Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з кломіфен-резистентними формами синдрому полікістозних яєчників після ендохірургічної стимуляції овуляції - Автореферат

Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сімї, є фрагментом тем „Відновлення репродуктивного здоровя жінок з доброякісними пухлинами й пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки і впровадження сучасних діагностичних, лікувальних і профілактичних технологій” (№ держреєстрації 0100U006367, шифр теми МК 01.06.01) і “Розробити способи відновлення репродуктивного здоровя у жінок із захворюваннями придатків матки незапального генезу, що вимагають хірургічної корекції (№ держреєстрації 0103U007892, шифр теми МК 04.06.01). Мета дослідження: Підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції шляхом розробки та впровадження комплексної схеми післяопераційної реабілітації з використанням імунокоригуючої терапії, яка включає плазмаферез. Удосконалити комплексну схему реабілітації пацієнток після ендохірургічної стимуляції овуляції з СПКЯ шляхом наукового обґрунтування та впровадження імунокоригуючої терапії, яка включає плазмаферез. У дисертації приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології - підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції. Для лікарів гінекологів запропоновано включення до схеми обстеження пацієнток з СПКЯ дослідження імунного профілю периферичної крові і до схеми реабілітації пацієнток після ендохірургічної стимуляції овуляції такого методу імунокорекції як плазмаферез.СПКЯ зустрічається серед 60,7 % пацієнток, прооперованих з приводу безплідності лапароскопічним доступом, і характеризується ановуляторною безплідністю, що формується на тлі: гіперандрогенних пухлиноподібних процесів у яєчниках (полікістозу, стромального текоматозу, гіперплазії текатканини), двостороннього збільшення яєчників з підвищенням їхнього обєму в 3,06 (p<0,001) і яєчниково-маткового індексу в 3,11 рази (p<0,001), гіперандрогенії з підвищенням гірсутного числа в 2,37 рази (p<0,001). Ановуляторна безплідність при кломіфен-резистентних формах СПКЯ повязана з ендокринним дисбалансом, що проявляється гонадотропною дисфункцією зі збільшенням продукції ЛГ у 1,98 рази (р<0,001) на тлі збереження рівня секреції ФСГ, ТТГ і ПРЛ у межах фізіологічної норми; оваріальної гіперандрогенії з підвищенням рівня тестостерону в 2,05 (р<0,001), андростендіону - у 1,52 (р<0,001), 17?-гідроксіпрогестерону - у 1,87 рази (р<0,001); а також підвищенням продукції інсуліну в 1,62 рази (р<0,001) на тлі зниження концентрації глюкози в периферичній крові в 1,14 рази (р<0,001), що приводить до збільшення співвідношення інсулін/глюкоза в 1,97 рази (р<0,001). Для кломіфен-резистентних форм СПКЯ характерна наявність імунної недостатності, що виявляється дисбалансом лейкоцитарного профілю крові з підвищенням кількості еозинофілів на 44,07 % (р<0,01), зниженням моноцитів - на 61,52 % (р<0,004) і вмісту Т-лімфоцитів на 9,28 % (р<0,001); дисбалансом у субпопуляційному складі Т-лімфоцитів зі зниженням CD4 на 19,31 % (р<0,001), CD8 - на 15,82 % (р<0,001), CD16 - на 16,77 % (р<0,001), CD22 - на 11,40 % (р<0,001), збільшенням CD25 на 2,00 % (р<0,03) і збереженням імунорегуляторного індексу в межах норми; дисімуноглобулінемією зі зниженням рівня Ig G на 17,71 % (р<0,001) при одночасному підвищенні Ig А на 49,15 % (р<0,01), Ig М на 42,11 % (р<0,01) і збереженні змісту Ig Е в межах фізіологічної норми; дисбалансом у функціонуванні моноцитарно-макрофагальної системи з підвищенням ЦІК на 60,70 % (р<0,001) і зниженні секреції комплементу на 27,35 % (р<0,001); автоімунними процесами з підвищенням концентрацій антитіл до фосфоліпідів Ig G у 1,76 (р<0,001), Ig М - у 3,44 (р<0,001), антитіл до ?2-ГП-1 - у 4,28 рази (р<0,001), а також підвищенням секреції ФНП-? у 8,34 рази (р<0,001). Включення плазмаферезу до комплексу ранньої післяопераційної реабілітації поліпшує ендокринний статус пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції, що виявляється у вірогідно більшому зниженні порівняно з традиційною реабілітацією концентрації в периферичній крові рівня ЛГ у 1,27 (р0,05). Застосування плазмаферезу в комплексі ранньої післяопераційної реабілітації пацієнток з СПКЯ приводить до вірогідної нормалізації в популяції лімфоцитів периферичної крові вмісту CD3 , CD4 , CD8 , CD22 , концентрації Ig G, Ig А и Ig М, ЦІК, комплементу, антитіл Ig G до фосфоліпідів, а також до вірогідно більшого зниження вмісту антитіл Ig М до фосфоліпідів у 1,37 (р<0,002), антитіл до ?2-глікопротеїну-1 у 1,64 (р<0,001) і рівня ФНП-? у 1,94 (р<0,002) рази порівняно з традиційною схемою реабілітації.

У роботі представлене нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології - підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з кломіфен-резистентними формами СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції. На основі вивчення імуноендокринного статусу пацієнток з СПКЯ удосконалена схема комплексної реабілітації після ендохірургічної стимуляції овуляції шляхом включення еферентного методу імунокорекції - плазмаферезу, що дозволило підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції.

1. СПКЯ зустрічається серед 60,7 % пацієнток, прооперованих з приводу безплідності лапароскопічним доступом, і характеризується ановуляторною безплідністю, що формується на тлі: гіперандрогенних пухлиноподібних процесів у яєчниках (полікістозу, стромального текоматозу, гіперплазії текатканини), двостороннього збільшення яєчників з підвищенням їхнього обєму в 3,06 (p<0,001) і яєчниково-маткового індексу в 3,11 рази (p<0,001), гіперандрогенії з підвищенням гірсутного числа в 2,37 рази (p<0,001).

2. Ановуляторна безплідність при кломіфен-резистентних формах СПКЯ повязана з ендокринним дисбалансом, що проявляється гонадотропною дисфункцією зі збільшенням продукції ЛГ у 1,98 рази (р<0,001) на тлі збереження рівня секреції ФСГ, ТТГ і ПРЛ у межах фізіологічної норми; оваріальної гіперандрогенії з підвищенням рівня тестостерону в 2,05 (р<0,001), андростендіону - у 1,52 (р<0,001), 17?-гідроксіпрогестерону - у 1,87 рази (р<0,001); а також підвищенням продукції інсуліну в 1,62 рази (р<0,001) на тлі зниження концентрації глюкози в периферичній крові в 1,14 рази (р<0,001), що приводить до збільшення співвідношення інсулін/глюкоза в 1,97 рази (р<0,001). Проведення ендохірургічної стимуляції овуляції з традиційним комплексом ранньої післяопераційної реабілітації не приводить до нормалізації ендокринного статусу.

3. Для кломіфен-резистентних форм СПКЯ характерна наявність імунної недостатності, що виявляється дисбалансом лейкоцитарного профілю крові з підвищенням кількості еозинофілів на 44,07 % (р<0,01), зниженням моноцитів - на 61,52 % (р<0,004) і вмісту Т-лімфоцитів на 9,28 % (р<0,001); дисбалансом у субпопуляційному складі Т-лімфоцитів зі зниженням CD4 на 19,31 % (р<0,001), CD8 - на 15,82 % (р<0,001), CD16 - на 16,77 % (р<0,001), CD22 - на 11,40 % (р<0,001), збільшенням CD25 на 2,00 % (р<0,03) і збереженням імунорегуляторного індексу в межах норми; дисімуноглобулінемією зі зниженням рівня Ig G на 17,71 % (р<0,001) при одночасному підвищенні Ig А на 49,15 % (р<0,01), Ig М на 42,11 % (р<0,01) і збереженні змісту Ig Е в межах фізіологічної норми; дисбалансом у функціонуванні моноцитарно-макрофагальної системи з підвищенням ЦІК на 60,70 % (р<0,001) і зниженні секреції комплементу на 27,35 % (р<0,001); автоімунними процесами з підвищенням концентрацій антитіл до фосфоліпідів Ig G у 1,76 (р<0,001), Ig М - у 3,44 (р<0,001), антитіл до ?2-ГП-1 - у 4,28 рази (р<0,001), а також підвищенням секреції ФНП-? у 8,34 рази (р<0,001). Проведення ендохірургічної стимуляції овуляції з традиційним комплексом ранньої післяопераційної реабілітації не приводить до нормалізації імунного статусу.

4. Взаємозвязок між ендокринним та імунним статусом у пацієнток із кломіфен-резистентними формами СПКЯ виявляється модулюючим впливом яєчникової гіперандрогенії переважно на клітинний імунітет, продукцію ЦІК і автоімунні процеси, а гіперсекреції ЛГ - переважно на синтез імуноглобулінів і комплементу. Найбільш виразні кореляційні взаємозвязки існують між концентрацією в периферичній крові андростендіону і рівнем ЦІК (r=0,65, p<0,05), вмістом андростендіону і ФНП-? (r=0,59, p<0,05).

5. Включення плазмаферезу до комплексу ранньої післяопераційної реабілітації поліпшує ендокринний статус пацієнток з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції, що виявляється у вірогідно більшому зниженні порівняно з традиційною реабілітацією концентрації в периферичній крові рівня ЛГ у 1,27 (р0,05).

6. Застосування плазмаферезу в комплексі ранньої післяопераційної реабілітації пацієнток з СПКЯ приводить до вірогідної нормалізації в популяції лімфоцитів периферичної крові вмісту CD3 , CD4 , CD8 , CD22 , концентрації Ig G, Ig А и Ig М, ЦІК, комплементу, антитіл Ig G до фосфоліпідів, а також до вірогідно більшого зниження вмісту антитіл Ig М до фосфоліпідів у 1,37 (р<0,002), антитіл до ?2-глікопротеїну-1 у 1,64 (р<0,001) і рівня ФНП-? у 1,94 (р<0,002) рази порівняно з традиційною схемою реабілітації.

7. Ендохірургічна стимуляція овуляції з курсом традиційної післяопераційної реабілітаційної терапії у кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ, які страждають на безплідність, приводить до відновлення овуляторної функції у 81,25 % випадків, репродуктивної - у 53,66 %. Включення плазмаферезу до комплексу ранньої післяопераційної реабілітації підвищує ефективність відновлення овуляторної функції на 11,41 % (р<0,02) і репродуктивної - на 20,65 % (р<0,005).

Практичні рекомендації

1. До комплексу обстеження пацієнток з СПКЯ, що страждають на безплідність, варто включати дослідження імунного статусу: стан клітинного і гуморального імунітету (CD3 , CD4 , CD8 , CD16 , CD22 , CD25 , Ig G, Ig A, Ig M), моноцитарно-макрофагальної системи (кількість моноцитів, рівні комплементу і ЦІК), наявність автоімунних антитіл (антитіла Ig G і Ig M до фосфоліпідів, b2-глікопротеїну-1).

2. З метою імунокорекції пацієнткам з СПКЯ з першого дня після ендохірургічної стимуляції овуляції рекомендується проводити курс (3 сеанси) низькообємного гравітаційного плазмаферезу з інтервалами між процедурами 3-4 дня і видаленням 20 % обєму циркулюючої плазми за сеанс. Проведення сеансу плазмаферезу включає проведення гемоділюції до 10 % обєму циркулюючої крові, забір крові в контейнер в обємі 5-7 мл/кг від маси тіла, центрифугування забраної крові відповідно до паспорту центрифуги, плазмаекстракцію, повернення еритроцитів пацієнтці та виконання плазмозаміщення розчинами кристалоїдів (1:1/5-1:2).

Перелік робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Чайка А.В., Корнієнко С.М., Яковець Г.М., Чека Н.Е., Желєзна Г.О. Метод ендохірургічного лікування безплідності при синдромі полікістозних яєчників, ощадливий для функціонального резерву яєчників // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 2 (64). - С. 24-25. (Проаналізувала матеріал, провела дискусію).

2. Чайка А.В., Корнієнко С.М., Чека Н.Е., Попова М.В. Ендохірургічне лікування безплідності у жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) у поєднанні з хронічним сальпінгітом та спайковим процесом у малому тазі // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2 (26) додаток. - С.158-161. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела статистичну обробку та дискусію).

3. Чека Н.Е. Иммуноэндокринный статус пациенток с СПКЯ // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 4 (20). - С. 108-113.

4. Чека Н.Э., Чайка А.В., Носенко Е.Н. Клинико-инструментальные особенности кломифен-резистентных форм СПКЯ // Медико-социальные проблемы семьи. - 2004. - Т. 9, № 4. - С. 48-54. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обґрунтувала висновки).

5. Чека Н.Е. Плазмаферез в коррекции иммуноэндокринного и репродуктивного статуса пациенток с СПКЯ // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1 (21). - С. 119-124.

6. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Туреев А.Н., Сусликова Л.В., Чека Н.Э. Опыт работы отделения эндохирургической гинекологии Донецкого регионального центра по охране материнства и детства // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекології України. - К.: Інтермед, 2004. - С. 316-320. (Провела дослідження та статистичну обробку матеріалу).

7. Деклараційний патент на винахід № 68091 А Україна, МПК 7: А61В17/42. Спосіб лікування безпліддя при пухлиноподібних захворюваннях яєчників / Чайка В.К., Носенко О.М, Чека Н.Е., Чайка А.В., Місуна Г.Д. Заявка № 2003098837 від 29.09.03. Опубл.: Промислова власність. - 15.07.04. - № 7 (Підібрала аналог та прототип, прийняла участь у розробці способу).

8. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Яковец А.М., Корниенко С.М., Чека Н.Э., Железная А.А. Лапароскопическое лечение синдрома поликистозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В.Адамян. - Москва: Пантори, 2000. - С. 167-169. (Провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

9. Chaika A.V., Nosenko O.M., Kornienko S., Checa N. Premature fading of ovarian function syndrome after laparoscopic ovary resection and cyst enucleation with monopolar electrocoagulation // European journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive biology. - 2000, July. - Vol. 91, suppl.1. - S 9. (Підібрала та проаналізувала матеріал).

10. Chaika A.V., Yakovetc A.M., Kornienko S.M., Checa N.E., Zeleznaya A.A. Operative laparoscopy in treatment of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) //Book of abstracts of XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - Washington D.C., 2000. - P1.11.04. - P. 115. (Підібрала та проаналізувала матеріал).

11. Чека Н.Е. Імунокорекція після ендохірургічної стимуляції овуляції у безплідних жінок з СПКЯ // Матеріали IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії 26-28 вересня 2003 р. - Одеса, Україна, 2003 р. - С. 32.

12. Чека Н.Э. Иммунокоррекция в лечении бесплодия у кломифен-резистентных женщин с СПКЯ // The event of the year in gynecology and obstetrics: book of abstracts. - Saint-Petersburg, 2004. - P. 55.