Показания к применению метода краткосрочной групповой психотерапии пациентов с синдромом эмоциональной возбудимости. Лечение пограничных психических расстройств в "Клинике неврозов". Оценка психического статуса и эффективности проводимой терапии.
Аннотация к работе
МКБ-10 определяет раздражительность как состояние чрезмерного возбуждения в ответ на неприятность, как нетерпимость или гнев, наблюдаемые при утомлении, хронической боли или являющееся облигатным признаком личностного своеобразия либо изменения темперамента (например, с возрастом, после травмы головного мозга, вследствие эпилепсии, при аффективных расстройствах и т.п.). В группе мы обучаем пациентов и совместно исследуем то, как возникает раздражительность, какие чувства она выражает или "прикрывает", какими могут быть поведенческие последствия. Теоретическая предпосылка, на которой основана идея нашей группы, заключается в том, что раздражительность является либо эмоциональным коррелятом любого неблагополучия, либо результатом подавления некоторых чувств, которые человек не в состоянии в данный момент осознать и пережить. Одновременно со всем вышеперечисленным для групповой работы важно отбирать пациентов с пограничными (непсихотическими) расстройствами, в возрасте от 18 до 60 лет, только что поступивших в клинику и обладающих рядом особенностей, а именно: · заинтересованность в изменениях (высокая мотивация), · готовность работать в группе, делиться своими проблемами и участвовать в обсуждении проблем других участников группы, · склонность к рефлексии, самосовершенствованию, · возможность регулярно посещать занятия группы, · способность соблюдать групповые правила, · отсутствие семейных или сексуальных отношений с другими участниками группы. В ходе проведения каждого занятия ведущими решаются следующие задачи: · разобраться в особенностях проявлений каждым участником его раздражительности, · предоставить информацию о закономерностях возникновения эмоциональных реакций и состояний в различных ситуациях, · оказать психологическую поддержку, · оказать помощь в осознании своих состояний, · способствовать восстановлению конструктивного стиля общения, · помочь участникам лучше понимать и принимать самих себя и других, · создать условия для освоения новых способов поведения, · предоставить участникам возможность увидеть себя глазами другого человека, то есть получить обратную связь, · помочь открыть в себе новые ресурсы, · повысить ответственность членов группы за выбор своих жизненных решений.В начале и в конце каждой сессии совершается обычная круговая процедура (шеринг), на которой участники выражают свои актуальные состояния и чувства, ожидания, сомнения, мысли, планы и т.п. 1-ая встреча: · "шеринг", в котором участники представляются, озвучивают ожидания от группы, обозначают причины появления в ней, делятся актуальными чувствами; После выполнения упражнения участникам предлагается обсудить, почему они выбирали того или иного человека для представления себя, что им удалось узнать важного о других участниках. Участники должны избегать вступления в сексуальные отношения с другими участниками на протяжении всего периода деятельности группы. Если ведущие будут помогать участникам делиться своими неприятными чувствами по отношению к другим участникам и к ведущим, давая одновременно с этим свои комментарии о важности выражения чувств и момента выбора, группа сможет успешно перейти на следующую стадию.
План
4. Содержание методики, этапы работы
Введение
Эмоциональная возбудимость - сложное свойство психики, характеризующее как минимальную силу воздействия, необходимого для возникновения эмоциональной реакции, так и скорость, с которой она возникает и угасает [8].
Направленность в работе психотерапевта на исследование причин, форм проявления, способов коррекции эмоциональной возбудимости представляется весьма актуальной. Большинство пограничных состояний, встречающихся в клинике неврозов, так или иначе, связано с проявлениями раздражительности, которая оказывается либо чрезмерной, препятствующей адекватной адаптации, либо подавленной, невыраженной, иногда неосознаваемой. Раздражительность как одна из форм проявления эмоциональной возбудимости является предметом рассмотрения в данном пособии.
Для начала разберемся с терминологией. Понятие раздражительности не имеет четкого определения в научной литературе. Тем не менее, им широко пользуются как авторы статей, так и работники медицинских учреждений. МКБ-10 определяет раздражительность как состояние чрезмерного возбуждения в ответ на неприятность, как нетерпимость или гнев, наблюдаемые при утомлении, хронической боли или являющееся облигатным признаком личностного своеобразия либо изменения темперамента (например, с возрастом, после травмы головного мозга, вследствие эпилепсии, при аффективных расстройствах и т.п.). Другими словами, раздражительность - это склонность несоразмерно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим [1]. Повышенная раздражительность может быть симптомом множества расстройств, обусловленных не только психологическими проблемами, но и эндокринными нарушениями, аутоиммунными факторами, заболеваниями внутренних органов. В настоящем пособии мы рассмотрим психологическую составляющую раздражительности, полагая, что причиной ее может явиться затяжной стресс либо трудности адаптации, возникшие в результате личностных особенностей и неконструктивных установок.
При этом важно различать следующие понятия. Агрессия - это форма поведения, которая направлена на то, чтобы причинить кому-то физический или психологический ущерб. Агрессивность - личностная характеристика, заключающаяся в относительно стабильной готовности к агрессивным действиям в самых разных ситуациях. Гнев, в отличие от агрессии, вовсе не обязательно имеет какую-то конкретную цель. Это эмоциональное состояние в значительной степени порождается внутренними физиологическими реакциями и непроизвольной эмоциональной экспрессией, обусловленной неблагоприятными событиями. Определенную роль, вероятно, играют также возникающие при этом мысли и воспоминания. Раздражительность является частью континуума агрессивного ряда эмоций: раздражительность - досада - злость - гнев - ненависть - бешенство - ярость. Интенсивность состояния раздражительности и скорость ее проявления, скорее всего, являются свидетельством психологического неблагополучия индивида. Научение и опыт могут повысить или понизить вероятность того, что фрустрация вызовет стимуляцию агрессии [2].
Предмет нашего рассмотрения - именно эмоциональная составляющая раздражительности. В группе мы обучаем пациентов и совместно исследуем то, как возникает раздражительность, какие чувства она выражает или "прикрывает", какими могут быть поведенческие последствия. То есть мы фокусируемся не на поведении, в котором собраны воедино ощущения, мысли, чувства и их проявления, а именно на чувствах.
Теоретическая предпосылка, на которой основана идея нашей группы, заключается в том, что раздражительность является либо эмоциональным коррелятом любого неблагополучия, либо результатом подавления некоторых чувств, которые человек не в состоянии в данный момент осознать и пережить. В этом случае раздражительность выступает как состояние, которое "прикрывает" другие чувства. С одной стороны, причиной раздражительности может явиться подавление гнева и сдерживание агрессивных импульсов, с другой - неосознаваемые печаль, грусть, тревога, страх и т.д.
В пользу изложенных взглядов говорят и данные наблюдений, полученные в ходе проведения краткосрочных психотерапевтических групп в стационаре клиники неврозов. Участники, как правило, используют понятие раздражительности, заменяя им некоторые другие чувства, трудно поддающиеся осознанию в данный момент. Проживание чувств в этом случае становится неконструктивным. Ситуацию часто усугубляет также отношение к своим эмоциям как к тому, от чего нужно избавляться. Не понимая подчас природы своих переживаний, пациенты безуспешно пытаются справиться со своими чувствами, осуждают себя за их проявление и тем самым уводят себя еще дальше от решения проблемы.
Задачей психотерапевта в сложившейся ситуации становится, в первую очередь, "реабилитация" чувств, разъяснение их роли в жизни человека, создание словаря чувств, помощь в их распознавании и способах проявления. Подобный подход основан на представлениях различных школ психотерапии - гештальттерапии, психоанализа и экзистенциального подхода. В частности, психотерапевты, руководствующиеся в своей работе принципами "концепции незавершенных действий", направляют свое внимание на помощь клиенту в проживании цикла контакта со своими чувствами, психоаналитически ориентированные специалисты - на познание бессознательного. Так или иначе, в основе разных подходов лежит постулат о том, что переживание может завершаться, когда оно прожито.
Пребывание пациентов в клинике имеет ряд благоприятных предпосылок для успешного участия в психотерапевтической группе. Несмотря на преимущества метода, в рамках стационара (имеется в виду клиника неврозов) применение групповой психотерапии опосредовано рядом факторов, которые могут оказывать и неблагоприятное влияние на эффективность психотерапевтических техник. Эти особенности мы подробно описали в пособии "Краткосрочная структурированная групповая психокоррекция больных с пограничными психическими расстройствами в стационарных условиях" (2008).
1. Показания и противопоказания к применению метода (ПО МКБ -10)
Метод краткосрочной групповой психотерапии пациентов с синдромом эмоциональной возбудимости (раздражительности) показан к применению в стационаре у пациентов с различными формами психических расстройств непсихотического уровня как психогенной, так и органической этиологии. Это органические расстройства, расстройства личности, невротические и аффективные непсихотические расстройства.
3) Аффективные непсихотические расстройства (психогенные непсихотические депрессии): депрессивный эпизод легкой (средней) степени (F32.0(1); повторные эпизоды психогенной депрессии легкой (средней) степени (F33.0(1); дистимия (невротическая депрессия) (F34.1).
4) Невротические, связанные со стрессом, соматоформные расстройства, расстройства адаптации: соматизированное расстройство (F45.0); ипохондрическое расстройство (F45.2); соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3); агорафобия (F40.0); социальные фобии (F40.1); паническое расстройство (F41.0); генерализованное тревожное расстройство (F41.1); смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2); кратковременная и пролонгированная депрессивная, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.20-22); посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1); расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23); неврастения (F48.0).
Одновременно со всем вышеперечисленным для групповой работы важно отбирать пациентов с пограничными (непсихотическими) расстройствами, в возрасте от 18 до 60 лет, только что поступивших в клинику и обладающих рядом особенностей, а именно: · заинтересованность в изменениях (высокая мотивация), · готовность работать в группе, делиться своими проблемами и участвовать в обсуждении проблем других участников группы, · склонность к рефлексии, самосовершенствованию, · возможность регулярно посещать занятия группы, · способность соблюдать групповые правила, · отсутствие семейных или сексуальных отношений с другими участниками группы.
Использование методики противопоказано пациентам с признаками следующих расстройств: 1) выраженные органические расстройства различного генеза;
2) психотические расстройства любого происхождения;
3) эндогенные заболевания (в стадии обострения или неполной ремиссии);
4) стойкие ипохондрические расстройства (сверхценного, паранойяльного уровня, ипохондрическое развитие личности);
Занятия по групповой психотерапии проводятся в изолированном, хорошо проветриваемом помещении (не менее 20 - 25 кв. м.), эстетически оформленном в спокойных тонах, желательно без отвлекающих деталей интерьера (картин и т.п.). Необходимо наличие достаточного количества мягких кресел (для каждого из участников и ведущих). В качестве дополнительных материалов могут понадобиться фломастеры, бумага, клей, ножницы, журналы с большим количеством картинок (визуальных образов).
3. Описание метода
Цели краткосрочной психотерапевтической группы, сфокусированной на раздражительности, - оказание психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими расстройствами, находящимся в стационарных условиях, а именно: обучение конструктивным способам взаимодействия; преодоление алекситимии; расширение спектра поведенческих паттернов, направленных на осознавание, проживание и выражение эмоций; восстановление способности пациентов к психической саморегуляции.
В ходе проведения каждого занятия ведущими решаются следующие задачи: · разобраться в особенностях проявлений каждым участником его раздражительности, · предоставить информацию о закономерностях возникновения эмоциональных реакций и состояний в различных ситуациях, · оказать психологическую поддержку, · оказать помощь в осознании своих состояний, · способствовать восстановлению конструктивного стиля общения, · помочь участникам лучше понимать и принимать самих себя и других, · создать условия для освоения новых способов поведения, · предоставить участникам возможность увидеть себя глазами другого человека, то есть получить обратную связь, · помочь открыть в себе новые ресурсы, · повысить ответственность членов группы за выбор своих жизненных решений.
Как группа в целом, так и каждое отдельное занятие имеет структуру. Оно начинается и заканчивается с так называемого "шеринга", служащего обмену между участниками своими актуальными состояниями, формулировке задач для работы в основной части группы, а также ассимиляции полученного в ходе каждого занятия опыта. В середине занятия проводятся упражнения и их обсуждения в соответствии с тематикой.
Структурирование группы в целом включает в себя следующие этапы: 1. Предварительный этап по набору группы. Включает отбор участников, направленных лечащими врачами, лекцию о возможностях групповой психотерапии, индивидуальные интервью с пациентами.
2. Основная часть - собственно работа группы с такими стадиями, как: · Начальная стадия: знакомство, ориентация, нерешительность, поиск смысла (создание безопасности, создание проблемного поля).
· Переходная стадия: конфликт, доминирование, сопротивление (работа с сильными эмоциями, формирование групповой сплоченности, норм, ценностей).
· Рабочая стадия: работа с проблемами самоосознавания.
· Заключительная стадия: завершение группы, ассимиляция опыта, расставание.
3. Самостоятельная работа участников над собой. Заполнение дневников на основе проблемной анкеты и наблюдений, полученных во время работы на занятиях группы.
4. Завершающая встреча. Подведение итогов.
Известно, что закрытые группы с постоянным составом участников более эффективны для более глубинной проработки проблем. Участников следует мотивировать на посещение всех занятий на предварительном интервью и во время первых встреч. В целом, для приема новых членов группа закрывается после 2-ого занятия.
Группу ведут двое ведущих. Их взаимодействие, возможность договариваться, умение вовремя "подключиться" в проблемных ситуациях являются принципиальными условиями успешности работы. Помимо предварительного построения занятий, стоит уделять внимание и последующему анализу проведенной работы, где незаменима роль наблюдателя. Взгляд со стороны привносит в видение ситуации новые грани, которые бывает трудно заметить ведущему, вовлеченному в динамические групповые процессы.
Список литературы
1. Александровский Е.А. Краткий психиатрический словарь. М.: ООО "РЛС-2005", 2005
2. Берковиц Л. Агрессия: причины, последствия и контроль. Спб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007.
3. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. - Спб.: Питер, 1997.
4. Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. _ СПБ.: Питер, 2002.
5. Гештальттерапия. Теория и практика. Пер. с англ./ М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. (Серия "Психологическая коллекция").
6. Гиппенрейтер Ю.Б. Общаться с ребенком. Как? - Издание 3-е, исправленное и дополненное - М.: "ЧЕРО" 2002.
7. Групповая психотерапия. Под ред. Б.Д. Карвасарского, С.Ледера. - М.: Медицина, 1990.
9. Кори Дж., Кори М., Колланен П., Рассел Дж. М. Техники групповой психотерапии. - СПБ.: Питер, 2001. (Серия "Практикум по психотерапии").
10. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. - СПБ.: Речь, 2001.
11. Мэй Р. Проблема тревоги. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001.
12. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика: Пер. с англ./ Общ. Ред. и вступ. Ст. Л.А Петровской. - М.: Прогресс, 1990.
13. Руководство по психотерапии под общей редакцией проф. В.Е. Рожнова. М.: Медицина, 1974.