Строение и особенности анатомической области почек. Существующие традиционные методы и современные лапароскопические методы нефрэктомии. Анализ эффективности и безопасности разных видов хирургических вмешательств на почках, возможные осложнения.
Аннотация к работе
При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно установленный мочеточниковый или ангиографический катетер, заведенный в почечную артерию. В настоящее время представляется перспективной разработка новых малоинвазивных методик в лечении опухолей почки. Почка (ren) - парный орган бобовидной в поясничной области по обеим сторонам позвоночника формы с наружным выпуклым и внутренним разогнутым краями (см. приложение № 2, 3). Через ворота в почку и из нее идут сосуды, нервы, мочеточник с лоханкой. Эти фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительнотканные перемычки, с помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночнику (С.П.Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана - в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану. Задне-латеральный доступ к почке осуществляют при положении больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком, подложенным под здоровый бок.Длительность госпитализации, послеоперационный режим.При традиционной хирургической технике на 3-4 день извлекается дренаж, на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от выполненной методики вмешательства выписывают из стационара через 12-18 дней после операции. После лапароскопической операции в день операции назначается постельный режим, вечером второго дня можно поворачиваться и садиться в постели. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 4-7 день после вмешательства. После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. К недостаткам можно отнести то, что операция выполняется 1,5-2 раза дольше, чем при открытом варианте и требует дорогостоящего расходного материала (от $150 до $500).
План
СОДЕРЖАНИЕ введение
ТЕМА, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВЫПОЛНЕННОЙ КУРСОВОЙ РАБОТЫ
Анатомическое строение почки
1. традиционные подходы к нефрэктомии
1.1 хирургические доступы к почке
1.2 нефрэктомия современные методики нефрэктомии. лапароскопическая нефрэктомия выводы приложения литература
ВВЕДЕНИЕ
Вывод
Рассмотрим длительность госпитализации при традиционных и современных методиках нефрэктомии. Длительность госпитализации, послеоперационный режим.При традиционной хирургической технике на 3-4 день извлекается дренаж, на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от выполненной методики вмешательства выписывают из стационара через 12-18 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 - 2 месяца. После лапароскопической операции в день операции назначается постельный режим, вечером второго дня можно поворачиваться и садиться в постели. На третий день разрешается вставать и ходить. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 4-7 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели, диета -1,5 -2 месяца.
Постлеоперационный режим. После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Исключение составляют объемные операции, такие как резекция желудка, кишки, печени, легкого и т. п. - при них постельный режим может продлиться 1-3 дня. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день - вставать и ходить. Что, конечно же, выгодно отличает лапароскопическую методику от традиционной.
Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны: значительно меньше травма, лучше косметический эффект, меньше послеоперационные боли, короче пребывание в стационаре, быстрее реабилитация. К недостаткам можно отнести то, что операция выполняется 1,5-2 раза дольше, чем при открытом варианте и требует дорогостоящего расходного материала (от $150 до $500). Итак, рассмотрим преимущества и недостатки лапароскопической нефрэктомии.
Преимущества: 1. Вместо широкого разреза брюшной стенки или грудной клетки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда: 2. практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков, 3. прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы, 4. в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии
5. нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим, 6. длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами, 7. При не осложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
10. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
11. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе. Отсюда: 12. в несколько раз ниже кровопотеря, 13. меньше травма тканей, 14. возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения, 15. возможность диагностики сопутствующей патологии, 16. поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1-2 дополнительными троакарами.
17. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.
18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.
На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия - один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90-95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.
Четыре недостатка эндохирургических методик: 1. Стоимость. Дорогая аппаратура ($30.000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $1.500-2.000, резекция кишки $700-1.200, пластика грыжи $120-500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования. 2. Наркоз. Лапароскопия - полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией. 3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.
4. Осложнения. У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции.
Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.
· Обучение. Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков.
· Техногенность. Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
· Видеокамера. Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
· Двухмерное изображение. Теряется ощущение расстояния до объекта.
Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее [4, с. 73 - 89].
Список литературы
1. Bernardo NO, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy: current status. Arch Esp Urol 2002 Sep; 55(7): 868-80.
2. Portis J.A., Yan Y., Landman J. et al. Longterm followup after laparoscopic radical nephrectomy.J.Urol.2002, Mar; 167(3): 1257-62.
3. Jacomides L, Ogan K, Watumull L, Cadeddu JA. Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol 2003 Jan; 169(1): 49-53; discussion 53.
4. Guillonneau B, Bermudez H, Gholami S, El Fettouh H, Gupta R, Adorno Rosa J, Baumert H, Cathelineau X, Fromont G, Vallancien G. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol 2003 Feb; 169(2): 483-6.
5. Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Атлас операций на мочеполовой системе, 2004, 598 с.