Комплексне лікування апендикулярного перитоніту у дітей - Автореферат

Залишається дискутабельним питання щодо санації черевної порожнини при перитонітах у дітей. Мета дослідження: покращити результати комплексного лікування дітей із гострим перитонітом шляхом застосування інтраопераційного ультразвукового опромінення очеревини та поєднаного імунокорегуючого впливу еферентних методів лікування. 2. виявити закономірності впливу гіпербаричної оксигенації та поєднання плазмаферезу з гіпербаричною оксигенацією на клітинну, гуморальну ланки специфічного імунітету та фагоцитарну ланку неспецифічного протиінфекційного захисту при дифузному та розлитому перитоніті в дітей; 3. розробити спосіб санації черевної порожнини при перитоніті в дітей із застосуванням ультразвукової кавітації антибактеріальної рідини; Методи дослідження: загальноклінічний метод використано для вивчення особливостей перебігу перитоніту в дітей, клініко-лабораторний - для повноти оцінки імунологічних порушень при перитоніті, клініко-імунологічний метод використано для визначення імунного статусу при перитоніті та його змін під впливом лікування, статистичний - для узагальнення та обробки матеріалу.Для досягнення мети відповідно до поставлених задач дослідження було обстежено 86 дітей, хворих на гострий апендикулярний перитоніт (10 дітей із місцевим невідмежованим, 32 із дифузним і 44 із розлитими формами), а також 20 дітей, які були прооперовані із приводу планової хірургічної патології: пахвинні та пупкові грижі, гіпертрофічний фімоз (контрольна група (КГР)), відібраних методом випадкової вибірки. Згідно із задачами нашого дослідження було сформовано дві клінічні групи: до групи порівняння (ГРП) увійшло 49 дітей, які були прооперовані із приводу гострого перитоніту апендикулярного ґенезу (10 хворих із місцевим, у 20-ти з дифузним і в 19-ти дітей із розлитим перитонітом). Її розділено на підгрупи: підгрупа А налічувала 10 хворих на дифузний перитоніт віком 10,39 ± 2,33 роки, у комплексному лікуванні яких використано гіпербаричну оксигенацію (ГБО), підгрупу В склали 15 дітей віком 7,85 ± 3,08 років із розлитим перитонітом, післяопераційний період у яких проводився із застосуванням плазмаферезу (ПФ), ГБО та імунозамісної терапії, у підгрупі С (12 дітей з дифузним перитонітом віком 9,58 ± 2,18 років) було проведено інтраопераційне ультразвукове опромінення (УЗО) очеревини. Для характеристики імунного статусу та неспецифічного протиінфекційного захисту дітей груп обстеження використовували наступний комплекс показників: 1) абсолютна та відносна кількість імунокомпетентних клітин у периферійній крові одержана шляхом визначення загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою, абсолютної та відносної кількості популяцій Т-та В-лімфоцитів (Т-CD3 , B-CD22 ), відносної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-CD4 хелперів/індукторів та Т-CD8 супресорів/цитолітичних лімфоцитів) у реакції непрямої поверхневої імунофлуоресценції; Першим етапом дослідження стало вивчення клінічного перебігу та стану імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності дитячого організму, встановлення клініко-імунологічних діагностичних критеріїв при гострому перитоніті в дітей.У дисертаційному дослідженні зроблено теоретичне узагальнення та подано нове вирішення актуального завдання дитячої хірургії - удосконалення результатів лікування дітей із гострим перитонітом, шляхом застосування інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини та поєднаного імунокорегуючого впливу еферентних методів лікування. У дітей, хворих на гострий перитоніт, мають місце зміни імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності, які залежать від поширеності патологічного процесу в черевній порожнині. При дифузному - формується вторинний імунодефіцитний стан, виснаження імунних функцій, переважно систем специфічного імунного захисту: дефіцит Т-лімфоцитів, за рахунок Т-хелперних субпопуляцій, супроводжується наростанням Т-супресорної активності та вмісту 0-лімфоцитів, активація з виснаженням функціональних резервів ефекторної системи неспецифічного протиінфекційного захисту. Ранній післяопераційний період при місцевому перитоніті не потребує проведення імунокорегуючої терапії, при дифузному - необхідне застосування засобів імуностимулюючої дії, у дітей з розлитим перитонітом доцільне проведення імуносорбційної та імунозамісної терапії; Вплив інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини на імунний статус проявляється зростанням відносної частки лімфоцитів за рахунок Т-клітин (45,92 ± 3,11%), усуненням дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів, нормалізацією абсолютного та відносного вмісту В-лімфоцитів (0,56 ± 0,04Ч109 кл/л, 17,83 ± 0,72%), синтезу імуноглобулінів основних класів (Ig М, Ig G і Ig

. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертаційному дослідженні зроблено теоретичне узагальнення та подано нове вирішення актуального завдання дитячої хірургії - удосконалення результатів лікування дітей із гострим перитонітом, шляхом застосування інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини та поєднаного імунокорегуючого впливу еферентних методів лікування. Вивчено рівень захворюваності дітей на гострий перитоніт за період з 1998 по 2005 роки: 1. У дітей, хворих на гострий перитоніт, мають місце зміни імунологічної реактивності та неспецифічної протиінфекційної резистентності, які залежать від поширеності патологічного процесу в черевній порожнині. При місцевому перитоніті розвиток імунних реакцій відбувається за загальними механізмами, збалансовано та ефективно. При дифузному - формується вторинний імунодефіцитний стан, виснаження імунних функцій, переважно систем специфічного імунного захисту: дефіцит Т-лімфоцитів, за рахунок Т-хелперних субпопуляцій, супроводжується наростанням Т-супресорної активності та вмісту 0-лімфоцитів, активація з виснаженням функціональних резервів ефекторної системи неспецифічного протиінфекційного захисту. При розлитому перитоніті формується параліч ефекторної неспецифічної системи протиінфекційного захисту та пригнічення специфічного антитіло утворення;

2. Ранній післяопераційний період при місцевому перитоніті не потребує проведення імунокорегуючої терапії, при дифузному - необхідне застосування засобів імуностимулюючої дії, у дітей з розлитим перитонітом доцільне проведення імуносорбційної та імунозамісної терапії;

3. Гіпербарична оксигенація впливає на клітинні та гуморальні фактори імунітету при дифузному перитоніті в дітей. Відмічений прямий і опосередкований вплив на Т-клітинно-опосередкований імунітет (зростання числа Т-лімфоцитів (1,53 ± 0,49Ч109 кл/л), нормалізація Т-хелперів (34,90 ± 3,25%) і пригнічення Т-супресорів (9,01 ± 1,32%)), неспецифічну протиінфекційну резистентність (зростання фагоцитарної активності (78,30 ± 3,98%) та фагоцитарного числа (7,57 ± 1,99), нормалізація киснезалежних механізмів бактерицидної активності, відновлення функціональних резервів фагоцитів), В-клітинний гуморальний імунітет (нормалізація вмісту В-лімфоцитів (0,59 ± 0,18Ч109 кл/л, 18,0 ± 1,4%) і рівнів імуноглобулінів основних класів периферійної крові);

4. Поєднане використання методів плазмаферезу, гіпербаричної оксигенації на фоні імунозамісної терапії в лікуванні розлитого перитоніту володіє імуномодулюючим та імунозамісним ефектом: нормалізує вміст лейкоцитів (6,99 ± 1,05Ч109 кл/л) і лімфоцитів (2,76 ± 0,41Ч109 кл/л) периферійної крові, імунорегуляторний індекс (2,60 ± 0,67), сприяє наростанню Т-хелперної активності (28,33 ± 6,11%). Також нормалізується рівень ЦІК (114,0 ± 19,47 ум.од.), відносний вміст В-лімфоцитів (17,6 ± 1,41%), концентрація Ig G (9,95 ± 2,05г/л), знижується Ig М. Стимуляція неспецифічної протиінфекційної резистентності з відновленням функціональних резервів фагоцитів проявляється зростанням фагоцитарної активності (69,13 ± 6,71%), нормалізацією імунологічного коефіцієнта, нітросинійтетразолієвого тесту та цитохімічного коефіцієнту в спонтанному та стимульованому варіанті, зростанням коефіцієнта активності фагоцитозу (2,01 ± 0,32); хірургія перитоніт післяопераційний

5. Вплив інтраопераційної ультразвукової кавітації очеревини на імунний статус проявляється зростанням відносної частки лімфоцитів за рахунок Т-клітин (45,92 ± 3,11%), усуненням дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів, нормалізацією абсолютного та відносного вмісту В-лімфоцитів (0,56 ± 0,04Ч109 кл/л, 17,83 ± 0,72%), синтезу імуноглобулінів основних класів (Ig М, Ig G і Ig A). Ультразвукова обробка очеревини найбільше впливає на неспецифічну протиінфекційну резистентність, що проявляється активацією фагоцитарної активності (77,75 ± 5,33%), зростанням фагоцитарного числа (6,34 ± 0,89), нормалізацією киснезалежних механізмів бактерицидної активності фагоцитуючих клітин і відновленням резервних функцій фагоцитарної ланки, налагодженням регуляторних звязків між природною протиінфекційної резистентністю й клітинним імунітетом;

6. У дітей із гострим перитонітом у післяопераційному періоді формуються функціональні комплекси імунологічних показників. У дітей із дифузним перитонітом, пролікованих із застосуванням гіпероксібаротерапії, комплекси формують фактори гуморального В-клітинного імунітету та Т-клітинно-опосередкованого імунітету, В-клітинного імунітету та природної протиінфекційної резистентності. У дітей, санація черевної порожнини яким проводилась з ультразвуковим опроміненням очеревини, функціональні комплекси формували фактори неспецифічної протиінфекційної резистентності та гуморального В-клітинного імунітету;

7. Оптимізація комплексного лікування гострого перитоніту апендикулярного ґенезу, шляхом застосування гіпербаричної оксигенації, плазмаферезу, інтраопераційної ультразвукової обробки очеревини дозволила зменшити кількість ускладнень при повній відсутності летальності при дифузному перитоніті з 10% до 4,5%, при розлитому - з 21,1% до 13,3%, досягнути скорочення тривалості госпіталізації при дифузному перитоніті з 19,4 до 14,1, а при розлитому - з 23,8 до 19,7 ліжкоднів.

1. Экстракорпоральная и интракорпоральная гемокоррекция и детоксикация при лечении травматической болезни / Деденко И.К., Литвинюк В.А., Русин В.И., Козинец Г.П., Касымов Ш.З., Софиенко Г.И., Пастернак И.И., Радченко А.В. - К.: Нора-принт, 2004. - 328 с.

2. Пастернак І.І., Боднар Б.М., Безруков Л.О., Брожик В.Л., Боднар О.Б., Шестобуз С.В. Сучасна оцінка імунологічних показників у дітей з гострим деструктивним апендицитом, ускладненим поширеними формами перитоніту // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т4, №1-2. - С. 85-87.

3. Боднар Б.М., Пастернак І.І., Брожик В.Л., Боднар О.Б., Кіфяк П.В., Польовий В.П. Стан імунологічної резистентності організму при перитоніті у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Щупика, випуск 10, книга 1. - Київ, 2001. - С. 99-103.

4. Боднар Б.М., Брожик В.Л., Пастернак І.І., Кіфяк П.В. Імунні показники у дітей з периапендикулярним абсцесом // Клінічна хірургія. - 2001. - №4. - С. 32-34.

5. Боднар Б.М., Пастернак І.І., Сидорчук І.Й., Микитинський Е.М., Басистий С.І., Кіфяк П.В., Польовий В.П. Вплив гіпербаричної оксигенації на клініко-імунологічні показники у дітей з гострим розлитим перитонітом // Клінічна хірургія. - 2001. - №5. - С. 25-27.

6. Пастернак І.І., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Унгурян А.М. Мембранний плазмаферез у комплексному лікуванні ендогенної інтоксикації при розлитому перитоніті апендикулярного ґенезу у дітей // Клінічна хірургія. - 2004. - №2. - С. 23-25.

7. Пастернак І.І. Застосування ультразвукової кавітації очеревини при перитоніті у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2005. - Т. II, №2. - С. 33-36.

8. Пастернак І.І. Вплив поєднаного використання дискретного плазмаферезу та гіпербаричної оксигенації на Т-клітинно-опосередкований імунітет при розлитому перитоніті в дітей // Хірургія дитячого віку. - 2006. - Т. III, №2. - С. 45-50.

9. Деклараційний патент України на корисну модель №11918 (U), МПК: А61М 25/14. Спосіб відбирання ексудату для хронологічного мікробіологічного дослідження вмісту черевної порожнини при перитоніті / Пастернак І.І., Боднар Б.М. Заявл. 08.07.2005. Опубл. 16.01.06. Бюл. №1.

10. Деклараційний патент України на корисну модель №17090 (UA), МПК: А61N 7/00. Спосіб комбінованої багаторазової локальної санації черевної порожнини при перитоніті у дітей / Пастернак І.І., Шестобуз С.М., Боднар Б.М. Заявл. 01.03.2006. Опубл. 15.09.06. Бюл. №9.

11. Боднарь Б.Н., Пастернак И.И., Безруков Л.А., Брожик В.Л., Боднарь О.Б., Кухарчук А.Л., Тиктинский В.С., Регульская И.Б Иммунные нарушения и их коррекция тимустимулином при распространенных формах перитонита у детей // Детская хирургия. - 2000. - №5. - С. 14-16.

12. Боднарь Б.Н., Пастернак И.И., Сидорчук И.Е., Брожик В.Л., Боднар О.Б. Изменение клинико-иммунологических показателей под влиянием гипербарической оксигенации у детей с разлитым гнойным перитонитом // Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры болезней детского возраста Росийского государственного медицинского университета “Настоящее и будущее детской хирургии” - Москва, 2001. - С. 33-34.

13. Пастернак І.І. Лікування апендикулярного перитоніту в дітей // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2004. - Т 3, №3. - С. 84.

14. Пастернак И.И., Сторожук С.Н., Микитинский Е.Н. Оптимизация лечения аппендикулярного перитонита у детей // Матеріали XXI зїзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 154-155.

Размещено на .ru