Комплексна ультразвукова діагностика патології гепатобіліарної системи у дітей - Автореферат

Тобто, ефективна і своєчасна діагностика та лікування набутих і вроджених захворювань печінки у дітей залишається актуальною, але невирішеною проблемою. Диференціальна діагностика патолоії ГБС у дітей тільки на основі клініко-лабораторних даних досить складна, оскільки захворювання мають широкий спектр клінічних проявів. Це диктує необхідність залучення до діагностичного алгоритму всього комплексу інструментальних методів дослідження з метою остаточної верифікації діагнозу та вибору оптимальної тактики лікування хворої дитини. Дисертаційна робота виконана згідно плану НДР ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", є фрагментами НДР “Розробити критерії інструментальної діагностики ранніх функціональних порушень кардіоваскулярної та гепатобіліарної систем у дітей з вродженою та набутою патологією сполучної тканини” (номер державної реєстрації 0103U002253) та НДР "Вивчити особливості порушень портальної та загальної гемодинаміки, вегетативного гомеостазу у дітей з хронічними гепатитами і розробити методики їх корекції" (номер державної реєстрації 0106 U 001800). Мета дослідження: Розробити критерії ранньої та диференціальної діагностики захворювань гепатобіліарної системи у дітей з вродженими і набутими захворюваннями печінки шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження (КУЗД) для запобігання розвитку ускладнень та оптимізації лікування.

Основний зміст дисертації викладений у 45 публікаціях, в тому числі 21 статті у провідних фахових виданнях. Отримано 1 патент на винахід і 2 патенти на корисну модель. Видані одні методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 261 сторінках тексту; включає огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Основну клінічну групу становили 716 дітей віком від 0 до 17 років (з них 120 - контрольна група), що проходили обстеження та лікування в клініках ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. За встановленим діагнозом та віком пацієнти розподілялися наступним чином.

До контрольної групи увійшли: діти без скарг на болі в черевній порожнині, що не мали диспептичних явищ, в анамнезі у яких не було вказівок на те, що вони перехворіли на вірусний гепатит; доношені новонароджені від нормально перебігаючої вагітності, від матерів які мали негативні результати обстеження на TORCH інфекції.

Всім пацієнтам проводилося визначення загальноклінічних лабораторних показників: загальний аналіз крові, сечі і копрограма, проводилося біохімічне дослідження крові для характеристики функціонального ураження печінки. Про ступінь пошкодження печінкових клітин свідчило підвищення активності аланінамінотрансферази (АЛАТ), аспартатамінотрансферази (АСАТ); підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) і гамаглютамілтрансферази (ГГТ); синтетична функція печінки оцінювалася за рівнем альбуміну, холестерину, бета-ліпопротеїдів, протромбіну; транспортна функція печінки характеризувалася рівнем сироваткового білірубіну та його фракцій. Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія). Дослідження сечі проводилося на автоматичному аналізаторі Uriscan (Республіка Корея).

Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка проводилося фіброскопом GIF-P3 ("Olimpus", Японія).

Верифікація діагнозу гепатиту проводилася відповідно до сучасних протоколів, які базуються на класифікації хронічного гепатиту, прийнятою в Лос-Анжелесі в 1994 році та згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. Етіологія вірусного гепатиту визначалася за допомогою імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції. Діагноз хронічного вірусного гепатиту В (ХГВ) встановлювався за наявністю наступних маркерів: HBSAG, HBEAG, анти-HBC Ig M, анти- HBC IGG, анти-HBE, DNA HBV. Верифікація хронічного вірусного гепатиту С (ХГС) проводилася за наявністю у сироватці крові - HCV IGG, анти- HVC IGM, анти- HVC IGM, анти- HCV NS3 та NS4 та RNA HCV.

Діагноз автоімунного гепатиту (АГ) базувався на критеріях розроблених Інтернаціональною Групою Автоімунних Гепатитів (the International Autoimmune Hepatitis Group) [J.-C.Duclos-Vallйe et al., 2003], які окрім визначення рівнів АСАТ, АЛАТ потребують інформацію відносно підвищення рівня Ig G, антинуклеарних антитіл (АНА), антитіл до гладеньких мязів (АГМ) і антипечіново-ниркових-мікрсомальних антитіл (АПНМА).

При підозрі на муковісцидоз (МВ) визначалися хлориди поту. Найбільш достовірним критерієм був рівень вмісту іонів хлору вище 60 ммоль/л та іонів натрію - вище 70 ммоль/л.

Для підтвердження діагнозу хвороби Вільсона-Коновалова (ХВ-К) визначався рівень церулоплазміну в крові (менше 200 мг на літр) та міді в сечі (більше 100 мкг на добу). Діти консультувалися окулістом на предмет виявлення кільця Кайзер-Флейшнера у райдужці.

Про рівень активності свідчив рівень амінотрансфераз у сироватці крові. Слід зазначити, що мінімальна активність характеризувалася підвищенням трансаміназ до 1,5-2 норм, низька - до 3-5 норм, помірна - підвищенням АЛТ та АСТ до 5- 9 норм, а висока - вище 9 норм (В.С.Березенко, 2007).

Пацієнти з ХГ в основному були з мінімальною та низкою активністю запального процесу на фоні проведення комплексного лікування. Діти з ХВ-К поступали у відділення дитячої гастроентерології у період загострення хвороби, причому у більшості випадків це був стан, коли була необхідність у проведенні диференціального діагнозу.

Хворі на МВ в плановому порядку обстежувалися у відділенні пульмонології. При призначенні ехографії приймалися до уваги зміни з боку органів черевної порожнини, які визначалися при пальпації.

Комплексна ультразвукова діагностика проводилася за допомогою ультразвукових діагностичних систем Siemens "Adara", G-40, Sonoline SL-1 (Siemens AG, Німеччина), Hitachi EUB-5500 (Японія), SA-9900 (Республіка Корея). Використовувалися конвексні та лінійні широкосмугові датчики високої точності в діапазоні частот від 3,5 до 12 МГЦ. При імпульсному допплерівському дослідженні в прямолінійних відрізках судин визначали пікову систолічну (PSV), кінцеву діастолічну (EDV) швидкості, індекс резистентності Пурсело (RI) у власній печінковій артерії. Характер васкуляризації органів ГБС, шлунка та кишечника оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК) та енергетичного (ЕДК) картирування.

Комплексне ультразвукове дослідження (КУЗД) проводилося в три етапи: 1.ехографія в сірій шкалі - для визначення топографічних особливостей розташування органів гепатобіліарної системи, шлунка і селезінки та їх розмірів; 2. допплерографічне УЗД - для визначення кількісних та якісних показників кровотоку в судинах печінки і селезінки; 3. високочастотне УЗД (ВЧ УЗД) гепатобіларної системи - для детальної ехографічної характеристики структури гепатобіліарної системи та шлунка (характеристика шарів стінок і активності кровоплину ).

Розроблено технологію оцінки ультразвукового зображення, отриманого в В- режимі за допомогою високочастотних датчиків, де за основу покладено розподіл структур паренхіми на трикутникоподібні, крапкоподібні та тубулярні.

Ступінь васкуляризації стінки тонкого кишечника у пацієнтів із ПГ оцінювався згідно запропонованої методики кількісно-якосної реєстрації кольорових пікселей .

Судиннорухова функція ендотелію досліджувалася лінійними датчиками 7,5-10 МГЦ за методикою, описаною D.Celermajer (1997), при цьому вимірювався внутрішньопросвітний діаметр a.brachialis до та після проведення оклюзійної проби.

Реєстрація параметрів мікроциркуляції і функціонального стану ендотелію мікросудин здійснювалися за допомогою компютеризованого лазерного допплерівського флоуметра „ЛАКК-02” (Росія, НЛП „Лазма”).

Проводилося морфологічне дослідження біоптату печінки з хронічним гепатитом та портальною гіпертензією (ПГ). Після фіксації матеріалу у нейтральному формаліні та проведенні його через спиртовий ряд, він заливався у парафін. Отримані після нарізки слайди фарбували гемотоксилін-еозіном та пірофуксином за Ван-Гізон та залізним гематоксиліном по Гандейгайну.

Запальний процес у печінці, його активність оцінювалися за результатами морфологічного дослідження біоптату печінки (індекс гістологічної активності - ІГА за Knodell) [R.Bataller, D.A.Brenner, 2005]. При цьому ІГА від 1 до 3 балів характеризував мінімальну активність, від 4 до 8 балів - низьку, від 9 до 12 балів - помірну, від 13 до 18 балів - високу гістологічну активність. Стадію захворювання визначали за гістологічним індексом склерозу (ГІС) згідно METAVIR (J.F.Cadranel et al., 2000; P.Bedossa et al., 2003) напівкількісно. Перша стадія фіброзу (F1) характеризувалася розширенням та появою портальних трактів зіркоподібної форми, друга (F2) - утворенням порто-портальних септ, третя (F3) - утворенням порто-септальних септ, четверта (F4) - утворенням псевдодольок.

Верифікація діагнозів проводилася на основі всебічного клінічного, лабораторного та інструментального обстежень, згідно загальноприйнятих критеріїв. У частині випадків діагноз ХГ (50 пацієнтів) та ПГ (36 хворих) було підтверджено результатами морфологічного дослідження біоптатів печінки. Пацієнтам з хірургічною патологією - біліарна атрезія, кісти холедоха і печінки, а також портальною гіпертензіею діагнози верифікувалися під час інтраопераційної ревізії органів черевної порожнини.

Статистична обробка отриманих результатів за допомогою програмного пакету Statistica 5.0 (STATSOFT, USA). Діагностична ефективність комплексного ультразвукового обстеження оцінювалася за показниками точності, чутливості та специфічності.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз даних наведених у таб.1 показав, що діти у віці від 8 до 16 років складали більшість серед усіх хворих з ХДЗП, які ввійшли до даного дослідження. Такий розподіл пацієнтів стосувався і всіх інших нозологічних форм. Якщо за статтю розподіл дітей був майже рівний 50,3% всіх обстежених хворих складали хлопці і 49,7% - дівчатка, то за нозологічними формами взаємовідношення мало відмінності. Так, при ХВГ і ХВ-К превалювали хлопці -72,1 та 64,3%, а при АГ і ЮРА - дівчата - 96,2 та 62,2% відповідно.

Аналізуючи дані, отримані при ехографічному дослідженні дітей з ХДЗП згідно загальноприйнятих методик ультразвуквого обстеження в В-режимі, варто зазначити, що у більшості пацієнтів на ехограмах печінки контури органу були рівні та чіткі. Вийняток складали діти з АГ, МВ та ХВ-К, у яких на ехограмах визначалися хвилясті контури органа. Так, у пацієнтів з АГ цей показник складав 19,2%, у хворих на МВ - 11,8%, а при ХВ-К - 14,3%. Нами виявлено, що важливою ознакою ХДЗП є ущільнення гліссонової капсули. В усіх групах хворих реєструвався цей показник і він складав: при ХГВ - 23,3%; при ХГС - 13,1%; при АГ - 11,5%; при МВ -17,6%; при ХВ-К - 14,3%; при РА - 28,6%.

Загальновідомо, що збільшення розмірів печінки є одним з основних діагностичних критеріїв ХДЗП. Кількість пацієнтів зі збільшеною правою частккою печінки коливалося від 67,4% у хворих на ХГВ до 100% при ХВ-К. Розміри лівої частки також були збільшеними у переважної кількості хворих в усіх групах, які досліджувалися (від 58,8% при МВ до 100% у пацієнтів з АГ). В той же час, зменшення розмірів лівої частки реєструвалося в групах хворих на МВ і ХВ-К (11,8 та 7,1% відповідно). При ехографії в В-режимі було встановлено, що збільшення розмірів хвостатої частки печінки та ущільнення капсули навколо неї було притаманним всім без вийнятку групам захворювань.

У групах пацієнтів з хронічними гепатитами, МВ та ХВ-К, за вийнятком пацієнтів з РА, спостерігалося збільшення діаметру ворітньої вени (ВВ), в той же час, ущільнення судинної стінки були типовими для всіх групп спостережень.

Реакція реґіонарної лімфатичної системи на патологічний процес у вигляді візуалізаціїї лімфатичних вузлів є додатковою ознакою захворювання (M.Watanabe et al., 1997). Визначення збільшення розмірів лімфатичних вузлів у гепатодуоденальній звязці печінки дозволило констатувати, що така реакція характерна лише для дітей з хронічним гепатитом (у 45,3% хворих на ХГВ, у 14,8% - з ХГС та 19,2% пацієнтів з АГ) і не залежить від етіологічних чинників, які викликали захворювання.

Інформація про структуру паренхіми печінки у дітей є кардинальною скадовою діагностичного процесу в плані визначення розповсюдженості патологічних змін та їх характеру. Проведений нами аналіз показав, що однорідність ультразвукової структури органу є характерною ознакою ХДЗП (коливається від 45,3% при ХГВ до 90,5% при РА), окрім АГ, де переважає строкатість акустичного малюнка (57,7%).

Таким чином, проведені дослідження показали, що чутливість ехографії у В-режимі при ХДЗП у дітей склала - 89.3%, специфічність - 72.7%, точність - 85.1%.

З метою деталізації акустичних змін в паренхимі печінки при ХДЗП та їх наступного аналізу всім пацієнтам проведено сканування високочастними лінійними датчиками з частотою від 7,5 до 10 МГЦ. Даний методичний підхід застосування високочастотної УЗД, що традиційно використовується для поверхнево розташованих органів (щитоподібна залоза, слинні залози тощо), в дитячій гепатології має суттєві переваги: по-перше, з технічного боку відсутні перешкоди, обумовлені у дорослих пацієнтів жировим прошарком, по-друге, вища роздільна здатність ультразвукового випромінювання дозволяє візуалізувати структурні зміни в паренхімі, які є недосяжними при УЗД при частоті сканування від 3,5 до 5 МГЦ.

Проведений аналіз структури паренхіми в групі контролю показав наступне: гліссонова капсула була рівною, однакової товщини до 0,5 ±1мм, а паренхіма однорідна з поодинокими гіперехогенними тубулярними та трикутникоподібними ехопозитивними структурами в кількості 2,12±0,16 на 1 СМІ.

Дослідження печінки при ХГВ визначили наступні зміни: ущільнення гліссонової капсули мали 40,7% пацієнтів; потовщення гліссонової капсули - у 30,2%; горбистість капсули - 5,8%; у 77,0% дітей відзначалися гіперехогенні, (переважно крапковидні та трикутникоподібні), ехоструктури в паренхімі печінки у кількості 5,06±0,18* на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ у групі контролю(р<0.05), відповідно. Комбінація ехоструктурних елементів крапкоподібних, трикутникоподібних і тубулярних в тканині печінки була зафіксована у 10,5% пацієнтів.

Високочастотне УЗД (ВЧ УЗД) при ХГС дозволила виявити такі зміни як: ущільнення гліссонової капсули у 29,5% пацієнтів; потовщення гліссонової капсули у 13,1%; горбистість капсули - у 8,2%; у 88,5% хворих визначалися гіперехогенні (переважно трикутникоподібні та тубулярні ехоструктури) в паренхімі печінки у кількості 6,84±0,20 на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ у групі контролю (р<0.05). Комбінація ехоструктурних елементів (крапкоподібних, трикутникоподібних та тубулярних) була визначена у 8,2% пацієнтів.

При застосуванні ВЧ УЗД у хворих на АГ були виявлені наступні додаткові ознаки: ущільнення та потовщення гліссонової капсули у 100,0% хворих, горбистість капсули у 42,3% пацієнтів та наявність ехопозитивних овальної форми утворень діаметром від 2 до 11мм (середній діаметр складав 5,1±1,2 мм) - у 38,5% хворих. Також, у 46,1% пацієнтів з АГ переважно реєструвалася комбінація крапкоподібних, трикутникоподібних та тубулярних ехоструктур в паренхімі печінки у кількості 9,26±0,24 на 1см2 проти 2,12±0,16 на СМІ у групі контролю (р<0.05).

ВЧ УЗД при МВ дала можливість зареєструвати горбистість контурів капсули печінки як результат наявності субкапсулярних циротичних вузлів у 4 (23,5%) пацієнтів, її потовщення у 6 (35,3% ) та ущільнення у 7 (41,1%) дітей. Аналіз текстури печінки показав, що у досліджуваного контингенту хворих превалював крапкоподібний тип змін в паренхімі у 6 (35,3%) пацієнтів, в той час як тубулярний та комбінований реєструвалися у 4 (23,5%) хворих. Загальна кількість ехоструктур складала 6,02±1,42 на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ у групі контролю (р<0.05). Слід зазначити, що ехопозитивні утворення округлої форми, діаметром від 5 до 16 мм (середній діаметр складав 11±2,8 мм) в паренхімі визначалися у 3 (17,7%) хворих на МВ.

ХВ-К мала наступні особливості при високочастотному скануванні: потовщення, горбистість та ущільненість капсули у 12 (85,7%) обстежених; наявність трикутникоподібних та крапкоподібних утворів майже у всіх дітей (7,34±1.23 на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ у групі контролю(р< 0.05); крім того, у більшості 9 (64,3%) пацієнтів були ізоехогенні утворення - вузлики діаметром від 2 до 7 мм (середній діаметр складав 4,5±1,6 мм), які властиві циротичному процесу в печінці.

З проведених досліджень видно, що при ВЧ УЗД у частині випадків АГ, МВ та ХВ-К визначалися дрібні (діаметром від 2мм) вогнищеві утворення - ехопозитивні (при АГ та МВ) і ізоехогенні (при ХВ-К), які не окреслювалися при рутинній ехографії. Цей факт свідчить про те, що ВЧ УЗД розширює нашу уяву про структурні зміни в печінці при ХДЗП.

Аналіз структури печінки за результатами ВЧ УЗД при РА відрізнявся тим, що у значної частини хворих (42,9%) спостерігалося ущільнення та у 38,1% пацієнтів - потовщення капсули печінки, в той же час в паренхімі печінки переважали крапкоподібні структури у 13 (61,9%) дітей їх кількість складала 5,98±0.33 на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ у групі контролю (р< 0.05).

Таким чином, ВЧ УЗД завдяки збільшенню роздільної здатності дозволяє проводити більш детальне вивчення паренхіми печінки у дітей.

Згідно проведених досліджень при застосуванні високочастотної ехографії чутливість методу склала 96,3%, специфічність - 87,8%, точність - 94,0%.

Всім обстеженим дітям було провдено визначення діаметру та швидкісних показників кровотоку у ВВ, ВПА та СВ у дуплексному режимі, що надавало можливість адекватної візуалізації просвіту судин.

Згідно результатів, які представлені у таб.4 у дітей КГ із зростанням віку чітко простежується динаміка збільшення основних показників кровотоку та діаметру судин.

Результати дослідження пацієнтів із ХГВ показали наступне: визначено збільшення діаметру ВВ у дітей вікової групи 8-11 років (8,2±0,42 мм проти 7,40±0,40мм у КГ (р<0,05 )) та від 12 до 17 років (9,9±0,22мм проти 8,3 ± 0,34мм у КГ (р<0,05)). Швидкісні показники кровотоку у ВВ були вірогідно збільшені (р<0,05) у віковій групі від 4 до 7 років (16,79±0,63 мл/с) та від 8 до 11 років (19,98±0,45 мл/с) у порівнянні з дітьми КГ. Крім того, у групі дітей у віком від 4 до 7 років зареєстровано зростання обємного кровотоку у ВВ (422,51±32,22 мл/хв, проти 355,0±31,72мл/хв у КГ (р<0,05)), як і в старшій віковій групі (781,46±31,20 мл/хв, проти 744,5±38,41мл/хв у КГ(р<0,05)). В артеріальній ланці печінкового кровотоку у порівнянні з КГ у дітей з ХГВ у віці від 4 до 7 років швидкість кровотоку у ВПА (37,27±4,80 мл/с) була більшою (р<0,05). Слід зазначити, що індекс резистентності у ВПА був підвищений у групах хворих віком від 8 до 11 років (0,77±0,01) та від 12 до 17 років (0,79±0,05) (р<0,05). У цих віковіх групах також зареєстровано збільшення швидкості та обємного кровотоку у СВ (25,49±1,25 мл/с та 689,45±54.23 мл/хв, відповідно) (р<0,05). Таким чином, визначені порушення реґіонарного кровотоку у дітей із ХГВ в основному реєструвалися у старшій віковій групі, що може пояснюватися певним зменшенням компенсаторних реакцій у цьому віці.

Аналіз результатів обстеження пацієнтів з ХГС показав вірогідне збільшення діаметру ВВ у дітей віком від 12 до 17 років (9,4±0,32 мм проти 8,3±0,34мм у КГ (р<0,05)). Зареєстровано виражені зміни швидкісних показників та, відповідно, показників обємного кровотоку в ВВ, котрі мали вірогідне підвищення у порівнянні з дітьми КГ. Крім того, спостерігалося вірогідне збільшення діаметру СВ і обємного кровоплину через неї у вікових групах від 8 до 11 років (6,9±0,51мм проти 6,15± 0,66 мм у КГ (р<0,05)) та від 12 до 17 років (9,59±0,88 мм, проти 8,56± 1,49 мм у КГ (р<0,05)). В той же час, збільшення обємного кровотоку через СВ в групі дітей із ХГС у віком від 4 до 7 років (449,70±61,28 мл/хв проти 298,74±64,01 мл/хв у КГ (р<0,05)) пояснювався підвищенням швидкості кровотоку у СВ. Варто зазначити, що змін допплерографічних показників в артеріальній ланці кровоплину, а саме у ВПА, при ХГС визначено не було.

Допплерографічне дослідження дітей, хворих на АГ, дозволило зареєструвати у пацієнтів всіх вікових груп підвищення обємного кровотоку у ВВ за рахунок прискорення кровотоку. У віковій групі від 12 до 17 років визначено підвищення швидкості (27,48±3,26 мл/с проти 19,88 ± 3,45мл/с у КГ (р<0,05)) і зростання обємного кровотоку (742,44±92,8 мл/хв проти 602,4 ± 100,00мл/хв у КГ (р<0,05)) у СВ. В артеріальній ланці кровообігу реєструвалося вірогідне збільшення швидкості кровотоку у ВПА в усіх вікових групах обстежених дітей із АГ. Вірогідне збільшення діаметру ВПА (2,1±0,1мм проти 1,2±0,1 у КГ (р<0,05)) спостерігалося у групі хворих 8 - 11 років та зростання RI у групі хворих віком від 12 до 17 років (0,77±0,03 проти 0,64 ± 0,047 у КГ (р<0,05)).

Приймаючи до уваги, що кількість дітей для проведення статистичного аналізу за віковими групами при МВ та ХВ-К не дозволяла проводити коректні дослідження, всі хворі були обєднані в групи за нозологіями. Відповідно КГ складали діти пропорційно до вікових груп дітей з патологією. Всі допплерографічні показники, які аналізуються в даному дослідженні, як при МВ, так і при ХВ-К були вірогідно збільшеними, що є свідченням глибоких змін у печінковом регіонарному кровоплині при цих нозологіях.

Важливою складовою регіонарної судинної системи печінки є вени печінки (ПВ), через які здійснюється відтік крові з печінкових синусоїдів з низьким тиском крові до нижньої порожнистої вени (НПВ). Потік крові в ПВ пульсуючий і чітко фіксується при допплерівському дослідженні. Трифазовий цикл, який визначається при допплерографії в нормі, складається з двох гепатофугальних фаз, що повязано з передсердною та шлуночковою діастолами і короткою фазою ретроградного (гепатопетального) кровотоку, як результату зростання тиску в правому передсерді під час його систоли (В.В.Митьков, 2000; V.Vilgrain, 2001). Нормальна неушкоджена паренхіма печінки дуже податлива до змін тиску. Проте, коли паренхіма печінки ушкоджена (циротичні зміни, відторгнення печінкового трансплантату), еластичність її зменшується і спостерігається зникнення трифазового спектру у ПВ (C.Gцrg et al., 2002).

Проведені виміри кровотоку у печінкових венах дітей КГ дозволили визначити закономірності змін кровотоку у цих судинах. Так, у всіх вікових групах здорових дітей спостерігалося зменшення швидкості кровотоку майже вдвічі у правій печінковій вені у порівнянні з лівою (p<0.05). КДК дозволило визначати динаміку зміни напрямку току крові у ПВ в залежності від фази кардіального циклу.

Зважаючи на те, що найменшим операторозалежним показником при допплерографії є характер спектру у ПВ, саме на ньому було зосереджено увагу при проведенні дослідження.

Встановлено, що в незміненій печінці у дітей КГ у віці від 4 до 17 років в усіх трьох ПВ переважно реєструвався трифазний спектр току крові. При допплерографії ПВ КГ було отримано у 98,3% трифазовий спектр і у 1,7% двофазовий. При ХДЗП зареєстровано зростання кількості однофазових і двофазових допплерівських спектрів у ПВ, що є свідченням підвищення щільності печінкової паренхіми. Аналіз спектрів за анатомічною локалізацією печінкових вен показав, що найчастіше зміни у вигляді однофазового кровоплину, або так звана "порталізація кровотоку" у ПВ, спостерігалася у правій ПВ.

Так, однофазовий спектр у правій ПВ визначався у 14 (16,3%) пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом В (ХГВ), 8 (13,1%) - з хронічним вірусним гепатитом С (ХГС), 6 (23,1%) - з автоімунним гепатитом (АГ), 4 (23,5%) - з муковісцидозом (МВ), 3 (21,4%) - з хворобою Вільсона-Коновалова (ХВ-К) і 2 (9,5%) з ревматоїдним артритом (РА). Порталізація кровотоку в середній ПВ реєструвалася рідше. Так, у дітей із ХГВ він спостерігавя у 5 (5,8%) хворих, з ХГС - у 3 (4,9%) дітей, з АГ - у 3 (11,5%) пацієнтів, з МВ - 1 (5,9%) дитини, ХВ-К у 2 (14,3%) пацієнтів. У пацієнтів із РА кровотік в середній ПВ був незміненим. Однофазовий кровплин у лівій ПВ не було зафіксовано в жодній групі хворих, окрім 2 (7,7%) пацієнтів групи дітей із АГ.

Двофазовий спектр був зареєстрованим у 1,7% досліджень у КГ, у дітей з ХДЗП він спостерігався від 1,3 до 6,3% дітей. Отримані у нашому досліджені дані демонструють найбільшу зміну спектрів кровоплину у дітей із ХГВ, АГ, МВ, та ХВ-К. Проведені дослідження показали прямий кореляційний звязок між визначеним при вичокочастотній ехографії потовщенням глісонової капсули при ХГВ, АГ, МВ та ХВ-К і однофазовим спектром кровотоку при допплерографії (r=0,67; р<0,05).

При проведенні аналізу результатів КУЗД стану органів травлення 98 пацієнтів з РА віком від 4 до 17 років з тривалістю захворювання від 2 до 12 років нами виявлено, що в обстеженій групі хворих переважали дівчатка - 62 (63,3%) пацієнтки. Середній вік дітей складав 10,3±2,7 роки. Суглобову форму захворювання мали 52 дитини, суглобово-вісцеральну - 46 дітей. Приводом для цього слугували літературні посилання на пошкоджуючу дію таких медикаментів як кортикостероїди, імуносупресори та нестроїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) [Langman et al., 2001; М.І.Загородний, 2003]. Усі пацієнти отримували НПЗП, в тому числі: 69 (70,4%) хворих - препарати діклофенаку, 26 (26,5%) - мелоксикаму, 2 (2,04%) - піроксикам, 2 (2,04%) - ібупрофен. Паралельно цим хворим призначалася базисна терапія, а саме: 50 (51,0%) дітей отримували метотрексат, 43 (43,9%) - плаквеніл або делагіл, 5 (5,1%) - сульфасалазин. 40 (41%) осіб приймали ГКС, з них більшість (35 (35,7%) пацієнт) у підтримуючих дозах (до 10 мг на добу). Ознаки гепатотоксичності були встановлені у 12 (12,2%) дітей на підставі анамнестичних даних, а також результатів клінічного і біохімічного методів дослідження. Ендоскопічний моніторинг дозволив своєчасно визначити ерозивно-виразкові ушкодження шлунка і дванадцятипалої кишки у 13 (13,26%) пацієнтів.

За результатами допплерометричного обстеження 21 пацієнта з РА, які отримували комбіновану терапію і у яких при В-скануванні були визначені ознаки ХДЗП та зареєстровані вірогідні зміни регіонарного кровоплину: у ВВ - прискорення кровотоку та зростання обємного кровоплину; у ВПА - збільшення швидкості кровоплину та RI; у СВ - прискорення кровотоку. УЗД підшлункової залози визначило підвищення акустичної щільності у 15 (15,30%) обстежених дітей, потовщення хвоста залози - у 12 (12,24%). Згідно літературних посилань (M.E.OMALLEY et al., 2003) це є акустичним проявом накопичення жиру в тканинах органу. Виміри товщини стінок шлунка в області кардіальної частини, тіла та антрального відділу показало їх потовщення у порівнянні з дітьми КГ у 13 випадках (13,26%). За результатами проведеного ендоскопічного дослідження у цієї групи пацієнтів було визначено поверхневий гастрит у 3 (3,06%) дітей, гастродуоденіт - у 6 (6,12%), ерозивний гастродуоденіт - у 4 (4,08%).

Аналіз проведених нами досліджень показав, що ехографічні зміни в печінці у хворих, які отримують комбіновану терапію з приводу РА, реєструються у більшої кількості пацієнтів у 21 (21,4%) дитини, ніж за даними клініко-параклінічного обстеження - у 12 (12,2 %) хворих. Проте, дослідження шлунка у цих же хворих за допомогою гастрофібродуоденоскопії дозволо визначити ураження гастродуоденальної системи у більшої кількості дітей 18 (18,36%) проти 13 (13,26%) при УЗД. Тобто, ендоскопічні методи дослідження шлунка є більш інформативними у порівнянні з УЗД і дозволяють визначити початкові стадії ураження слизової оболонки при даній патології.

Дослідження ендотеліальної функції на основі аналізу фази реактивної гіперемії у плечовій артерії у дітей дозволив нам розподілити післяоклюзійну реакцію судин на 3 типи: 1-й тип - збільшення діаметра на 10-20% (нормоергічний тип), 2-й тип - відсутність реакції або збільшення діаметра до 10% (гіпоергічний), 3-й тип - збільшення діаметра на 20-40% (гіперергічний). Слід зазначити, що перший тип реакції є характерним для здорових дітей, що співпадає з думкою D.Celermajer (1997). Під довготривалим впливом патологічних чинників порушується функціональний стан ендотелію судин - виникає ендотеліальна дисфункція: на дію вазоактивних речовин судини відповідають неадекватними реакціями (посилюється адгезія лейкоцитів, активація тромбоцитів, мітогенезу, гіпероксидації тощо). Це призводить до судинного запалення, порушення структури та пружноеластичних властивостей судинної стінки. А при виникненні стресової ситуації уражені судини неспроможні адекватно реагувати на ішемію і достатньо дилатувати, що і підтвержується проведенням функціональних проб.

Отримані результати вивчення судинорухливої функції ендотелію судин середнього калібру за даними оклюзійної проби показують, що у 83,3% дітей із ХГС, у 93,4% дітей із ХГВ, у 73,1% із АГ, у 85,8% із ХВ-К та 56,7% із РА була патологічна реакція судин на ішемію. В структурі патологічних відповідей превалював відсоток реакцій гіпоергічного типу: 86,7% при ХГВ, 63,3% при ХГС, 50,0% при АГ, 76,5% при МВ, 78,6% при ХВ-К та 40,0% при РА. Відповідно найвищий відсоток гіперергічної реакції зафіксовано при наступних захворюваннях: АГ - 23,1%, ХГС - 20,0% та РА - 16,7% (рис.3). Гіпоергічна реакція судин середнього калібру є більш несприятливою, тому що свідчить про виснаження функції синтезу NO ендотелієм. В той же час гіперергічна реакція є своєрідною тимчасовою компенсаторною відповіддю на гіперемію.

При ХГВ, МВ та ХВ-К встановлено зворотній кореляційний звязок між гіпоергічною реакцією плечової артерії на пробу з гіперемією та реєстрацією однофазового спектру допплерівського кровотока у ПВ (r=-0,71; p<0,05), що на нашу думку є відображенням впливу ендотеліальної дисфункції, в основі якої лежить зменшення синтезу NO, на регіонарний венозний кровотік печінки. В той же час, помірний прямий кореляційний взязок встановлено між підвищенням RI у ВПА при ХВГ, АГ, МВ, ХВ-К та РА у дітей старших вікових груп та гіперергічною реакцією плечової артерії на оклюзійну пробу (r =0,65; p<0,05). Це є певним діагностичним критерієм стану компенсаторних реакцій при ХДЗП, які супроводжуються підвищенням рівня вазоактивних речовин у судинному руслі організма.

Функція ендотелію на рівні мікросудин досліджувалася за допомогою лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ). При проведенні оклюзійної проби у всіх групах виявлено подовження Тмакс та Т 1/2. На нашу думку це є проявом з одного боку - дисбалансу в синтезі та метаболізмі вазоактивних речовин, а з другого - зниження еластичності мікросудин. Резерв капілярного кровотоку (РКК) вірогідно був підвищеним у всіх досліджених нозологічних групах, в наслідок спазма мікросудин в стані спокою.

Визначені часові зміни свідчать про порушення ендотеліальної функції при ХДЗП, а значний резерв РКК - про високий рівень компенсаторних можливостей мікросудинного русла у дітей з цією патологією.

У дітей з ХДЗП превалювала патологічна реакція на пробу з гіперемією в плечовій артерії - від 73,1% пацієнтів з АГ до 93,4% дітей з ХГВ. Проте, мікроциркуляторні розлади визначалися у 100% хворих зі зазначеною патологією. В той же час, у пацієнтів з РА патологічна реакція судин середнього калібру була у 56,7% спостережень при 100% змінах у мікроциркуляторному руслі. Цей факт свідчить, що локалізація функціонально-структурних порушень ендотелія є відображенням різниці в патофізіологічних механізмах розвитку захворювань, які відрізняються за етіологічними чинниками.

Головними складовими, що формують ультразвукове зображення печінки, є паренхіма, стінки судинної системи та жовчні протоки. З метою можливості зменшення кількості інвазивних досліджень у дітей проведено співставлення гістологічної та ехографічної структур печінки. При цьому вирішувалися основні задачі - можливість ВЧ УЗД у диференціальній діагностиці ХДЗП та адекватність ехографії у динамічному спостереженні за проявами захворювання.

При морфологічному дослідженні біоптатів печінки хворих на ХГВ визначалася помірна жирова дистрофія (1 бал у 53,3% випадків), гідропічна дистрофія гепатоцитів (1-2 бали у 93,3% випадків), що свідчило про порушення функції гепатоцитів. Хронізація запального процесу у печінці підтверджувалася "капіляризацією" синусоїдів, і є результатом появою колагену у просторах Дісе. В результаті чого настає внутрішньопечінкове шунтування крові (20% спостережень). Окрім цього, слід зазначити, що ІГА та ГІС в обстеженії групі хворих також були помірно збільшеними. Морфологічні зміни в паренхімі печінки мали певні ехографічні прояви при ВЧЕ, які полягали у превалюванні структур трикутникоподібної (52,3% спостережень) та крапчастої (25,6% хворих) форм. Тубулярні утвори та комбінація ехографічних структур відповідно не перевищували 12%.

Морфологічне дослідження пунктату печінки при ХГС визначило стеатоз гепатоцитів у 100% спостережень, що є типовим гістологічним проявом даного захворювання. Гідропічна дистрофія зареєстрована у 76% спостережень. „Капіляризація” синусоїдів реєструвалася при ХГС вдвічі частіше, ніж при ХГВ. Так само частіше у 6,5 разів визначався фіброз рівня F3 у зразках паренхіми. При ВЧ УЗД паренхіми у цих же хворих переважали тубулярні структури у 72,1% дітей та трикутникоподібні утворення - у 16,4%.

Гістологічні прояви АГ складалися зі значних проявів гідропічної дистрофії (у 70% спостережень), „капіляризації” синусоїдів (у 80% пацієнтів), а також значним підвищенням індекса гістологічної активності - 9-12 балів у 70% дітей. Особливо слід зауважити, що прояви фіброзу при цій патології також були значно вищі, ніж при гепатитах вірусної етіології - F3-F4 у 50% спостережень. Відповідно при ВЧ УЗД у В-режимі у цих же хворих зареєстровано наявність дрібновогнищевих ехопозитивних утворень в паренхимі печінки у 38,5% пацієнтів із АГ, у 23,1% випадків спостерігалася комбінація крапчастих, трикутникоподібних та тубулярних структур, а ізольовані крапчасті та трикутникоподібні утворення визначено у 15,4% хворих, відповідно.

Проведений аналіз морфо-акустичних змін при ХДЗП показав, що існує певна тенденція у взаємозвязках морфологічної будови паренхіми печінки та особливостями її ультразвукової структури при застосуванні ВЧ УЗД. Це відкриває нові можливості у вивченні динаміки перебігу захворювання і цим зменшити кількість інвазивних досліджень у дітей з ХДЗП.

Проведено КУЗД 122 пацієнтів з позапечінковою формою ПГ (тромбоз портальної вени печінки). Згідно сучасним уявленням виникненню захворювання сприяють два основних етіологічних чинника: 1) ураження пупкової вени (ППВ) в малюковому віці (зазвичай ятрогенні, при проведенні довенних вливань розчинів та крові); 2) вроджена кавернозна трансформація портальної вени. Аналіз анамнестичних даних пацієнтів з ПГ показав, що майже у третини дітей 42 (34%) захворювання було повязано з введенням медикаментів через пупкову вену в неонатальному періоді, омфаліт був у 24 (20%) хворих, а септичні захворювання у малюковому віці - у 26 (21%) пацієнтів. В інших випадках точну причину розвитку захворювання визначити не вдалося.

Ехографічна семіотика, яка визначалася у дітей з ПГ під час дослідження у В-режимі, розподілялася на три групи: ГБС, селезінка, шлунково-кишковий тракт.

Як видно з представленої таблиці 7, найбільш значними були зміни у ГБС у ВВ печінки, а саме потовщення її стінок у 114 (93,4%) обстежених.

Відносно розмірів печінки при ПГ слід зазначити, що права частка не була зміненою, в той же час, зареєстровано зменшення розмірів лівої частки у 96 (78,6%) хворих та збільшення хвостатої у 77 (63,1%) дітей. Така дисоціація розмірів часток печінки певно залежить від анатомічних особливостей розгалуження ВВ. Відомо, що ще до розподілу ВВ на праву і ліву гілки у більшості випадків до хвостатої частки печінки відходить судина (C.Gallego et al., 2002). Тобто при виникненні запалення, що локалізується вище відходження судин до хвостатої частки, остання компенсаторно збільшується в розмірах.

Більш різноманітні зміни реєструвалися з боку капсули печінки при ПГ при проведенні ВЧ УЗД: ущільнення було визначено у 82,7% пацієнтів, а потовщення - у 13%. В структурі паренхіми переважали тубулярні утворення (58,1%) - 5,43±0.21 на 1см2 проти 2,12±0,16 на 1СМІ (р<0,05) у КГ.

Зміни у жовчному міхурі, а саме варикозне розширення судин його стінок, було у 82 (67,2%) обстежених. Доповнення дослідження КДК та ЕДК дозволило зареєструвати кровоплин різної активності - від декількох кольорових пікселів до повного забарвлення стінок міхура. Даний симптом, не дивлячись на те, що реєструється лише у 2/3 пацієнтів, є важливою та характерною ознакою ПГ (чутливість - 94,3%, специфічність - 96,7% , точність - 95,8%).

Головним клінічним проявом ПГ є збільшення селезінки. Ехографічно цей симптом був визначеним у 100% обстежених дітей. Відносно змін в паренхімі органа слід відмітити, що ехоархітектоніка в усіх випадках була збережена. Контури селезінки в усіх випадках на ультразвукових зрізах були рівними. ВЧ УЗД реєструвала дифузні дрібні рископодібні та тубулярні утворення, характерні для судин. Структурні зміни у селезінковій вені були наступними: ущільнення стінок у 101 (83%) пацієнта, збільшення діаметру у - 104 (85%).Помірна звитість була у 62 (51%) пацієнта, а значна у 57 (47%). При КДК, крім напрямку кровотоку, який в усіх спостереженнях не був порушеним, візуалізувалися колатералі між СВ та лівою нирковою веною, а також з іншими венами позачеревного простору у 49 (40,2%) пацієнтів. У 9 (7,4%) випадках були визначені зони інфарктування у вигляді гіпоехогенних трикутникоподібних утворень максимальною довжиною до 7 мм і шириною до 3 мм. Контур їх був чітким, а при КДК кровоплин в них не визначався.

За допомогою ультразвукових лінійних датчиків з частотою сканування 7,5- 10 МГЦ, стало можливим аналізувати додаткові симптоми ПГ у дітей. З наукових літературних посилань відомо, що при ПГ часто розвивається гастропатія, яка є основною причиною кровотеч і діагностується за допомогою ендоскопічної техніки (А.Є.Волосюк, 2000; L.Dagher, A.Burroughs, 2001). Проведені виміри товщини ділянок шлунка у трьох вікових групах за допомогою ехографії показали вірогідне потовщення стінок в усіх відділах шлунка. Порівняння ВЧ УЗД з результатами гастродуоденоскопії не дозволило визначити взаємозязків між ступенем варикозу та товщиною стінок шлунка. Проте, при використанні КДК при ВЧ УЗД кардіальної частини шлунка була отримана пряма кореляція (r=0,71; p<0,05) між ступенем варикозу вен стравоходу та ст