Особливості клінічних проявів у хворих на гострий неспецифічний риніт і хронічний катаральний риніт. Вивчення впливу препарату "Ріносепт" на мікрофлору слизової оболонки порожнини носа при гострому неспецифічному риніті і хронічному катаральному риніті.
Аннотация к работе
Разом з тим, при гострому риніті, ще більше при хронічному катаральному, зі слизової оболонки порожнини носа при бактеріологічних дослідженнях висівають різні умовнопатогенні та патогенні мікроорганізми, які найчастіше і є причиною виникнення цих захворювань після перенесених ГРВІ. Запальний процес в слизовій оболонці порожнини носа нерідко розвивається внаслідок зниження опірності організму інфекції (після перенесеної ГРВІ), що є результатом недостатнього утворення антитіл різних класів, в т.ч. секреторного IGA, зниження клітинних факторів імунітету (О.Ф. Встановлення ролі імунітету в патогенезі гострого і хронічного катарального ринітів вимагає розширення фармакологічного арсеналу методів лікування і визначення ефективності при використанні назальних деконгестантів та протизапальних засобів, аналіз їх впливу на систему імунітету і стан слизової оболонки порожнини носа (Д.Д. Тому для лікування хворих на гострий неспецифічний риніт і хронічний катаральний риніт нами запропоновано новий судинозвужуючий засіб з антимікробними властивостями - краплі в ніс „Ріносепт”, який був розроблений спільно із працівниками кафедри мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім. Провести експериментальні дослідження по вивченню специфічної фармакологічної активності, біодоступності, місцевоподразнюючої дії та токсикологічних характеристик назальних крапель „Ріносепт”.Використані в роботі матеріали були отримані при клінічному обстеженні 180 осіб віком від 16 до 60 років, із них 60 хворих на гострий неспецифічний риніт (ГНР) і 120 - на хронічний катаральний риніт (ХКР). Для динамічного клінічного спостереження, оцінки ефективності лікування та для лабораторно-імунологічних досліджень з хворих на ГНР було сформовано 2 групи - основну (30 осіб) та групу порівняння (30 осіб). З хворих на ХКР також було сформовано 2 групи - основну (60 осіб) та групу порівняння (60 осіб). Проведено наступний обсяг досліджень: 1) дослідження гострої токсичності на одному виді тварин; 2) дослідження підгострої токсичності; 3) вивчення місцевоподразнюючої дії; 4) дослідження алергенності; 5) специфічна фармакологічна активність за одним критерієм; 6) вивчення біодоступності. Хворим проводили визначення дихальної, нюхової функції носа, чутливої, всмоктувальної функцій слизової оболонки порожнини носа та визначення транспортної функції миготливого епітелію.При оцінці суб‘єктивних і об‘єктивних проявів запалення у всіх хворих відмічалось утруднення носового дихання, постійні виділення з носа та різко виражені реактивні запальні явища (гіперемія та набухлість слизової оболонки порожнини носа). Отже, проведені клінічні і лабораторні дослідження, а також вивчення основних функцій носа у хворих на ГНР, в порівнянні з даними осіб контрольної групи, дозволили встановити різке порушення дихальної, чутливої, нюхової функції та рухової активності миготливого епітелію. При оцінці суб‘єктивних та об‘єктивних проявів запалення утруднення носового дихання відмічено у 72 (60%) хворих, постійні виділення з носа - у 66 (55%), періодичні виділення з носа - у 54 (45%), різко виражені реактивні запальні явища (гіперемія та набухлість слизової оболонки порожнини носа) виявлено у 72 (60%). Було встановлено, що як відносні, так і абсолютні показники рівня Т-і В-лімфоцитів, що визначалися за загальними фенотипічними маркерами, у хворих на ГНР були дещо підвищені (достовірно В-лімфоцити, р <0,05) у порівнянні з контролем, тоді як при ХКР мало відрізнялися від таких в контрольній групі (таблиця 3). Показник IGM у хворих на ГНР становив 1,2(0,7-2,5), ХКР - 1,5(0,9-2,2), в контрольній групі - 1,2(0,7-1,5); IGG при ГНР становив 8,2(7-10), ХКР - 7,2(6-11), в контрольній групі - 13,3 (9-15); показник IGA - відповідно 1,7(1,0-1,5) та 0,65 *(0,4-0,95), в контрольній групі - 1,6(1,4-2).Дисертація присвячена вивченню впливу нового комплексного препарату „Ріносепт” (до складу якого входять нафазоліну нітрат, декаметоксин, допоміжні речовини) на слизову оболонку порожнини носа, встановленню його судинозвужуючих та антимікробних властивостей, обґрунтованість та ефективність застосування препарата в комплексній терапії хворих на гострий та хронічний катаральний риніти. На основі клінічних, лабораторних досліджень, а також результатів оцінки показників основних функцій носа у хворих на ГНР і ХКР встановлено різке порушення дихальної, чутливої, нюхової функції та рухової активності миготливого епітелію, зафіксовано високий рівень обсіменіння слизової оболонки порожнини носа умовнопатогенною мікрофлорою. В експерименті на кролях і щурах встановлено, що краплі в ніс „Ріносепт” мають виражену судинозвужуючу дію, яка за інтенсивністю ефекту відповідає дії препарату порівняння, а за тривалістю ефекту переважає його. Бактеріологічні, цитологічні та імунологічні дослідження системного і локального імунітету, проведені при стандартизованому комплексному лікуванні хворих на ГНР і ХКР із включенням препарату „Ріносепт”, показали значно більший спектр
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ роботи
Вывод
Під нашим спостереженням знаходилось 60 хворих на ГНР, із них 21 (35%) - чоловіки, 39 (65%) - жінки. При оцінці суб‘єктивних і об‘єктивних проявів запалення у всіх хворих відмічалось утруднення носового дихання, постійні виділення з носа та різко виражені реактивні запальні явища (гіперемія та набухлість слизової оболонки порожнини носа). Погіршення сну і головний біль спостерігались в 76,6% та 60% хворих відповідно.
Результати досліджень дихальної, всмоктувальної функції носа, рухової активності миготливого епітелію слизової оболонки носа, наведені в таблиці 1.
Таблиця 1
Показники функцій носа у хворих на ГНР
Функції носа Контрольна група M±m (n=17)ГНР M±m (n=38)р
ДихальнаВдих, л/с0,7±0,060,2±0,05<0,05
видих, л/с1,14±0,120,5±0,05<0,05
Рухова, хв. 13,5±1,629±0,8<0,05
Всмоктувальна, хв. 43±0,945±0,5>0,05
При дослідженні нюхової функцій носа у хворих на ГНР було отримано наступні результати: нормальна - 6,6%, І ст. - 43,4%, ІІ ст. - 50%. Чутлива функція була знижена у 76,6% пацієнтів.
При проведені бактеріологічних досліджень вмісту порожнини носа у 30% хворих на ГНР висіяно St. aureus, відсутність висіву мікрофлори зафіксовано в 70% випадків.
При цитологічному дослідженні мазків-відбитків зі слизової оболонки порожнини носа в порівнянні з контрольною групою відмічається зростання кількості клітинних елементів, які представлені лейкоцитами і пласким епітелієм. Цей показник становив 41,3±10,0 клітини, в контрольній групі - 6,1±1,6 (p<0,05).
Отже, проведені клінічні і лабораторні дослідження, а також вивчення основних функцій носа у хворих на ГНР, в порівнянні з даними осіб контрольної групи, дозволили встановити різке порушення дихальної, чутливої, нюхової функції та рухової активності миготливого епітелію. Бактеріологічні дослідження вказують на високий рівень обсіменіння слизової оболонки порожнини носа умовнопатогенною мікрофлорою.
Під нашим спостереженням знаходилось 120 осіб, у яких діагностовано ХКР, із них 49 (40,8%) чоловіків і 71 (59,2%) жінок.
За отриманими даними у 90% обстежених тривалість захворювання (ХКР) складає від 1 до 10 років і тільки 12 (10%) хворіють менше 1 року.
При оцінці суб‘єктивних та об‘єктивних проявів запалення утруднення носового дихання відмічено у 72 (60%) хворих, постійні виділення з носа - у 66 (55%), періодичні виділення з носа - у 54 (45%), різко виражені реактивні запальні явища (гіперемія та набухлість слизової оболонки порожнини носа) виявлено у 72 (60%). Погіршення сну і головний біль відмічали 30% хворих.
Результати досліджень дихальної функції носа, рухової активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа, всмоктувальної функції наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Показники функцій носа у хворих на ХКР
Функції носа Контрольна група M±m (n=17)ХКР M±m (n=62)р
ДихальнаВдих, л/с0,7±0,060,4±0,05<0,05
Видих, л/с1,14±0,120,7±0,08<0,05
Рухова, хв. 13,5±1,627±2,04<0,02
Всмоктувальна, хв. 43±0,943±0,5>0,05
При дослідженні нюхової функцій носа у хворих на ХКР було отримано наступні результати: нормальна - 47,5%, І ст. - 43,3%, ІІ ст. - 7,5%, ІІІ ст. - 1,7%. Чутлива функція була знижена у 47,5% пацієнтів.
При бактеріологічних дослідженнях вмісту порожнини носа висіяно велику кількість умовнопатогенної мікрофлори. Видовий склад був представлений наступною коковою флорою: St.epidermidis - 50,1%, St.aureus - 12,5%, St.viridans - 8,3%, поєднана мікрофлора St.epidermidis Kl.pneumoniae - 8,3%. Відсутність висіву мікрофлори зафіксовано у 20,8% випадках.
При цитологічному дослідженні мазків-відбитків зі слизової оболонки порожнини носа, в порівнянні з контрольною групою, відмічається зростання кількості лейкоцитів і плаского епітелію. Цей показник становив 32,0±10,7 клітинних елементів, в контрольній групі - 6,1±1,6 (p<0,05).
Отже, проведені клінічні і лабораторні дослідження, а також вивчення основних функцій носа, в порівнянні з даними контрольної групи, дозволили встановити, що при ХКР також різко порушується дихальна, чутлива, нюхова функції та рухова активність миготливого епітелію. Бактеріологічні дослідження вказують на високий рівень обсіменіння слизової оболонки порожнини носа умовнопатогенною мікрофлорою.
Імунологічна характеристика хворих на ГНР і ХКР. Висновок про стан імунологічних механізмів проводився на підставі одноразового обстеження хворих при зверненні перед початком проведення фармакотерапії по декількох параметрах, з яких деякі були відібрані для наступного (після лікування) тестування хворих. Було встановлено, що як відносні, так і абсолютні показники рівня Т- і В -лімфоцитів, що визначалися за загальними фенотипічними маркерами, у хворих на ГНР були дещо підвищені (достовірно В- лімфоцити, р < 0,05) у порівнянні з контролем, тоді як при ХКР мало відрізнялися від таких в контрольній групі (таблиця 3).
Таблиця 3
Показники числа Т- і В- клітин крові у хворих на ГНР і ХКР до початку лікування
ГрупиТ-лімфоцити, CD3 В-лімфоцити, CD22
%, nабс., Т/л%, nабс., Т/л
Контроль (10)44,8± 4,11,05±0,228,0±2,30,55±0,1
ГНР59,5±11,21,55±0,243,1±2,2*0,75±0,2*
ХКР45,2*±5,20,74±0,218,5±2,60,3±0,1
Примітка: * - достовірні зміни по відношенню до контролю (р < 0,05).
Чисельність клітин з фенотипом CD 16 - природних цитотоксичних клітин змінювалася тільки при ГНР, як правило, їхня кількість у периферичній крові зростала (36%), що погоджується з даними інших дослідників, що вивчали імунопатофізіологію гострого запалення в експерименті і клініці (О.Ф. Мельников, 1999; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; М.М. Кобіцький, 2005).
Вивчення активності фагоцитуючих клітин за фагоцитарним показником та індексом показало, що фагоцитарний показник у хворих на ГНР становив 62,8 ± 4,8; на ХКР - 57,5 ±5,8 (контрольна група - 55,7 ±4,1). Фагоцитарний індекс при ГНР становив 9,1 ±0,3; при ХКР - 8,0±4,8 (контрольна група - 7,0 ±0,6). Отже, при ГНР має місце збільшення фагоцитарної активності клітин крові.
Визначення вмісту імуноглобулінів у сироватці крові хворих ГНР не виявило істотних розходжень у рівні імуноглобулінів А, М, G в порівнянні з контрольною групою. Разом з тим, у хворих на ХКР до початку лікування відмічено більш низький вміст IGA в порівнянні із групою контролю і хворими на ГНР. Показник IGM у хворих на ГНР становив 1,2(0,7-2,5), ХКР - 1,5(0,9-2,2), в контрольній групі - 1,2(0,7-1,5); IGG при ГНР становив 8,2(7-10), ХКР - 7,2(6-11), в контрольній групі - 13,3 (9-15); показник IGA - відповідно 1,7(1,0-1,5) та 0,65 *(0,4-0,95), в контрольній групі - 1,6(1,4-2). В дужках зазначені межі коливань окремих значень (мінімальне - максимальне).
Дослідження вмісту IGE в сироватці обстежуваних різних груп показало, що у хворих на ГНР концентрація цього імуноглобуліну мало відрізнялась від контролю, тоді як у хворих на ХКР була достовірна тенденція до збільшення загального IGE у крові (85МЕ/л), що вірогідно звязується з „полегшенням” процесів сенсибілізації на тлі хронічного запалення з компонентом, що інфікує (Л.В. Кузнєцова, 2006).
Аналогічні зміни виявлені і при визначенні рівня ЦІК у сироватці крові зазначених груп хворих. Всі виявлені відхилення у вмісті комплексів укладалися в рамки „нормальних” значень цього показника (Г.М.Драннік, 2006).
При визначенні факторів місцевого імунітету було виявлено, що у хворих на ХКР вміст у ротоглотковому секреті SIGA був знижений, а при ГНР - підвищений (табл. 4). Також відмічено достовірне підвищення рівнів MIGA та IGG, що розглядається як можливий фактор пролонгації запалення імунними механізмами (В.П. Быкова, 1999; О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003).
Таблиця 4
Рівні імуноглобулінів в ротоглотковому секреті у хворих на ГНР, ХКР і практично здорових донорів
ГрупиКонцентрація імуноглобулінів, г/л
Секреторний IGAМономірний IGAIGG
Контроль1,0 ± 0,30,1 ±0,050,1±0,02
ГНР1,55±0,10,25±0,060,5±0,1
Вірогідність>0,02<0,05<0,01
ХКР0,4 ±0,10,5 ±0,10,7 ± 0,1
Вірогідність<0,05<0,05<0,01
При визначенні клітинних форм ротоглоткового секрету було встановлено, що у хворих на ГНР мало місце зниження числа епітеліальних клітин - 54,2* (12-50), контроль - 88,3 (55-97); збільшення вмісту різних форм лейкоцитів, найчастіше нейтрофільних - 40,8*(20-60), контроль - 5,2 (3-12) і еозинофільних - 0,4 (0-3), контроль - 0,1 (0-1). При ХКР визначалось незначне підвищення числа лімфоцитів - 6,5 (4-7), контроль - 3,9 (3-10) і моноцитів - 2,5 (0-4), контроль - 0. В дужках зазначені межі коливань окремих значень. Ці дані свідчать про те, що зміни в параметрах місцевого й системного імунітету можна розглядати як фактори, які мають патогенетичне значення в підтримці хронічного плину катарального запального процесу в слизовій оболонці носової порожнини, що погоджується з даними і висновками інших авторів, що вивчали стан імунітету при ХКР (Д.Д. Заболотна, 2002; А.В. Гапонюк, 2003).
Важливим компонентом в оцінці інтенсивності запального процесу в ділянці верхніх дихальних шляхів є вміст прозапального цитокіна - інтерлейкіна-1? і залізовмісного продефензина - лактоферина (М.М. Кобіцький, 2005; Д.И. Заболотный и соавт., 2007). Наявність їх у хворих на ГНР і ХКР підтверджує високу діагностичну цінність визначення зазначених факторів імунітету. Дослідження показали, що у хворих на ГНР ці показники були вищими, ніж при ХКР, але при ХКР вміст ІЛ-1 ? і лактоферина був підвищений в порівнянні з аналогічними показниками у осіб контрольної групи (мал. 1, 2).
IMG_71b3f6a7-78c6-40b7-bfa3-e99d9bb6b32b
Мал. 1 Вміст ІЛ-1 ? в ротоглотковому секреті хворих на ГНР, ХКР і осіб контрольної групи
IMG_f95bf3eb-e58f-4df9-a218-17e9cecdb6b1
Мал. 2 Вміст лактоферина в ротоглотковому секреті хворих на ГНР, ХКР і осіб контрольної групи
Таким чином, дослідження стану факторів системного імунітету при гострому і хронічному запаленні слизової оболонки порожнини носа показали, що істотними були кількісні зміни у вмісті основних популяцій лімфоцитів при ГНР, переважно Т- клітинного ряду, збільшення при цьому захворюванні фагоцитарної активності клітин крові, а при ХКР більш виражене зниження кількості IGA в сироватці й підвищення рівня IGE.
Параметри місцевого імунітету мали однаковий вектор відхилень як при ГНР, так і при ХКР, і відрізнялися тільки кількісними показниками. Найбільш істотним було визначення рівня секреторного імуноглобуліну А, концентрація якого при ХКР знижувалася, що може мати важливе патогенетичне значення в підтримці хронічного перебігу запального процесу і наступного формування імунодефіцитного стану (О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2002, 2003). Високе діагностичне значення має визначення в PC IGG як імунологічного фактора прозапального характеру, зниження рівня цього показника може свідчити про високу ефективність протизапальної терапії. Аналогічні висновки можуть бути зроблені і відносно діагностичної цінності визначення прозапального цитокіна ІЛ-1 і продефензина - лактоферина: визначення концентрації цих факторів імунітету має важливе діагностичне значення і може служити оціночним критерієм ефективності проведеного лікування. Цитологічні дослідження також мають велике значення в оцінці стану слизової оболонки, однак в силу високої варіабельності показників, їхнього неоднозначного трактування і труднощів у стандартизації методики можуть бути віднесені до критеріїв другого плану. Виявлені відхилення в показниках імунітету при ГНР і ХКР, згідно сучасних подань про принципи імуномодулюючої терапії є підставою для апробації нових протизапальних засобів для комплексного лікування пацієнтів з цією патологією.
Проведено експериментальні дослідження специфічної фармакологічної активності, токсикологічних характеристик та біодоступності лікарського засобу „Ріносепт”. В якості препарату порівняння в роботі були використані серійні назальні краплі з нітратом нафазоліну - „Нафтизин” 0,05%.
Специфічну адреноміметичну дію препарату оцінювали по його дії на судини слизової оболонки за термографічними характеристиками. Встановлено, що краплі „Ріносепт” мають виражену судинозвужуючу дію, яка за інтенсивністю ефекту відповідає дії препарату порівняння, а за тривалістю переважає його (табл. 5).
Таблиця 5
Результати дослідження вазоконстрикторного ефекту „Ріносепту” та „Нафтизину”
ПрепаратКількість обстежених волонтерівЕкспозиція спостереження після аплікації препаратів (год.)
0,51,01,52,02,53,03,54,0
Приріст середньої площі ділянки слизової з найнижчою температурою (%)
нафтизин10112133132130116957123
ріносепт1011413113813613412810569
Показник вірогідності відмінностей у дії препаратів, Р >0,05>0,05>0,05>0,05<0,05<0,05<0,05<0,05
Оскільки серед допоміжних речовин до складу „Ріносепту” введено у якості консерванту декаметоксин, було перевірено його ефективність у відповідності до вимог Державної Фармакопеї України (ДФУ). Встановлено, що препарат „Ріносепт” витримує випробування на ефективність антимікробних консервантів за методом, передбаченим ДФУ. Для проведення випробування у зразки готових лікарських засобів ріносепт та нафтизин інокулювали завись однієї з культур Р.aeruginoza, S.aureus, C.albicans, А.niger, підготовлених за вимогами Державної Фармакопеї України, із розрахунку 106 колонієутворюючих одиниць на 1 мл (КОУ/мл) препарату. Інокульовані зразки витримували при температурі 20-25ЄС протягом 28 діб. Контрольні висіви з підрахунком кількості тест-мікроорганізмів у одиниці обєму препарату проводили на 2; 7; 14 та 28-у добу після інокуляції (табл. 6). Таким чином, результати порівняльного дослідження засвідчують високу ефективність декаметоксину, введеного до складу ріносепту в якості консерванту.
Дослідженнями гострої та підгострої токсичності встановлено: відсутність токсичних проявів препарату; тривале введення препарату не викликає будь-яких органічних або функціональних порушень. Оцінку загальнотоксичної дії „Ріносепту” проводили в динаміці за такими показниками: поведінка, маса тварин, кількість тварин, що вижило, гемограма, функціональний стан печінки та нирок. В ході вивчення загальнотоксичної дії „Ріносепту” не спостерігалось суттєвих змін в даних показниках і не мали достовірних відмінностей порівняно з тваринами контрольної групи (показники не виходили за межі коливань видової норми).
Таблиця 6
Результати дослідження ефективності протимікробних консервантів у препаратах „Ріносепт” та „Нафтизин”
Вид мікроорганізмівДосліджуваний препарат
нафтизин ріносепт
Lg зменшення числа мікроорганізмів у різні терміни дослідження
2доби7 діб14діб28діб2доби7 діб14діб28діб
S.aureus АТСС 65383НВНВНВНВНВНВНВ
Р.aeruginoza АТСС 902723НВНВ34НВНВ
C.albicans АТСС 1023123НВНВ4НВНВНВ
А.niger АТСС 16404-12НВ23НЗНЗ
НВ - мікроорганізми не виявляються;
НЗ - не спостерігається збільшення числа мікроорганізмів.
В результаті дослідження місцевоподразнюючої дії „Ріносепту” та препарату порівняння на слизову оболонку ока ознак подразнення (сльозотечі, змін поверхні рогівки, гіперемії конюнктиви) не виявлено.
Як у „Ріносепта”, так і у препарата порівняння чітко виявляли в однаковій мірі виражені ознаки адреномиметичної дії, що спостерігалися при огляді через 30 хв., 1 год., 2 год. після закапування препаратів. Через 6 та 24 год. ознак адреномиметичної дії не виявлено.
В експерименті на тваринах доведено відсутність алергізуючих властивостей у назальних крапель „Ріносепт”.
Біологічна доступність діючої речовини у складі лікарської форми визначається швидкістю її вивільнення в рідинах, що за фізичними параметрами відповідають біологічним. Швидкість вивільнення нітрату нафазоліну з „Ріносепту” та „Нафтизину” вивчали за допомогою методу діалізу через напівпроникливі мембрани. Досліди виконували на приладі Мюллемана.
Вивільнення нафазоліну з „Ріносепту” відбувалось уповільненими темпами у порівнянні з „Нафтизином”. На 10-й хвилині через мембрану пройшло 7% („Нафтизин” - 10%) препарату, через 20хв. - 15% („Нафтизин” - 32%). Найвищу швидкість діалізу спостерігали між 40 і 50 хвилинами досліду, коли через мембрану пройшло 29% препарату, в той час при дослідженні „Нафтизина” після 30 хв. швидкість діалізу уповільнювалась. Однак, як і у препараті порівняння, з „Ріносепту” вивільнилось максимально можлива кількість основної діючої речовини до встановлення динамічної рівноваги у препараті і діалізаті після 80 хв. досліду. Уповільнення темпів вивільнення нафазоліну з „Ріносепту” у порівнянні з „Нафтизином” пояснюється наявністю в його складі високомолекулярної допоміжної речовини декстрану, введеного до складу з метою пролонгації терапевтичного ефекту.
У звязку з негативним впливом запального процесу в порожнині носа при ГНР і ХКР на основні функції носа, впливу захворювання на інші органи і системи, зниженням працездатності хворих, враховуючи зміни в системному і локальному імунітеті та наявність великої кількості мікрофлори в порожнині носа, є підстава для впровадження нових вітчизняних топічних деконгестантів, до складу яких входить антисептик. Патогенетична терапія хворих на ГНР і ХКР повинна бути спрямована на різні ланки запального процесу в порожнині носа. Важливими умовами в лікуванні хворих на ГНР і ХКР є усунення набухлості слизової оболонки порожнини носа, розрідження густого, в‘язкого слизу, який призводить до порушення роботи мукоциліарної системи. Враховуючи вище викладене, нами було вирішено застосувати новий препарат „Ріносепт” в лікуванні хворих даною патологією в комбінації з протизапальним (фенспірид), муколітичним (ацетилцистеїн) і антигістамінним (лоратадин) препаратами. Декаметоксин у складі препарату „Ріносепт” виконує функцію консерванту і антисептика, середньомолекулярні декстрани поліглюкіну забезпечують в‘язкість лікарської форми, зменшують подразнюючий ефект основної діючої речовини.
Хворі першої групи (основної) отримували препарат „Ріносепт”, другої (порівняння) в якості деконгестанта місцевого застосування використовували референтний препарат „Нафтизин”. Схема лікування, перелік супутніх препаратів комплексної терапії в І-й і ІІ-й групі хворих повністю ідентичні. Тривалість лікування - 7 днів.
Ефективність лікування оцінювали за наступними крітеріями: клінічне одужання - повне відновлення носового дихання, відсутність виділень із носа та відсутність реактивних явищ з боку слизової оболонки порожнини носа; покращення - періодичне закладення носа, особливо при зміні положення тіла і помірна виразність реактивних явищ з боку слизової оболонки носа; стан без змін. Оцінка ефективності комплексного лікування хворих на ГНР і ХКР показала, що поряд з клінічним покращенням змінювались і показники вибраних нами для оцінки тестів в сторону нормалізації.
Аналіз динаміки суб‘єктивних проявів захворювання в процесі лікування хворих на ГНР на 3-й день показав: постійні виділення з носа спостерігались у 8 (26,7%) осіб І групи і у 12 (40%) - ІІ; утруднення носового дихання - відповідно у 12 (40%) та у 16 (53,4%). Динаміка об‘єктивних клінічних проявів захворювання на 3-й день мала наступний вигляд: різко виражена гіперемія і набухлість слизової оболонки порожнини носа залишалась у 18 (60%) пацієнтів І групи і 21 (70%) - ІІ. На 7-й день (по закінченні лікування) динаміка суб‘єктивних проявів захворювання виглядала наступним чином: відновлення носового дихання та відсутність виділень з носа відмічено у 28 (93,4%) хворих І групи і у 26 (86,7%) - ІІ. Динаміка об‘єктивних клінічних проявів захворювання на 7-й день мала наступний вигляд: нормалізація стану слизової оболонки порожнини носа відмічена у 29 (96,7%) осіб І групи і у 28 (93,4%) - ІІ.
Аналіз динаміки суб‘єктивних проявів захворювання в процесі лікування хворих на ХКР на 3-й день показав: постійні виділення з носа спостерігались у 16 (26,6%) пацієнтів І групи і у 20 (33,3%) - ІІ; утруднення носового дихання - відповідно у 20 (33,3%) і 26 (43,3%). Динаміка об‘єктивних клінічних проявів захворювання на 3-й день мала наступний вигляд: різко виражена гіперемія і набухлість слизової оболонки порожнини носа залишалась у 20 (33,3%) пацієнтів І групи і у 26 (43,3%) - ІІ. На 7-й день (по закінченні лікування) динаміка суб‘єктивних проявів захворювання виглядала наступним чином: утруднення носового дихання і постійні виділення з носа спостерігались у 7 (11,7%) осіб І групи і у 11 (18,3%) - ІІ. Динаміка об‘єктивних клінічних проявів захворювання на 7-й день мала наступний вигляд: нормалізація стану слизової оболонки порожнини носа відмічена у 53 (88,4%) хворих І групи і у 49 (81,7%) - ІІ. Показники дихальної функції носа, рухової, всмоктувальної функції слизової оболонки носа по закінчені лікування наведені в таблиці 7. Більш виражений позитивний ефект мав місце в І групі хворих.
Таблиця 7
Показники дихальної функції носа, рухової, всмоктувальної функції слизової оболонки порожнини носа після лікування хворих на ГНР і ХКР
Функції носа До лікування M±m Після лікування (через 7 днів) M±m р
ГНР (n=38)ХКР (n=62)ГНР ХКР
І група (n=25)ІІ група (n=24)І група (n=32)ІІ група (n=30)
Рухова, хв. 29±0,827±2,0417±0,818±0,518,6±1,220±1,86<0,05
Всмоктувальна, хв. 45±0,543±0,542±0,443±0,342±0,4842±0,2>0,05
По закінченні лікування хворих на ГНР наступило відновлення нюхової функції у 86,7 % осіб І групи і у 70 % - ІІ. При ХКР нормалізація нюхової функції мала місце у 86,7 % осіб І групи і у 73,3 % - ІІ.
Чутливість слизової оболонки порожнини носа також покращилась після проведеного комплексного лікування. По закінченні лікування в обох групах нормалізація даної функції відмічена у 90% пацієнтів.
Відмічається також нормалізація кількості клітинних елементів в мазках-відбитках з поверхні слизової оболонки порожнини носа, що відображає динаміку запального процесу. Через 3 дні після початку лікування хворих на ГНР ми відмічаємо зниження кількості клітинних елементів до 18,0±3,2 клітин в І групі і 24,0±3,9 клітин - в ІІ (до лікування - 41,3±10,0). Через 7 днів (по закінченні лікування) відмічається нормалізація кількості клітинних елементів в І групі - 6,4±1,0 клітин (p<0,05), а в ІІ групі цей показник знизився до 14,0±2,3 клітин (p<0,05).
У хворих на ХКР через 3 дні після початку лікування відмічали зниження кількості клітинних елементів до 15,3±6,4 клітин в І групі і 17,8±4,3 - в ІІ (до лікування - 32,0±10,7). Через 7 днів (по закінченні лікування) в І групі нами відмічено зниження кількості клітинних елементів в бік нормалізації до 7,7±5,9 клітин (p<0,05), а в ІІ - до 10,8±4,2 (p<0,05).
З метою визначення впливу препарата „Ріносепт” на мікрофлору слизової оболонки порожнини носа нами були проведені бактеріологічні дослідження виділень з носа у 10 хворих на ГНР і 32 - на ХКР. Після проведеного комплексного лікування хворих на ГНР в 100% випадках відмічено відсутність росту мікрофлори. У хворих на ХКР обсіменіння слизової оболонки умовнопатогенною мікрофлорою знизилось: St.epidermidis - 33,3% (до лікування - 50,1%); St.aureus - 4,1% (до лікування - 12,5%); St.viridans та поєднана мікрофлора St.epidermidis Kl.pneumoniae не висівались. Відсутність висіву мікрофлори зафіксовано в 62,6% випадків, до лікування - в 20,8%. Таким чином, проведені бактеріологічні дослідження підтверджують експериментальні, що краплям в ніс „Ріносепт” властива антибактеріальна дія.
По закінченні лікування хворих на ГНР позитивний результат отримано у всіх, в т.ч. клінічне одужання (відновлення носового дихання, відсутність виділень з носа) в І групі відмічено у 28 (93,4%), покращення (періодичне закладення носа, періодичні слизові виділення з носа) у 2 пацієнтів (6,6%), в ІІ групі - відповідно у 26 (86,7%) та у 4 ( 13,3%).
По закінченні лікування хворих на ХКР позитивний результат в І групі отримано у 53 (88,4%) хворих в т.ч. клінічне одужання - у 34 (56,7%), поліпшення - у 19 (31,7%), без змін - у 7 (11,6%). Серед пацієнтів ІІ групи позитивний ефект отримано у 49 осіб (81,6%) в т.ч. клінічне одужання - у 26 (43,3%), поліпшення - у 23 (38,3%), без змін - у 11 (18,4%). При риноскопічному обстеженні хворих І групи спостерігалось більш виражене зменшення набухлості слизової оболонки носа, зменшення виділень і відновлення носового дихання. Отже, краплі в ніс „Ріносепт” здійснюють виражений судинозвужуючий та протизапальний ефекти.
Результати імунологічних досліджень. При ГНР з боку системного імунітету визначали рівень Т- і В -лімфоцитів (CD3, CD22), кількість ПЦК (CD16), активність фагоцитозу; при ХКР - вміст імуноглобулінів класів М, G, A, E в сироватці хворих, з яких найбільш важливими були А і Е. З показників місцевого імунітету при ГНР і ХКР використовували рівні імуноглобулінів (включаючи SIGA), вміст лактоферина і цитологічну характеристику РС. Всі дослідження проведені на 7-й день після лікування хворих І і ІІ груп.Було встановлено, що більше сприятливий вплив на процеси відновлення кількісного складу лімфоцитів Т- і В- субпопуляций мав місце в групі пацієнтів, які в комплексній терапії ГНР застосовували препарат „Ріносепт”. При цьому тенденція (достовірна у відношенні переважно В - лімфоцитів) до нормалізації була виявлена і у відношенні ПЦК (CD16), які були при ГНР вірогідно вище, ніж в осіб контрольної групи (мал. 3).
IMG_075edd10-9316-4778-b741-58adb20e8f7d
Мал. 3 Вміст CD16 клітин у периферичній крові хворих на ГНР до і після лікування.
Проведені дослідження гуморальних факторів місцевого імунітету при ГНР і їхня зміна при застосуванні в комплексній терапії назальних деконгестантів свідчать про те, що „Ріносепт” мав більший комплекс впливів на нормалізацію запального процесу в слизовій оболонці носової порожнини: зниження рівня прозапального IGG (табл. 8), а також концентрації прозапального цитокіна ІЛ-1? і індикатора гострої фази запалення - лактоферина. Поряд із цим, позитивний протизапальний вплив „Ріносепта” на перебіг ГНР проявлявся і у нормалізації цитологічної картини РС.
Таблиця 8
Рівні імуноглобулінів в ротоглотковому секреті у хворих на ГНР І і ІІ груп і практично здорових осіб
ГрупиКонцентрація імуноглобулінів, г/л
SIGAMIGAIGG
Контроль1,0±0,30,1±0,050,1±0,02
ГНР, до лікування1,55±0,10,25±0,060,5±0,1
Вірогідність>0,02<0,05<0,01
ГНР І група, після лікування1,2±0,30,12±0,060,2±0,04
Вірогідність>0,05>0,05>0,05
ГНР ІІ група, після лікування1,5±0,40,16±0,020,35±0,03
Вірогідність>0,05>0,05<0,05
Приміт.: вірогідність розрахована стосовно контролю.
При проведенні комплексної консервативної терапії хворих на ХКР для імунологічної оцінки ефективності лікування були використані, в основному, гуморальні фактори сироватки і РС. В сироватці це насамперед стосувалося рівнів IGA, IGE і ЦІК. Було встановлено, що застосування препаратів істотно не змінювало знижений рівень IGA, тоді як включення „Ріносепта” в комплексну терапію сприяло зниженню рівня загального IGE (<0,05) (табл. 9). Можна думати, що препарат „Ріносепт” сприяє зниженню рівня „інфекційного фону”, що за сучасним даними (Л.В. Кузнєцова, 2006), є провідником і стимулятором алергічних реакцій.
Таблиця 9
Вміст імуноглобулінів класів А і Е, ЦІК в сироватці крові хворих на ХКР при комплексному лікуванні
Контроль1,6 (1,4-2)22,0 (10-40)31,1 ( 22-70)*вірогідно стосовно контролю (р <0,05)
ХКР, до лікування0,65* (0,4-0,95)85,5* (30-100)66,6* (33-100)
ХКР, І група після лікування1,0* (0,6-1,5)42,5 (27-70)44,2 (20-75)
ХКР, ІІ група після лікування0,7* (0,2-1,0)78,2* (35-110)55,5 (40-80)
При визначенні впливу локальної фармакотерапії у хворих І і ІІ груп на показники місцевого імунітету було встановлено, що в групі, де застосовувався „Ріносепт”, істотно знижувався вміст прозапального IGG і вірогідно збільшувалась концентрація SIGA та відбувалася нормалізація рівня MIGA, що при ХКР був вище рівня, зареєстрованого в осіб контрольної групи (табл. 10). Це також може бути повязане зі зменшенням рівня інфікування слизової оболонки і, як наслідок, зниження активності бактеріальних гідролаз, здатних модифікувати SIGA у дві мономірні форми (В.И. Суворовцев и соавт., 2001 ).
Таблиця 10
Рівні імуноглобулінів у ротоглотковому секреті хворих на ХКР при комплексному лікуванні і у практично здорових осіб
ГрупиКонцентрація імуноглобулінів, г/л
SIG АMIG АIg G
Контроль1,0±0,30,1±0,050,1±0,02
ХКР, до лікування0,4±0,10,5±0,10,7±0,1
Вірогідність<0,02<0,05<0,01
ХКР І група, після лікування0,9±0,10,15±0,10,2±0,1
Вірогідність>0,05>0,05>0,05
ХКР ІІ група, після лікування0,6±0,10,35±0,10,5± 0,1
Вірогідність>0,05<0,05<0,05
Приміт.: вірогідність розрахована стосовно контролю.
Підсумовуючи проведені імунологічні дослідження системного і локального імунітету, можна констатувати, що при стандартизованому комплексному лікуванні хворих на ГНР і ХКР із включенням препарату „Ріносепт” виявлено значно більший спектр впливів, що нормалізують, при запальному процесі в слизовій оболонці порожнини носа.
Оцінка отриманих результатів при вивченні субєктивних і обєктивних даних, показників основних функцій порожнини носа, дані бактеріологічних і імунологічних досліджень системного і локального імунітету дозволяють зробити висновок, що застосування нового комплексного препарату „Ріносепт” в комбінації з протизапальним препаратом, муколітичним і антигістамінним засобом є достатньо ефективним методом лікування хворих на гострий неспецифічний риніт і хронічний катаральний риніт.