Оценка состояния здоровья и качества организации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой. Выбор эффективной базисной терапии. Подходы к управлению клиническими, экономическими и социальными факторами обеспечения качественной помощью больным.
Аннотация к работе
Основные задачи органов управления - сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством и сдерживать затраты на лечение: должны расти не расходы, а качество помощи, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и заболевшего (M.Drummond, 1997; ). В последующем 394 пациента были разделены на 2 группы: группа А (основная), в которую вошли больные БА, получающие базисную терапию (229 человек) и группа Б (сравнения), не получающие базисной терапии (165 человек). Показано, что структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: совещании специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубаи, 1997; конференции, посвященной 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997; региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997; отчетных научно-практических конференций ОГУЗ ТОКБ, Томск, 1999 - 2003; региональной конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков», Томск, 2000; заседании кафедр госпитальной терапии и организации здравоохранения и общественного здоровья СИБГМУ, 2003, 2004; республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24-27 февраля 2004г., Кемерово; Х1 Национальном конгрессе «Человек и лекарство», М, 2004; Всероссийской научной конференции «Современные проблемы фармакологии и фармации», 18-19 мая 2005, Новосибирск; 1У Межрегиональной научно-практической конференции «Фармация ХХ1 века», 2-3 июня 2004 г., Новосибирск; республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», 2005, г. Для формирования системного подхода мотивированного врачебного решения следует использовать моделирование ожидаемых клинических, экономических и социальных исходов лечения БА, что позволит достичь распределения ответственности за результат лечения между больным, врачом и системой здравоохранения и на этом основании повысить эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения, и обеспечить высокое качество помощи.Использование строгих количественных критериев для оценки уровня контроля над симптомами БА позволило установить, что в Томской области идеально контролируемая («золотой стандарт») астма зарегистрирована только у 5,3% больных, хорошо контролируемая БА - в 3,3% случаев. «Золотого стандарта» контроля достигло в 2 раза больше пациентов, получавших базисную терапию. В группе получавших базисную терапию все пациенты, достигшие «идеального уровня» контроля, были обучены в астма-школе. С уменьшением степени контроля (II и III уровни) в обеих группах увеличивалось число пациентов, не прошедших обучение, что наиболее наглядно среди пациентов, не получавших базисной терапии. Пациенты с неконтролируемым течением БА, получавшие базисную терапию (группа А), были старше по возрасту среди всех обследованных пациентов: от 51,5 ± 3,9 до 54,2 ± 0,9 года; в группе Б при I уровне контроля средний возраст составил 31,7 ± 3,0 года, при IV уровне - 49,2 ± 1,5 года.Факторами риска неконтролируемой БА являются: неадекватная тяжести базисная терапия (выбор и дозы используемых ежедневно базисных препаратов); тяжелые формы БА; длительность заболевания (более 7 лет); возраст (старше 50 лет); наличие коморбидной и сопутствующей патологии; производственная занятость пациентов; отсутствие обучения в астма-школе. «Золотого стандарта» контроля над БА чаще достигают пациенты-женщины в возрасте 40-50 лет с легким или среднетяжелым течением заболевания, длительностью заболевания около 2-х лет, прошедшие обучение в астма-школе и получающие адекватную базисную терапию. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику. наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов. У больных контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи). Для создания исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств, для повышения эффективности помощи больным БА в рамках консенсуса следует не только предп
Вывод
Первоначально была проведена оценка течения БА у больных Томской области, включенных в исследование. В среднем каждого пациента беспокоили 101,8 ± 4,8 симптома астмы в месяц, из них 54,0 ± 2,8 - в ночное время. В среднем каждый пациент пользовался услугами СМП 11,1 ± 1,7 раза в год, был экстренно госпитализирован в связи с обострением БА 1,0 ± 0,07 раза в год (средний койко-день - 19,7 ± 1,2), в плановом порядке - 0,3 ± 0,03 раза в год (средний койко-день - 4,2 ± 0,5).
Использование строгих количественных критериев для оценки уровня контроля над симптомами БА позволило установить, что в Томской области идеально контролируемая («золотой стандарт») астма зарегистрирована только у 5,3% больных, хорошо контролируемая БА - в 3,3% случаев.
Для оценки контроля в работе использована концепция, предложенная E. Bateman. Ее отличительной особенностью является интегральный подход, основанный на учете симптомов, функциональных параметров и качества жизни одновременно. В соответствии с предложенной концепцией E.Bateman выделяет три уровня контроля: I уровень - «золотой» (идеальный) стандарт контроля, I - «хороший» контроль, III - удовлетворительный.
E.Bateman показал, что не всякая базисная терапия приводит к достижению контроля у большинства больных. К «хорошо контролируемой» относится БА, при которой отсутствуют ночные симптомы, количество дневных симптомов минимально (меньше 1-го балла), отсутствуют обострения, срочные визиты к врачу, использование бета 2-агонистов меньше 2 раз в сут, среднесуточные значения ПСВ больше или равно 80%, колебания ПСВ в течение суток менее 20% и, в дополнение, отсутствуют нежелательные лекарственные явления, связанные с лечением БА. Автором был описан и «золотой стандарт» контроля, когда в течение исследуемого срока не было симптомов астмы и использования бета2-агонистов, показатели ПСВ были в пределах нормы. Подобный подход последователен согласно современным направлениям менеджмента БА: если контроль является целью терапии, тогда результатом терапии должна быть степень, которой контроль должен достичь, т.е. насколько пациент близок к «идеалу».
Действительно, после разделения больных, включенных в данное исследование, в соответствии с критериями E. Bateman фактически получены достоверные различия клинической характеристики БА в группах больных с I и II уровнями контроля по параметрам «длительность заболевания», «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках», «среднее количество симптомов в месяц», «амбулаторные визиты к врачу», «средний койко-день» при плановой госпитализации. При сопоставлении II и III уровней контроля получено достоверное различие по параметрам: «длительность заболевания», «амбулаторные визиты к врачу». При сопоставлении I и III уровней контроля получено достоверное различие по таким параметрам, как «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках». Параметры ФВД существенно не различались в зависимости от уровня контроля. Таким образом, больные с различным уровнем контроля действительно фактически демонстрируют качественно разные клинические состояния.
Анализ отдельных параметров «идеального» течения заболевания у обследуемых пациентов основной группы и группы сравнения (394 человек) показал, что наиболее труднодостижимыми являются критерии, отражающие количество дневных симптомов астмы, при уровне «золотого стандарта» и «хорошего контроля» реже всего достигался критерий контроля по количеству дневных и ночных симптомов, при III уровне контроля реже достигаются функциональные критерии - ПСВ и суточная лабильность бронхов.
Наряду с этим было установлено, что тяжесть астмы не является препятствием для достижения «золотого стандарта» и «хорошо контролируемого» уровня БА (в рамках легкого и среднетяжелого течения), но клиническая характеристика течения БА у больных с разной тяжестью различается внутри каждого уровня контроля. Исследование показало, что критерии E. Bateman являются валидными и релевантными, отражая течение болезни и клиническую характеристику различных групп больных, и могут быть использованы для оценки качества лечения больных БА: большое количество пациентов достигают контроля по отдельным клиническим характеристикам БА, но качественные различия в течении болезни можно зафиксировать, только используя интегральный подход (оценка совокупности критериев контроля по E. Bateman).
Анализ клинического течения у пациентов с контролируемой астмой позволил установить некоторые сходные тенденции. Во-первых, было показано, что в рамках одного уровня контроля клинико-функциональные характеристики болезни различались среди больных с разной тяжестью астмы. Во-вторых, при любом уровне контроля среди больных с контролируемой БА преобладали пациенты, получавшие базисную терапию. У них же были установлены лучшие клинико-функциональные показатели астмы в сравнении с больными, не получавшими базисной терапии. Среди пациентов с «золотым уровнем» контроля не было больных с тяжелой БА.
«Золотого стандарта» контроля достигло в 2 раза больше пациентов, получавших базисную терапию. Тем не менее финальное количество пациентов оказалось одинаковым при неконтролируемой БА вне зависимости от факта получения базисной терапии. Таким образом, на первый взгляд, и тяжесть, и наличие базисной терапии взаимосвязаны с возможностью достижения контролируемого течения заболевания. Если применение базисной терапии способно повлиять на течение астмы, а пациентов, получавших базисную терапию в нашем исследовании было более 58%, то почему результирующий контроль над астмой оказался таким низким - 13,9%? Возможно, причина заключается в несоответствии базисной терапии стандартам GINA.
Мы проанализировали результаты фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в рамках данной работы. Целью исследования была сравнительная оценка базисной терапии в группах больных с контролируемой и неконтролируемой БА. Пациенты группы А, вошедшие по параметрам E. Bateman в подгруппу с «идеальным» уровнем контроля, были в возрасте 47,7 ± 4,4 года (73,3% - женщины), имели легкое течение БА в 40%, среднетяжелое течение - в 60%, длительность заболевания - около 2 лет.
Базисная терапия в группе пациентов с контролируемой БА имела следующие характеристики: - постоянный прием в 80% случаев;
- прием базисной терапии был непрерывным в течение времени наблюдения у 95% больных;
- объем суточных доз соответствовал тяжести заболевания у 93,3% больных (табл. 4).
Таблица 4
Суточные дозы базисной терапии у пациентов с “золотым стандартом” контроля* над бронхиальной астмой
Базисная терапияКоличество больных (п = 15), %Средние дозы, M ± m
Флютиказона пропионат20,0536,3 ± 58,9 мкг
Беклометазона пропионат26,7775,9 ± 26,3 мкг
Будесонид26,71118,5 ± 85,8 мкг
Преднизолон6,619,6 ± 0,3мг
Полькортолон20,06,5 ± 0,6 мг
Примечание: * Критерии контроля по E.Bateman.
Установлено, что пациенты группы А, достигшие 1 уровня контроля, получали суточную базисную терапию, адекватную степени тяжести.
Что касается неконтролируемой БА, то характеристика базисной терапии у этих пациентов значительно отличалась от терапии у больных с контролируемой БА. Так, подгруппу пациентов с неконтролируемой БА составили 198 человек (группа А), срок наблюдения - 12 мес. Это были преимущественно женщины (73,2%) старше 50 лет с давностью заболевания более 7 лет и тяжелым (33,8%) или среднетяжелым (63,8%) течением БА. Сопутствующая патология в 74,3% была представлена гипертонической болезнью. Инвалидов было 101 человек (51,5 ± 6,1%), пенсионеров было 44 человека (20,2 ± 4,2%), 33% из них прошли обучение в астма-школе.
В табл. 5 отражено влияние базисной терапии на достижение контроля над заболеванием: 1 уровня в 2 раза чаще достигали пациенты, получающие базисную терапию и имеющие преимущественно среднетяжелое течение. 11 и 111 уровня контроля чаще достигали пациенты, не получающие базисную терапию и имеющие преимущественно легкое течение астмы.
Таблица 5 Влияние базисной терапии на достижимость контроля по критериям E,Bateman
Группа, n (%)Уровень I n %Уровень 11 n %Уровень 111 n %Уровень 1У n %
А, 229 (58,1)15 6,67 3,19 3,9198 86,4
Б, 165 (41,9)6 3,66 3,612 7,2141 85,6
Всего, 394 100)21 5,313 3,321 5,3339 86,1
Пациенты, не получавшие базисной терапии, чаще всего имели среднетяжелое и легкое течение астмы, только 4,9% из них имели тяжелое течение. Можно предположить, что тяжесть течения астмы заставляет пациента начать прием базисной терапии. Подтверждается данное предположение и тем, что пациенты группы А в целом старше (p<0,05), имеют большую длительность заболевания.
86,4% больных, не достигших контроля над астмой, получали неадекватную ежедневную базисную терапию: снижены ежедневные дозы флютиказона, беклометазона, завышенные дозы будесонида.
Базисная терапия в группе пациентов с неконтролируемой БА имела следующие характеристики (рис.1).
Таблица 6 Объемы ежедневной базисной терапии, получаемой пациентами с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, M ± m
Объем терапииСредние суточные дозы у пациентов с IV уровнем контроля, n = 198Средние суточные дозы, рекомендованные GINA (2002), для пациентов с неконтролируемым течением БА
Как видно из рис.1, основными причинами приема неадекватной базисной терапии у пациентов с неконтролируемым течением астмы были: сознательное занижение суточных доз, отсутствие ПФМ-контроля, территориальная отдаленность от квалифицированных медицинских центров, сознательный прием более дешевых, но менее эффективных противовоспалительных препаратов, игнорирование принципов профилактики астмы, перерывы в лечении и др.
Таким образом, установлены существенные различия в характеристиках базисной терапии у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА: объем, режим терапии у пациентов с неконтролируемой БА не соответствовали стандартам лечения. Вероятно, нарушение клинических рекомендаций относительно базисной терапии является существенным фактором риска неконтролируемого течения заболевания у 86,4% больных БА.
Является ли возможным достижение контроля над БА при соблюдении стандартов базисной терапии? Для ответа на этот вопрос проведено клинико-фармакологическое исследование в строгом соответствии с правилами GCP. Пациенты контрольной группы получали серетид в дозе 250/50 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сут в течение 12 мес. В случае развития обострения или ухудшения контроля над симптомами БА в процессе проведения второго этапа исследования применялась стандартная терапия обострения БА с использованием системных кортикостероидов. Все пациенты посетили специалиста не менее 15,5 раза, вели стандартные дневники наблюдения. Результаты отражены в табл.7.
Таблица 7 Количественные показатели достижения отдельных параметров критериев по E. Bateman в контрольной группе, n (%)
Критерии контроля по E. BatemanНачало наблюдения, n = 36Через 12 мес наблюдения, n = 36
Дневные симптомы4 (11,1)36 (100)
Ночные симптомы036 (100)
Потребность в бронхолитиках032 (88,9) Ц
Обострения6 (16,7)32 (88,9) Ц
Суточная лабильность бронхов (%)3 (8,3)35 (97,2)
Среднесуточные значения ПСВ (%)4 (11,1)35 (97,2)
Побочные эффектыНетНет
Установлено, 88,9% пациентов контрольной группы достигли в течение 1 месяца уровня «золотого стандарта» и «хорошего контроля» и сохранили его к концу года наблюдения.
Показано, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога), использовании высокоэффективных базисных препаратов и адекватном степени тяжести объеме терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев (контрольная группа). При отсутствии регулярного контроля врача за лечением ( с использованием базисной терапии или традиционным) полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б.
В работе был проведен также анализ других факторов, обсуждаемых в литературе как возможно причастных к неконтролируемому течению заболевания. Известно, что важное значение для эффективности лечения имеет мотивация пациента, которая в значительной степени связана с уровнем знаний о заболевании и методах лечения. Мы проанализировали результаты образования пациента в астма-школе с позиций достижения контроля над заболеванием (табл. 8)
Таблица 8 Уровень контроля над бронхиальной астмой в зависимости от образования больных в астма-школе *
ГруппыУровни контроля
I II III IV
n%n%n%N%
Больные, обученные в астма-школе, n = 287 (72,8%)186,351,8103,425488,5
Больные, не обученные в астма-школе, n =107 (27,2%)32,887,51110,38579,4
Всего, n = 394 (100%)215,3133,3215,333986,1
Примечание: * Критерии контроля по E.Bateman
Из табл. 5 следует, что среди больных, достигших «золотого стандарта» контроля, 85,7% было обучено в астма-школе, 14,3% пациентов не прошли обучения в астма-школе. В группе получавших базисную терапию все пациенты, достигшие «идеального уровня» контроля, были обучены в астма-школе. С уменьшением степени контроля (II и III уровни) в обеих группах увеличивалось число пациентов, не прошедших обучение, что наиболее наглядно среди пациентов, не получавших базисной терапии. В исследовании установлено, что пациенты-женщины, получавшие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе (группа А), достигали более высокого уровня контроля над болезнью в сравнении с пациентами-мужчинами.
Сопутствующая патология встречалась во всех подгруппах с контролируемым течением БА у пациентов, получавших базисную терапию (в 36,6%). В группе не получавших базисной терапии сопутствующая патология была установлена только в подгруппах со II и III уровнем контроля (33,9-41,7%), причем преобладала ГБ. При неконтролируемом течении БА сопутствующая патология наблюдалась в группе А в 84,7%, в группе Б - в 64,8% случаев. Вероятно, наличие сопутствующей патологии служит ограничительным фактором достижения контроля над симптомами БА.
В социальном статусе пациентов сравниваемых групп были установлены различия: в группе получавших базисную терапию преобладали пенсионеры и инвалиды (I, II уровни контроля), на втором месте были работающие пациенты. В группе не получавших базисной терапии преобладали работающие и учащиеся. Следовательно, работающие пациенты (чаще мужчины), не принимавшие базисной терапии, не обученные в астма-школе, составляют группу риска нестабильного течения БА.
Семейный доход на одного члена семьи, болеющего БА, отражает его низкий социальный статус. У пациентов группы А с контролируемым течением заболевания в 71,4-93,3% зарегистрирован низкий доход, составивший менее 1000 руб./чел. (пенсионеры, инвалиды). У пациентов группы Б с контролируемым течением заболевания, не получавших постоянной патогенетической терапии, установлен доход более 1000 руб./чел. в 33,3-50,5% случаев, причем это были преимущественно работающие и учащиеся. При неконтролируемом течении заболевания в группе А сохраняется стабильно высокий процент пациентов с низким уровнем дохода (89,4%), в группе Б достигает максимально высокого уровня - 85,1%. Таким образом, низкий доход у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА в сочетании с сопутствующей патологией ассоциирован с отсутствием контроля над симптомами БА.
Самооценка течения заболевания является важным фактором мотивации регулярного лечения: в группе А при «идеальном контроле» в 100% случаев пациенты оценили его как хорошее, с уменьшением степени контроля увеличивается доля пациентов, оценивающих течение БА как удовлетворительное. Пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение БА как плохое в группе А не было. В группе Б доля пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение заболевания как удовлетворительное, была больше. При неконтролируемом течении БА число лиц, оценивающих заболевание как удовлетворительное, было значительным в обеих группах (до 41,8-47,5%); 18,3-21,3% больных оценивали его как плохое, причем в группе Б этот процент был наибольшим. Самооценка состояния больными БА с неконтролируемым течением заболевания, показала, что только 17-21% больных обеих групп оценили его как тяжелое, в 47-49% случаев оценили его как удовлетворительное, в 31,9-33,8% - как хорошее. Вероятно, что пациенты недостаточно ориентированы в целях и задачах постоянной, плановой терапии астмы, профилактики обострений и мониторинга в целом. Все это в совокупности ведет к минимизации своих ощущений болезни, не влечет за собой эффективных действий как со стороны врача, так и больного.
Оценка состояния своего здоровья в зависимости от пола имеет некоторые особенности. Пациенты-мужчины в обеих группах реже оценивают свое состояние как хорошее, чаще как плохое (см. табл. 39, гл. 4). Настораживает тот факт, что до 80% пациентов обоего пола с неконтролируемым течением заболевания оценивают свое состояние как удовлетворительное или хорошее, имея при этом среднетяжелое течение БА от 63,6 ± 1,3% в гр. А до 81,6 ± 1,7% в гр. Б или тяжелое - от 5,7 ± 0,5% в группе Б до 33,8 ± 0,9% в группе А.
Полученные данные позволяют подтвердить высказанное предположение о значительной важности обучения в астма-школе как фактора, ориентирующего больного на достижение цели, определяющей полный контроль над симптомами.
Для выяснения различий медико-социальных характеристик при контролируемом и неконтролируемом течении БА, мы сравнили соответствующие показатели у пациентов с I и IV уровнями контроля в группах А и Б. Пациенты с неконтролируемым течением БА, получавшие базисную терапию (группа А), были старше по возрасту среди всех обследованных пациентов: от 51,5 ± 3,9 до 54,2 ± 0,9 года; в группе Б при I уровне контроля средний возраст составил 31,7 ± 3,0 года, при IV уровне - 49,2 ± 1,5 года. Пациенты группы А имели наибольшую длительность заболевания - 7,1 ± 0,6 года, пациенты группы Б - 6,47 ± 0,62 года. Группа А в 33,8% случаев была представлена пациентами с тяжелым течением БА - максимально большим числом среди всех изучаемых уровней контроля; в группе Б их было 5,67%. Можно предположить, что утяжеление течения заболевания заставляет больного использовать базисную терапию.
Пациенты с IV уровнем контроля (с неконтролируемым течением БА), получавшие базисную терапию, были представлены преимущественно инвалидами (51,5%), а те, кто не получал постоянной терапии и не имел контроля над симптомами БА, в большинстве случаев были заняты в производственной сфере (34,0%). Можно отметить, что среди работающих и не получавших базисной терапии больше женщин. А среди учащихся, не получавших базисной терапии, больше мужчин. Среди пациентов, получавших базисную терапию, преобладают инвалиды, соотношение числа женщин и мужчин в них уравнивается.
Сопутствующая патология наблюдалась в группе А - у 74,3% больных, в группе Б - у 56%. Обращает на себя внимание фактическое преобладание гипертонической болезни в обеих группах, но наиболее часто она встречалась в группе А.
Семейный доход на 1 человека в семье пациента с неэффективным уровнем контроля БА был преимущественно ниже прожиточного минимума как среди получавших, так и не получавших базисной терапии.
Нами проведена оценка влияния пола больного на неконтролируемое течение заболевания. В изучаемых группах установлено, что в группе Б пациенты-мужчины были моложе женщин по возрасту - 44,7 ± 3,0 года, а в группе А, напротив, в среднем старше женщин (56,7 ± 2,1 года).
Исследование влияния пола на наличие образования в астма-школе показало, что одинаково редко пациенты-мужчины и пациенты-женщины с неконтролируемым течением БА обучались в ней. Исследование частоты сопутствующей патологии в зависимости от пола у пациентов с неконтролируемым течением БА показало, что у пациентов-женщин преобладали ГБ и БВДП в обеих изучаемых группах.
Корреляционная связь между факторами, влияющими на степень контроля, оценена нами как умеренная. В наибольшей степени влияют на достижение уровня контроля такие количественные признаки как число ночных симптомов и госпитализаций, из качественных признаков: наличие базисной терапии, сопутствующая патология, самооценка.
Таблица 9 Влияние дополнительных факторов на контролируемость течения БА (метод логистической регрессии)
ПризнакКоэффициент корреляцииУравнение регрессии
Колво ночных симптомов в месяц0,35Уровень контроля = 3,41 0,005* колво приступов
Колво экстренных госпитализаций0,26Уровень контроля = 3,52 0,16*колво госпитализаций
Самооценка0,32Уровень контроля =3,06 0,35*оценка (1;2;3)
Наличие сопутствующей патологии0,33Уровень контроля =4,07 - 0,27*(есть-1; нет-2)
Наличие базисной терапии0,34Уровень контроля =3,63 0,07*(есть-1; нет-0)
Таким образом, использование количественных критериев оценки эффективности лечения, а не подмена анализа только динамики течения болезни, позволяет оценить реальную ситуацию по контролю над течением астмы в сложившейся клинической практике. Установлено, что критерии E.Bateman могут быть объективным комплексным фактором в оценке эффективности исходов лечения. Данные критерии валидны и релевантны в большой популяции больных.
Для оценки информации как о преимуществах лечения, так и о затратах, необходимых для достижения данного преимущества, нами использован фармакоэкономический анализ: изучены прямые расходы на 1 пациента в год в зависимости от уровня контроля БА, степени тяжести БА, наличия обучения в астма-школе у мужчин и женщин.
Изучена стоимость амбулаторной помощи (обращение в поликлинику) в зависимости от изучаемых нами параметров. Затраты на посещение врача составляют 0,4-1,2% от общих расходов. Достоверно различается частота посещений пациентов группы Б в зависимости от тяжести, пола и наличия фактора обучения: чаще пользуются услугами поликлиники пациенты группы Б с тяжелым течением БА и не прошедшие обучение в астма-школе.
В графическом представлении данных о соотношении государственных и личных расходов с классификационными признаками (тяжесть заболевания, обученность, гендерность) будем следовать принципу комплексного подхода, создавая ряд, облегчающий восприятие всей совокупности признаков, так как реальные объекты (пациенты) являются носителями всех этих признаков одновременно и такое комплексное представление, кроме того, дает возможность немедленных сопоставлений по анализируемым признакам внутри совокупности (рис.2).
IMG_a303724b-2189-46db-a8d2-808b3bb9a359
Рис.2. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость амбулаторной помощи): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б
Влияние изучаемых факторов на общую стоимость вызовов СМП отражено на рис.3. При рассмотрении влияния степени тяжести на стоимость вызовов СМП отмечается прямая зависимость затрат от возрастающей степени тяжести в обеих группах, в группе Б (не получвших базисной терапии) расходы наиболее велики: достигают 8133,2 руб. в год на 1 человека. Фактор обучения в астма-школе достоверно влияет на потребность в вызове СМП, причем чаще ею пользуются пациенты, получающие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе. У мужчин и женщин установлена достоверная разница в потребности вызова СМП: чаще ею пользуются пациенты-женщины как группы А, так и группы Б.
Влияние исследуемых факторов на стоимость экстренных госпитализаций представлена на рис. 4. Согласно представленному рисунку, стационарная помощь в связи с обострением - наиболее существенная (весомая) часть прямых расходов системы здравоохранения при лечении БА как при легкой, так и тяжелой степени заболевания.
IMG_a233e020-e7f3-4180-8a87-b71d274a1ce6
Рис. 3. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость услуг СМП): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б
IMG_6198e92a-0861-447c-aebe-7452691f5212
Рис. 4. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость экстренной госпитализации): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б
Имеется прямая зависимость этого показателя от степени тяжести БА как в группе А, так и в группе Б. Рис. 4 отражает выявленную нами тенденцию к большим расходам на стационар среди обученных пациентов группы А (получающих базисную терапию). Данная ассоциация в Томской области частой госпитализации и наличия обучения в астма-школе расценивается как случайная, поскольку первоначально организация астма-школ проводилась на базе стационара (только для госпитализированных больных).
Стоимость базисной и вспомогательной терапии отражена на рис. 5 и 6. Рис. 5 демонстрирует выявленную нами достоверно большую стоимость базисной терапии у пациентов с тяжелым течением БА, а также у пациентов, прошедших обучение в астма-школе.
IMG_74777118-c28e-4a29-bad0-4d2451f3a03a
Рис. 5. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость базисной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б
Как видно на рис. 6, отмечается достоверно более высокая стоимость симптоматической терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, причем у пациентов, не получавших базисной терапии, она выше в 3,4 раза (составила 4858,15 руб. в группе Б в сравнении с 1416,5 руб. в группе А). Наличие фактора обучения в астма-школе не вызвало существенного снижения затрат на вспомогательную терапию в обеих группах. Также можно отметить, что пациенты-мужчины группы Б тратят значительно больше средств на симптоматическую терапию.
IMG_b47ae23d-ecd9-4b57-9479-6d470e6dd35c
Рис. 6. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость вспомогательной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б
Нами были оценены прямые расходы в год на одного больного контрольной группы в зависимости от достигнутых целей лечения: расходы госпитального сектора (обращение в поликлинику, вызовы СМП, госпитализация в связи с обострением, плановая госпитализация) и амбулаторной помощи, личные расходы на ЛС и ИМН (табл. 10).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога) и использовании адекватных тяжести БА базисной терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев.
Таблица 10 Прямые расходы на больного контрольной группы в зависимости от эффективности достигнутого контроля над симптомами бронхиальной астмы (в ценах 2000 г.), руб./год
Показатели Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим I-III уровней контроля, n = 32 Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим IV уровня контроля, n = 4
руб. %руб.%
Расходы госпитального сектора и амбулаторной помощи:
-обращение в поликлинику 386,54 ± 1 6,22,9386,54 ± 16,22,4
- вызовы СМП -0561,54 ± 38,13,4
- госпитализация в связи с обострением -0560,77 ± 36,43,4
Примечание: Статистически достоверных различий не найдено.
При отсутствии регулярного контроля врача за лечением полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б. Высокие расходы на базисную терапию в контрольной группе значительно снижают необходимость в экстренной медицинской помощи, более затратной, чем обеспечение льготными лекарствами и диспансерное амбулаторное наблюдение. При неэффективной организации медицинской помощи больным БА (группы А и Б) резко возрастают расходы на госпитальный сектор здравоохранения, значительно снижается качество жизни больных.
Для анализа эффективности трех подходов к лечению БА мы первоначально распределили больных в соответствии с результатами достижения контроля над симптомами заболевания (по Е. Bateman, 2001) в трех изучаемых группах: 1-я схема - использование базисной терапии без строгого контроля врача (группа А);
2-я схема - отсутствие базисной терапии, без наблюдения врача (группа Б);
3-я схема - использование высокоэффективной базисной терапии под строгим контролем врача (группа контроля), которая соответствует стандарту терапии БА (согласно GINA).
1-я и 2-я схемы соответствуют, как мы установили в нашем исследовании, реальной (сложившейся) практике.
Эффективность использованных пациентами схем терапии представлена в табл. 11. Данная таблица демонстрирует, что 3-я схема лечения (с использованием высокоэффективного базисного препарата серетида под строгим контролем специалиста) позволила максимально возможному числу больных БА достичь эффективного («хорошего») стандарта в лечении заболевания.
Таблица 11 Эффективность различных схем лечения бронхиальной астмы, %
Noaiu oa?aieeРаспределение больных в зависимости от достижения контроля над симптомами БА
Достижение эффективного контроля при различных схемах лечения, %Достижение неэффективного контроля при различных схемах лечения, %
1-я noaia, i = 22913,586,5
2-я noaia, i = 16514,685,4
3-я noaia, i = 3688,911,1
Прямые расходы при лечении больных БА в зависимости от типа проводимой терапии отражены в табл. 12. Полученные данные показывают, что третья схема лечения (с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста) наиболее финансово обременительна по явным издержкам, но не изучена со стороны вероятных неявных выигрышей. Необходимо отметить, что в группу А (1-я схема) с эффективным контролем вошли 40% пациентов с легким течением БА и 60% - со среднетяжелым течением; группу Б (2-я схема) в 83,3% составили пациенты с легким течением БА, контрольную группу (3-я схема) - 100% больных со среднетяжелым течением заболевания. При неэффективном контроле над симптомами БА (IV уровень) во всех трех группах (схемах) были преимущественно пациенты со среднетяжелым течением заболевания (63,6-100%). Эффективный менеджмент не может опираться только на рандомизированные исследования, для взвешенного решения необходимо фармакоэпидемиологическое исследование, показывающее более реальные условия, так как популяция различается по экономическому поведению, характеризуется автономностью членов в принятии решений. Описываемые нами 3 группы (схемы лечения) скорее различаются по поведению (самодисциплине: concordans, complains, adherens), чем по тяжести течения БА.
Таблица 12 Прямые расходы на лечение бронхиальной астмы с учетом схемы терапии (в ценах 2000 г.), тыс. руб./год
Схемы терапииСредняя стоимость леченияСтоимость с учетом эффективности терапии
Примечание: * p<0,05 при сравнении групп с эффективным и неэффективным уровнями контроля.
В результате расчетов методом «затраты - эффективность» был проведен анализ трех клинических ситуаций в схеме лечения и построено дерево решений с учетом разделения по эффективности в каждой ситуации (рис. 7). A aaeuiaeoai ia ea?ao? aaoau aa?aaa iaeeaauaaeanu niioaaonoao?uay noieiinou ea?aiey (?en. 8). Ieii?aoaeuiue aiaeec iieacaoaeae aieacae i?aeiouanoaa o?aouae noaiu ea?aiey ii n?aaiaie? n aaoiy a?oaeie (?en. 9).
Рис. 7. Оценка эффективности трех подходов к лечению больных БА
Рис. 8. Оценка прямых затрат при различных подходах к лечению БА
Рис. 9. Показатель «затраты - эффективность» при различных подходах к лечению БА. Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат
Показатели «затраты - эффективность» при различных схемах лечения отражены в табл.13. Полученные данные свидетельствуют о том, что при 3-й схеме лечения с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста оправданы высокие затраты на базисную терапию не только с точки зрения повышения качества жизни, но и эффективности вложенных средств. Таким образом, сложившаяся практика медикаментозной терапии привела к тому, что большие расходы на ЛС и госпитальный сектор (как в группе А, так и в группе Б) способствуют достижению эффективного контроля только в 13,5-14,6% случаев. Наши ожидания преимуществ базисной терапии БА при отсутствии строгого медицинского наблюдения за больными не оправдали себя. Приходится признать факт, что дешевле больного не лечить базисными препаратами, чем лечить его неправильно (недостаточно, с неоправданными отступлениями от протокола).
Таблица 13 Показатели* «затраты - эффективность» в зависимости от схемы лечения, в тыс. руб. / %
Схема леченияПоказатели
Эффективный контрольНеэффективный контроль
1-я схема0,12670,1332
2-я схема0,02520,0966
3-я схема0,14630,1476
Примечание: * Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат (показатель издержкоемкости).
Таким образом, можно сформулировать основные положения концепции контроля над БА: 1) главное место в контроле над симптомами БА занимает адекватная степени тяжести базисная терапия;
2) инструментом контроля могут быть использованы критерии E.Bateman;
3) необходим учет дополнительных факторов риска неконтролируемого течения заболевания;
4) необходимо использовать принципы эффективного менеджмента заболевания: - знать и мониторировать эпидемиологическую ситуацию по БА;
- использовать высокоэффективные или приемлемые по эффективности ЛС под строгим контролем врача (амбулаторного);
- консолидировать источники финансирования (ОМС, соцобеспечение, фондодержание и др.);
- усилить мотивацию пациентов к достижению контролируемого течения заболеа
Поскольку фармакоэкономические исследования делают представление о стоимости лечения БА более реалистичными, поэтому следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса. Однако работа по созданию исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств находится в зачаточном состоянии.
Если поведение больных слабоформализовано (часто интуитивно), то им необходимы дополнительная информация, специально подобранный и подготовленный персонал, понимающий особенности их восприятия образовательных программ, проводимых для повышения эффективности взаимодействия в лечении. При реализации данных программ, направленных на пациентов с БА, для повышения их эффективности и сокращения возможного ущерба лечения и самого образования следует учитывать степень обучаемости и социальный статус обучаемых. Это дает организатору здравоохранения (менеджеру), работающему над проблемами БА, представление о характере принятия пациентом текущих решений по контролю над заболеванием и понимания пациентом меры своей ответственности. Такое знание делает менеджера здравоохранения способным принимать адекватные решения при любом развитии взаимодействий между участниками процесса лечения и медицинского наблюдения. Следует учитывать распределение поведения обученных пациентов по двум вариантам принятия решений, которые могут содержать: а) попытку переложения издержек на госпитальный сектор (что проявляется в увеличении случаев госпитализации и их удорожании по сравнению с контрольной группой соответствующей степени тяжести заболевания, не прошедших обучение);
б) попытку консолидированного бюджета переложить издержки на пациента через введение в формулярные списки ЛПУ номинально более дешевых ЛС с эффективностью ниже, чем требуется.
Вряд ли правильно полагаться в эффективном лечении БА на терапевтов поликлинической сети, необходимы специально обученные кадры (пульмонологи, аллергологи, методисты, медсестры). Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с БА в поликлиниках г. Томска фармакоэпидемиологическим методом. Исследование показало значительные дефекты в работе амбулаторного звена: посещаемость поликлиник в несколько раз ниже экспертных показателей; 17,7% больных вообще не посещали поликлинику в течение года. В 25,9% случаев участковым врачом не установлена степень тяжести БА, в 7,9% - форма БА, что поз