно підвищує імунорегуляторний індекс. Визначення HLA-фенотипу дозволяє виділити групу ризику вагітних відносно розвитку тяжких форм ГХП для забезпечення заходів щодо ранньої діагностики і спрямованої профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого.Генетичними маркерами схильності до розвитку ГХП є HLA-антигени локусу А: А2; А9; А3; локусу В: В7; В17 і В14 у матерів. Реалізація резус-конфліктної ситуації супроводжується розвитком мембранної патології в усіх ланках системи мати?-плацента?-плід, що виражається у посиленні вільнорадикальних процесів й ПОЛ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

спадковий імунологічний метаболічний резус

1. Клініко-статистистичний аналіз показав, що резус-сенсибілізація розвивається у 12,5?-13,1 %, а резус-конфлікт ?- у 4,1?-4,5 % резус-негативних вагітних. У жінок з ізосенсибілізованою вагітністю, яка характеризувалася розвитком резус-конфлікту, субклінічна форма гемолітичної хвороби плода визначалася у 12,5 %, легкий ступінь ?- у 26,0, середній ?- 23,5, тяжкий ?- 16,0 % випадків. Антенатальна загибель плода була у 22,0 % жінок. Враховуючи відсоток останньої від ГХП і рівень тяжких уражень плода, частка розвитку важких форм ГХ досить висока.

2. При реалізації резус-конфліктної ситуації в організмі матері відбуваються суттєві зміни стану імунологічної реактивності, які виражаються в підвищенні кількості та функціональної активності Т-, В-лімфоцитів та суттєвому зниженні кількості Т-клітин із супресорними функціями, що значно підвищує імунорегуляторний індекс. Поряд з цим відзначається виразне зниження чутливості лімфоцитів до глюкокортикоїдів. Розвиток резус-конфлікту супроводжується чіткою динамікою підвищення природної та антитілозалежної клітинної цитотоксичності, виразним підвищенням функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів.

3. Визначення HLA-фенотипу дозволяє виділити групу ризику вагітних відносно розвитку тяжких форм ГХП для забезпечення заходів щодо ранньої діагностики і спрямованої профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого.Генетичними маркерами схильності до розвитку ГХП є HLA-антигени локусу А: А2; А9; А3; локусу В: В7; В17 і В14 у матерів. Високий ризик реалізації резус-конфліктної ситуації мають жінки з А(II) групою крові. Обтяжуючим генетичним фактором є сумісність за групою крові у подружній парі. Схильність до розвитку тяжких форм ГХП асоційована зі сполученням антигенів HLA А9 В14 при їх одночасній належності і у матері, і у батька.

4. Реалізація резус-конфліктної ситуації супроводжується розвитком мембранної патології в усіх ланках системи мати?-плацента?-плід, що виражається у посиленні вільнорадикальних процесів й ПОЛ. Інтенсивність ПОЛ і вільнорадикального окиснення корелює зі складом і кількістю імунокомпетентних клітин в організмі матері. Характер і сила звязків змінюються з розвитком резус-конфлікту; їх глибина залежить від ступеня тяжкості ГХП. Це підкреслює необхідність безперервного моніторингу резус-сенсибілізованих вагітних з метою оцінки перебігу резус-конфлікту.

5. Встановлена інформативна значущість імунологічних і біохімічних показників для прогнозування і діагностики ранніх проявів гемолітичної хвороби. Найбільш прогностично значущими є: зниження кількості Т-лімфоцитів з супресорними функціями, пригнічення чутливості лімфоцитів до глюкокортикоїдів, одночасне підвищення природної та антитілозалежної клітинної цитотоксичності, характер кислотних еритрограм (висота основного шпиля, початковий час гемолізу) і біохемілюмінісценції крові вагітних (світлосума світіння та інтенсивність світіння), індекс відношення рівня аскорбатзалежного до НАДФ-залежного ліпопереокиснення.

Розроблена математична модель, яка за сукупністю параметрів перекисного окиснення ліпідів дозволяє оцінити небезпеку розвитку гемолітичної хвороби плода.

8. Визначені механізми імунної відповіді на резус-антиген. Встановлено, що біосинтезу антирезус-антитіл (IGG) передує активація імунної системи. Остання здійснюється в імунокомпетентних клітинах в тому числі й за рахунок активації фосфоліпідної сигнальної системи. Одним з регуляторів розвитку імунної реакції є розчинна гуанілатциклаза, яка звязана з фосфоліпідною сигнальною системою через продукти вільнорадикального окиснення арахідонової кислоти ?- лейкотрієни і простагландіни, а також вільні радикали ?- О2-, NO, OH, що продукуються активованими макрофагами по ліпідному і нуклеотидному каналу й контролюються антиоксидантною системою.

Висоту гуморальної відповіді на резус-антиген в процесі її генералізації можна модулювати в залежності від бажаних результатів: послабити у випадку десенсибілізації при вагітності, підсилити ?- при гіперімунізації донорів.

9. В експерименті встановлено, що застосування кальцитріолу як імуностимулятора приводить до підвищення титру антирезус-антитіл у резус-імунізованих тварин, що може бути використано для підсилення імунної відповіді у донорів при отриманні сироватки з високим титром антирезус-антитіл. Підвищення специфічних властивостей атирезус-імуноглобуліну сприятиме збільшенню ефективності специфічної імунопрофілактики резус-сенсибілізації у вагітних.

10. Встановлено, що розвиток тяжких форм гемолітичної хвороби плода і новонародженого зумовлений виснаженням адаптаційно-компенсаторних механізмів у системі мати?-плацента?-плід. Для покращання функціональної повноцінності фетоплацентарного комплексу при гемолітичній хворобі з метою поліпшення перинатальних наслідків необхідно застосовувати селективну імунну і метаболічну корекцію стану вагітної.

11. Запропоновано оптимальні програми корекції імунологічних і метаболічних зсувів у вагітних з ізосенсибілізацією для зниження резус-сенсибілізації. Програми враховують вихідний рівень виявлених змін і включають плазмаферез, імуномодулюючу та антиоксидантну терапію.

12. Моніторинг за показниками, які характеризують імунологічний та метаболічний профіль, а також диференційований підхід до ведення вагітних з резус-сенсибілізацією підвищують ефективність профілактичних та лікувальних заходів, знижують перинатальну смертність від гемолітичної хвороби у 1,5 рази.

Практичні рекомендації

1. Для зниження гіперімунізації у матері та попередження важких форм гемолітичної хвороби рекомендовано призначення переривчастого плазмаферезу, який не тільки знижує ступінь сенсибілізації, але й сприяє підсиленню активності антиоксидантів крові і зниженню рівня продуктів вільнорадикального окиснення ліпідів.

2. Для забезпечення гіпосенсибілізуючого ефекту і корекції імунологічного стану вагітних з резус-конфліктом рекомендовано комбіноване використання преднізолону та спленіну. Підвищення ефективності лікування стероїдними гормонами досягається відновленням чутливості лімфоцитів до глюкокортикоідів за рахунок позитивної дії спленіну. Завдяки комбінованому використанню імуномодуляторів досягається більш значний ефект лікування, зменшуються час і дози використання стероїдних гормонів.

3. Для поліпшення функціональної повноцінності фетоплацентарного комплексу ефективне сукупне застосування вітаміну Е і тренталу.

4. Для селективної корекції метаболічних порушень у вагітних з резус-сенсибілізацією рекомендовано диференційоване призначення вітаміну Е й есенціале.

1. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у беременных с невынашиванием на фоне конфликта по резус-фактору // Педіатрія, акушерство та гінекологія.?-1982.?-№ 4.?- С.37?-39 (Соавт. Малахина Р.И., Артамонов В.С., Афиногенова Е.Н., Конте А., Громова Л.Д.).

2. Естественные клетки-киллеры при беременности, осложненной резус-конфликтом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ, 1996.?-Вип. 5.?- С.39?-45.

3. Склад імунокомпетентних клітин у вагітних з резус-сенсибілізацією // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ, 1997.?-Вип. 2.?- С.25?-29.

4. Антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов периферической крови при беременности, осложненной резус-конфликтом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць. ?- Київ; Луганськ, 1997.?-Вип. 5.?- С.59?-64.

5. Иммунологические взаимоотношения матери и плода при физиологической и осложненной резус-конфликтом беременности // Вестн. проблем биологии и медицины.?1997.?-№ 10.?- С. 25?-40.

6. Вивчення HLA антигенів у вагітних з резус-сенсибілізацією // Мед. перспективи.?-1997.?-Т. 2, № 2.?- С.48?-51.

7. Імунокомпетентні клітини при резус-конфліктній вагітності // Мед. перспективи.?-1997.?-Т. 2, № 3.?- С.43?-45.

8. Особенности процессов перекисного окисления липидов у беременных с резус-сенсибилизацией в зависимости от способа родоразрешения // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ, 1998.?-Вип. 3.?- С.123?-129 (Співавт. Задоріна О.В.).

9. Функціональна активність нейтрофільних гранулоцитів при резус-конфліктній вагітності // Мед. перспективи.?-1998.?-Т. 3, № 1.?- С. 54?-56.

10. Лікувальний плазмаферез у комплексній терапії вагітних з ізоімунізацією за резус-фактором // Укр. наук.-медичн. молодіжн. журн.?-1998.?-№ 1.?- С.90?-93 (Співавт. Пустовіт Я.А.).

11. Стан перекисного окислення ліпідів у вагітних жінок з резус-сенсибілізацією // Укр. наук.-медичн. молодіжн. журн.?-1998.?-№ 2?-3. ?С.102?-105 (Співавт. Пустовіт Я.А., Задоріна О.В.).

12. Комбіноване застосування вітаміна Е та тренталу в лікуванні вагітних з резус-сенсибілізацією // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ, 1998.?-Вип. 1(15).?- С.119?-125.

13. Дослідження кислотної стійкості еритроцитів при резус-конфліктній вагітності // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ, 1998.?-Вип. 5(19).?- С.102?-111 (Співавт. А.В.Коцюруба, О.М.Буханевич).

14. Особливості розподілу HLA-антигенів у резус-сенсибілізованих вагітних // Вісн. проблем біології та медицини.?-1999. ?- № 5.?- С.38?-41.

15. Застосування імуномодулюючих препаратів для лікування вагітних з резус-сенсибілізацією // Ліки.?-1999.?-№ 1.?- С.7?-11.

16. Вплив вітаміну D на гуморальну імунну відповідь мишей до резус-антигену // Мед. перспективи.?-1999.?-Т. 4, № 1.?- С.12?-14.

17. Природна та антитілозалежна цитотоксичність лімфоцитів периферичної крові при ускладнений резус-конфліктом вагітності // Мед. перспективи. ?- 1999.?-Т. 4, № 1.?- С. 60?-63.

18. Вільнорадикальні процеси та склад імунокомпетентних клітин у вагітних з резус-сенсибілізацією // Укр.наук.-медичн. молодіжн. журн.?-1999.?-№ 1/2.?- С.74?-6 (Співавт. Пустовіт Я.А., Артамонов В.С., Сердюцька Л.Ф.).

19. Свободнорадикальные процессы при физиологической и осложненной резус-конфликтом беременности // Вісн. проблем біології та медицини.?-1999. ?- № 4.?- С.3?-8.

20. Влияние величины фетоматеринской трансфузии на иммунный статус беременных с изосенсибилизацией // Вісн. проблем біології та медицини. ?- 1999.?-№ 5.?- С.7?-10.

21. Современные сведения о профилактике и лечении гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-конфликте // Вісн. проблем біології та медицини.?-1999.?-№ 11.?- С.7?-14.

22. Обгрунтування антиоксидантної терапії при резус-конфліктній вагітності // Вісн. проблем біології та медицини.?-1999.?-№ 12.?- С.3?-7.

23. Система HLA при резус-конфліктній вагітності // Проблеми екології та медицини.?-1999.?-№ 1?-2.?- С.71?-78.

24. Імунологічні аспекти невиношування при резус-несумісності // Проблеми екології та медицини.?-1999.?-№ 1?-2.?- С.86?-93.

25. Вплив резус-антигену на Са -чутливу фосфоліпідзалежну сигнальну систему клітин імунної системи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?- Київ; Луганськ, 1999.?-Вип. 2(22).?- С.54?- 60 (Співавт. Артамонов В.С., Коцюруба А.В., Буханевич О.М.).

26. Вплив резус-антигена на генерацію вільних радикалів і ліпідних перекисних сполук в клітинах імунної системи та крові експериментальних тварин // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: зб. наук. праць.?-Київ; Луганськ; Харків, 1999.?-Вип. 3(23).?-С.63?-68 (Співавт. Артамонов В.С., Коцюруба А.В., Буханевич О.М.).

27. Применение прерывистого плазмафереза в комплексном лечении беременных с резус-конфликтом // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. научн. трудов Донецк. гос. медицин. ун-та им. М.Горького.?-Донецк, 1998.?- С. 32?-35.

28. Клиническая оценка диагностических и прогностических корреляций при резус-конфликтной беременности // Збірник наукових праць Інституту проблем моделювання в енергетиці.?-Львів, 1998.?-Вип. 3.?- С.32?-40 (Соавт. Сердюцкая Л.Ф.)

29. Пути совершенствования специализированной акушерской помощи при изосенсибилизированной беременности // Состояние и пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи: материалы научн. конф.?-Ленинград, 1987.?- С.34?-35 (Соавт. Каракаш С.И., Сольский С.Я., Сольская Т.В.).

30. Особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток при резус-конфликтной беременности // Иммунология репродукции: 3-й Всесоюз. симп. с международным участием.?-Киев, 1987.?-С.162?-163 (Соавт. Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., Артамонов В.С., Федун З.В.).

31. Применение АУФОК и гемосорбции при интенсивной терапии новорожденных с гемолитической болезнью // Тез. докл. V Респ. съезда анестезиологов-реаниматологов.?-Ворошиловград, 1988.?-С. 348?-349 (Соавт. Сурмило Н.И., Марченко Г.М., Молалигн В.Ф.).

32. Some aspects of decreasing bilirubin levels in intensive therapy of neonatal jaundice // 8th European Congress of Anaestesiology (Book of abstracts).?-Warsawa, 1990.?- P.2/6.1?22 (Coauthors Artamonov V.S., Polishko V.P.).

33. Некоторые критерии иммунологического диагноза, предопределяющие целенаправленность интенсивной терапии при резус-конфликтной беременности // Тез. докл. IX съезда акушеров-гинекологов УССР.?-Киев, 1991.?- С. 202?-203 (Соавт. Клименко С.М., Тарадий Н.Н.).

34. Эхографические критерии ведения беременных, сенсибилизированных по резус-фактору // Тез. докл. IX съезда акушеров?-гинекологов УССР.?-Киев, 1991.?- С. 216 (Соавт. Дзюбанчук Т.В., Триско Г.В.).

35. До питання про імунопатогенез несумісності матері і плода за резус-фактором // IV конгрес світової федерації українських лікарських товариств: тези доп.?-Харків, 1992.?- С. 237?-238 (Співавт. Драннік Г.М., Артамонов В.С.).

36. До проблеми акушерських кровотеч при резус-конфліктній вагітності // Шляхи зниження материнської смертності від маткових кровотеч: тези доп. Пленуму правління наукового товариства акушерів-гінекологів України).?-Вінниця, 1993.? С.4?-5 (Співавт. Артамонов В.С., Клименко С.М., Сольський С.Я.).

37. Деякі аспекти пізніх гестозів при резус-конфліктній вагітності // Тези доповідей Пленуму правління наукового товариства акушерів?гінекологів України.?-Вінниця, 1994.?- С.4?-5 (Співавт. Артамонов В.С., Сольський С.Я., Марченко Г.М.).

38. Особливості реанімації та інтенсивної терапії новонароджених при важких формах гемолітичної хвороби // Укр. наук.-практ. конф. з невідкладної допомоги.?-Одеса, 1994.?- С.163?-164. (Співавт. Артамонов В.С.).

39. Пренатальна діагностика гемолітичної хвороби плоду // Функціональні методи діагностики в акушерстві і гінекології: Наук.-практ. конф. акушерів-гінекологів України.?-Донецьк, 1994.?- С.38?39 (Співавт. Гордієнко І.Ю., Клименко С.М., Пустовіт Я.А.).

40. Ультразвукова оцінка ступеня зрілості плаценти в діагностиці стану плода // III щорічний збірник наукових праць Української асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології.- Кривий гір, 1995.- с.87-88 (Співавт. Артамонов В.С., Юрченко Н.А., Горбатюк І.С.).

41. Медіаторні механізми імунної відповіді при резус-конфлікті //Тези доповідей Х зїзду акушерів гінекологів України.- Одеса, 1996.- с.66 (Співавт. Коцюба А.В., Буханевич О.М., Бобровик С.А.).

42. Determination of polyreactive immunoglobuling in the sera of rhesus-conflicting pregnant women// Immunology of reproduction. International Symposium: Abstracts.- Kiev, 1996.- p.109 (Coauthor Artamonov V.S.)

43. Peculiarites of pregnancy course and newborns status in rhesus-sensitized women, residing in polluted regions // Immunology of reproduction. International Symposium: Abstracts.- Kiev, 1996.-p. 110 (Coauthor Artamonov V.S.).

44. Активізація імунної відповіді на резус-антиген в експерименті // І Національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: тези доп. -Алушта, 1996.- с.166.

Размещено на .ru