Консервативні методи лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба - Автореферат

Особливості будови СНЩС, їх розташування, взаємозвязок поміж собою залежать від внутрішньосуглобових взаємовідносин, стану щелепно-лицевої ділянки, тонусу навколишніх мязів (П.Ф.Дудій, 1996; А.С.Иванов, 1984; Р.С.Персон, 1965; В.А.Хватова, 1982) та викликають досить високу частоту захворювань СНЩС: від 20% до 67% серед дорослого населення (Е.С.Яворская, 1997). Однією з найбільш поширених патологій СНЩС є мязово-суглобова дисфункція СНЩС (МСД СНЩС) (В.А.Хватова, 1996, 1997; В.М.Гринин, Ю.М.Максимовский, 1998; В.А.Хватова, А.А.Спутников, 1998), яка визначається як порушення роботи жувальних мязів та синхронної функції елементів обох зчленувань (В.Н.Трезубов, И.И.Мицкевич, 1996), що має велику розповсюдженість (до 63% пацієнтів, які звертаються за стоматологічною допомогою) та різномаїття клінічних проявів (П.М.Егоров, И.С.Карапетян, 1978; Ю.А.Петросов, 1981; А.А.Ильин, 1989; В.Н.Трезубов, И.И.Мицкевич, 1996). В основі патогенезу МСД лежиать порушення співвідношень анатомічних структур СНЩС внаслідок неузгодженого скорочення жувальних мязів, макро-та мікротравм, що у кінцевому випадку призводить до розвитку дистрофічних процесів у тканинах суглобу (В.А.Хватова, 1989). При виборі методу лікування лікарі, як правило, більшу увагу приділяють симптомам дисфункції (біль, ляскіт, тріск та інші), не надаючи значення виду дисфункції та психомоторному аспекту, як одним з провідних ланок цієї патології (В.А.Семкин, Н.А.Рабухина, А.М.Рассадин, 1998; О.І.Мірза, 2000). На підставі клінічних, біохімічних, електроміографічних, рентгенологічних даних та аналізу показників краніомандибулярного індексу Helkimo відокремлені основні категорії хворих, що страждають на мязово-суглобову дисфункцію СНЩС: з переважанням мязового фактора дисфункції, сполучення мязового та суглобового факторів та з переважанням суглобового фактора дисфункції.Інтактну групу склали 20 здорових осіб того ж віку, які не мали в анамнезі захворювань зубів, травм щелепно-лицевої ділянки, захворювань ЛОР - органів, СНЩС. Загальні дослідження включали аналіз скарг хворих, анамнезу захворювання та життя, наявність або відсутність супутніх захворювань, стан кістково-мязового апарату. Для оцінки функціонального стану жувальної мускулатури вивчали біоелектричну активність жувальних та скроневих мязів до (118 досліджень) та після (62 дослідження) проведення курсу лікування. Методика основана на визначенні відсоткового вмісту формених елементів периферичної крові, насамперед лімфоцитів, у лейкоцитарній формулі: реакції тренування відповідає їх нижня частина зони норм (21-27%); реакція активації характеризується кількістю лімфоцитів у межах верхньої половини норми або вище її (28-45%); стану хронічного стресу відповідає кількість лімфоцитів нижче 20 %. При цьому значна увага приділяється загальній протеолітичній активності, антитриптичній активності ротової рідини, амілолітичної активності слини, вмісту загальний сіалових кислот у ротовій рідині (Л.М.Тарасенко, 1990, В.Н.Соколенко, 1994).При спостереженні за 98 хворими на МСД СНЩС згідно клінічних проявів відокремлено три групи хворих: з легким ступенем (13 чоловік), з середнім ступенем (29 чоловік), з тяжким ступенем дисфункції (56 чоловік). В анамнезі у 10 хворих відмічено механічну травму суглобу при широкому відкриванні роту (після лікування або видалення молярів, відкушування великого шматка їжі та інше). Локальні зміни та рівень психоемоціної реакції організму при легкому ступені мязово-суглобової дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу рентгенологічно у більшої кількості (8) хворих цієї групи були відсутні зміни з боку складових суглобу, суглобова щілина мала серпоподібну або клиноподібну форми з рівномірною шириною між передньою поверхню та скатом суглобового горбика. Характерними клінічними симптомами у хворих цієї групи була наявність інтенсивного болю у ділянці ураженого суглобу на фоні незначного болю у ділянках жувальних мязів під час навантаження на суглоб, під час рухів нижньої щелепи, значне обмеження відкривання роту (до 30 мм), бокових та передніх рухів (до 0-3 мм), тимчасове блокування або вивих суглобової головки, суглобовий шум, що супроводжувалось клацанням, як у здоровому так і у ураженому суглобах. На рентгенограмах СНЩС хворих цієї групи визначалось нерівномірне звуження суглобової щілини у 9 особ, зміни форми суглобових головок у 10 хворих, наявність деструктивних змін суглобової поверхні (нерівності, деформації) спостерігали у 14 хворих.У мязовосуглобовій дисфункції СНЩС (МСД СНЩС) слід відрізняти мязову дисфункцію (легкий ступінь прояву), мязово-суглобову дисфункцію (середній ступінь прояву) та суглобову дисфункцію (тяжкій ступінь прояву), які супроводжуються різним ступенем зниження функціональних можливостей жувальних мязів, зміною співвідношення суглобових поверхонь, падінням швидкості секреції слини та зміною її біохімічних показників в напрямку зменшення загальної протеолітічної активності a-амілази, зростанням вмісту вільних сіалових кислот та антитриптичної активності, що відображ

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

При спостереженні за 98 хворими на МСД СНЩС згідно клінічних проявів відокремлено три групи хворих: з легким ступенем (13 чоловік), з середнім ступенем (29 чоловік), з тяжким ступенем дисфункції (56 чоловік).

Аналіз результатів загальних, приватних та спеціальних методів дослідження довів, що домінуюча роль у формуванні дисфункції СНЩС легкого ступеня (13 чоловік) належить мязовому компоненту. Порушення функції самого суглобу було опосередковано. Основні клінічні прояви полягали у наявності болю у ділянках жувальних мязів, затрудненні при відкриванні роту після довготривалої перерви, при відкушуванні їжі. В анамнезі у 10 хворих відмічено механічну травму суглобу при широкому відкриванні роту (після лікування або видалення молярів, відкушування великого шматка їжі та інше).

Локальні зміни та рівень психоемоціної реакції організму при легкому ступені мязово-суглобової дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу рентгенологічно у більшої кількості (8) хворих цієї групи були відсутні зміни з боку складових суглобу, суглобова щілина мала серпоподібну або клиноподібну форми з рівномірною шириною між передньою поверхню та скатом суглобового горбика. У більшої кількості хворих (12) суглобова головка знаходилась у ділянці заднього ската горбика. Індекс Helkimo у середньому склав 2,8 0,28.

Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних мязів у цих (10 чоловік) виявив достовірні порушення у динамічних циклах, при незмінному циклі вольового стиснення та жувального періоду. Тож констатувався розвиток довготривалого стомлення окремих мязових волокон, значне зниження їх функційних можливостей як результат розвитку порушення метаболічних процесів у них (М.Ю.Герасименко, 1988).

Вивчення функціонального стану слинних залоз у хворих з мязовою формою МСД показало, що швидкість секреції слини у них у середньому склала 8,4 0,2 мл за 10 хв (у здорових - 9,2 0,1 мл. за 10 хв). У біохімічних показниках ротової рідини, які відображають вірогідність стресорних реакцій, у цієї групи хворих спостерігались певні зміни, хоча вони достовірно не відрізнялись від показників здорових осіб

У хворих цієі групи психоемоційний стан за Л.Х. Гаркаві (1990) відносився до реакції тренування (9 чоловік) та активації (2 чоловіка), що свідчить про відповідну реакцію іх організму на дію слабких та середньої сили нервових подразників і підтверджує попередні фізіологічні та біохімічні дослідження ротової рідини. нижньощелепний суглоба лікування хрящ

Для середнього ступеня прояву МСД СНЩС (29 хворих) характерним є мязово-суглобовий генез дисфункції. Основною клінічною ознакою у цієї групи хворих був ниючий та гострий біль у ділянках уражених суглобів на фоні інтенсивного болю у всіх групах жувальних мязів, який виникав під час вживання їжі, при рухах нижньої щелепи, незначне обмеження відкривання роту, періодичне виникнення клацання та хрусту у СНЩС. В анамнезі у більшості хворих відмічено части нервові зриви.

Рентгенологічно у 13 чоловік виявлено нерівномірне звуження суглобової щілини, у 4 - рівномірне зменшення суглобової головки. У 12 хворих значних анатомічних змін з боку всіх компонентів СНЩС не було. Середній бал індексу Helkimo у цій групі склав 7,36 0,28.

Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних мязів хворих цієї групи виявив достовірні порушення у динамічних циклах стиснення та жувального періоду, нерівномірний розподіл навантаження на мязи обох боків та збільшення кількості уражених мязових волокон. Мав місце розвиток хронічного стомлення мязів.

Швидкість секреції слини у цих хворих знижувалась до 4,6 0,1 мл за 10 хв. Біохімічні показники ротової рідини достовірно відрізнялись від показників у здорових осіб: загальна протеолітична активність ротової рідини зменшувалась до 0,56 0,01 ммоль/мл/хв (р<0,01), амілалітична активність знижувалась до 516,3 6,5 уо. (р<0,01), антитриптична активність зростала до 234,4 10,4 ммоль/мл/хв (р<0,01), вміст вільних сіалових кислот підвищувався у середньому до 50,7 6,3 мг/л (р<0,01), що констатувало наслідки залишкових реакцій на психоемоційні подразники.

Підтвердженням напруження психоемоційного стану хворих цієї групи за Л.Х. Гаркаві є збільшення кількості осіб із станом хронічного стресу (17 чол.) та реакції активації (6 чол.), що свідчило про тривалий вплив подразників сильної емоційної дії.

Для хворих із тяжкім (56 чол.) перебігом МСД СНЩС провідним є суглобовий фактор дисфункційних прояв. Характерними клінічними симптомами у хворих цієї групи була наявність інтенсивного болю у ділянці ураженого суглобу на фоні незначного болю у ділянках жувальних мязів під час навантаження на суглоб, під час рухів нижньої щелепи, значне обмеження відкривання роту (до 30 мм), бокових та передніх рухів (до 0-3 мм), тимчасове блокування або вивих суглобової головки, суглобовий шум, що супроводжувалось клацанням, як у здоровому так і у ураженому суглобах. В анамнезі (43 чол.) відмічалась травма нижньої щелепи.

На рентгенограмах СНЩС хворих цієї групи визначалось нерівномірне звуження суглобової щілини у 9 особ, зміни форми суглобових головок у 10 хворих, наявність деструктивних змін суглобової поверхні (нерівності, деформації) спостерігали у 14 хворих. Суглобовий горбик у більшої кількості спостережень (23 чол.) був згладжений. У цих хворих індекс Helkimo склав 16, 03 0,9 балів.

Аналіз показників ЕМГ скроневих та власне жувальних мязів хворих фіксував незначну стабілізацію біоелектричної активності на сформованому рівні у скроневих мязах і високий рівень ураження більшої кількості мязових волокон жувальних мязів. Тобто на цьому етапі перебігу дисфункції на фоні сформованої хронічної втоми мязів відбувається "закріплення" патологічного функціювання усіх груп жувальних мязів.

Швидкість секреції слини у цих хворих у середньому склала 5,2 0,02 мл за 10 хв. Біохімічні дослідження ротової рідини виявили достовірну (р<0,01) відмінність загальної протеолітичної активністі (0,32 0,05 ммоль/мл/хв), від показників у здорових осіб, значне зниження активності а-амілази ротової рідини до 375,4 4,5 уо (р<0,01), зростання антитриптичної активністі у середньому до 273,5 9,2 ммоль/мл/хв (р<0,01) та вмісту вільних сіалових кислот у середньому до 68,2 8,6 мг/л (р<0,01).

Психоемоційний стан пацієнтів цієї групи за Л.Х. Гаркаві характеризувався наявністю хронічного психоемоційного напруження у більшої кількості хворих (50 чол.), що співпадає з показниками функціонального стану слинних залоз та значним порушенням біохімічних процесів у порожнині рота.

У хворих на МСД СНЩС з тяжким ступенем прояву розвиток патологічного процесу можна уявити у вигляді наступної схеми. На фоні механічних пошкоджень, психоемоційної травми та інших несприятливих моментів розвивається дискоординація мязових скорочень (дійсна мязова дисфункція), яка веде до дестабілізації внутрішньосуглобових взаємовідносин (мязово-суглобова дисфункція), що відображається на структурних змінах у звязочно-капсулярному та власно суглобовому апараті. Органічні зміни суглобових поверхонь, що виникають, з супутніми клінічними симптомами мязово-суглобової дисфункції треба відносити до остеоартрозу - деструктивно-дистрофічному процесу. Мязово-суглобова дисфункція при цьому стає другорядною (симптомом).

У звязку з відсутністю на сьогодення адекватних методів лікування саме тяжких форм МСД СНЩС (які не мають протетичних етіологічних факторів), цільоспрямованї на пошкоджені тканин суглобових поверхонь, ми провели серію експеріментальних досліджень цього направлення.

На відтвореній моделі деструктивно-дистрофічного процесу в СНЩС кроля з характерними морфологічними та біохімічними змінами у покривних тканинах всіх компонентів суглобу здійснили оцінку дії широко відомого препарату солкосерилу та препарату вермілат, які належать до коректорів метаболізму.

При введенні солкосерилу у хрящі суглобової головки виявлялось відновлення рівномірного розподілу хондроцитів у зоні волокнистого хряща, у камбіальному шарі щільність клітин наближалась до такої ж у інтактних тварин, що свідчить про стимулюючу дію солкосерилу на процеси проліферації хондробластів. У суглобовому хрящі горбика знайдено зменшення осередків дистрофії та деструкції. У кальцифікованому суглобовому хрящі - відновлення трабекулярної сітки. У суглобовому диску щільність клітин була високою.

Біохімічні показники впливу солкосерилу на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу показали збільшення рівня проліну, що свідчило про синхронність процесів як біосинтезу колагену, так і його созрівання. Нормалізувався рівень тирозину, змінилось співвідношення гексозамінів та гексуронових кислот в напрямку до збільшення останніх, що свідчить про посилення утворення протеогліканів.

При введенні вермілату в усіх компонентах хрящового покриття СНЩС не спостерігалось особливих відмінностей у порівнянні з гістологічною картиною при введенні солкосерилу.

Біохімічні показники впливу вермілату на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу показали припинення втрати органічного компонента суглобового хряща.

Таким чином, солкосерил та вермілат здійснють хондропротективний та хондростимулюючий вплив на суглобові покриття при цьому знижують явища процесів дистрофії та деструкції. Препарати можуть бути використані у комплексній терапії захворювань суглобів з метою корекції метаболізму у суглобових хрящах.

Лікування хворих на МСД СНЩС проводили відповідно ступеню проявів дисфункціональних порушень у СНЩС і з урахуванням адаптаційної реакції організму особисто кожного хворого (Рішення № 97105100 від 20.10.97. про видачу Патенту України на винахід).

Хворим з легким ступенем прояву МСД призначали лікування, спрямоване на релаксацію жувальних мязів та перебудову міостатичного рефлексів: масаж груп жувальних мязів, масаж коміркової зони, режим поведінки та функціональну мязову терапію за В.О.Міняєвою, Т.А.Сергеєвою (1989), міостатичний комплекс за І.С.Рубіновим (1968) та втирання в ділянку СНЩС бутадіонової або індометацинової мазей. Проводили електрофорез знеболюючих засобів (2 % розчин лідокаїну або 5 % розчин новокаїну), з медичною жовчу на ділянку СНЩС або призначали курс діадинамотерапії (до 7 процедур). Тривалість лікування хворих цім курсом складала 1-2 місяця.

У хворих з середнім ступенем прояву МСД лікування було спрямоване на зняття напруження у жувальних мязах та больового симптому, блокуванні безконтрольного навантаження на всі компоненти суглобу, перебудову міостатичних рефлексів, корекції емоційного напруження. Для цього призначали іммобілізацію нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масаж груп жувальних мязів та мязів спини, курс периартикулярних інєкцій 2 % розчину лідокаїну, функціональна мязова терапія за В.О.Міняєвою, Т.А.Сегреєвою, міостатичний комплекс за І.С.Рубіновим, діадинамічні струми до 10 процедур. За рекомендаціями психотерапевта хворі проходили курс психотерапії та опановували методику аутотренингу, а також призначався курс прийому пірацетаму по 0,2 х 3 рази на добу на протязі 4 тижнів. Тривалість курсу лікування у цій групі у середньому склала 3 місяці. Хворі із середнім ступенем прояву МСД СНЩС потребували проведення лікувально-профілактичних заходів 2 рази на рік.

В комплекс патогенетичного лікування хворих з тяжким перебігом МСД СНЩС поряд з іммобілізацією нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масажем груп жувальних мязів та мязів спини, функціональною мязовою терапією за В.О.Міняєвою, Т.А. Сегреєвою, міостатичним комплексом за І.С.Рубіновим, курсом діадинамотерапії до 10 процедур, проводили корекцію внутрішньосуглобового метаболізму та внутрішньосуглобових порушень. З цією метою на фоні периартикулярних інєкцій 2 % розчину лідокаїну проводили курс внутрішньосуглобових інєкцій солкосерилу по 0,5 мл 1 раз на тиждень на протязі 6 тижнів. Значна кількість пацієнтів (53) після консультацій та рекомендацій психотерапевта призначали курс пірацетаму за загальноприйнятою схемою терміном 1 місяць.

Віддалені результати спостережень у 13 хворих з легким ступенем прояву МСД через 2,5-3 роки після закінчення курсу лікування не виявили у 10 з них ніяких порушень у ділянці СНЩС. Почуття періодичного незначного напруження у ділянках жувальних мязів спостерігалось у 3 хворих. Показники загальних, приватних та клінічних спеціальних методів обстеження наближалися до норми.

Результати регулярного лікування 18 хворих з середнім ступенем прояву МСД СНЩС через 2,5-3 роки показали, що одужання наступило у 12 (66,7 %), покращання - у 5 (27,8 %), стан без змін залишився у 1 (5,5 %) хворих. В той же час у групі хворих, які не отримували регулярного лікування покращання стану виявлено у 27,3 %, без змін - у 36,4 %, погіршення - у 36,4 % спостережень.

Результати лікування 46 хворих з тяжким ступенем МСД СНЩС через 2,5 - 3 роки, які регулярно отримували призначений курс лікувальних заходів виявили, що одужання наступило у 29 хворих ( 63,1%), покращання - у 10 (21,7%), без змін залишився стан у 4 хворих (8,7 %), погіршення відмічено у 3 (6,5 %). Хворі, які не отримували рекомендованого лікування (10 чол.), покращання в локальному статусі спостерігалось у 2 (20 %), без змін залишився стан у 5 (50 %), погіршення стану наступило у 3 (30 %).

Таким чином, враховуючи послідовність патогенетичних факторів в розвитку різного ступеня важкості МСД СНЩС від звичайної мязової дисфункції до мязової-суглобової, а потім до суглобової (до остеоартрозу) тактика лікувальних заходів у хворих з цією патологією в клініці хірургічної стоматології повинна виходити із стратегії адаптаційних механізмів. При цьому комплексна корекція порушень цих механізмів необхідна на самому ранньому етапі їх розвитку.

Перевагою запропонованих методів лікування МСД СНЩС, особливо з середнім та важким ступенем важкості є: 1. Забезпечення міорелаксації жувальних мязів та наслідків стресорних впливів в умовах будь якого лікувального закладу.

2. Відновлення пошкоджених суглобових поверхонь коректорами метаболізму хрящової тканини.

3. Виключення тривалого впливу на тканини порожнини рота ортопедичної апаратури.

4. Скорочення термінів лікування за умов строгого дотримування принципів диспансерного забезпечення цих хворих.

Незначна кількість негативних результатів, відсутність ускладнень, довготривалий лікувальний ефект без рецидивів захворювання доводить доцільність використання розроблених методик консервативної терапії МСД СНЩС у загальному комплексі лікувальних заходів у цього контингенту хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі на МСД СНЩС повинні складати окрему диспансерну групу і знаходитись під наглядом стоматологів-ортопедів, хірургів-стоматологів, невропатологів, нейростоматологів та арторологів. Лікування хворих на МСД СНЩС повинно проводитись диференційовано з урахуванням ступеня вираженості функціональних порушень.

2. З метою обєктивної оцінки перебігу ступенів прояву МСД та вибору лікувальних заходів доцільне визначення психоемоційного стану хворих з МСД СНЩС.

3. Враховуючи хондростимуляційний та хондропротекторний вплив оказують хондропротективну та хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь оказують хондропротективну та хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь солкосерилу на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь, необхідне його застосування у хворих з тяжким ступенем прояву МСД СНЩС (остеоартрозом) по 0,5 мл внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень, на протязі 6 тижнів.

4. Профілактика МСД СНЩС повинна полягати у заходах особистого та загального характеру: своєчасне звернення до лікаря врази появи симптомів дисфункції, особистий контроль рухів нижньої щелепи, вживання різноманітної їжі; позбавлення поганих звичок, які зазвичай супроводжують різні психоемоційні та фізичні навантаження (стиснення щелеп, зсунення нижньої щелепи уперед та в бік та інші), запобігання різного роду психоемоційних розладів. Профілактикою розвитку МСД СНЩС є своєчасне виявлення функціональних порушень у мязово-суглобовому апараті шляхом проведення профілактичних оглядів на прийомах лікарів різного профілю: терапевтів-стоматологів, ортопедів-стоматологів, хірургів-стоматологів, артрологів, виявлення порушень опорно-рухового апарату та їх лікування.