Корекція мікрогемодинамічних і гемостазіологічних порушень в комплексному хірургічному лікуванні хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок - Автореферат

Недосконалість організації медичної допомоги при даній патології і її діагностики призводить до того, що 75% хворих поступає в хірургічні стаціонари вже із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок (ХКІНК) [Дамбаев Г.Ц. и др., 2001]. Порушення гемодинаміки (ГД) ішемізованої кінцівки, в свою чергу, є проявом патоморфологічних змін судинного русла, вивченню, яких на даний час приділяється недостатньо уваги [Зубарев П.Н. и др., 1990; Клэйес А. и др., 1995]. Так, частота їх виникнення після операції з приводу тяжкої ішемії кінцівки становить 8,85-38% [Mills J.L. et al., 1992; Шехонин Б.В. и др., 1995; Гупало Ю.М. та ін., 2005]. Таким чином, збільшення частоти виникнення ХКІНК серед хворих із атеросклеротичними оклюзіями та невтішні результати їх лікування, при розширенні діагностичних і оперативних можливостей сучасної судинної хірургії, спонукають до подальших пошуків шляхів вирішення даної проблеми. Мета дослідження покращити результати комплексного хірургічного лікування хворих із ХКІНК шляхом розробки методів корекції порушень кровоплину на основі вивчення морфо-функціональних змін регіонарних гемодинаміки і гемостазу.Всім хворим були проведені оперативні втручання, структура яких наведена в таблиці 1. В післяопераційному періоді всі пацієнти отримували консервативну терапію, яка у 182-ох хворих включала нефракціонований гепарин, пентоксифілін і альфа-ліпоєву кислоту, у 49-ти пацієнтів гепаринотерапія поєднувалась з введенням простагландинів Е1 і альфа-ліпоєвої кислоти (патент на винахід №63114 А). 20-ти хворим, у яких констатовано фактори ризику тромбування зони реконструкції проведено катетеризацію стегнової артерії оперованої кінцівки (раціоналізаторська пропозиція №2/2523 від 29.06.2005 року) з подальшим введенням суміші фраксипарину (надропарин кальція) в дозі 1,2 мл (11400 МЕ анти-Xa), пентоксифіліну в дозі 200 мг (2% - 10 мл) і 0,9% розчину натрію хлориду в дозі 200 мл в продовж 24 годин - курсом лікування 5-6 діб (рішення про видачу патенту №777/1 від 16.01.2006 року). Так, у 40% хворих було виявлено декомпенсацію реґіонарної ГД (РСТГ - 0 мм рт. ст., ТСРО2 - до 10 мм рт. ст.), у 36,6% хворих - субкомпенсацію реґіонарної ГД (РСТГ - до 25 мм рт. ст., ТСРО2 - до 25 мм рт. ст.) і у 23,4% пацієнтів - виражене порушення реґіонарної ГД (РСТГ - до 50 мм рт. ст., ТСРО2 - до 35 мм рт. ст.). У пацієнтів з ізольованими реконструктивними операціями потреба у проведенні повторних втручань виникала у 17,0% хворих, а у пацієнтів з НР кінцівки - у 19,3% хворих.Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок. У хворих із ХКІНК на основі вивчення гемодинамічних показників можна виділити наступні функціональні рівні порушення реґіонарної гемодинаміки: декомпенсації, який характеризувався РСТГ 0 мм рт. ст., ТСРО2 до 10 мм рт. ст. і можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 29,5%; субкомпенсації - РСТГ до 25 мм рт. ст., ТСРО2 до 25 мм рт. ст., з можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 59,0%; вираженого порушення реґіонарної гемодинаміки кінцівки - при величині РСТГ до 50 мм рт. ст. і ТСРО2 до 35 мм рт. ст., при збереженні резервів мікрогемодинаміки на 67,0%. Збільшення площі поперечного перерізу стінки капілярів на 35,6% (Р<0,001) у хворих з декомпенсацією реґіонарної гемодинаміки і на 13,1% (Р<0,05) у пацієнтів з субкомпенсацією і вираженим порушенням реґіонарної гемодинаміки (в порівнянні з показниками контрольної групи) вказувало на прогресуюче погіршення траскапілярного обміну. В післяопераційному періоді необхідність в повторних оперативних втручаннях виникала у 17,0% хворих після реконструктивних операцій, у 19,3% хворих після непрямої реваскуляризації кінцівки і у 14,0% (Р<0,05) хворих після поєднання реконструкції з методами непрямої реваскуляризації, що вказувало на більшу ефективність останнього підходу. Реґіонарне постійне доартеріальне введення низькомолекулярного гепарину та реологічно активних середників у пацієнтів, прооперованих з приводу критичної ішемії кінцівки, достовірно покращувало стан реґіонарних гемодинаміки і гемостазу в післяопераційному періоді, що проявлялось зростанням РСТГ на 26,2% (Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою, ТСРО2 - на 19,0% (Р<0,001), зростанням рівня антитромбіну ІІІ на 22,4% (Р<0,001) і сумарної фібринолітичної активності на 18,7% (Р<0,001).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок.

1. У хворих із ХКІНК на основі вивчення гемодинамічних показників можна виділити наступні функціональні рівні порушення реґіонарної гемодинаміки: декомпенсації, який характеризувався РСТГ 0 мм рт. ст., ТСРО2 до 10 мм рт. ст. і можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 29,5%; субкомпенсації - РСТГ до 25 мм рт. ст., ТСРО2 до 25 мм рт. ст., з можливим збереженням функціональних резервів мікрогемодинаміки на 59,0%; вираженого порушення реґіонарної гемодинаміки кінцівки - при величині РСТГ до 50 мм рт. ст. і ТСРО2 до 35 мм рт. ст., при збереженні резервів мікрогемодинаміки на 67,0%.

2. Аналіз топографії ураження артеріального русла у хворих із ХКІНК дозволив встановити найбільш характерні морфологічні варіанти, притаманні різним ступеням порушення реґіонарної гемодинаміки. Так, декомпенсація реґіонарної гемодинаміки спостерігалась у пацієнтів з І-им (гемодинамічно визначальною була оклюзія зовнішньої клубової артерії), ІІ-им (оклюзія загальної клубової артерії) і ІІІ-ім (оклюзія поверхневої стегнової і гомілкових артерій) морфологічними варіантами. Субкомпенсація реґіонарної гемодинаміки була викликана IV-им (оклюзія поверхневої стегнової артерії) морфологічним варіантом. До вираженого порушення реґіонарної гемодинаміки призводив V-ий (дифузне стенотичне ураження артеріального русла нижньої кінцівки) морфологічний варіант.

3. Збільшення площі поперечного перерізу стінки капілярів на 35,6% (Р<0,001) у хворих з декомпенсацією реґіонарної гемодинаміки і на 13,1% (Р<0,05) у пацієнтів з субкомпенсацією і вираженим порушенням реґіонарної гемодинаміки (в порівнянні з показниками контрольної групи) вказувало на прогресуюче погіршення траскапілярного обміну. У всіх хворих, незалежно від рівня порушення реґіонарної гемодинаміки, розвивався синдром локального внутрішньосудинного згортання крові, який носив прогресуючий характер.

4. Тромбоутворення в мікросудинному руслі ураженої кінцівки у хворих із критичною ішемією проходило внаслідок виражених локальних гіперкоагуляційних порушень, які проявлялись виснаженням антитромбінової і фібринолітичної систем. Мінімальний рівень антитромбіну ІІІ в периферичній крові спостерігався в ранньому післяопераційному періоді і становив у пацієнтів, яким проводилась системна гепаринотерапія 75,0%, а у пацієнтів яким антикоагулянти не призначались - 76,4%. Зниження регіонарного антикоагулянтного резерву в післяопераційному періоді супроводжувалось зниженням рівня сумарної фібринолітичної активності плазми до 70,7%.

5. Основною причиною негативних наслідків оперативних втручань у хворих, прооперованих з приводу ХКІНК, в ранньому післяопераційному періоді були тромботичні ускладнення в зоні реконструкції. В післяопераційному періоді необхідність в повторних оперативних втручаннях виникала у 17,0% хворих після реконструктивних операцій, у 19,3% хворих після непрямої реваскуляризації кінцівки і у 14,0% (Р<0,05) хворих після поєднання реконструкції з методами непрямої реваскуляризації, що вказувало на більшу ефективність останнього підходу.

6. Реґіонарне постійне доартеріальне введення низькомолекулярного гепарину та реологічно активних середників у пацієнтів, прооперованих з приводу критичної ішемії кінцівки, достовірно покращувало стан реґіонарних гемодинаміки і гемостазу в післяопераційному періоді, що проявлялось зростанням РСТГ на 26,2% (Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою, ТСРО2 - на 19,0% (Р<0,001), зростанням рівня антитромбіну ІІІ на 22,4% (Р<0,001) і сумарної фібринолітичної активності на 18,7% (Р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При постановці у хворих із оклюзійно-стенотичними ураженнями судин діагнозу ХКІНК, доцільно виділяти функціональні ступені порушення реґіонарної мікро- і макрогемодинаміки з визначенням морфологічних варіантів ураження судинного русла, що дозволяє оптимізувати вибір оперативної тактики лікування.

2. Кольорове дуплексне сканування артерій нижньої кінцівки повинно стати обовязковим атрибутом доопераційного обстеження хворих із ХКІНК. При проведенні дуплексного сканування поряд з визначенням кількісних і напівкількісних показників доцільно визначати стан стінки артерій ураженої кінцівки з проведенням характеристик внутрішньосудинних атеросклеротичних утворень.

3. Оцінку функціональних резервів мікрогемодинаміки, які характеризують компенсаторні можливості мікроциркуляторного русла слід проводити за показниками ТСРО2-моніторингу реактивної гіперемії. Оцінку функціональних резервів мікрогемодинаміки можна використовувати при плануванні оперативних втручань а також в якості критеріїв ефективності будь-яких оперативних втручань і проведеної консервативної терапії.

4. Проведення оцінки периферичного опору судинного русла ураженої кінцівки у хворих із критичною ішемією на основі даних дуплексного сканування дозволяє вибрати необхідний обєм оперативного втручання, прогнозувати ймовірність виникнення тромботичних ускладнень в зоні реконструкції і відповідно визначити оптимальні шляхи введення і дози антикоагулянтних середників.

5. У хворих із ХКІНК необхідно оцінювати стан прокоагулянтної, антикоагулянтної і фібринолітичної ланок гемостазу в реґіонарному кровоплині ураженої кінцівки в доопераційному і ранньому післяопераційному періодах, що зумовлено високою тромботичною небезпекою саме в цей час. Для полегшення оцінки коагуляційних змін доцільно виділяти типи порушень коагуляційного гемостазу, які інтегрують гемостазіологічні показники і дозволяють оцінити співвідношення ланок коагуляційного гемостазу.

6. В консервативному лікуванні хворих із ХКІНК, зважаючи на гіперкоагуляційні зрушення в системі гемостазу, що проявляється ЛВЗ-синдромом вже на час поступлення хворих в стаціонар, вважаємо доцільним використовувати антикоагулянтні середники з першого дня лікування.

7. При оперативному лікуванні хворих із ХКІНК, для досягнення кращих результатів в ранньому післяопераційному періоді, доцільно поєднувати реконструктивні операції із методами непрямої реваскуляризації кінцівки.

8. Пацієнтам у яких констатуються фактори ризику, щодо виникнення післяопераційних тромбозів артеріального русла прооперованої кінцівки, в післяопераційному періоді доцільно проводити реґіонарне постійне доартеріальне введення низькомолекулярного гепарину (фраксіпаріну) в дозі 1,2 мл (11400 МЕ анти-Xa) на добу - курсом лікування 5-6 діб.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Диб’як Ю.М., Диб’як С.В., Побігун А.А. Врахування показників реґіонарної гемодинаміки при прогнозуванні ефективності оперативних втручань у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Весник неотложной и востановительной медицины. - 2002. - №3. - С. 454-457.

2. Гудз І.М., Диб’як Ю.М. Кольорове дуплексне сканування як альтернатива рентгенконтрастній діагностиці оклюзійних уражень артерій підколінно-гомілкового сегмента (огляд літератури) // Медицина сьогодні і завтра. - 2002. - №4. - С. 67-71.

3. Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Гемостазіологічна і гістоморфологічна характеристика реґіонарного судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією //Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 57-59.

4. Геник С.М., Гудз І.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Гістоморфологічна характеристика мікрогемодинамічних порушень у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №4. - С. 59-62.

5. Геник С.М., Диб’як Ю.М., Михальчук Д.С. Вплив препарату енелбін на гемостазіологічні показники системного і реґіонарного кровотоку у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Хірургія України. - 2003. - №4. - С. 148-151.

6. Диб’як Ю.М. Гемодинамічна характеристика морфологічних варіантів ураження судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Серце і судини. - 2005. - №2. - С. 74-79.

7. Диб’як Ю.М. Особливості периферичного опору у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Кровообіг та гемостаз. - 2005. - №1. - С. 62-66.

8. Диб’як Ю., Галюк В., Петровський Т., Панько І. Морфо-функціональна характеристика венозної ланки мікроциркуляції у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали VII Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2003. - С.52.

9. Гудз І.М., Богак В.М., Диб’як Ю.М., Мельник І.Я. Реконструкція проксимального сегменту підколінної артерії: тромбоендартеректомія, автологічне чи алопластичне шунтування? // Матеріали наукової конференції “Актуальні питання ангіології”. - Український бальнеологічний журнал. - 2004. - №2. - С. 62-64.

10. Диб’як Ю.М. Морфо-функціональна характеристика реґіонарних гемодинамічних порушень у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз”. - Івано-Франківськ. - 2003. - С. 82-85.

11. V. Pyptiuk, Y.M. Dibyk. Hystomorphologic characteristic of microhemodynamic disturbances in the patients suffering from chronic critical limb ischemia // The 8th International Congress for Medical Students and Young Doctors. - Timisoara Medical Journal. - 2004. - Vol.54. - Supp.1. - P.140.

12. Геник С.М., Диб’як Ю.М., Мельник І.Я. Особливості периферичного опору артеріального русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “ Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології”. - Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 48.

13. Диб’як Ю.М., Диб’як С.В., Галюк В.М. Функціональні зміни моторної інервації кінцівки у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок і можливості їх корекції // Матеріали 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Ужгород “Іва профі”. - 2004. - С. 40-41.

14. Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб’як Ю.М. Обґрунтування доцільності реґіонарного введення антикоагулянтів при критичній ішемії нижніх кінцівок // Матеріали VIII науково-практичної та навчально-методичної конференції. - Вінниця. - 2003. - С. 195-197.

ВИНАХОДИ.

1. Спосіб лікування ішемії кінцівок. Патент України А61К31/00 від 15.01.04 / Пиптюк О.В., Геник С.М., Диб’як Ю.М. / Заявка №2002129562 від 02.12.02.

2. Спосіб реґіонарної корекції гемостазіологічних порушень при ішемії. Рішення про видачу патенту на винахід А61В17/56 від 16.01.06 / Диб’як Ю.М., Гудз І.М., Пиптюк О.В. / Заявка №200508393 від 29.08.05.