Корекція дисфункції підшлункової залози при застосуванні органозберігаючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Автореферат
Диференційована тактика застосування органозберігаючих операцій при дисфункції підшлункової залози у хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Оперативні методики поліпшення результатів хірургічного лікування даної категорії хворих.
Аннотация к работе
Прямі (зондові) методи оцінки ферментативної активності підшлункової залози мають ряд суттєвих недоліків [Данілов М.В., Федоров В.Д., 1995; Линевський Ю.В. та співавт., 1993], дослідження морфологічної структури підшлункової залози у хворих на виразкову хворобу шляхом узяття гістологічного матеріалу практично неможливе, тому що це може стати причиною виникнення тяжких форм післяопераційного панкреатиту [Циммерман Я.С., 1995]. Не розглянуто взаємозвязок постваготомічних клінічних синдромів із розладами панкреатичної діяльності, не охарактеризовано дисфункцію підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У роботі розкрито механізми розвитку та надано характеристику дисфункції підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, визначено взаємозвязок нейрорефлекторних та місцево-гуморальних механізмів стимуляції діяльності підшлункової залози. Упроваджено тактичні хірургічні підходи до оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із супутнім вторинним панкреатитом залежно від функціонального стану підшлункової залози в доопераційному періоді, а також методи хірургічних утручань при навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки та при поєднанні виразок з інтрапанкреатичними дивертикулами дванадцятипалої кишки, що дозволило знизити кількість ускладнень післяопераційного періоду в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. При різних клініко-анатомічних проявах виразкової хвороби дванадцятипалої кишки дисфункція підшлункової залози виникає різними шляхами: 1) контактним (65,8%) - унаслідок пенетрації хронічної виразки дванадцятипалої кишки, коли запальний процес у підшлунковій залозі має сегментарний характер чи регіонарно розповсюджується у голівці; 2) перидуктальним (21,1%) - із субтотальним фіброзом регіону з дифузною індурацією дистальної частини підшлункової залози та розширенням протокової системи до дрібнокистозного перетворення хвоста підшлункової залози; 3) змішаним (13,1%) - перидуктальне ураження паренхіми підшлункової залози виникає як наслідок контактного розвитку вторинного панкреатиту.Структурно-функціональні порушення підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки клініко-лабораторно проявляються як супутній гострий (21,7%) чи хронічний (78,3%) панкреатит. Органозберігаючі операції при виразковій хворобі впливають різним чином на функцію підшлункової залози й механізми її регуляції залежно від виду виконаної ваготомії. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки із супутнім хронічним панкреатитом має місце недостатність місцево-гуморальних стимуляторів панкреатичної діяльності. Гострий і хронічний панкреатит при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки вимагають диференційованого підходу до програми лікування й вибору виду оперативного втручання. Хірургічна тактика повинна включати видалення виразкового субстрату, ліквідацію ускладнень виразкової хвороби, корекцію кислотопродукції шлунка та функціональних порушень підшлункової залози відповідно підходам, застосованим в основній групі.
Вывод
Порушення функції підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за результатами клінічного та лабораторно-інструментального обстеження виявлені в 21,8% випадків. Основними механізмами розвитку хронічного панкреатиту при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є контактний (65,8%) і перидуктальний (21,1%). Виявлені зміни ультраструктур панкреоцитів є оборотними на ранніх стадіях вторинного хронічного панкреатиту після усунення патогенного чинника.
Структурно-функціональні порушення підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки клініко-лабораторно проявляються як супутній гострий (21,7%) чи хронічний (78,3%) панкреатит.
Органозберігаючі операції при виразковій хворобі впливають різним чином на функцію підшлункової залози й механізми її регуляції залежно від виду виконаної ваготомії. Найбільший гальмівний вплив на панкреатичну секрецію має стовбурова двостороння ваготомія. Вплив органозберігаючих операцій із застосуванням селективної проксимальної ваготомії виявився найбільш сприятливим як із погляду нормалізації панкреатичної діяльності, так і з позицій найменшої вираженості післяваготомічних розладів.
При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки із супутнім хронічним панкреатитом має місце недостатність місцево-гуморальних стимуляторів панкреатичної діяльності. У таких випадках функція підшлункової залози підтримується завдяки нервовим чинникам регуляції, що обґрунтовує виконання селективної проксимальної ваготомії.
Гострий і хронічний панкреатит при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки вимагають диференційованого підходу до програми лікування й вибору виду оперативного втручання. Хірургічна тактика повинна включати видалення виразкового субстрату, ліквідацію ускладнень виразкової хвороби, корекцію кислотопродукції шлунка та функціональних порушень підшлункової залози відповідно підходам, застосованим в основній групі.
Використання хірургічної тактики лікування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з урахуванням порушень функції підшлункової залози сприяє зниженню кількості післяопераційних ускладнень з 42,2% у контрольній групі до 15,3% в основній.
Практичні рекомендації
Пацієнти з ускладненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки у доопераційному періоді потребують дослідження функції й структури підшлункової залози для своєчасного виявлення порушень, адекватної передопераційної підготовки й складання програми лікування.
У разі необхідності ургентної операції внаслідок ускладнення виразкової хвороби до купіювання ознак гострого панкреатиту, при хірургічному втручанні необхідно застосувати стовбурну двосторонню ваготомію або селективну ваготомію за Бурже, як операції, що знижують шлункову й панкреатичну секрецію при обовязковому видаленні виразкового субстрату й дренуванні сальникової сумки. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки й хронічного панкреатиту зі зниженням активності підшлункової залози оптимальним є застосування селективної проксимальної ваготомії з видаленням виразкового субстрату та періартеріальною невректомією.
При видаленні інтрапанкреатичних дивертикулів цибулини й виразок дванадцятипалої кишки потрібно використати запропоновану нами методику (рац. пропозиція № 765 від 12.01.1998). Для профілактики недостатності швів задньої стінки дванадцятипалої кишки потрібно проводити підшивання пасма великого сальника до виразкового кратера на підшлунковій залозі, прикриваючи таким чином задню стінку цибулини дванадцятипалої кишки, що попереджає недостатність швів та сприяє поліпшенню кровопостачання в тканини підшлункової залози навколо виразкового кратера.
При навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки із залученням до патологічного процесу великого дуоденального соска потрібно використати запропоновану нами методику часткової екстериторизації виразкового субстрату з накладанням термінолатерального пілородуоденального поперечного анастомозу (рац. пропозиція № 788 від 15.01.2001).
При зниженому вмісті секретину в доопераційному періоді при операціях із приводу ускладнень виразкової хвороби необхідне виконання селективної проксимальної ваготомії.
Для своєчасного виявлення післяопераційного панкреатиту доцільно визначити рівень еластази крові протягом 12 годин після хірургічного втручання.
Список литературы
1. Характеристика функциональных нарушений поджелудочной железы при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 1. - С. 103-105.
2. Функция поджелудочной железы после органосохраняющих операций с применением селективной проксимальной ваготомии // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - № 2. - С. 112-114. (Співавт. Бойко В.В.).
3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и сопутствующим панкреатитом // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3. - № 6. - С. 31-33. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А., Донець М.П., Тарабан І.А., Пеєв С.Б.)
4. Функціональний стан підшлункової залози після органозберігаючих операцій з використанням різних видів ваготомії з приводу гостроускладнених виразок дванадцятипалої кишки // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2001. - Вип. 14. - С. 119-121. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).
5. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующим панкреатитом // Вісник морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 40-43. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А., Донець М.П., Тарабан І.А.)
6. Клиническая ценность определения активности эластазы в крови как маркера послеоперационного панкреатита // Клін. хірургія. - 2001. - № 3. - С. 10-12. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).
7. Хирургическое лечение хронического панкреатита у больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений // Анналы хирургической гепатологии (Актуальные проблемы хирургической гепатологии): Материалы конференции хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 89. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В, Тарабан І.А., Бойко Л.О., Хбус Алі).
8. Хронический постваготомный панкреатит при рецидивах язвенной болезни: проблема и хирургическое лечение // Анналы хирургической гепатологии (Актуальные проблемы хирургической гепатологии): Материалы конференции хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 89-90. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В, Тарабан І.А., Бойко Л.О., Хбус Алі).
9. Особенности функционального состояния поджелудочной железы после операций с применением стволовой ваготомии // Медицина сегодня и завтра. Периодический сборник научных работ молодых ученых и специалистов, в. 3: МОЗ Украины, ХГМУ. - Харьков. - 1998. - С.63-64. (Співавт.: Бойко В.В.).
10. Особенности функционального состояния поджелудочной железы после органосохраняющих операций с применением селективной ваготомии // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. тез. докл. науч.-практич. конфер., посвящ. 15-летию кафедры хирургических болезней; Харьков, сентябрь, 1998. - Харьков, 1998. - С.25-26. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В.).
11. К вопросу о механизмах развития хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Материалы российско-германского симпозиума. - Москва, 24-25 мая 2000 г. - С. 41. (Співавт.: Гончарова Л.С., Криворучко І.А.).
12. Клинико-анатомическая классификация хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Материалы российско-германского симпозиума. - Москва, 24-25 мая 2000 г. - С. 76-77. (Співавт.: Криворучко І.А., Гончарова Л.С.).
13. Вплив блокаторів протонної помпи на перебіг хронічного панкреатиту з підвищеною функцією підшлункової залози // Гастроентерологія. - 2001. - Вип. 32. - С.246-250. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).
14. Структурные изменения поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету (Харків, 17-18 січня 2001 р.). - Харків, 2001. - С. 7.