Предлежание плаценты: этиология, диагностика, особенности родоразрешения. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ее профилактика. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Общая характеристика системы гемостаза.
Аннотация к работе
Кровотечения во время беременности и в родах до настоящего времени продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики. В структуре причин акушерских кровотечений ведущие позиции все чаще занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Вследствие более широкого применения современных методов подготовки организма к родам, регуляции родовой деятельности, адекватного обезболивания и применения эффективных утеротонических средств наметилась тенденция к уменьшению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Успех борьбы с акушерскими кровотечениями во многом зависит от знания и понимания особенностей гемодинамики и изменений в системе гемостаза у беременных, рожениц и родильниц. При беременности сердечно-сосудистая система функционирует с повышенной нагрузкой, что в немалой степени обусловлено увеличением на 25-50 % ОЦК, и в первую очередь за счет нарастания объема плазмы.При физиологическом течении беременности плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т. е. в тех областях, где лучше васкуляризация миометрия. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Предлежание плаценты (placenta praevia) - патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это квалифицируется, как полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis).Причины возникновения аномального расположения плаценты условно можно разделить на две группы. • Факторы, зависящие от состояния организма женщины Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия, нарушающие нормальную децидуальную реакцию вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократных осложненных родов. К этиологическим факторам относят также миому матки, эндометриоз, аномалии или недоразвитие матки, патологию шейки матки, ИЦН, эндоцервицит, многоплодную беременность. Следовательно, в группу риска по формированию предлежания плаценты следует относить беременных с: • отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (многочисленные аборты, диагностические выскабливания, осложненные роды);Кровотечения могут возникать в различные сроки беременности (начиная с I триместра и до срока родов). Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 % случаев, во время родов - в 66 %. При этом плацента частично отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из сосудов матки. Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида предлежания плаценты. Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка произошла в области краевого венозного синуса плаценты.Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства. ^ Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки (полип, опухоль шейки матки и др.). В том случае если канал шейки матки проходим, то при полном предлежании плаценты весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью, а пальпация усиливает кровотечение. В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размер, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о «миграции плаценты».В первой половине беременности, если кровяные выделения отсутствуют, беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима, исключающего действие провоцирующих факторов, способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т. д.). Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. Для лечения ФПН, улучшения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока и обменных процессов назначают: • трентал внутривенно капельно 0,1 г 2 % раствора (5 мл) в 400 мл инфузионной среды (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы или реополиглюкин) 2-3 раза в неделю (4-6 вливаний). Для проведения курса профилактической терапии применяют дексаметазон по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по
План
Содержание
Введение
1. Предлежание плаценты
1.1 Этиология
1.2 Клинические особенности течения беременности
1.3 Диагностика
1.4 Ведение беременных и особенности родоразрешения
6. Течение восстановительного постгеморрагического периода и реабилитация родильниц после кровотечений
Введение
Кровотечения во время беременности и в родах до настоящего времени продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики.
В структуре причин акушерских кровотечений ведущие позиции все чаще занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В этом случае кровопотеря в сравнении с другими причинами характеризуется более значительным объемом, худшим прогнозом и требует более интенсивной помощи.
Вследствие более широкого применения современных методов подготовки организма к родам, регуляции родовой деятельности, адекватного обезболивания и применения эффективных утеротонических средств наметилась тенденция к уменьшению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Тем не менее гипотония матки пока еще остается среди ведущих причин акушерских кровотечений, что в первую очередь связано со структурными изменениями в миометрии на фоне хронического воспаления.
Успех борьбы с акушерскими кровотечениями во многом зависит от знания и понимания особенностей гемодинамики и изменений в системе гемостаза у беременных, рожениц и родильниц.
При беременности сердечно-сосудистая система функционирует с повышенной нагрузкой, что в немалой степени обусловлено увеличением на 25-50 % ОЦК, и в первую очередь за счет нарастания объема плазмы.
За счет формирования маточно-плацентарного круга кровообращения, уменьшения резистентности сосудистого русла под воздействием эстрогенов и прогестерона на 5-15 мм рт. ст. снижается артериальное давление. Отмечается также и увеличение сердечного выброса, что обусловлено нарастанием ударного объема сердца и повышением ЧСС.
Во время родов происходят наибольшее увеличение ОЦК вследствие ускорения кровотока, выброса депонированной крови из печени и селезенки. В послеродовом периоде ОЦК снижается.
Происходящие изменения во время беременности касаются реологических свойств крови и системы гемостаза. За счет преобладания объема плазмы во время беременности над объемом эритроцитов до 30 % снижается гематокритное число и уровень гемоглобина (до 110-120 г/л), что обусловливает снижение вязкости крови. В процессе развития беременности увеличивается количество фибриногена, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, снижается антикоагулянтная активность крови, что в целом свидетельствует о нарастании активности свертывающей системы крови. Во время родов эти явления приобретают наиболее выраженный характер.
Изменения гемодинамики в системе гемостаза, варьируя в физиологических пределах, имеют адаптационную направленность, обеспечивая оптимальные условия для нормального течения беременности и родов.
Кровопотеря при неосложненных родах составляет не более чем 0,5 % от массы тела (250- 400 мл) и не требует инфузионно-трансфузионной терапии.
Срыв адаптационно-компенсаторных реакций может происходить при различных экстрагенитальных заболеваниях, гестозе, анемии, аномальном течении родов. В этих случаях исходно отмечается гиповолемия, снижение ОЦК, нарушение гемостаза, тканевая гипоксия, нарушения КОС и водно-электролитного баланса. На этом фоне акушерские кровотечения отличаются внезапностью и массивностью. Для кровотечений во время беременности и в родах характерным является дефицит ОЦК и его несоответствие емкости сосудистого русла. Возникающей гипоксии сопутствуют нарушения окислительно-восстановительных процессов. При этом усугубляются обменные нарушения, расстройства водно-электролитного баланса, КОС, преимущественно поражаются ЦНС, почки, печень.
Частой предпосылкой акушерских кровотечений являются исходные нарушения системы гемостаза. В этом случае на фоне относительно небольшой кровопотери фаза гиперкоагуляции быстро сменяется фазой гипокоагуляции, что приводит к генерализованным кровотечениям с развитием ДВС-синдрома.
Успех лечения при акушерских кровотечениях во многом зависит от точности оценки кровопотери и адекватности ее восполнения по времени, темпу и объему при рациональном соотношении вводимых растворов и компонентов крови.