Комплексная клинико-экономическая и фармакоэпидемиологическая оценка противоаллергических препаратов – путь оптимизации лечения и профилактики аллергодерматозов - Автореферат

Эти заболевания встречаются в любом возрасте и представляют собой важную клиническую проблему в здравоохранении, актуальность которой обусловлена как серьезным влиянием болезни на качество жизни пациентов, так и трудностями диагностики и лечения. В последние годы были разработаны и приняты ряд международных и национальных согласительных документов, в которых освещаются вопросы классификации, диагностики и лечения крапивницы и ангиоотека (BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema, 2007; EAACI/GA2LEN/EDF guideline, definition, classification and diagnosis of urticaria, 2006, 2009; EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria, 2005; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007). Провести анализ диагностического алгоритма при крапивницах у взрослых пациентов, используемого врачами различных специальностей (аллергологами-иммунологами, терапевтами, дерматологами) и его соответствие международным и российским рекомендациям. Впервые изучены мотивы назначения и приоритеты предписания врачами определенных лекарственных средств при крапивнице и ангиоотеке у взрослых. крапивница лекарственный хронический Основными факторами, влияющими на выбор современного ЛС для лечения крапивницы и ангиоотека являются: для врачей - уровень информированности о современных рекомендациях по ведению больных с крапивницей и ангиоотеком; для пациентов - источник назначения ЛС и стоимость препарата.Анализ первичной документации пациентов с ОК/АО показал, что врачи дерматологи назначали антигистаминные препараты только в 53% случаев в стационаре и в 62% случаев в амбулаторной практике. Длительность курса терапии ОК/АО АГП 1-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 12,3 дня, у аллергологов - 7 дней, терапевтов - 10,4 дня, а в стационаре - 12,2 дня, 7,3 дня и 6,1 дня соответственно. Длительность курса терапии ОК/АО АГП 2-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 6,3 дня, у аллергологов - 16 дней, терапевтов - 14,6 дня, в стационаре - 8 дней, 10,5 дней и 8,7 дня соответственно. Так, для долговременного контроля над симптомами ОК/АО АГП 2-го поколения назначались в среднем аллергологами стационара у 90,5% больных на 30 дней и более, аллергологами поликлиник - у 35% больных на 30 дней, терапевтами стационара - на срок до 1 месяца - 53% пациентов и свыше 30 дней (до 50 дней) - 32% пациентов, терапевтами поликлиник у 48% больных на 1 месяц. Длительность курса терапии ОК/АО СГКС в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 9,6 дня, у аллергологов - 2 дня, терапевтов - 8,6 дня, в стационаре - 7,8 дня, 6 дней и 6,7 дня соответственно.Более 65% врачей всех специальностей считают необходимым назначать биохимический анализ крови (73,3%, 76,7% и 66,7% соответственно), 66,7% терапевтов, 50% аллергологов и 16,7% дерматологов - иммунограмму, а определение общего IGE в сыворотке крови - 63,3% терапевтов, 90% аллергологов и 33,3% дерматологов. Врачи аллергологи назначали терапию АГП 2 поколения в 100% случаев самостоятельно, а врачи дерматологи пользовались консультацией аллерголога только в 33% случаев. Что касается АГП 1 поколения, то в реальной практике как средства первого выбора данная группа препаратов назначается в 73% случаев врачами терапевтами, 67% случаев, дерматологами и в 47% - аллергологами без видимой необходимости и оценки степени тяжести (рис. При этом врачи терапевты назначают препараты данной группы в 60% случаев, а врачи дерматологи и аллергологи в 100% случаев по собственной инициативе. При этом врачи терапевты назначают препараты данной группы в 67% случаев, а врачи дерматологи и аллергологи в 100% случаев по собственной инициативе.Если эта терапия не оказывает должного лечебного действия, то возможно проведение терапии альтернативными схемами лечения, к которым относятся: применение циклоспорина в низких дозах, комбинированная терапия Н1/Н2-гистаминоблокаторов или удвоенная доза Н1-гистаминоблокаторов [РААКИ, 2007; EAACI, 2006]. Однако, назначение циклоспорина приводило к более значительному снижению субъективного индекса сна через 7 дней и 4 недели от начала терапии (на 43,5%, p<0,001 и 70%, p<0,001, соответственно), чем терапии Н1/Н2 гистаминоблокаторами (на 32,2%, p<0,001 и 50,8%, p<0,001, соответственно) и удвоенной дозой цетиризина (на 26,7%, p<0,001 и 51,9%, p<0,001, соответственно). В группе, получающей терапию Н1/Н2 гистаминоблокаторами значение индекса «нарушение сна» через 8 недель после отмены терапии превосходило исходный уровень на 39,5% (p<0,001), а в группе, получающей терапию удвоенной дозой цетиризина значение данного индекса через 8 недель после отмены терапии превосходило исходный уровень на 34,2% (p<0,001) (табл. Динамика показателей тяжести ХИК в группе пациентов получающих терапию: циклоспорином (а) (n=30). В то же время, у 60% пациентов, получавших терапию Н1/Н2 гистаминоблокаторами и у 67% пациентов получавших удвоенную дозу цетиризина в течение 8-ми недель после

Анализ первичной документации пациентов с ОК/АО показал, что врачи дерматологи назначали антигистаминные препараты только в 53% случаев в стационаре и в 62% случаев в амбулаторной практике. Врачами терапевтами АГП назначались: в 91% случаев в стационаре и 80% случаев амбулаторно, и в 100% и 90% в практике врача аллерголога-иммунолога соответственно (рис. 1).

IMG_bf665651-f1b9-4696-b3f5-959ffb3fe17f

Рис. 1. Структура назначений групп препаратов при ОК/АО. АА - амбулаторный аллерголог, АС - аллерголог стационара, АТ - амбулаторный терапевт, СТ - терапевт стационара, АД - амбулаторный дерматолог, СД - дерматолог стационара

Врачами дерматологами наиболее часто назначались АГП 1-го поколения (87,5% - в стационаре и 78% - в амбулаторной практике). При этом процент назначения АГП 2 поколения был крайне мал (12,5% и 22% соответственно) и вообще не наблюдалось совместного назначения АГП 1 поколения и АГП 2 поколения. Частота назначения АГП 2 поколения среди врачей терапевтов была несколько выше (53% в стационаре и 47% в поликлинике), при этом практически в половине всех случаев назначения этой группы препаратов отмечалось комбинированное назначение АГП 1 и 2 поколения (48% и 40% соответственно).

Таблица 1. Процент пациентов с ОК/АО, которым была назначена терапия АГП 1-го и 2-го поколения.

Всего, n = 544АА, n = 82АС, n =96АТ, n = 119СТ, n = 132АД, n = 45СД, n =70

Клемастин31,1-50,043,443,811,46,1

Хлоропирамин53,569,854,150,046,962,946,9

Цетиризин37,328,359,147,441,711,48,2

Лоратадин11,230,227,05,3-8,6-

Дезлоратадин12,334,013,513,29,4--

АА - амбулаторный аллерголог, АС - аллерголог стационара, АТ - амбулаторный терапевт, СТ - терапевт стационара, АД - амбулаторный дерматолог, СД - дерматолог стационара

Врачами аллергологами в стационаре в 100% случаев отмечалось совместное назначение седативных и неседативных АГП, а в амбулаторной практике монотерапия АГП 1 поколения отмечалась всего в 10% случаев (табл. 1).

Длительность курса терапии ОК/АО АГП 1-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 12,3 дня, у аллергологов - 7 дней, терапевтов - 10,4 дня, а в стационаре - 12,2 дня, 7,3 дня и 6,1 дня соответственно. В 35% случаев препараты были назначены внутрь врачами терапевтами и дерматологами. Кроме этого в 20,6% случаев врачами дерматологами назначались местные препараты (димедроловая мазь) в виде монотерапии. В 17,5% случаев врачами терапевтами стационара был рекомендован пероральный прием хлоропирамина на срок до 8 дней после выписки из лечебного учреждения.

Длительность курса терапии ОК/АО АГП 2-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 6,3 дня, у аллергологов - 16 дней, терапевтов - 14,6 дня, в стационаре - 8 дней, 10,5 дней и 8,7 дня соответственно. Согласно современным рекомендациям, отраженным в Российском и международных согласительных документах, длительность приема АГП 2 поколения при ОК/АО должна составлять не менее 30 дней [РААКИ, 2007; EAACI, 2006]. Так, для долговременного контроля над симптомами ОК/АО АГП 2-го поколения назначались в среднем аллергологами стационара у 90,5% больных на 30 дней и более, аллергологами поликлиник - у 35% больных на 30 дней, терапевтами стационара - на срок до 1 месяца - 53% пациентов и свыше 30 дней (до 50 дней) - 32% пациентов, терапевтами поликлиник у 48% больных на 1 месяц. Врачами дерматологами амбулаторного и стационарного звена длительный прием АГП 2-го поколения вообще не назначался.

Частота назначения системных ГКС представлена на рисунке 1. Анализ полученных результатов выявил, что врачами дерматологами наиболее часто назначался дексаметазон (75% - в стационаре и 71% - в поликлинике). Назначение преднизолона было в 2,5-3 раза меньше (16,5% и 29% соответственно), при этом в стационаре отмечалось совместное назначение преднизолона и дексаметазона (8,5%). Частота назначения преднизолона среди врачей терапевтов была несколько выше (54% - в стационаре и 60% - в поликлинике), а дексаметазона значительно ниже (24% и 40% соответственно). Также отмечалось комбинированное назначение преднизолона и дексаметазона (6,5%), и в 16% всех случаев врачами терапевтами в стационаре был назначен гидрокортизон. Врачами аллергологами в амбулаторной практике в 100% был назначен преднизолон, в 4,5% - дексаметазон и в 9,5% - совместно преднизолон и дексаметазон.

Длительность курса терапии ОК/АО СГКС в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 9,6 дня, у аллергологов - 2 дня, терапевтов - 8,6 дня, в стационаре - 7,8 дня, 6 дней и 6,7 дня соответственно. Назначение СГКС на сроки более 10 дней имело место у аллергологов стационара в 11,5% случаев, дерматологов стационара и поликлиники - 67% и 54% случаев соответственно, амбулаторных терапевтов - в 8,8%, терапевтов стационара - 7,5% случаев. Надо отметить, что при лечении ОК/АО вне зависимости специальности врача, назначались высокие среднесуточные дозы СГКС, хотя согласно современным рекомендациям, отраженным в Российском и международных согласительных документах [РААКИ, 2007; EAACI, 2006], данная группа препаратов должна назначаться в низких дозах.

Обращает на себя внимание, что врачами дерматологами в 7% случаев в амбулаторной практике и в 14% случаев в стационаре пациентам с ОК/АО назначался стабилизатор мембран тучных клеток кетотифен в среднем на 12 дней. При этом данная группа препаратов не имеет доказанной клинической эффективности при ОК/АО.

Также, врачами терапевтами и аллергологами (14,7% и 45,5% соответственно), отмечено совместное с АГП 1 поколения назначение анксиолитика гидроксизина (атаракс) длительностью до 14 дней в средней терапевтической дозе, что является нерациональным при лечении ОК/АО.

Топические ГКС для терапии ОК/АО назначались врачами терапевтами и аллергологами в 7,7% случаев, без видимой связи с тяжестью заболевания и показаний к их назначению. Аллергологами стационара метилпреднизолона ацепонат (адвантан) назначался в 30,2% случаев, амбулаторными аллергологами - в 9,5% случаев, терапевтами поликлиники - 5,3% назначений. Второе место в структуре назначений ТГКС занимают бетаметазон (целестодерм) и бетаметазона дипропионат клотримазол гентамицин (тридерм), составив по 4,1% случаев назначений в практике аллерголога стационара, кроме этого тридерм назначался в 2,1% случаев аллергологом поликлиники. Также врачами терапевтами поликлиники и стационара назначалась преднизолоновая мазь в 2,6% и 2,1% случаев. Длительность курса для ТГКС составила в среднем 9,6 дня.

При анализе амбулаторных карт и выписок из историй болезни больных с ОК/АО было отмечено назначение врачами дерматологами ментоловой мази (20,4%), врачами терапевтами - дерматолового крема (9,5%), крема радевит (5,4%), т.е. тех лекарственных средств, которые не рекомендованы и не имеют патогенетического значения для терапии данной нозологии.

Обращает на себя внимание частое назначение глюконата кальция (26,5%) в среднем 8,8 дней, тиосульфата натрия (67,4%) в среднем 11,5 дней, раствора перманганата калия для перорального приема (12,2%) - 19,5 дней, изотонического раствора хлорида натрия (14,3%) - 8,3 дня, парентерального применения витамина В6 (6,1%), - 12 дней, а также иглорефлексотерапии (32,7% случаев). Эти рекомендации даны врачами дерматологами, но не имеют доказанной эффективности при терапии ОК/АО.

Энтеросорбенты в качестве вспомогательной терапии ОК/АО назначались чаще всего врачами аллергологами стационара (100%) и поликлиники (90,6%), реже - терапевтами амбулаторного и стационарного звена (69,7% и 77,1% соответственно) и дерматологами (амбулаторно - 65,7%, в стационаре - 19,4%). Наиболее часто из них применялись полисорб (31,6%), лактофильтрум (25,3%), энтеросгель (6,5%), фильтрум (7,6%), смекта (1,0%) и уголь активированный (7,6%).

Структура назначений основных групп лекарственных препаратов назначаемых при ХК представлена на рисунке 2.

IMG_0172dd99-81cb-4ac4-8b78-acf0dc99befe

Рисунок 2. Структура назначений групп препаратов при ХК. АА - амбулаторный аллерголог, АС - аллерголог стационара, АТ - амбулаторный терапевт, СТ - терапевт стационара, АД - амбулаторный дерматолог, СД - дерматолог стационара

Анализ проводимой фармакотерапии ХК показал, что врачи дерматологи назначали антигистаминные препараты только в 36,7% случаев в стационаре и в 45% случаев в амбулаторной практике. Врачами терапевтами и аллергологами процент назначений АГП оказался значительно выше: по 92,3% и 84% случаев в стационаре и амбулаторно, соответственно, в терапевтической практике, 100% и 94,0% в практике врача аллерголога соответственно (рис. 2).

Таблица 2. Процент пациентов с ХК, которым была назначена терапия АГП 1 и 2 поколения.

Всего, n = 383АА, n = 53АС, n =74АТ, n = 76СТ, n = 96АД, n = 35СД, n = 49

Клемастин41,311,35059,265,611,46,1

Хлоропирамин28,524,537,82527,134,322,5

Сехифенадин1,1----2,96,1

Цетиризин38,930,237,85054,222,914,3

Лоратадин4,7-12,25,35,2--

Дезлоратадин19,1175013,211,511,44,1

Эбастин3,711,3---14,36,1

Фексофенадин1,611,3-----

Левоцетиризин1,1---4,2--

АА - амбулаторный аллерголог, АС - аллерголог стационара, АТ - амбулаторный терапевт, СТ - терапевт стационара, АД - амбулаторный дерматолог, СД - дерматолог стационара

При терапии ХК врачи дерматологи наиболее часто назначали АГП 1-го поколения (58,8% - в стационаре и 69,4% - в амбулаторной практике). При этом процент назначения АГП 2 поколения был крайне мал (41,2% и 30,6% соответственно), и из них в 11,8% случаев в стационаре и в 5,6% случаев амбулаторно наблюдалось совместное назначение АГП 1 и 2 поколения. Частота назначения АГП 2 поколения среди врачей терапевтов была выше (76% в стационаре и 80% в поликлинике), при этом в большем проценте случаев назначения этой группы препаратов отмечалось комбинированное назначение АГП 1 и 2 поколения (68% и 55,5% соответственно). Врачами аллергологами в стационаре в 87,5% случаев отмечалось совместное назначение седативных и неседативных АГП и в 12,5% случаев - монотерапия АГП 2 поколения, в амбулаторной практике монотерапия АГП 1 поколения отмечалась всего в 6%, в во всех остальных случаях назначались АГП 2 поколения, и из них 29,3% назначений носили комбинированный характер (седативные и неседативные АГП) (табл. 2).

Длительность курса терапии ХК АГП 1-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 15,6 дня, у аллергологов - 5 дней, терапевтов - 9,4 дня, в стационаре - 13,2 дня, 5,6 дня и 7,3 дня соответственно. В 42% случаев препараты были назначены внутрь врачами всех специальностей, при этом дозы назначаемые per os были значительно ниже рекомендованных терапевтических. Кроме этого в 25,2% случаев врачами дерматологами назначались местные препараты (димедроловая мазь, фенистил гель) в виде монотерапии. В 26,8% случаев врачами дерматологами стационара был рекомендован пероральный прием хлоропирамина на срок до 10 дней со сменой препарата на клемастин еще на 10 дней после выписки из лечебного учреждения, а также использование димедроловой мази до 14 дней.

Длительность курса терапии ХК АГП 2-го поколения в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 16,3 дня, у аллергологов - 22,5 дня, терапевтов -18,5 дня, в стационаре - 15,3 дня, 18,5 дней и 15,6 дня соответственно. Согласно современным рекомендациям, отраженным в Российском и международных согласительных документах, длительность приема АГП 2 поколения при ХК должна составлять не менее 90 дней [РААКИ, 2007; EAACI, 2006]. Так, для долговременного контроля над симптомами ХК АГП 2-го поколения назначались в среднем аллергологами стационара у 85% больных на 60 дней и более, аллергологами поликлиник - у 46% больных на 90 дней и у 51% больных на 30 дней, терапевтами стационара - на срок до 1 месяца - 65% пациентов и свыше 30 дней (до 60 дней) - 35% пациентов, терапевтами поликлиник у 46% больных на 1 месяц и у 12,6% больных на срок до 60 дней. Врачами дерматологами амбулаторного и стационарного звена длительный прием АГП 2-го поколения вообще не назначался.

Частота назначения системных ГКС при ХК представлена на рисунке 2. Анализ полученных результатов выявил, что врачами дерматологами наиболее часто среди всех СГКС назначался дексаметазон (100% - в стационаре и 55,6% - в амбулаторной практике). При этом обращает на себя внимание необоснованно частое назначение бетаметазона (дипроспан) в амбулаторной практике врачей дерматологов (44,4% всех случаев назначения СГКС), т.е. терапии препаратом, обладающим высокой системной биодоступностью и большим спектром побочных эффектов. Частота назначения преднизолона (58,3% - в стационаре и 64,4% - в поликлинике) среди врачей терапевтов была существенно выше, в то время как дексаметазона (12,5% и 35,6% соответственно) ниже. Также отмечалось комбинированное назначение преднизолона и дексаметазона (29,2% случаев всех назначений СГКС) врачами терапевтами в стационаре. Врачи аллергологи в амбулаторной практике в 80,0% случаев назначали преднизолон и в 20% - совместно преднизолона дексаметазон. Аллергологи стационара назначали преднизолон в 71,4% случаев, а комбинированную терапию преднизолоном и дексаметазоном - в 28,6% случаев всех назначений СГКС.

Длительность курса терапии ХК СГКС в амбулаторной практике составляла: у дерматологов - 7,8 дня, у аллергологов - 5,2 дня, терапевтов -8,1 дня, в стационаре - 8,2 дня, 7,3 дня и 7,8 дня соответственно. Назначение СГКС на сроки более 10 дней имело место у дерматологов стационара и поликлиники - 45% и 37% случаев соответственно, амбулаторных терапевтов - в 15,7% случаев, терапевтов стационара - 12,8% случаев.

Надо отметить, что при лечении ХК вне зависимости специальности врача, назначались высокие среднесуточные дозы СГКС, хотя согласно современным Российским и международным рекомендациям [РААКИ, 2007; EAACI, 2006], данная группа препаратов должна назначаться в низких дозах.

Также, врачами всех специальностей (аллергологами - 55,7%, дерматологами - 4,1%, терапевтами - 18,8%) отмечено совместное с АГП 1 поколения назначение гидроксизина длительностью до 12 дней в средней терапевтической дозе, что является нерациональным при лечении ХК.

Обращает на себя внимание, что врачами дерматологами в 25,7% случаев (кетотифен) в амбулаторной практике и в 14,3% случаев (кетотифен - 10,2% и задитен - 4,1%) в стационаре пациентам с ХК назначались стабилизаторы мембран тучных клеток в среднем на 16,5 дней (рис. 2). При этом данная группа препаратов не имеет доказанной клинической эффективности при ХК.

Топические ГКС для терапии ХК назначались врачами аллергологами в 48,7% случаев, без видимой связи с тяжестью заболевания и показаний к их назначению. Аллергологами стационара в 25,7% случаев назначался метилпреднизолона ацепонат (адвантан). Второе и третье место в структуре назначений ТГКС занимают бетаметазона дипропионат клотримазол гентамицин (тридерм) и бетаметазон (целестодерм), составив по 12,2% и 10,8% случаев назначений соответственно. Длительность курса для ТГКС составила 5,4 дня.

При анализе амбулаторных карт и выписок из историй болезни больных с ХК было отмечено назначение врачами аллергологами крема радевит (19,5%), ланолинового крема (8,6%) т.е. тех лекарственных средств, которые не рекомендованы и не имеют патогенетического значения для терапии данной нозологии.

Обращает на себя внимание частое назначение глюконата кальция (46,9%) в среднем 9,6 дней, тиосульфата натрия (40,1%) в среднем 12,2 дня, раствора перманганата калия для перорального приема (57,1%) - 11,7 дней, изотонического раствора хлорида натрия (16,3%) - 11,2 дня, парентерального применения витамина В1 (10,2%) - 8 дней, В6 (57,1%), - 12 дней, В12 (10,2%) - 9 дней, а также иглорефлексотерапии (59,2% случаев). Эти рекомендации даны врачами дерматологами, но не имеют доказанной эффективности при терапии ХК.

Энтеросорбенты в качестве вспомогательной терапии ХК назначались аллергологами (100%) и терапевтами стационара (96,9%). Реже энтеросорбенты назначали терапевты (88,2%) и аллергологи (77,4%) амбулаторного звена. Врачами дерматологами энтеросорбенты назначались только в каждом пятом случае (20% амбулаторно и 20,4% в стационаре). Наиболее часто из них применялись полисорб (37,1%), лактофильтрум (23,5%), реже энтеросгель (6,5%), уголь активированный (5,5%), фильтрум (2,1%) и полифепан (1,6%).

Таким образом, при анализе потребления лекарственных средств у пациентов с крапивницами выявлено, что необоснованно часто назначаются АГП первого поколения и недостаточно широко АГП 2 поколения; достаточно часто назначаются топические ГКС; врачами дерматологами широко используются препараты (глюконата кальция, тиосульфата натрия, раствора перманганата калия для перорального приема, витамины) с недоказанной клинической эффективностью без назначения рекомендованной базисной терапии.

Показано, что во всех группах антигистаминных препаратов по распространенности доминируют генерики. Наиболее широко они представляют препараты цетиризина и лоратадина.В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос промежуточных и конечных потребителей лекарственных средств позволяет установить предпочтения в выборе ЛС и факторы их определяющие в условиях реальной практики.

Оценка приоритетов предписания лекарственных препаратов при лечении больных с острыми и хроническими крапивницами.

Нами было выполнено анкетирование врачей аллергологов-иммунологов, терапевтов и дерматологов о мотивах и приоритетах предписания определенных лекарственных средств при крапивницах. Согласно полученным анкетам среди них в городских поликлиниках работало 64,8%, в городских стационарах - 27,6%, в ЦРБ и участковых больницах - 7,6%. Стаж работы менее 5 лет имели 17%, от 5 до 10 лет - 35%, более 15 лет - 48% специалистов.

С современным Российским национальным согласительным документом «Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практических врачей» (2007) знакомы только 60% аллергологов, 23,3% терапевтов и 10% дерматологов. При этом используют в повседневной практике рекомендованную классификацию 56,7% врачей аллергологов, 20% терапевтов и 6,7% дерматологов. Большая часть опрошенных врачей не знакомы с новой классификацией крапивниц и современными научно-обоснованными подходами к фармакотерапии.

С клинической точки зрения, крапивница определяется как заболевание с характерным симптомокомплексом: зуд кожи, гиперемия, высыпания возникающие на любом участке коже, варьирующие по форме и размерам. Для острой крапивницы характерна связь с влиянием провоцирующих факторов, полное разрешении в период до 24 часов при элиминации провоцирующего фактора и длительность эпизода высыпаний не более 6 недель. Для хронической крапивницы характерны высыпания более обильные в вечернее и ночное время, имеющие хроническое рецидивирующее течение более 6 недель. Только 26,7% опрошенных терапевтов, 56,7% дерматологов и 40% аллергологов назвали все шесть симптомов как основные для постановки диагноза ОК. Что касается основных шести симптомов характерных для хронической крапивницы, то их назвали 16,7% опрошенных терапевтов, 46,7% аллергологов и 50% дерматологов. Обращает на себя внимание, что 20% всех опрошенных специалистов назвали только один или ни одного критерия, отражающего состояние больного с крапивницей (острой или хронической).

Согласно Российскому национальному согласительному документу «Крапивница и ангиоотек» и международным рекомендациям по крапивнице эпизод острой крапивницы требует тщательного сбора анамнеза и не требует лабораторной диагностики.

Что касается диагностических приемов, которые врачи используют при постановке диагноза ХК, то лидирующую позицию занимает общий анализ крови. Его назначают врачи всех специальностей. Необходимость в микробиологическом исследовании кала отметили 86,7% терапевтов, 93,3% аллергологов и 66,7% дерматологов. Более 65% врачей всех специальностей считают необходимым назначать биохимический анализ крови (73,3%, 76,7% и 66,7% соответственно), 66,7% терапевтов, 50% аллергологов и 16,7% дерматологов - иммунограмму, а определение общего IGE в сыворотке крови - 63,3% терапевтов, 90% аллергологов и 33,3% дерматологов. Постановку кожных скарификацонных проб рекомендуют для постановки диагноза 40% терапевтов и 73,3% аллергологов, при том, что проведение данного исследования у пациентов с ХК в период персистенции кожных проявления является противопоказанным и неинформативным. Необходимость же выявления к H.pylori отметили только 50% врачей терапевтов, 83,3% аллергологов и 33,3% дерматологов, хотя в 76% случаев именно H.pylori является причиной возникновения ХК и его эрадикация позволяет достичь ремиссии заболевания (Dauden E. Et al., 2000).

Недостаточно широкое применение рекомендуемых согласительными документами тестов может быть связано с тем, что доступность этих анализов непосредственно в лечебном учреждении небольшая. Около 46% опрошенных врачей терапевтов отметили, что специальные методы обследования могут быть назначены только аллергологом-иммунологом, и в лечебном учреждении, где они работают, не проводятся.

Согласно современным Российским и международным рекомендациям [РААКИ, 2007; EAACI, 2006] препаратами первой линии для лечения ОК являются неседативные Н1-антигистаминные ЛС, а в случае их неэффективности или тяжелого обострения ХК показано парентеральное введение Н1-антигистаминных ЛС и использование системных ГКС коротким курсом.

Более 70% врачей всех специальностей считают необходимым назначение неседативных АГП 2 поколения. При этом в большинстве случаев (77%) врачи терапевты назначают препараты этой группы по инициативе врачей-аллергологов, которые проводили консультацию и обследование больного, а врач-терапевт только продолжал назначенную терапию. Врачи аллергологи назначали терапию АГП 2 поколения в 100% случаев самостоятельно, а врачи дерматологи пользовались консультацией аллерголога только в 33% случаев. В остальных 67% дерматологи назначали препараты этой группы по собственной инициативе. Надо отметить, что 23% врачей дерматологов никогда не рекомендуют своим пациентам неседативные АГП 2 поколения (рис. 3а).

IMG_07e74d40-1ef8-451a-bb7a-64174f974008

IMG_c9bad9b2-b4c9-46d4-8ba2-3a46b644a02d

(а) (б)

Рисунок 3. Предпочтения врачей при назначении антиаллергических средств при ОК (а) и ХК (б).

При рассмотрении структуры АГП 2 поколения самым популярным оказался препарат цетиризин (60%), второе место занимает лоратадин (40%), третье место занимают эбастин (33%) и дезлоратадин (33%). Обращает на себя внимание, что 10% врачей терапевтов в данной группе препаратов указали хлоропирамин, клемастин и фенкарол, что указывает на недостаточную подготовку врачей в отношении клинической фармакологии антигистаминовых средств.

Что касается АГП 1 поколения, то в реальной практике как средства первого выбора данная группа препаратов назначается в 73% случаев врачами терапевтами, 67% случаев, дерматологами и в 47% - аллергологами без видимой необходимости и оценки степени тяжести (рис. 3а). При этом врачи терапевты назначают препараты данной группы в 60% случаев, а врачи дерматологи и аллергологи в 100% случаев по собственной инициативе. Среди антигистаминных препаратов первого поколения врачи отдают предпочтение хлоропирамину (50%) и клемастину (43%). Их отметили 87% врачей всех специальностей.

Назначение СГКС (чаще всего преднизолон) в своей практике отмечают 33% врачей терапевтов средним курсом на сроки до 10 дней, врачи-аллергологи - в 40% случаев, дерматологи - в 14% случаев (рис. 3а). Большинство (70%) опрошенных врачей терапевтов отметили необходимость назначения СГКС всем больным с ОК, 53% врачей-аллергологов считают эту группу лекарственных средств необходимой в большинстве случаев, и 90% врачей дерматологов считают, что СГКС должны назначаться только при наличии специфической проблемы. Также обращает на себя внимание рекомендации опрошенных врачей терапевтов и дерматологов о назначении бетаметазона (дипроспан) и триамцинолона (кеналог) (13% и 23% соответственно).

Стабилизаторы мембран тучных клеток, несмотря на отсутствие данных об их эффективности при ОК, назначаются врачами аллергологами в 20% случаев, а терапевтами и дерматологами в 33% и 23% случаев соответственно (рис. 3а). Причем в 70% случаев назначение происходит по инициативе самих врачей терапевтов и в 100% - врачей дерматологов.

Топические глюкокортикоиды, являясь группой препаратов вспомогательного характера, тем не менее, назначается по инициативе врачей терапевтов в 33% случаев, причем в 27% случаев на длительные сроки (10-14 дней) (рис. 3а). Наиболее популярными препаратами этой группы являются триамцинолон (фторокорт) и гидрокортизон (по 13% случаев рекомендаций). Врачи аллергологи рекомендуют данную группу препаратов в 20% случаев на срок до двух недель и чаще всего назначают метилпреднизолона ацепонат (адвантан) (20%), мометазон (элоком) (13%) и преднизолон (13%).

Лечение пациентов с КХ проводят, придерживаясь принципа ступенчатого подхода. Препаратами первого ряда в этом случае являются Н1-антигистаминные ЛС, которые к тому же являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, безусловно рекомендованной для лечения данной группы больных. При этом предпочтение должно быть отдано препаратам 2-го поколения, которые не обладают седативным действием и не утрачивают свою фармакологическую активность при длительном использовании [РААКИ, 2007]. Согласно полученным данным опроса, более 70% врачей всех специальностей считают необходимым назначение неседативных АГП 2 поколения. При этом в 83% случаев врачи терапевты назначают препараты этой группы по инициативе врачей-аллергологов, которые проводили консультацию и обследование больного, а врач-терапевт только продолжал назначенную терапию. Врачи аллергологи назначали терапию АГП 2 поколения в 100% случаев самостоятельно, а врачи дерматологи пользовались консультацией аллерголога только в 33% случаев. В 67% случаев врачи-дерматологи назначали препараты этой группы по собственной инициативе, а в 23% случаев - никогда не рекомендуют своим пациентам неседативные АГП 2 поколения (рис. 3б).

Назначение АГП 1 поколения, как средств первой линии среди антиаллергических препаратов, рекомендуется врачами терапевтами в 30% случаев, дерматологами - в 33%, и в 20% - аллергологами, без видимой необходимости и оценки степени тяжести (рис. 3б). При этом врачи терапевты назначают препараты данной группы в 67% случаев, а врачи дерматологи и аллергологи в 100% случаев по собственной инициативе.

Системные глюкокортикоиды назначают в своей практике 13% врачей терапевтов средним курсом (на сроки до 10 дней), врачи-аллергологи - в 27%, дерматологи - в 20% (рис. 3б). Обращает на себя внимание рекомендации опрошенных врачей терапевтов и дерматологов о назначении бетаметазона (дипроспан) и триамцинолона (кеналог) (27% и 37% соответственно).

Несмотря на отсутствие данных об эффективности стабилизаторов мембран тучных клеток при ХК, данная группа препаратов назначается в 43% случаев врачами аллергологами, в 57% и 50% случаев терапевтами и дерматологами соответственно (рис. 3б).

Топические глюкокортикоиды, являясь группой препаратов вспомогательного характера, тем не менее, назначается по инициативе врачей терапевтов и аллергологов в 33% случаев, причем в 33% случаев - на длительные сроки (10-14 дней) (рис. 3б).

В дальнейшем нашем исследовании мы оценили адекватность изменения подходов фармакотерапии, которые используют врачи в реальной практике и их соответствие современным рекомендациям.

В случае обострения ХК, около половины опрошенных врачей-аллергологов рекомендуют продолжить терапию АГП 2 поколения в прежнем объеме и начать терапию АГП 1 поколения (47% и 53% соответственно). Врачи дерматологи и терапевты рекомендуют продолжить прежнюю терапию АГП 2 поколения в 23% и 30% соответственно и дополнительно принимать АГП 1 поколения в 37% и 23% соответственно. При этом рекомендации ступенчатой терапии ХК в виде увеличения дозы АГП 2 поколения дают только 23% врачей аллергологов, 3% дерматологов и 7% терапевтов, хотя именно данная тактика отражена в международных и российских рекомендациях. Более половины врачей дерматологов рекомендуют начать прием системных и топических ГКС (53% и 50% соответственно). Обратиться к врачу для коррекции лекарственной терапии порекомендуют только 30% врачей аллергологов, 27% дерматологов и 50% терапевтов.

Таким образом, в результате проведенного анализа можно сделать вывод, что врачи плохо информированы и мало применяют на практике современные доказательные подходы к лечению ХК. Это требует проведения большего количества образовательных программ и информационных материалов по тактике ведения больных с хроническими крапивницами. Кроме этого, врачи-терапевты в реальной практике недостаточно широко участвуют в назначении лекарственной терапии пациентам с ХК, оставляя эту прерогативу врачам-специалистам: аллергологам и дерматологам. В тоже время, приоритеты выбора антиаллергических препаратов не всегда соответствуют современным научно-доказанным подходам: отсутствия уверенности в группе АГП 2 поколения, активное назначение препаратов из группы мембраностабилизирующих средств и АГП 1 поколения.

Оценка потребительских предпочтений лекарственных препаратов при лечении больных с острыми и хроническими крапивницами

Данный этап работы был выполнен с целью определения структуры реально используемых пациентами препаратов проводимого лечения.

Лечение хронических крапивниц, кроме назначения адекватной степени тяжести лекарственной терапии, требует партнерских отношений между пациентом и лечащим врачом. Среди больных хронической крапивницей важно оценить возможности пациента своевременно оказывать адекватную помощь и следовать врачебным предписаниям.

Нами был проведен опрос 100 пациентов с ХК в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 28,5±3,5 лет), среди них мужчины составили 44%, женщины - 56%. Легкая степень тяжести была у 26% больных, среднетяжелая форма - у 67%, 7% - пациенты с тяжелой формой крапивницы.

В контроле над симптомами заболевания важнейшую роль играет адекватная лекарственная терапия. Большинство пациентов (66%) отметили, что приобретают лекарственные препараты, назначенные врачом. Однако 29% указали, что приобретают различные лекарственные препараты самостоятельно (без рекомендации врача), по рекомендации провизора и 5% - по рекомендации других лиц (знакомые, СМИ).

Изучение структуры альтернатив антиаллергической терапии выявил, что 12% опрошенных пациентов принимали для лечения ХК один препарат, 81% - два препарата, 7% - три и более препаратов.

Следующей задачей нашего исследования было оценить, насколько больные ХК следуют врачебным предписаниям. Мы выявили, что пациенты с ХК строго следуют врачебным предписаниям в 48% случаев. Пациенты отмечают не строгое выполнение рекомендаций в 52% случаев и в основном связывают с забывчивостью (21%), отсутствием препарата в аптечной сети или отсутствием финансовой возможности (поэтому приобретали более дешевые аналоги рекомендованных им средств, 19%), отсутствием эффекта от применения препарата в первые дни лечения и, соответственно, отсутствие мотивации дальнейшего его применения (56%). В 4% случаев пациенты не смогли аргументировано объяснить свое отношение к назначенному лечению. Среди причин, объясняющих предпочтения при выборе антигистаминного препарата пациенты отметили отсутствие возможности приобретения его по льготному или бесплатному рецепту.

Результаты анализа общей структуры потребления лекарственных препаратов для больных ХК представлены на рисунке 4.

IMG_f0f45808-a3bd-48bc-bb33-10cde0bdfa31

Рисунок 4. Структура антиаллергических препаратов, используемых пациентами с ХК.

При оценке структуры применения антиаллергических лекарственных средств внутри фармакологических групп было выявлено, что среди АГП наиболее востребованными являются препараты второго поколения. Их приобретает 73% всех опрошенных больных. Среди них лидирующее положение занимают цетиризин (56,9%), из большого ряда генериков пациенты пользовались препаратами: зиртек (27,6%), зодак (37,9%), парлазин (6,9%), цетрин (20,8%), цетиризин-гексал (3,4%), цетиризин (3,4%).

Второе место по распространенности занимает лоратадин (29,4%), генерический ряд потребления которого представлен кларитином (13,3%), ломиланом (73,3%), лоратадином (6,7%), лорагексалом (6,7%).

Среди антигистаминовых препаратов первого поколения, которым отдают предпочтения 27% пациентов, наиболее популярным является препарат хлоропирамин (супрастин, 73,3%).

В 6% случаев пациенты принимали СГКС. Лидером является препарат преднизолон, который приобретают 80% опрошенных пациентов и у всех зарегистрирован факт самолечения данной группой препаратов без видимых показаний («по совету…»).

Из мембраностабилизирующих средств популярностью пользуется препарат кетотифен (4%). В 3% случаев использовался анксиолитик атаракс, который может применяться как вспомогательное средство терапии ХК.

Сопоставляя информацию о средних розничных ценах на антигистаминные препараты в аптечной сети с вариантами предпочтения приобретения их пациентами, следует отметить, что наиболее востребованы препараты с невысокой стоимостью, более дешевые аналоги (генерики), чем оригинальные препараты. В настоящее время АГП первого поколения не рекомендуются в качестве терапии первой линии хронической крапивницы, так как для них характерна высокая частота побочных эффектов и невозможность длительного применения.

Таким образом, одним из определяющих аспектов в предпочтении пациентов в выборе антиаллергического препарата для лечения ХК является их экономическая доступность.

Установлено, что при покупке ЛС население обращает внимание на такие фармакоэкономические аспекты как эффективность (84%), безопасность (32%) и стоимость (66%). Около 53% респондентов не обращают внимание на страну производителя лекарственного средства. Около 21% отдают предпочтение отечественным препаратам.

Изучение реального применения антиаллергических препаратов при ХК показало, что одной из особенностей лечения является нестрогое выполнение пациентами врачебных предписаний, что обусловлено финансовыми соображениями, неудовлетворенностью неэффективной терапией, а также применение лекарственных средств рекомендованных неспециалистами.

Результаты изучения объема и структуры реализации антиаллергических препаратов.

Анализ структуры реализации антиаллергических препаратов показал, что по количеству проданных единиц (т.е. упаковок) лидировали антигистаминные препараты.

На долю препаратов 1 поколения приходится 73,7% объема продаж, 2 поколения - 26,3%.

Среди препаратов 1 поколения наибольший объем реализации пришелся на мебгидролин (диазолин) - 44,1%, на втором месте хлоропирамин (супрастин) - 27,7%, далее следует дифенгидрамин (димедрол) - 14,4%, клемастин (тавегил) - 8,2%, На долю других антигистаминных препаратов первого поколения (хифенадин (фенкарол), диметинден (фенистил), прометазин (пипольфен), гидроксизин (атаракс) приходится - 5,6% .

Среди АГП 2 поколения на долю цетиризина приходится 41,2% объема продаж. Он был представлен в 40,7% - цетрином, в 21,2% - зиртеком, в 15,9% и 15,0% - цетиризин-гексалом и зодаком (соответственно), и в 4,1% - парлазином. Около одного процента и менее составили продажи других аналогов цетиризина: цетиризин, летизен, цетиринакс, аллертек, зинцет.

В структуре реализованных АГП 2 поколения на долю лоратадина приходится 39,7%, среди них 40% представлено лорагексалом, 17,1% - кларитином, 16,5% - лоратадином, 15,5% ломиланом. На долю оставшихся аналогов лоратадина приходится 11% (кларотадин - 6,7%, кларготил - 3,4%, кларисенс - 0,9%).

Отмечаются примерно одинаковые объемы продаж других АГП 2 поколения: эбастин (кестин) - 5,5%, левоцетиризин (ксизал) - 5%, фексофенадин - 4,3% (телфаст - 46,2% и фексадин - 53,8) и дезлоратадин - 4,1%. Препарат акривастин (семпрекс) занимает 0,2% от общего объема продаж.

При анализе структуры реализации стабилизаторов мембран тучных клеток, выявлено, что данная группа препаратов на 75% представлена кетотифеном (задитен - 1%, кетотифен - 99%) и на 25% препаратами кромоглициевой кислоты. Препараты кромоглициевой кислоты в 86,5% были представлены кромогексалом, в 11,6% - кромоглином и в 1,9% - препаратом Хай-кром.

Анализ объема продаж выявил, что по количеству проданных единиц (т.е. упаковок) среди глюкокортикоидов лидировал преднизолон (40,6%). Он был представлен в 85,7% препаратом преднизолон, в 12,7% - преднизолом, остальной объем (2,2%) пришелся на деперзолон. На втором месте дексаметазон - 18,8%, далее следует гидрокортизон - 15,3%, бетаметазон - 12,9%, триамцинолон - 7,4%. На другие препараты (метилпреднизолон и мометазона фуроат) приходится 5%.

В этой же части фармакоэпидемиологического исследования осуществлялся сбор и анализ информации о розничных ценах препаратов в аптечной сети.

Практически во всех группах по объему реализации безусловно лидировали генерики. Несмотря на большой объем продажи устаревших препаратов, в структуре реализации отмечались и новые препараты.