Комплексне лікування ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей - Автореферат

Сучасні погляди на патогенез гострої кишкової непрохідності та розповсюдженого перитоніту базуються на визначенні провідної ролі синдрому ентеральної недостатності в прогресуванні ендогенної інтоксикації та виникненні синдрому системної запальної відповіді та поліорганної недостатності (Ю. М. Після проведення адекватного оперативного втручання з усуненням джерела розповсюдженого перитоніту чи причини гострої кишкової непрохідності, одним з основних джерел ендогенної інтоксикації у дітей залишається паретичний кишечник. Покращити результати хірургічного лікування дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом шляхом оптимізації інтубації тонкої кишки, її післяопераційної санації, удосконалення комплексу череззондової дезінтоксикаційної терапії. Задачі дослідження: Визначити основні клініко-діагностичні критерії синдрому ентеральної недостатності у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом. Дослідити вплив інтубації тонкої кишки на перебіг захворювання та динаміку клініко-лабораторних показників у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом.Гостра кишкова інвагінація мала місце у 7 дітей, непрохідність, викликана дивертикулом Меккеля у 7 дітей, викликана заворотом тонкої кишки у 5, на непрохідність викликану ембріональним тяжем та кістами брижі тонкої кишки припало по 1 спостереженню. В другу групу увійшли 30 дітей з ГКН та 26 дітей з РП, яким в комплексі хірургічного лікування було проведено ІТК. Діти, яким була виконана ІТК, були оперовані з розлитим та загальним перитонітом в токсичній та термінальній фазі, з ознаками ІІ-ІІІ стадії СЕН та ГКН в ІІ-IV стадії з ознаками СЕН ІІ-IV стадії. Показанням до інтубації тонкої кишки вважали дилятацію петель тонкої кишки, перерозтягнення їх газом чи секвестрованою рідиною; відсутність перистальтики після евакуації кишкового вмісту та новокаїнової блокади брижі; інфільтрацію стінки тонкої кишки, крововиливи під серозну оболонку; розповсюджені форми перитоніту; множинні міжпетельні абсцеси на фоні розповсюдженого перитоніту; резекцію кишки з кишковим анастомозом або виконання реанастомозу після його неспроможності; операції, що супроводжувалися масивним розєднанням злук або ушиванням вражених запальним або адгезивним процесами петель тонкої кишки; наявність множинних ділянок тонкої кишки з порушеною трофікою та можливістю неспроможності стінки кишки; операції з приводу злукової кишкової непрохідності (особливо рецидивної). Для визначення діагностичної чутливості, діагностичної специфічності та діагностичної ефективності УЗД в діагностиці СЕН описані ехоознаки у дітей з ГКН та РП порівнювалися з даними отриманими при УЗД у 80 дітей, які були госпіталізовані до хірургічного відділення в невідкладному порядку зі скаргами на болі в животі, блювання, затримку випорожнення та у яких в процесі динамічного спостереження гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини була виключена.У дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної задачі щодо оптимізації комплексного лікування дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом шляхом використання інтубації тонкої кишки та ентеральної череззондової терапії. Синдром ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей характеризується порушенням моторної, секреторно-резорбтивної, барєрної функцій шлунково-кишкового тракту, надмірною бактеріальною колонізацією тонкої кишки, прогресуванням ендогенної інтоксикації. Використання інтубації кишечника при гострій кишковій непрохідності у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 84,0±15,3 до 53,5±8,9 годин (p0,05), прискорити початок ентерального харчування з 97,7±13,4 до 79,9±8,3 годин (p0,05), прискорити початок ентерального харчування з 100,3±9,3 до 89,5±7,7 годин (p>0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 21,1±2,213 до 18,7±1,82 ліжко-днів (p<0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 21,7% до 15,4% . Розробка та впровадження в клінічну практику способу лікування ентеральної недостатності у дітей, що включав кишковий лаваж, ентеросорбцію, селективну деконтамінацію, забезпечили достовірне покращення динаміки показників ендогенної інтоксикації, дозволили усунути надмірну бактеріальну колонізацію тонкої кишки у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом. Використання ентеральної череззондової терапії у дітей дозволило прискорити термін відновлення перистальтичної активності при гострій кишковій непрохідності з 53,5±8,9 до 46,3±4,2 годин (p>0,05), прискорити початок ентерального харчування з 79,9±8,3 до 67,9±4,9 годин (p0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 18,7±1,8 до 15,9±1,9 ліжко-днів (p <0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 15,4% до 10,3%.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної задачі щодо оптимізації комплексного лікування дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом шляхом використання інтубації тонкої кишки та ентеральної череззондової терапії.

1. Синдром ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей характеризується порушенням моторної, секреторно-резорбтивної, барєрної функцій шлунково-кишкового тракту, надмірною бактеріальною колонізацією тонкої кишки, прогресуванням ендогенної інтоксикації. Прояви ентеральної недостатності не залежать від нозологічної характеристики основної патології, про що свідчить однотипність клінічних ознак, інтраопераційних змін та показників ендогенної інтоксикації у дітей з різними нозологічними формами гострої кишкової непрохідності та розповсюдженого перитоніту.

2. Ультразвукове дослідження є доступним та високоефективним методом в комплексі діагностики синдрому ентеральної недостатності при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті у дітей з діагностичною чутливістю 97,6%, діагностичною специфічністю 96,3%, діагностичною ефективністю 96,9%.

3. Інтубація тонкої кишки у дітей забезпечує усунення ентерогенного джерела інтоксикації за рахунок декомпресії та видалення токсичного вмісту, що підтверджується динамікою показників ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді.

4. Використання інтубації кишечника при гострій кишковій непрохідності у дітей дозволило скоротити час відновлення перистальтики кишечника з 84,0±15,3 до 53,5±8,9 годин (p0,05), прискорити початок ентерального харчування з 97,7±13,4 до 79,9±8,3 годин (p0,05), прискорити початок ентерального харчування з 100,3±9,3 до 89,5±7,7 годин (p>0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 21,1±2,213 до 18,7±1,82 ліжко-днів (p<0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 21,7% до 15,4% .

5. Розробка та впровадження в клінічну практику способу лікування ентеральної недостатності у дітей, що включав кишковий лаваж, ентеросорбцію, селективну деконтамінацію, забезпечили достовірне покращення динаміки показників ендогенної інтоксикації, дозволили усунути надмірну бактеріальну колонізацію тонкої кишки у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом.

6. Використання ентеральної череззондової терапії у дітей дозволило прискорити термін відновлення перистальтичної активності при гострій кишковій непрохідності з 53,5±8,9 до 46,3±4,2 годин (p>0,05), прискорити початок ентерального харчування з 79,9±8,3 до 67,9±4,9 годин (p0,05), зменшити тривалість перебування у стаціонарі з 18,7±1,8 до 15,9±1,9 ліжко-днів (p <0,05), а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 15,4% до 10,3%. Застосування ентеральної череззондової терапії дозволило зменшити тривалість інтубації тонкої кишки у хворих з гострою кишковою непрохідністю з 5,4±0,4 діб до 4,9±0,3 діб (р<0,05), а у хворих з розповсюдженим перитонітом 5,2±0,5 діб до 4,7±0,7 діб (р<0,05).

7. Вибір способу інтубації не має суттєвого впливу на динаміку показників ендогенної інтоксикації, час відновлення перистальтики, початку ентерального харчування у дітей з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Вибір способу інтубації повинен визначатися індивідуально у кожному конкретному випадку з урахуванням стану дитини, інтраопераційної візуальної оцінки особливостей будови органів черевної порожнини та патологічних змін з боку кишечника та очеревини. Перевагу слід віддавати «закритим» способам інтубації тонкої кишки, так як використання «відкритих» способів дещо обмежується можливістю нагноєння та необхідністю повторних операцій по закриттю стом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для діагностики синдрому ентеральної недостатності у дітей з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом необхідна комплексна оцінка клінічних, інструментальних, лабораторних, біохімічних та морфологічних ознак.

Враховуючи високу діагностичну чутливість, специфічність, ефективність ультразвукового дослідження доцільно використовувати його в комплексі діагностики синдрому ентеральної недостатності з подальшим динамічним обстеженням в післяопераційному періоді для оцінки ефективності терапії, що проводиться.

З метою підвищення ефективності інтубації в післяопераційному періоді у дітей доцільно включити у комплекс лікувальних заходів проведення череззондової ентеральної терапії, яка включає фракційний лаваж кишечника 2% розчином хлориду натрію, череззондову ентеросорбцію ентеросгелем та селективну деконтамінацію цефтріаксоном та метрагілом.

4. Для попередження ускладнень при інтубації кишечника: витікання шлункового та кишкового вмісту під час інтубації з можливістю аспірації та інфікування операційного поля, обтурації зонда густим вмістом товстої кишки під час трансанальної інтубації рекомендується проведення інтубації кишечника розробленою моделлю інтубаційного зонду.

1. A?eoaiei A. I. Iia?aoee «second-look» a ea?aiee eeoa?iie iai?ioiaeiinoe o aaoae / A. I. A?eoaiei // Aanoiee iaioei?iie e ainnoaiiaeoaeuiie iaaeoeiu. - 2004. - T. 5, ? 4. -N. 631-633.

2. A?eoaiei ?. I. Ei?aeo?y aioa?aeuii? iaainoaoiino? i?e ?iciian?a?aiiio ia?eoii?o? oa aino??e eeoeia?e iai?io?aiino? o a?oae / ?. I. A?eoaiei // Ee?i??ia o??o?a?y. - 2004. - ?11-12. - N. 22-23.

3. A?eoaiei ?. I. Iiia?aa?aiiy oneeaaiaiu i?e ?iooaao?? eeoa?ieea c aeei?enoaiiyi iiai? iiaae? eeoeiaiai ciiaa / ?. I. A?eoaiei // Aeooaeui? i?iaeaie no?anii? iaaeoeie: A?niee Oe?a?inuei? iaae?ii? noiiaoieia??ii? aeaaai??. - 2004. - O. 4, aei. 2 (8). - N. 102-104.

4. A?eoaiei ?. I. Aina?a e?eoaaiiy aiaiaeeoey?iiai ia?eoii?oo o a?oae / ?. I. A?eoaiei // Oa?e?anuea o??o?a??ia oeiea. - 2005. - ?1.1(15) - N. 23-25.

5. A?eoaiei ?. I. „A?ae?eo?” iaoiae aaeiii?an?? oiiei? eeoee o a?oae / ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei, ?. A. Enuiic // Oa?e?anuea o??o?a??ia oeiea. - 2006. - ?1(20) - N. 24-26. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ia?aeiiiai iaoa??aeo, iaienaii? noaoo?).

6. A?eoaiei ?. I. ?iooaao?y oiiei? eeoee a o??o?a??iiio e?eoaaii? aino?i? eeoeiai? iai?io?aiino? oa ?iciian?a?aiiai ia?eoii?oo o a?oae / ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei // Oe?a?inueee iaae?iee aeuiaiao. - 2006. - T. 9, ?4 (aiaaoie). - N. 45-47. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ia?aeiiiai iaoa??aeo, oi?ioe?aaii? aeniiae?a, iaienaii? noaoo?).

7. A?eoaiei ?. I. Aaeiii?an?y eeoa?ieea o a?oae c aino?i? eeoeiai? iai?io?ai?no? oa ?iciian?a?aiei ia?eoii?oii / ?. I. A?eoaiei // Aeooaeui? i?iaeaie no?anii? iaaeoeie: A?niee Oe?a?inuei? iaae?ii? noiiaoieia??ii? aeaaai??. - 2006. - O. 6, aei. 4(16). - N. 149-150.

8. A?eoaiei ?. I. Co?ani? oaoiieia?? a e?eoaaii? ia?eoii?oo oa eeoeiai? iai?io?aiino? o a?oae / ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei // A?niee A?iieoueiai iao?iiaeuiiai iaae?iiai oi?aa?neoaoo. - 2007. - ?11(1\1). - N. 83-85. (Caiaoaa? i?eeiaa o?anou o ?ic?iao? niinia?a e?eoaaiiy, ai?iaaa?aii? ?o a ee?i??io i?aeoeeo oa aea?aii? ?acoeuoao?a ?o aeei?enoaiiy).

9. Iiiioia I. A. Iaoiaaiac, ee?i?ea oa no?ania oa?ai?y neia?iio aioa?aeuii? iaainoaoiino? i?e aino??e eeoeia?e iai?io?aiino? oa ?iciian?a?aiiio ia?eoii?o? o a?oae / I. A. Iiiioia, ?. I. A?eoaiei, ?. I. Ii?a?a // Aeooaeui? i?iaeaie no?anii? iaaeoeie: A?niee Oe?a?inuei? iaae?ii? noiiaoieia??ii? aeaaai??. - 2007. - O. 7, aei. 3(19). - N. 201-207. (Caiaoaa? i?ia?a ca?? oa aiae?c e?oa?aoo?e, iaienaa noaoo?).

10. Iiiioia I. A. Aioa?aeuia iaainoaoi?nou oa ?? e?eoaaiiy o a?oae c aino?i? iai?io?ai?no? eeoa?ieea oa iioe?aiei ia?eoii?oii / I. A. Iiiioia, ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei // Ee?i??ia o??o?a?y. - 2007.- ?11-12 (776-777). - N.42. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ? noaoenoe?i?e ia?iao? ia?aeiiiai iaoa??aeo, iaienaii? ?iaioe).

11. Iiiioia I. A. Aea?? niiniao ?iooaao?? oiiei? eeoee o a?oae c aino?i? o??oa??ii? iaoieia??? i?aai?a ?a?aaii? ii?i?ieie / I. A. Iiiioia, ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei // O??o?a?y aeoy?iai a?eo. - 2008. - T. V, ?2 (19). - N. 83-85.

12. Iao. 68146 A Oe?a?ie, IIE7 A 61 I 25/00. Ciia eeoeiaee aey ?iooaao?? eeoa?ieea / A?eoaiei ?. I., A?eoaiei I. ?., cayaiee oa iaoaioiaeaniee Oe?a?inuea iaae?ia noiiaoieia??ia aeaaai?y - ?2003109480; cayae. 21. 10. 03; iioae. 15. 07. 04, A?e.? 7. (Caiaoaa? i?eeiaa o?anou o ?ic?iao? ciiao, ai?iaaa?aii? eiai a ee?i??io i?aeoeeo).

13. Iao. 15720 U Oe?a?ie, A 61 A17/68. Niin?a e?eoaaiiy aioa?aeuii? iaainoaoiino? o a?oae / Iiiioia I. A., A?eoaiei ?. I. - ?u200600212; cayae. 10. 01. 06; iioae. 17. 07. 06, A?e.?7. (Caiaoaa? i?eeiaa o?anou o ?ic?iao? niiniao, ai?iaaa?aii? eiai a ee?i??io i?aeoeeo, aecia?aii? ?acoeuoao?a eiai canoinoaaiy).

14. Eaia?inoiiey e eiooaaoey eeoa?ieea i?e ia?eoiieoao e eeoa?iie iai?ioiaeiinoe / A. O. Oeo, A. E. Oeo, A. I. A?eoaiei, I. E. A?eoaiei, I. A. Oee??ee // Iaoa?. ??? ?inneeneiai eiia?anna „Nia?aiaiiua oaoiieiaee a iaaeao?ee e aaoneie oe?o?aee”. - Iineaa, 2004. - N. 532-533. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ia?aeiiiai iaoa??aeo, ioi?ieaii? oac).

15. A?eoaiei ?. I. Aaeiii?an?y eeoa?ieea oa aioa?aeuia ?a?acciiaiaa oa?ai?y o a?oae c aino?i? eeoeiai? iai?io?ai?no? oa ?iciian?a?aiei ia?eoii?oii / ?. I. A?eoaiei, I. ?. A?eoaiei // Iaoa?. OOI c?cao o??o?a?a Oe?a?ie. -Caii????y, 2005. - O.2. - N. 97-99. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ia?aeiiiai iaoa??aeo, ioi?ieaii? oac).

16. A?eoaiei A. I. Oaeoeea ea?aiey aaoae n ino?ie eeoa?iie iai?ioiaeiinou? e ?ani?ino?aiaiiui ia?eoiieoii / A. I. A?eoaiei, I. E. A?eoaiei // Iaoa?. ?V ?inneeneiai eiia?anna „Nia?aiaiiua oaoiieiaee a iaaeao?ee e aaoneie oe?o?aee”. - Iineaa, 2005. - N. 325-326. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ia?aeiiiai iaoa??aeo, ioi?ieaii? oac).

17. A?eoaiei ?. I. Aioa?aeuia oa?ai?y a e?eoaaii? a?oae c ?iciian?a?aiei ia?eoii?oii oa aino?i? eeoeiai? iai?io?ai?no? / ?. I. A?eoaiei // Iaoa?. i??ia?iaii? iaoeiai-i?aeoe?ii? eiioa?aio?? iieiaeo a?aieo «Aeooaeui? i?iaeaie ee?i??ii?, aenia?eiaioaeuii? oa i?io?eaeoe?ii? iaaeoeie». - Aiiaoue, 2007. - Aei.?69. - N. 9.

18. Oeuo?acaoeia? iciaee aioa?aeuii? iaainoaoiino? i?e aino??e eeoeia?e iai?io?aiino? oa ?iciian?a?aiiio ia?eoii?o? o a?oae / ?. I. A?eoaiei, A. E. ?acoaa?aa, A. N. Ai??e?oe, I. ?. A?eoaiei // Iaoa?. iaoeiai-i?aeoe?ii? eiioa?aio?? c i??ia?iaii? o?ano? «Oeuo?acaoeiaa a?aaiinoeea a iaaeoei? iaa?aeeaaieo noai?a». - Noaae, 2007. - N. 48-49. (Iniaenoee aianie iieyaa? o i?iaaaaii? a?aai?o oai?eo, aiae?c? ? noaoenoe?i?e ia?iao? ia?aeiiiai iaoa??aeo, iaienaii? oac).

19. A?eoaiei ?. I., Iiiioia I. A. Niin?a e?eoaaiiy aioa?aeuii? iaainoaoiino? o a?oae c aino?i? eeoeiai? iai?io?ai?no? oa ?iciian?a?aiei ia?eoii?oii // ?ioi?iao?eiee eeno. - Ee?a, 2006. - 2 n.