Система діагностики та оцінки стану постраждалих з множинними переломами діафізів довгих кісток кінцівок, вивчення змін біохімічного та імунного стану хворих у динаміці перебігу травматичної хвороби. Способи фіксації відламків та медикаментозна корекція.
Аннотация к работе
Лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок - актуальна проблема, тому що цей вид травм є однією з найбільш частих причин, що приводять до інвалідності. Однак, відсутність єдиної лікувально-реабілітаційної доктрини в тактиці надання допомоги постраждалим із множинними переломами, приводить до високого відсотка ускладнень, що не завжди задовольняє як постраждалого, так і лікаря. Прихильники активної хірургічної тактики обґрунтовують свої дії тим, що хірургічна стабілізація кісткових відламків у ранньому періоді після травми полегшує догляд за хворими, дозволяє в ранній термін після травми активізувати постраждалих, що дає можливість запобігти розвитку гіпостатичних пневмоній, пролежин [С.И. Вивчення закономірностей біохімічних і імунних порушень у потерпілих із множинними переломами кісток кінцівок сприяє правильному розумінню компенсаторних механізмів організму, розробці хірургічної і медикаментозної тактики лікування потерпілих з цим видом травми опорно-рухового апарата, спрямованих на попередження виснаження найважливіших тканевих депо, забезпечення відшкодування втрат для якнайшвидшого видужання потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок і профілактику ускладнень [Климовицький В.Г. із співавт., 2001; S. Науково обґрунтувати та розробити систему діагностики та оцінки загального стану постраждалих з множинними переломами діафізів довгих кісток кінцівок на підставі вивчення змін біохімічного та імунного стану хворих у динаміці перебігу травматичної хвороби, обґрунтувати вибір раціональних способів фіксації відламків та медикаментозної корекції порушень імунного та біохімічного стану, а також систему відновлювального лікування постраждалих з множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок.
Список литературы
Основні матеріали дисертаційної роботи опубліковано в 35 друкованих працях, в тому числі 20 статей в провідних наукових фахових виданнях, 3 патенти України, 12 статей в матеріалах зїздів та конференцій.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 268 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, шести розділів, висновків, списку літератури і додатків. Матеріали дисертації ілюстровані 5 таблицями, 89 малюнками. Список використаної літератури складається з 254 українських, російських і 123 іноземних джерел.
ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Матеріал і методи дослідження. З метою дослідження патогенетичних аспектів множинної травми в умовах науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького в період 1997-2000р.р. нами проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження 140 хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок. Основну групу (76 - 54,3%) склали постраждалі, лікування яких здійснилося за запропонованою нами методикою з використанням накісткового остеосинтезу закритих косих, поперечних, косо-поперечних та осколкових переломів однокісткових сегментів (плече, стегно) та черезкісткового остеосинтезу відкритих та багатоосколкових переломів цих сегментів; черезкісткового остеосинтезу двокісткових сегментів незалежно від характеру переломів. Контрольна група (64 - 45,7%) складається з хворих, лікування яких було проведено винятково апаратами зовнішньої фіксації. 58 практично здорових осіб були контролем результатів аналогічного імунологічного і біохімічного обстеження.
Істотним моментом при клінічному обстеженні опорно-рухової системи зявилася деталізація даних травматогенезу, обсягу надання першої допомоги, особливостей транспортування. При зовнішньому огляді оцінювали колір шкіри, слизуватих, нігтьових лож, локалізацію і вид ран, забитих місць, змушене положення хворого, установку кінцівок. При дослідженні нижніх і верхніх кінцівок визначалася їхня анатомічна і функціональна характеристики, наявність патологічної рухливості, крепітації відламків, функції суглобів. Тяжкість відкритих переломів характеризувалася за класифікацією А.В. Каплана й О.Н. Маркової (1968). Стан кровопостачання кінцівок визначали по кольору шкіряних покривів, нігтьових лож, збереженню чутливості, даним порівняльної термометрії (електротермометром ТПЭМ-1), пульсації периферичних артерій (aa. radialis, dorsalis pedis, tibialis posterior), аускультації магістральних артерій. Стан периферичної іннервації - по збереженню рухової і болючої чутливості. Дані клінічних і інструментальних досліджень вносилися в карту індивідуального спостереження для їхньої наступної обробки.
Біохімічні показники визначали за допомогою аналізатора, технічних засобів і реактивів “Kone Progress Plus” фірми KONE (Фінляндія) та устаткування фірми “Helena” (Франція) на базі автоматизованої біохімічної лабораторії Донецького обласного діагностичного центра. Методи біохімічних досліджень у потерпілих із множинними діафізарними переломами кісток верхніх та нижніх кінцівок полягали в тому, що кров для досліджень брали пункційним методом з v.medianae basilica, з боку протилежної переливанням інфузійно-трансфузійних розчинів на 1, 7, 14, 21 добу з моменту одержання травми, що відповідало гострому періоду травматичної хвороби, періодам ранньої та пізньої адаптації. Після аналізу інформативності досліджуваних біохімічних параметрів, проведеного за науково-медичними та технічними джерелами, ми виділили критерії, що відбивають, на нашу думку, основні ланки патологічних реакцій організму на множинну травму. Стан білкового обміну оцінювали за змістом в сироватці крові загального білка, білкових фракцій та продуктів обміну білків - сечовини, креатініна і сечової кислоти.
Оцінка імунологічної реактивності організму потерпілого включала аналіз окремих ланок імунної системи: Т- і В-систем лімфоцитів, субпопуляції Т-клітин з хелперною (теофілінстійкі) та супресорною (теофілінчутливі) активністю. Функціональна активність фагоцитарної системи оцінювалася за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів та фагоцитарного індексу. Для вивчення функціональної активніості нейтрофілів людини використовувалася реакція відновлення нітросінього тетразолія - НСТ-тест. Останній відбиває одну з універсальних форм реактивності нейтрофілів - активацію гексозомонофосфатного шунта. Тест володіє глибокою інформативністю, показуючи стан найважливішої метаболічної ланки, з якою повязані бактерицидні та цитотоксичні функції нейтрофілів. Реакція заснована на прижиттєвому поглинанні НСТ із середовища та його відновленні в нерозчинну форму - діформазан. Додаткову інформацію дає визначення лейко-Т-клітинного індексу - відносини абсолютної кількості лейкоцитів до числа Т-лімфоцитів у мікролітрі крові (чим більше цифра, тим значніше виражений дефіцит Т-клітин). Для аналізу внутрішньої структури біохімічних та імунологічних показників використовувався метод факторного аналізу [Г.К. Максимов, А.Н. Синицын, 1983]. Метод ґрунтується на кореляційних співвідношеннях показників і дозволяє звести безліч окремих показників, що характеризують різні сторони досліджуваного процесу, до декількох головних факторів. Ці головні фактори, які є інтегральними показниками величин, що спостерігаються, характеризують внутрішню структуру явища і надають вичерпну інформацію про досліджуваний обєкт.
Аналіз факторної структури дозволяє вирішити наступні задачі: виявлення схованих, але обєктивно існуючих закономірностей, що описують внутрішні фактори і визначають стан системи; виявлення ознак, найбільш тісно повязаних з даним внутрішнім фактором, що дозволяє виробити науково обґрунтоване рішення, що підвищує ефективність функціонування системи. В основі аналізу факторної структури лежить зменшення обсягу інформації, тобто змістовний опис вихідних ознак через внутрішні фактори, число яких значно менше числа ознак, що дозволить перейти до нових інтегральних показників у характеристиці явищ. У методі головних компонентів постулюється, що феноменологічні ознаки, які спостерігаються (ФНО), є лінійною функцією внутрішніх факторів (ВФ). У загальному виді можна записати символічно:
ФНО=
IMG_31a83383-2f70-495c-8cbc-bb3a79d401df (ВФ), де
IMG_3b6107f2-6208-4bd4-81ec-60c01759eaee - знак функції.
Розгорнутий запис цього твердження: математична модель методу, стверджує, що нормоване і центроване значення j-ої ознаки будь-якого обєкта дорівнює сумі добутків значень безпосередньо не вимірюваних ознак (внутрішніх факторів) на коефіцієнти їхньої кореляції з даною ознакою:
IMG_346976ce-3087-46ae-ab5b-856f7a2d9f5b або
IMG_9c4aebda-91c6-450c-a8ac-8e558cdf1cc9 , де
IMG_02fea11f-59c3-49e6-a90d-fb087d5f502e - значення k-ої компоненти.
Практична реалізація факторного аналізу проводилася на базі модуля Factor analysis з пакета прикладних програм Statistica for Windows (STATSOFT). Результати дослідження оброблені методами варіаційної статистики та кореляційного аналізу за допомогою пакета програм “Statistica” (Microsoft).
Біомеханічна характеристика наслідків множинних переломів оцінювалася на підставі досліджень опороздатності нижніх кінцівок, вивчення ритму ходи і стійкості стояння.
Дослідження навантаження кінцівок при стоянні (Л.П.Николаев, 1950) складається в безпосередньому визначенні її на кожну ногу на медичних вагах з підставкою, завдяки якій при опорі одна нога розташовується на площині ваг, друга - на підставці, що знаходиться на рівні плити ваг. Вага в кілограмах служить показником навантаження кінцівки, розташованої на вагах. Навантаження на кожну кінцівку відображалися у відсотках стосовно загальної ваги тіла.
Подографія вивчалася при ході досліджуваного по металевій доріжці в спеціальному взутті (М.Я. Чирсков, 1952). Тривалість замикання контактів реєструвалася за допомогою шлейфового осцілографа МПО-2. Для аналізу ходи реєструвалося не менш десяти кроків. При цьому основна увага зверталася на час опори на задній відділ стопи, усю стопу, передній відділ її, суму опорного часу кінцівки, переносний час і коефіцієнт ритмічності (N=0,97
IMG_63ed92aa-701a-4b66-8eca-282af0f51cf2 0,044).
Метод стабілографії (В.С. Гурфінкель, 1963) дозволив зробити кількісний і якісний аналіз тривалості коливань тіла в двох площинах - фронтальної і сагітальної, при стоянні з відкритими і закритими очима і виразити їх в абсолютних величинах. Період коливання визначався в секундах, амплітуда в мм зсуву загального центра ваги. Реєстрація коливань тіла на стабілографі проводилась одночасно в сагітальної і фронтальної площинах із записом на осцілографі МПО-2.
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Множинні переломи діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок відносяться до категорії тяжких ушкоджень і займають одне з перших місць серед травм, що закінчуються летально. За даними літератури [В.Ф. Трубников, 1986; В.Ф. Пожариский, 1989; А.Н. Нагнибеда, 1990; М.Н. Фаршатов, 1992] частота цього виду переломів складає від 1,4% до 15,3%, за нашими даними - 2,1%. Цей вид переломів ускладнюється травматичним шоком від 8,5% до 57,6% [Н.В. Новицкая, С.Е. Вогулкин, 1991], за нашими спостереженнями - в 76,9%. Летальність від множинних переломів довгих кісток кінцівок, за даними літератури [С.И. Швед, А.Г. Карасев, 2002; M. Thomas, A. Sharon, 2000] так само досить значна і складає від 5,4% до 49,6%, за нашими спостереженнями - 0,8%. Серед травм, що викликають інвалідність, множинні переломи складають від 7,7% до 29% [Пастернак В.М. із співавт., 2002; M.R. Vakharia, S.A. Lehto, D.G. Mohler, 2000], за нашими даними - 5,7%. Причому, у більшості випадків, причиною інвалідності був нераціональний вибір тактики лікування. Проблема останнього дотепер ще остаточно не вирішена. Існують суперечливі думки про показання до консервативного чи оперативного способів лікування при різних сполученнях переломів діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок. Відсутня єдина точка зору на засоби оперативного лікування і терміни його проведення при множинних діафізарних переломах довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у залежності від характеру переломів і їхнього сполучення.
У вітчизняній і закордонній літературі відсутні дослідження, що відбивають порушення метаболізму при множинних переломах довгих кісток кінцівок, його значення в оцінці динаміки перебігу травматичної хвороби при даному виді ушкоджень опорно-рухового апарата.
Виходячи з викладеного, ми вивчили ефективність застосовуваних методів оперативного лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок, уточнили показання до застосування найбільш раціональних з них, зясували характер метаболічних розладів при сполученні різних методів оперативного лікування цих травм. Результатом даного дослідження стало поліпшення наслідків лікування потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок, а так само зниження відсотка інвалідності та непрацездатності.
Для вирішення визначених задач нами вивчено 255 хворих, які знаходилися в клініках науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за період з 1991 по 2000 р.р.. Вивчено дві групи хворих: основна, що включає в себе 176 (69%) потерпілих, які лікувалися за запропонованою нами методикою із застосуванням накісткового остеосинтеза косих, поперечних, косо-поперечних та осколкових переломів однокісткових сегментів (стегно, плече) і черезкісткового остеосинтезу відкритих та багатоосколкових переломів їх та черезкісткового остеосинтезу двокісткових сегментів (гомілка, передпліччя) апаратами зовнішньої фіксації, і контрольна - 79 (31%). В останню увійшли хворі, які лікувалися з використанням апаратів зовнішньої фіксації.
Частіше переломи спостерігалися у пацієнтів найбільш працездатного віку - 70,6% (180), і переважно у чоловіків (81,6% - 208), як в основній, так і в контрольній групі. Усе це підкреслює соціально-економічну значимість досліджуваної проблеми.
Аналіз причин і механізму множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок показав, що частіше усього вони були наслідком дорожньо-транспортних пригод - 34,9% (89); виробничі травми склали 27,5% (70). Травми отримані в побуті, так само як і кататравми склали відповідно 17,6% (45) і 20,0% (51) (рис.1).
Механізм множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок надзвичайно складний, який аналітично важко оцінити в кожному конкретному випадку у звязку з одночасовою миттєвою дією різних сил. 63,1% (65) травм було обумовлено безпосереднім ударом потерпілого машиною чи мотоциклом. 36,9% (38) травм було повязано із зіткненням двох транспортних засобів. При цьому превалював прямий механізм травми - 71,8% (74), як в основній, так і в контрольній групі потерпілих.
Систематизації, полегшенню та упорядкуванню уявлень про множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок, виробленню лікувальної тактики, сприяла запропонована нами робоча схема цих травм, в основу якої покладений аналіз виду, локалізації і сполучення ушкоджень різних сегментів верхніх і нижніх кінцівок.
Відповідно до цього встановлено, що у 255 хворих діагностовано 599 множинних діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. Переломи діафізів довгих кісток верхніх кінцівок були у 22% (56), нижніх кінцівок - у 69% (176) і у 9% (23) діагностовано переломи діафізів довгих кісток, як верхніх, так і нижніх кінцівок. Діагностовано 338 (56,4%) переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) і 261 (43,6%) перелом однокісткових сегментів (плече, стегно). В усіх постраждалих нами відзначено 186 (31,1%) однобічних суміжних переломів, 145 (24,2%) двобічних симетричних та 196 (32,7%) перехресних переломів різних сегментів. Одночасно переломи трьох і більш сегментів спостерігалися у 12,0% (72) випадків. Двобічні переломи (145-24,2%) одно і двокісткових сегментів були обумовлені наявністю переломів обох плечових кісток (12-8,3%) і обох стегон (24-16,5%), плеча і передпліччя (4-2,8%), стегна і гомілки (31-21,4%) на різних сторонах, кісток обох гомілок (49-33,8%), передпліччя і стегна (2-1,4%), передпліччя і гомілки (8-5,5%) на протилежних сторонах, а так само переломами плечової і стегнової кістки (2-1,4%), плечової кістки і кісток гомілки (13-8,9%) на різних сторонах. Найважчу групу хворих склали потерпілі, у яких діагностовано переломи трьох і більш сегментів (72-12%) довгих кісток кінцівок. Тяжкістю прямого механізму травми (71,8%) було обумовлене виникнення 274 (45,7%) відкритих переломів різних сегментів верхніх і нижніх кінцівок. Закриті переломи (325-54,3%) так само супроводжувалися травмами мяких тканин. Сполучення відкритого перелому одного з сегментів із закритим переломом іншого відзначено у 16,4% (98) випадків. Перевага прямого механізму травми привела до виникнення поперечних (177-29,5%), осколкових (162-27,0%), косо-поперечних (70-11,7%) і подвійних переломів (47-7,8%) (рис. 2). Множинні переломи діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок характеризуються більш частим (72%) ушкодженням середнього і верхнього їхнього відділу, що знаходиться в безпосередній залежності від прямого механізму отриманої травми. Зсувом відламків супроводжувалися усі множинні ушкодження верхніх та нижніх кінцівок.
Клінічна картина множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок визначалася характером, локалізацією переломів (рис. 3), їхнім сполученням, ступенем ушкодження мяких тканин, видом зміщення відламків.
У діагностичному відношенні важливо так само враховувати і інші симптоми. Так при спробі підняти ушкоджену кінцівку при переломі плечової кістки і кісток передпліччя, потерпілий не може відірвати кінцівку від тулуба, що названо нами симптомом "нерухомої руки". При цьому ушкоджена кінцівка на всьому протязі не відривається від тулуба чи ложа, на якому розташований потерпілий, а піднімається лише дистальний відділ верхньої кінцівки.
При спробі підняти ушкоджену нижню кінцівку при переломі кісток стегна і гомілки, потерпілий не може відірвати від ложа не тільки пяту, але і всю ногу, що названо нами симптомом "нерухомої ноги". При цьому ушкоджена кінцівка на всьому протязі не відривається від свого ложа, а піднімається лише проксимальний відділ стегна. Наслідком цього є дугоподібне скривлення стегна випуклістю, зверненої к переду.
При сполученні переломів плеча і передпліччя, стегна і гомілки на однойменній кінцівці звичайно утвориться три зовсім розєднаних один від одного великих фрагмента. Перший з них містить у собі відділ плеча чи стегна вище його перелому, другий - частина кінцівки між переломами плеча і передпліччя, стегна і гомілки, що складається з дистального відділу плеча і стегна нижче місця перелому і проксимального відділу кісток передпліччя і гомілкових кісток вище їхнього перелому. Цей проміжний вільний фрагмент, що включає в себе ліктьовий і колінний суглоби, як і наступний за ними третій сегмент нижче місця перелому кісток передпліччя і гомілки, при спробі підняти кінцівку зовсім не відривається від горизонтальної площини, що і дало нам підставу назвати цей симптом - симптомом "нерухомої кінцівки." Розєднання кінцівки на три фрагменти, що спостерігається при переломах плеча і передпліччя, стегна і гомілки на одній кінцівці, позбавляє потерпілого можливості підняти ушкоджену кінцівку зовсім. Описана клінічна картина спостерігалася нами в усіх 93 (36,5%) потерпілих з однобічними суміжними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок.
При двобічних симетричних переломах довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок звертає на себе увага сковане, нерухоме положення хворого, що названо нами симптомом "нерухомого тулуба". Цей симптом полягає в наступному: спроба сісти виявляється нездійсненною у звязку з неможливістю опори на жодну з верхніх кінцівок у звязку з переломом їх. У той час, як спроба потерпілого сісти, при наявності двобічних переломів довгих кісток нижніх кінцівок, викликає напругу задньої групи мязів стегна і гомілки, що у свою чергу збільшує біль в дільніці переломів діафізів довгих кісток нижніх кінцівок. Тому хворі протягом тривалого проміжку часу уникають приймати сидяче положення і фіксують тулуб.
Множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок характеризувалися особливою тяжкістю загального стану потерпілих, про що свідчить те, що 76,9% (196) травмованих доставлені в інститут у стані травматичного шоку різного ступеня тяжкості (I-49-25,0%; II-62-31,6%; III-85-43,4%) (рис. 4). Ступінь виразності шоку знаходилася в прямої залежності від віку потерпілих, своєчасності і якості надання першої медичної допомоги, характеру травми.
Вибір лікувальної тактики при множинних діафізарних переломах довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок завдає значних труднощів, повязаних з різнорідністю цих ушкоджень. Приведена робоча схема полегшує рішення цієї задачі.
Терміни доставки в інститут і якість надання догоспітальної допомоги потерпілим із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок були вирішальними в профілактиці травматичного шоку. Значна частина (131-51,4%) потерпілих була доставлена в інститут у перші три години після травми.
При аналізі обсягу проведених протишокових заходів на догоспітальному етапі встановлено, що потерпілим виконувався необхідний комплекс цих мір, спрямований по-перше усього на порятунок їхнього життя. Більш ефективною ця допомога була в тих випадках, коли вона здійснювалася членами протишокових бригад швидкої медичної допомоги, починаючи з місця події. Відмінною рисою останнього часу є та обставина, що почате введення протишокових розчинів чи кровозаміщувачів продовжувалося на шляху транспортування в інститут. Після доставки потерпілих в інститут подальша боротьба із шоком проводилася в протишоковій палаті. Затримувався больовий синдром, негайно проводилося за умов кровотечі, внутрішньовенне введення реополіглюкіну до 1-1,5 л та заповнення крововтрати введенням одногрупної свіжоцитратної крові та її компонентів.
Одним із засобів профілактики травматичного шоку на етапі догоспітальної допомоги є обовязкова транспортна іммобілізація при переломах довгих кісток кінцівок.
Дефіцит білків відшкодовувався введенням 150-200мл альбуміну. На тлі зазначених протишокових заходів позитивний ефект робило внутрішньовенне введення глюкозо-новокаіно-поліглюкінової суміші в сполученні з гормональними препаратами і вітамінами групи В.
Оперативні втручання проводилися тільки після стабілізації вітальних функцій і, практично не раніше, ніж через 3-6 годин з моменту початку протишокових заходів. До вибору методу лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок підходили строго індивідуально та реалізовували його тільки після нормалізації усіх життєво важливих функцій організму.
Етапи лікування потерпілих із множинними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок
IMG_1671e353-c9e1-476a-aeac-a8c039b970a4
Ведучим методом лікування потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок в основній групі (176-69%) був комбінований оперативний. Ця тактика полягала у тому, що остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів діафізів однокісткових сегментів (плече, стегно) здійснювався із застосуванням накісткових пластин типу АО з набору "Остеосинтез". Діафізарні переломи двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) синтезували за допомогою черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу не залежно від характеру перелому. При цьому діафізарні переломи кісток передпліччя синтезували за допомогою, запропонованого нами апарата спице-стриженевого типу з роздільною фіксацією кожної з кісток передпліччя, що передбачає можливість роздільного керування фрагментами кожної з кісток передпліччя (патент України 8301 А). Відкриті та багатоосколкові діафізарні переломи однокісткових сегментів синтезували апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу. Усім потерпілим контрольної групи (79-31%) остеосинтез діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок виконано апаратами зовнішньої фіксації спице - стриженевого типу, незалежно від характеру переломів. Первинний накістковий остеосинтез переломів плечевої кістки і черезкістковий остеосинтез переломів діафізів кісток передпліччя, запропонованим нами апаратом, виконано в 12 (30,0%) хворих основної групи. У 2 (5,0%) потерпілих накістковий остеосинтез перелому плечевої кістки сполучався з первинним черезкістковим остеосинтезом переломів кісток передпліччя апаратом спице-стриженевого типу. Лікування переломів кісток передпліччя за допомогою гіпсової іммобілізації, що передувала черезкістковому остеосинтезу зі зробленим накістковим остеосинтезом перелому плечевої кістки пластиною АО з набору “Остеосинтез”, проведено 3(7,5%) хворим. Первинний відстрочений накістковий остеосинтез перелому діафіза плечевої кістки пластиною АО і черезкістковий остеосинтез переломів діафізів кісток передпліччя апаратом роздільної зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу виконаний 23 (17%) хворим основної групи. У всіх 14 (17,5%) потерпілих контрольної групи переломи діафізів кісток плеча та передпліччя синтезували апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу, незалежно від характеру переломів. При цьому первинний остеосинтез був виконаний у 8 (57,1%) потерпілих. Ведучим методом лікування множинних діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок в основній групі (176-69%) був комбінований оперативний із застосуванням накісткового остеосинтеза закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів стегневої кістки і черезкістковою фіксацією переломів кісток гомілки апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу незалежно від характеру перелому. Така тактика лікування застосована нами у 96 (54,5%) хворих основної групи. У той час, як у контрольній групі основним методом лікування множинних переломів діафізів довгих кісток нижніх кінцівок був черезкістковий остеосинтез (48-60,8%). У найбільш численній групі хворих (63-65,6%) з однобічними суміжними переломами стегна та гомілки, накістковий остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних та осколкових переломів стегнової кістки виконано у 51 (81%) людини, у той час, як апарати зовнішньої фіксації використані в 12 (19%) хворих з відкритими та багатоосколковими переломами стегневої кістки. У групі хворих із двобічними діафізарними переломами кісток гомілок (34-29,8%) черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу застосований у всіх потерпілих, як основної, так і контрольної груп і склав 100%. У групі хворих із двобічними переломами стегон оперативний метод лікування так само був основним. Причому, в основній групі виконувався накістковий остеосинтез закритих поперечних, косих, косо-поперечних і осколкових переломів стегневих кісток, у той час, як у контрольної - черезкісткова фіксація, незалежно від характеру переломів. У потерпілих з переломами діафізів трьох і більше сегментів нижніх кінцівок (7-4%) застосовувалася черезкісткова фіксація двокісткових сегментів і накістковий остеосинтез закритих переломів однокісткових сегментів.
У 20 (74,1%) хворих основної групи діагностовано множинні діафізарні переломи довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок. Одночасно первинний черезкістковий остеосинтез переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) здійснено 14 (70%) потерпілим. Лікування множинних діафізарних переломів однокісткових сегментів у 3 (15%) потерпілих здійснювалося в залежності від характеру переломів. Так, 2 (10%) хворим із закритими переломами плеча та стегна лікування на попередньому етапі, у районній лікарні, здійснювалося методом кістякового витяжіння. Через 14 діб, після стабілізації вітальних функцій, вони були переведені в інститут, де їм був виконаний накістковий остеосинтез переломів плечової і стегневої кістки пластинами АО. Усім потерпілим контрольної групи (7-25,9%) із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок був виконаний черезкістковий остеосинтез усіх наявних переломів апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу, незалежно від характеру та сполучення переломів.
В основній групі (176-69%) потерпілих ведучим методом лікування був комбінований оперативний метод. У 70,6% випадків, при лікуванні 423 переломів діафізів довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок, нами здійснений накістковий остеосинтез закритих косих, поперечних, косо-поперечних та осколкових переломів однокісткових сегментів (плече, стегно) та черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу переломів двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка), незалежно від їхнього характеру.
У 45,7% випадків, при наявності в потерпілих основної групи 274 відкритих переломів діафізів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок, остеосинтез здійснювався винятково апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу, незалежно від локалізації переломів. При цьому позитивно зарекомендував себе, запропонований нами (патент України 8301 А) апарат спице-стриженевого типу з роздільною фіксацією, як відкритих, так і закритих переломів, променевої і ліктьової кісток. Він застосований нами при 75(12,5%) переломах і переломо-вивихах кісток передпліччя.
Оперативна тактика в контрольній групі (79-31%) хворих полягала в тому, що всім потерпілим, незалежно від характеру і локалізації переломів, був виконаний черезкістковий остеосинтез переломів усіх сегментів апаратами зовнішньої фіксації спице-стриженевого типу. Подібна тактика лікування потерпілих у контрольній групі застосована, як за екстреними показниками, так і при відстроченому остеосинтезі, у випадку доставки потерпілих в інститут з районних травматологічних відділень.
З метою дослідження патогенетичних аспектів множинної травми довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок проведене комплексне імунологічне і біохімічне обстеження 140 хворих із множинною травмою в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби. Аналіз кореляційних взаємозалежностей не встановив статистично достовірних звязків кількості лейкоцитів з іншими показниками імунної системи. Втратилися так само спряженість між Т - і В-лімфоцитами, тобто спостерігалося послаблення внутрішньосистемних звязків, що було обумовлено фазністю перебігу травматичної хвороби. На наш погляд, у цей період у потерпілих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок підвищений ризик розвитку ускладнень різного характеру внаслідок функціональної розбалансованості між клітинною і гуморальною ланками імунної системи. Слід зазначити, що в гострому періоді (1-3 доба) травматичної хвороби в потерпілих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок реакція імунної системи реалізується шляхом активації неспецифічних факторів захисту та гуморальної ланки імунної системи. Зазначені процеси протікають у потерпілих на тлі імунодефіциту клітинного типу, що, на наш погляд, відбиває адекватну реакцію системи, спрямовану на зниження процесів аутосенсібілізації організму. На 7-у добу у хворих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок визначається нормалізація активності клітинної ланки імунної системи і підвищення інтенсивності процесів антитілоутворення. При аналізі наслідків лікування множинної травми довгих кісток кінцівок у потерпілих, у яких імунодефіцит зберігся більше 7 діб, репаративні процеси були уповільнені, про що свідчили контрольні рентгенограми, частіше діагностувалися посттравматичні контрактури великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок. Стан імунної системи на 14-у добу характеризувався підвищеним утворенням циркулюючих імунних комплексів і перерозподільних реакцій у системі імунітету, спрямованих на обмеження окисних процесів фагоцитарної реакції. В результаті цього, на 21-у добу у потерпілих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок підвищувалася активність В-системи імунітету, яку можна оцінити як відповідну реакцію на антигенне навантаження.
Стан обмінних процесів в організмі потерпілих досліджували в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби. У сироватці крові хворих в умовах Донецького діагностичного центра за допомогою біохімічного аналізатора “Kone Progress Plus” і денситометра “Progress-24-Visa” визначали зміст електролітів, мікроелементів загальних білків та їхніх фракцій, ліпідів і продуктів їхнього обміну, а так само активність трансаміназ і лізосомальних ферментів. Результати дослідження оброблені методами варіаційної статистики, кореляційного та факторного аналізу за допомогою пакета програм “Statistica” (Microsoft).
При цьому було встановлено, що ранній гострий період (1-а доба) травматичної хвороби характеризувався гострофазовими процесами, у результаті яких відбувалася мобілізація енергетичних резервів організму, зокрема білків і ліпідів. Цей процес супроводжувався гіперферментемією з перевагою процесів фосфорілірування. Інтегральними показниками внутрішньої структури біохімічних реакцій у цьому періоді є гострофазові білки і трансамінази.
Пізній гострий період травматичної хвороби (7-а доба) характеризувався активними окисними процесами і катаболізмом білків з метою метаболічного саногенеза. Інтегральними показниками внутрішньої структури обмінних процесів на даному етапі були білки лізосомальні ферменти.
Ранній період травматичної хвороби (14-а доба) у потерпілих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок характеризувався, на тлі наявності запальних реакцій, активацією анаболічних процесів. Це виявлялося збільшенням концентрації загального білка в сироватці крові і зменшенням кінцевих продуктів їхнього обміну. Інтегральними показниками обмінних процесів були альбуміни і глобуліни.
Період відновлення обмінних процесів (21-а доба) характеризувався нормалізацією обміну білків, активності трансаміназ і лізосомальних ферментів. Внутрішню структуру обмінних процесів характеризують процеси регенерації кісткової тканини. Інтегральними показниками даного стану є кисла фосфатаза, як основний фермент остеокластів і вільна фракція білірубіна, а так само лужна фосфатаза, фосфор, ліпопротеіди класу альфа і ДНК-аза. Даний період - це період процесів резорбції і регенерації кісткової тканини. Забезпечується ця рівновага між активними процесами синтезу ліпідів і фосфорілірування. Важлива роль у забезпеченні цих процесів належить функціональному стану печінки. Що ж стосується кореляційних звязків трансаміназ, то слід зазначити їхній ідентичний характер і спрямованість звязків з іншими біохімічними показниками.
В основній групі потерпілих встановлені позитивні кореляційні звязки аланінамінотрансфераз і аспартатамінотрансфераз з креатинином (r = 0,61; r = 0,63), сечовою кислотою (r = 0,585; r = 0,69), активністю креатинкінази (r = 0,67; r = 0,56), РНК-ази (r = 0,59; r = 0,60), катепсіна Д (r = 0,51).
У хворих із множинними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок утворюються нові взаємозвязки гострофазових білків із продуктами обміну білка і ферментами, що свідчить про інший рівень метаболічних процесів в організмі потерпілих.
Фізіологічний зміст встановлених у гострому періоді множинної травми довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок взаємозвязків можна пояснити тим, що в результаті травми відбувається ушкодження клітинних структур зі звільненням ферментів. Гіперферментемія приводить до посиленої продукції альфа 1 - глобулінів, які, будучи транспортними білками, сприяють звязуванню та інактивації ферментів.
При цьому важлива роль у забезпеченні гомеостатичних реакцій в організмі потерпілих належить гепатобіліарній системі, на підтримку дезінтоксікаційної та білоксинтезуючої функцій якої і повинна бути спрямована медикаментозна тактика лікування потерпілих із множинними діафізарними переломами довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у гострому періоді травми.
Результати лікування хворих із множинною травмою довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у найближчий термін після травми вивчені в усіх потерпілих 255 осіб, з них у 176 основної та у 79-контрольної груп. Порівняльний аналіз клінічного обстеження хворих дозволив встановити, що у всіх потерпілих першої групи, що лікувалися з використанням накісткового і черезкісткового остеосинтеза, регенеративні процеси протікали в оптимальний термін. Нами не визначено випадків уповільненого зрощення переломів, розвитку посттравматичних контрактур у суглобах, мязової гіпотрофії. У групі хворих, що лікувалися з використанням апаратів зовнішньої фіксації у 25,3% (20) хворих мало місце уповільнене зрощення переломів, у 15,2% (12) випадків діагностовано посттравматичні контрактури в колінному і ліктьовому суглобах. У 5,1% (4) наслідків лікування відзначено мязову гіпотрофію й у 7,6% (6) хворих - утворення помилкових суглобів різної локалізації. Зрощення множинних діафізарних переломів довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок у період до одного року в основній групі наступило у 94,3% (166) випадків, у той час як у контрольній лише у 20,3% (16). Найбільш високий відсоток зрощення переломів досягнуто після комбінованого лікування, що передбачало, використання черезкісткового остеосинтеза двокісткових сегментів (передпліччя, гомілка) незалежно від характеру перелому, накісткового остеосинтеза закритих поперечних, косих, косо-поперечних та осколкових переломів однокісткових сегментів (плече, стегно) або черезкісткового їх остеосинтеза при наявності відкритих та багатоосколкових переломів.
Хворим, які мали труднощі у відновленні рухів у суглобах, поряд з фізіофункціональним лікуванням застосовувався, запропонований нами, прист