Встановлення кореляційного зв"язку між ступенем інфікованості Helicobacter pylori та вираженістю морфологічних змін перфоративних виразок, доведено, чим вищий ступінь інфікованості, тим більше виражені морфологічні зміни слизової в зоні виразки.
Аннотация к работе
На сучасному етапі розвитку медичної науки результатами численних фундаментальних досліджень доведено, що основними етіологічними і патогенетичними чинниками ВХ ДПК є гіперсекреція соляної кислоти та інфекція Helicobacter pylori (Hp). Таким чином, діагностика та лікування гелікобактерної інфекції у хворих з перфоративними виразками, паралельно із розпрацюванням нових методів операцій, дозволяє суттєво покращити безпосередні та віддалені результати. Отож, недостатньо розпрацьований метод визначення інфекції Нр у хворих при перфорації виразки; майже не досліджено взаємозвуязок між наявністю та важкістю Нр і клінічно-морфологічними особливостями перфоративних пілородуоденальних виразок (ППДВ); чітко не опрацьований алгоритм діагностики та лікування інфекції Нр у хворих на ВХ, ускладнену перфорацією; мало вивчено віддалені результати комплексного лікування Нр-інфікованих хворих з ПВ - екстрене хірургічне втручання, поєднане з післяопераційним курсом антигелікобактерної та антисекреційної терапії. Предмет дослідження - поширеність та важкість гелікобактерної інфекції у хворих на ППДВ, взаємозвуязок гелікобактеріозу з клінічно-морфологічними особливостями ППДВ, алгоритм діагностики та лікування ППДВ зважаючи на інфікованість Нр та стан кислотності шлунка, безпосередні та віддалені результати комплексного та стандартного лікування пацієнтів із ППДВ. Методи дослідження - загальноклінічні обстеження; вивчення інфікованості гелікобактеріозом з допомогою паралельного використання двох діагностичних методів: біохімічного - швидкий уреазний тест (ШУТ) та цитологічного - бактеріоскопія мазків-відбитків, забарвлених за Романовським-Гімзою; вивчення гістологічної картини операційних препаратів перфоративних виразок зважаючи на наявність Нр; дослідження стану кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка з використанням внутрішлункової РН-метрії за Лінаром Є.Ю і беззондовий контроль кислототвірної та евакуаційної функції шлунка у базальний період секреції за методом Лендєл М.Ф. і співавт.; вивчення стану та наявності патологічних змін шлунка і ДПК у хворих, які перенесли операцію з приводу перфорації виразки з допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС).За темою роботи проведено обстеження та лікування 139 хворих (115 з перфоративними пілородуоденальними виразками і 24 - з рецидивними виразками та перфорацією в анамнезі) на базі хірургічного відділення Ужгородської центральної міської клінічної лікарні протягом 1995 - 2002 років. Вивчаючи хворих з ПВ, ми ствердили, що у 18,3 % анамнез виразкової хвороби був відсутній; шлунковий анамнез різної тривалості (наявність скарг шлункового характеру без інструментальної верифікації виразкового процесу) встановлено у 36,5 % хворих. Для виявлення інфекції Нр у слизовій оболонці шлунка і ДПК використано три методи: швидкий уреазний тест (Де-Нол тест), цитологічне дослідження мазків-відбитків препілоричного, антрального відділів та тіла шлунка, а також гістологічне дослідження операційних препаратів перфоративних пілородуоденальних виразок. Перші два методи застосовували паралельно, у всіх пацієнтів; для їх проведення використовували один гастробіоптат, отриманий або інтраопераційно (у хворих на ППДВ), або ендоскопічно (у пацієнтів із рецидивними виразками або для контролю ерадикації Нр). Третій метод застосовано у 50 пацієнтів з перфоративними пілородуоденальними виразками, у яких гелікобактеріоз уже діагностували першими двома методами; для його проведення використовували операційні препарати ПВ, які були висічені під час екстреного хірургічного втручання.За результатами наших досліджень, у більшості хворих (83,4% за Де-Нол тестом і 52,2% за вислідами цитологічного методу) перфорація виразки настає на фоні гелікобактеріозу важкого та середнього ступеня. Результати дослідження стану кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка методом внутрішлункової РН-метрії, яку виконано 41 хворому у середньому за 1,5 року до перфорації виразки, наступні: середній показник базального РН у тілі шлунка становив 1,41 ± 0,03; середній показник базального РН в антральному відділі дорівнював 2,24 ± 0,05. У більшості (40 хворих - 97,6%) у початковому стані натще відзначали безперервне інтенсивне кислотоутворення (сильнокислий стан з РН від 1,2 до 1,9) з недостатньою нейтралізаційною функцією антрального відділу шлунка (декомпенсація у 32 хворих - 80%, субкомпенсація у 8 - 20%). У хворих на ППДВ із наявністю “дзеркальної” виразки або іншого ускладнення ВХ здебільше спостерігають гелікобактеріоз важкого (за вислідами Де-Нол тесту) або середнього (за вислідами цитологічного методу) ступеня. Пацієнтам, яким виконано радикальні (кислотознижувальні) операції, призначали антигелікобактерне лікування без антисекреційного компонента: де-нол 120 мг 4 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, метронідазол 250 мг 4 рази на день протягом 7-10 днів; або де-нол 120 мг 4 рази на день, амоксицилін 500 мг 3 рази на день, метронідазол 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів.У дисертації наве
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Рівень інфікованості гелікобактеріозом (відсоток Нр-позитивних хворих) у нашому дослідженні становив 83,5% за Де-Нол тестом та 80,0% за цитологічним обстеженням. Ці показники збігаються з матеріалами переважної кількості інших дослідників (Ng E.K. et al., 2000; Sillakivi T. et al., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; Ватаман В.М. і співавт., 2002) і свідчать про те, що при перфоративних дуоденальних виразках рівень інфікованості Нр дещо нижчий, ніж при неускладнених пептичних виразках ДПК, де він становить 90 - 100%. На думку багатьох авторів (Soll A.H., MCCARTHY D., 1999; Швец Н.И., Бенца Т.Н., 2002), яку ми також підтримуємо, цей факт пояснюється тим, що у генезі ускладнених (перфорація, кровотеча) виразок певну, достовірно значиму, роль відіграють й інші етіологічні чинники: призначення нестероїдних протизапальних препаратів, куріння, психоемоційні стресові навантаження.
Різні показники рівня інфікованості пояснюються тим, що кожний метод діагностики гелікобактеріозу має свою чутливість та специфічність на виявлення саме бактерії Нр. Найбільшу діагностичну цінність мають біохімічні методи - уреазні тести (Балобанов В.Ю. и соавт., 1996; Логинов А.С. и соавт., 1997; Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1998), що ми також підтверджуємо.
Ці ж причини пояснюють і різні показники ступеня інфікованості Нр (важкість гелікобактеріозу) за вислідами різних діагностичних методів. У нашому дослідженні, за Де-Нол тестом переважна кількість хворих мала високий та середній ступінь інфікованості: 40 (41,7%) чоловік - високий, 40 (41,7%) - середній, і лише 16 (16,7%) - низький. За вислідами цитологічного дослідження відсоток хворих з низьким ступенем інфікованості помітно зростає внаслідок зменшення кількості пацієнтів з високим ступенем: 7 (7,6%) чоловік з високим ступенем, 44 (47,8%) - з середнім, і 41 (44,6%) - з низьким. За результатами наших досліджень, у більшості хворих (83,4% за Де-Нол тестом і 52,2% за вислідами цитологічного методу) перфорація виразки настає на фоні гелікобактеріозу важкого та середнього ступеня.
Гістологічний метод діагностики Нр застосовано для вивчення операційних препаратів висічених перфоративних пілородуоденальних виразок. Нр на слизовій оболонці краю виразки виявлено лише у 34% хворих. Це пояснюється тим, що бактерії Нр у дуоденальній слизовій оболонці трапляються лише у вогнищах її шлункової метаплазії, а метаплазію шлункового епітелію у ДПК визначають у 50 - 70% хворих з дуоденальними виразками (Клемашев И.С. и соавт., 1989; Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995). Про такий же відсоток (у третини випадків) виявлення Нр на краю перфоративної дуоденальної виразки повідомляють й інші автори (Mihmanli M. et al., 1998; Sharma A.K. et al., 2000), хоча деякі дослідники заперечують можливість виявлення Нр у гістологічних препаратах ПВ (Теплый В.В., Циганок И.Н. , 2002).
Результати дослідження стану кислототвірної та кислотонейтралізаційної функції шлунка методом внутрішлункової РН-метрії, яку виконано 41 хворому у середньому за 1,5 року до перфорації виразки, наступні: середній показник базального РН у тілі шлунка становив 1,41 ± 0,03; середній показник базального РН в антральному відділі дорівнював 2,24 ± 0,05. У залежності від показників РН тіла шлунка хворих розподілено наступним чином: гіперацидний стан (РН від 1,2 до 1,5 ) - 28 (68,3%) пацієнтів; нормацидний (РН 1,5 - 2,0) - 12 (29,3%); гіпоацидний стан (РН 2,1) у 1 (2,4%) обстеженого. У більшості (40 хворих - 97,6%) у початковому стані натще відзначали безперервне інтенсивне кислотоутворення (сильнокислий стан з РН від 1,2 до 1,9) з недостатньою нейтралізаційною функцією антрального відділу шлунка (декомпенсація у 32 хворих - 80%, субкомпенсація у 8 - 20%). І лише у однієї хворої (2,4%) зафіксовано середньокислий стан у стадії декомпенсації.
Одним із завдань нашого дослідження було зуясувати, чи існує взаємозвуязок між наявністю та важкістю гелікобактерної інфекції і клінічно-морфологічними особливостями ППДВ. З цією метою вивчено ступінь інфікованості Нр у залежності від віку, статі, тривалості захворювання та інтраопераційних морфологічних змін самих перфоративних виразок.
На підставі проведеного аналізу не виявлено якихось статистично істотних відмінностей у рівні та ступені інфікованості Нр за віковою та статевою ознаками, а також за тривалістю захворювання, хоча у поодиноких дослідженнях (Halter F., 1994; Ватаман В.М. і співавт., 2002) вказується на такий звуязок. Але ми встановили кореляційний звуязок середнього ступеня за обома діагностичними методами між важкістю гелікобактеріозу та вираженістю морфологічних змін з боку ПВ роаналізовані основні візуально-пальпаційні параметри інтраопераційної характеристики ППДВ (розміри перфораційного отвору (ПО) та виразкового інфільтрату (ВІ), наявність “дзеркальної” виразки задньої стінки пілородуоденальної зони і таких ускладнень ВХ, як пенетрація, стеноз, кровотеча) у залежності від ступеня інфікованості Нр.
На підставі проведеного аналізу зроблені наступні висновки: 1. Ступінь інфікованості Нр (важкість гелікобактеріозу) прямо пропорційно повуязаний із розмірами ПО та ВІ: чим вищий ступінь інфікованості Нр, тим більші ці розміри, іншими словами, перфорації хронічних кальозних виразок великих розмірів відбуваються на фоні гелікобактеріозу важкого ступеня, а перфорація невеликих виразок - на фоні інфікованості Нр легкого ступеня. Ця залежність підтверджується як за результатами швидкого уреазного тесту (кореляція середнього ступеня, різноспрямована; коефіцієнт кореляції r = -0,42 для діаметра ПО та r = -0,4 для діаметра ВІ), так і за вислідами цитологічного дослідження (кореляція середнього ступеня, односпрямована; коефіцієнт кореляції r = 0,58 для діаметра ПО та r = 0,67 для діаметра ВІ).
2. У хворих на ППДВ із наявністю “дзеркальної” виразки або іншого ускладнення ВХ здебільше спостерігають гелікобактеріоз важкого (за вислідами Де-Нол тесту) або середнього (за вислідами цитологічного методу) ступеня. З іншого боку, за результатами обох діагностичних методів “дзеркальнї” виразки та інші ускладнення ВХ при ППДВ частіше трапляються у хворих з вищим ступенем інфікованості Нр. Ці закономірності носять статистично істотний характер.
Гістологічне дослідження операційних препаратів ППДВ проведено з визначенням ступеня клітинної інфільтрації слизової оболонки ДПК на основі критеріїв Whitehead R. et Hazell S.L. (1987). Відповідно до цих критеріїв у 16 (32%) хворих відзначено середній ступінь: інфільтрація клітинних елементів запального характеру розсіяна або має вигляд значних скупчень; у 34 (68%) хворих стверджено важкий ступінь: густа інфільтрація з формуванням лімфоїдних фолікулів або нейтрофільних “абсцесів”. Бактерії Нр виявлено у гістологічних препаратах ППДВ 17 (34%) хворих. Із цих 17 пацієнтів у 15 (88,2%) Нр виявлено при важкому ступені клітинної інфільтрації слизової оболонки ДПК, і лише у двох (11,8%) - при середньому ступені. Проаналізовано також частоту наявності Нр у залежності від ступеня клітинної інфільтрації слизової ДПК і виявлено статистично істотну різницю між цими показниками: при важкому ступені інфільтрації Нр виявлено у 44,1% хворих, при середньому - більш ніж втричі рідше (12,5%).
Таким чином, за нашими вислідами важкість перебігу виразкової хвороби, ускладненої перфорацією, прямо пропорційно повуязана з важкістю наявної гелікобактерної інфекції. Отож, наші висновки узгоджуються із висновками інших дослідників, які вивчали важкість перебігу ВХ, ускладненої ШКК, стенозом, пенетрацією у залежності від важкості гелікобактеріозу (Sheu B.S. et al., 1996; Кучірка Я.М., 1999; Кобилецький М.М., 2000; Бука Г.Ю., 2001).
Із 7-8 дня після операції (коли хворі починали харчуватися у більшому обсязі) Нр-інфікованим пацієнтам починали антисекреційну та антигелікобактерну терапію. Схеми лікування підбирали індивідуально, вони залежали від обсягу виконаної операції та індивідуального сприйняття препаратів організмом хворого.
Пацієнтам, яким виконано радикальні (кислотознижувальні) операції, призначали антигелікобактерне лікування без антисекреційного компонента: де-нол 120 мг 4 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, метронідазол 250 мг 4 рази на день протягом 7-10 днів; або де-нол 120 мг 4 рази на день, амоксицилін 500 мг 3 рази на день, метронідазол 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів.
Хворим, яким виконано умовно радикальні операції (без ваготомії), призначали антисекреційно-антигелікобактерну терапію (АСАГТ), завданням якої було не тільки ерадикація інфекції Нр, але і зниження шлункової кислотопродукції. У лікувальні схеми “потрійної” терапії обовуязково залучали один антисекреційний препарат (фамотидін 40 мг на ніч, або омепразол 20 мг 2 рази на день, або контролок 40 мг 2 рази на день) і два антибіотики (амоксицилін 1000 мг 2 рази на день, кларитроміцин 500 мг 2 рази на день, або метронідазол 400 мг 3 рази на день).
Контрольне обстеження з метою вивчення ефективності ерадикаційної терапії (ЕТ) удалося провести у 62 (65,3%) пацієнтів. При довірливій співбесіді з ними було встановлено, що повністю прийняла призначений курс ЕТ 51 (82,3%) особа. Решта 11 (17,7%) припинили приймати антисекреційні та антигелікобактерні препарати через появу побічних дій (6 чол.), відсутність скарг та лікарського контролю (5 чол.). Про неможливість повного завершення антигелікобактерного лікування через наведені причини повідомляють й інші автори (Аксенов О.С. и соавт., 2000; Лапина Т.Л., 2001).
Отже, контроль ерадикації інфекції Нр після повноцінної ЕТ здійснено у 51(53,7%) хворого (основна група). Обстеживши їх, ми вияснили, що досягнути ерадикації Нр удалося у 41 (80,4%) пацієнта, у 10 (19,6%), незважаючи на проведене лікування, збереглася інфікованість Нр, але її ступінь у всіх випадках був легким за вислідами обох діагностичних методів. Цим 10 хворим призначено повторний курс антигелікобактерної терапії чотирма препаратами (т. зв. “квадротерапія”). У 11 пацієнтів, які не прийняли у повному обсязі ЕТ, за результатами обох діагностичних методів збереглася інфікованість Нр, але її ступінь у кожному випадку був на порядок нижче.
Контроль стану кислотоутворення, проведений неінвазійним беззондовим методом у 21 пацієнта основної групи, у яких була визначена кислотність шлунка перед операцією з допомогою внутрішлункової РН-метрії, показав, що якщо перед операцією у більшості хворих (71,4%) була висока інтенсивність кислотоутворення, то після операції з наступним курсом АСАГТ інтенсивність кислотоутворення знизилася до середньої (80,9%) та зниженої (19,1%).
Таким чином, діагностично-лікувальний алгоритм, який ми запропонували та впровадили для хворих на ППДВ, інфікованих Нр, полягає у наступному.
1. Екстрене хірургічне втручання (при відсутності протипоказань радикального кислотознижувального характеру).
2. Інтраопераційна біопсія слизової оболонки препілоричного відділу шлунка з метою визначення інфекції Helicobacter pylori.
3. Діагностика гелікобактеріозу паралельно двома методами: швидким уреазним тестом та цитологічним дослідженням мазків-відбитків.
4. При наявності інфекції Нр у післяопераційному періоді, починаючи від 7-8 дня, призначення курсу антигелікобактерної та антисекреційної (якщо операція не радикальна) “потрійної” терапії, спрямованої на ерадикацію Нр.
5. Через 4-10 тижнів після завершення лікування - контроль ерадикації Нр та стану кислотності шлунка, по можливості неінвазійними методами.
6. При збереженні інфікованості Нр, незважаючи на проведену ЕТ, призначення повторного курсу антигелікобактерної терапії чотирма препаратами (“квадротерапія”).
Застосуванню антигелікобактерної терапії паралельно з хірургічним лікуванням ускладненої виразкової хвороби в українській літературі присвячено відносно невелику кількість робіт (Зайцев В.Т., Бойко В.В., 1996; Гончар М.Г. та співавт., 1999; Велигоцький М.М. та співавт., 2000; Короткий В.М. та співавт., 2001). У всіх роботах відзначено позитивну роль ерадикації інфекції Нр для покращання віддалених результатів лікування, зменшення кількості рецидивів виразок. Ми також дійшли такого висновку, вивчивши у нашому дослідженні віддалені результати лікування у хворих основної та контрольної груп.
В основній групі хворих відмінні та добрі результати за шкалою Visick мали місце у 88,2 % спостережень; рецидив виразки у віддаленому періоді виник у 3 (5,9%), зокрема у двох із них після успішної ерадикації Нр. Тобто, серед 41 пацієнта основної групи, у яких відбулася ерадикація Нр, рецидив виразки наступив у 2 осіб, що становить 4,9%. У контрольній групі відмінні та добрі результати були у 54,6%, рецидив виразки наступив у 9 (27,3 %) осіб. Ці відмінності носять статистично істотний характер.
Розглядаючи питання віддалених результатів лікування ППДВ з огляду на інфікованість Нр та стан кислотності шлунка, вважаємо доцільним саме тепер навести висліди за гелікобактерним статусом та станом кислотності 24 хворих із рецидивними виразками (РВ) та перфорацією в анамнезі.
Ці хворі не можуть бути класичною контрольною групою за оцінкою віддалених результатів, але вони мають обуєктивні ознаки для певного порівняння. По-перше - всі ці хворі були раніше оперовані з приводу перфорації виразки (більшості із них - 62,5% - виконано просте зашивання ПВ). По-друге - ніхто із них раніше не отримував антигелікобактерного та антисекреційного лікування (ні у післяопераційному періоді, ні у подальшому). По-третє - всі вони мають рецидив виразки, причому здебільше ускладненої, а 62,5% із них були повторно оперовані. Тому, на нашу думку, знання Нр-статусу та стану кислотності у цих хворих має певне клінічне і прогностичне значення і може бути додатковим аргументом на користь комплексного лікування ППДВ виразок - призначення патогенетично обґрунтованої медикаментної терапії.
Рівень інфікованості Нр цих хворих становить 95,8% (23 чол.) за вислідами Де-Нол тесту та 91,6% (22 чол.) за вислідами цитологічного методу. За ступенем інфікованості серед Нр-позитивних хворих переважають пацієнти з високим (52,2% за вислідами Де-Нол тесту і 31,8% за вислідами цитологічного методу) та середнім (34,8% і 50%, відповідно) ступенем. Результати дослідження кислотності, проведеного неінвазійним беззондовим методом, свідчать, що у 83,3% хворих інтенсивність кислотоутворення була високою та різко підвищеною; кислотонейтралізаційна функція шлунка у 91,7% пацієнтів була у стадії декомпенсації; у половини пацієнтів стверджено порушення евакуаційної функції шлунка.
Отож, аналізуючи віддалені результати комплексного та стандартного лікування ППДВ, зважаючи на гелікобактеріоз та стан кислотності шлунка, ми встановили, що факт наявності або відсутності інфекції Нр має перспективне значення і його можна використовувати для прогнозування та вибору методу лікування рецидивів ускладненої ВХ, що і використовуємо у повсякденній клінічній практиці (Деклараційний патент на винахід 38257 А Україна. А61В5/00 від 12.06.2000. “Спосіб прогнозування та лікування рецидивів ускладненої виразкової хвороби”).