Ультразвукові характеристики структури та ангіоархітектоніки підшлункової залози і ДГ показників регіональної гемодинаміки. Порівняння ефективності конвенціональної ехографії, комплексного УЗД, рентгенівської КТ та тонкоголкової аспіраційної біопсії.
Аннотация к работе
За останні 5 років в індустріально розвинених країнах захворюваність на рак підшлункової залози (РПЗ) досягла рівня 9, а в Україні - 9,7 випадки на 100 000 населення в т.ч. для чоловіків - 11,9 і для жінок - 7,9. В Україні в 2006 році з числа тих, хто захворів вперше, згідно TNM ІІІ стадія РПЗ була встановлена у 18,8 %, а IV стадія - у 33,7 % хворих на РПЗ. Роботи, присвячені вивченню значення УЗ досліджень (УЗД) в діагностиці РПЗ та оцінці його поширеності почали друкувати наприкінці 80-х та на початку 90-х років (Медведєв В.Є., 1988, Rolloc D., Shawker T., 1986, Ormson N., 1987, Tanaca S., 1990). Разом з тим, розвиток нових компютерних технологій обробки УЗ зображень, впровадження та застосування сучасних допплерографічних (ДГ) методів вивчення ангіоархітектоніки та кількісних показників гемодинаміки у поєднанні з УЗД в В-режимі (комплексне УЗД) вимагають перегляду значення ехографії в дослідженнях ПЗ. При наявності значної кількості публікацій із традиційної (у В-режимі) ультрасонографії ПЗ у дослідженій літературі нами не встановлено аргументованих висновків щодо ефективності комплексного УЗД в оцінюванні ступеня поширення РПЗ на навколишні органи та тканини і діагностиці регіонального та віддаленого метастазування.Порівняльний аналіз частоти захворюваності серед чоловіків і жінок виявив їх співвідношення 2:1, за винятком групи, що обєднувала осіб віком понад 70 років, у яких цей показник складав 1:1. З метою визначення ехографічних ознак нормальної структури ПЗ поглиблений аналіз комплексного УЗД проведено 87 пацієнтам (44 - чоловіки і 43 - жінки різних вікових груп), які не мали клінічних виявів патології ПЗ та гепатобіліарної системи. Хворих на РПЗ за ступенем поширеності процесу (стадією захворювання) згідно класифікації TNM з урахуванням розмірів та локалізації злоякісних новоутворень, проростання ними прилеглих органів, ураження судин панкреатодуоденальної зони та регіональних лімфатичних вузлів (ЛВ) і, нарешті, наявності віддалених метастазів у відповідності до класифікації Міжнародного протиракового союзу UICC (5-е видання, 1997 року), розподілено (табл. 2) на наступні групи: стадія I: T1 - 2, Т0, N0, M0; стадія II: T3, N0, M0; стадія III: T1 - 3, N1, M0; стадія IVA: T4, N0 - 1, M0; стадія IVB: T1 - 4, N0 - 1, M1; де категорії: Т1 - пухлина розміром до 2 см; Т2 - пухлина розміром більше 2 см, але обмежена тканиною залози; Т3 - проростає в будь-яку з таких структур: дванадцятипала кишка, загальна жовчна протока, тканини навколо підшлункової залози; Т4 - пухлина поширюється на будь - яку зі структур (шлунок, селезінка, ободочна кишка, прилеглі великі судини - портальна вена, черевний стовбур, верхня брижова і загальна печінкова артерії й вени); N0 - регіональні ЛВ не уражені; N1 - уражені регіональні ЛВ; М: М0 - немає віддалених метастазів; М1 - є віддалені метастази. Після поглибленого клініко-лабораторного обстеження всім 196 хворим з вогнищевими утвореннями ПЗ проводили комплексне УЗД (поєднання конвенціональної сонографії в В-режимі з методиками допплерографії: кольорової, енергетичної, імпульсної).Розвязане актуальне для променевої діагностики і онкології завдання, яке полягає в розробці тактики застосування променевих методів, насамперед ультразвукових, у діагностиці та визначенні поширеності РПЗ. З віком у нормі акустична картина ПЗ закономірно змінюється, спостерігається поступове підвищення ехогенності, панкреатична протока розширюється, швидкість кровотоку в артеріях гепатопанкреатодуоденальної зони зростають, а в венах портальної системи - зменшується. Застосування комплексного УЗД покращує, в порівнянні з конвенціональною ехографією, результативність диференціальної діагностики РПЗ та ХП (чутливість - з 76,1 % до 85,7 %, специфічність - з 82,6 % до 86,3 %, точність - з 79,5 % до 84,0 %), але методом вибору залишається ТАПБ під УЗ-контролем (чутливість 95,2 %, специфічність 95,6 %, точність 95,4 %). Діагностичні можливості комплексного УЗД в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи, особливо 12 - палу кишку, шлунок, залишаються незадовільними, чутливість складає відповідно 13,9 % та 15,8 %, в поперечну ободову кишку та ворота печінки - 28,6 % та 42,9 %. Результативність комплексної УЗ діагностики метастатичного ураженння регіональних ЛВ з трансабдомінального доступу залежить від розмірів останніх, найкращі показники метод демонструє при розмірах уражених ЛВ більше 2 см (чутливість - 83,3 %).
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Розвязане актуальне для променевої діагностики і онкології завдання, яке полягає в розробці тактики застосування променевих методів, насамперед ультразвукових, у діагностиці та визначенні поширеності РПЗ. На значному клінічному матеріалі обґрунтовані переваги поєднаного застосування конвенціональної ехографії з кольоровою допплерографією.
1. З віком у нормі акустична картина ПЗ закономірно змінюється, спостерігається поступове підвищення ехогенності, панкреатична протока розширюється, швидкість кровотоку в артеріях гепатопанкреатодуоденальної зони зростають, а в венах портальної системи - зменшується.
2. Основними акустичними ознаками РПЗ є наявність вогнищевого утворення переважно з нерівними контурами та нечіткими межами, акустичні характеристики та ангіоархітектоніка якого змінються в залежності від розмірів пухлини та стадії процесу.
3. Застосування комплексного УЗД покращує, в порівнянні з конвенціональною ехографією, результативність диференціальної діагностики РПЗ та ХП (чутливість - з 76,1 % до 85,7 %, специфічність - з 82,6 % до 86,3 %, точність - з 79,5 % до 84,0 %), але методом вибору залишається ТАПБ під УЗ-контролем (чутливість 95,2 %, специфічність 95,6 %, точність 95,4 %).
4. Діагностичні можливості комплексного УЗД в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи, особливо 12 - палу кишку, шлунок, залишаються незадовільними, чутливість складає відповідно 13,9 % та 15,8 %, в поперечну ободову кишку та ворота печінки - 28,6 % та 42,9 %. Застосування комплексного УЗД дозволяє покращити інформативність ехографії у визначенні інвазії в шлунок та ворота печінки (до 26,3 % і 57,1 % відповідно), хоча методом вибору є КТ.
5. Результативність комплексної УЗ діагностики метастатичного ураженння регіональних ЛВ з трансабдомінального доступу залежить від розмірів останніх, найкращі показники метод демонструє при розмірах уражених ЛВ більше 2 см (чутливість - 83,3 %).
6. Діагностика поверхневих метастазів печінки та метастатично уражених ЛВ очеревини у хворих на РПЗ залишається складною проблемою як для комплексного УЗД, так і для КТ (чутливість 12,5 % та 25 %, 18,2 % та 72,7 % відповідно). Застосування кольорової ДГ робить можливим підвищення чутливості УЗД у діагностиці інтраорганних метастазів печінки з 80,6 % до 93,5 %.
7. Комплексне УЗД демонструє достатньо високі можливості в оцінюванні інвазії РПЗ у судинну стінку, але за ефективністю поступається КТ (чутливість 78,0 % проти 88,0 %). ІД доцільно використовувати з метою виявлення наявності гемодинамічно значущої екстравазальної компресії судин пухлиною.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
- УЗ дослідження з кольоровою ДГ судин панкреатодуоденальної ділянки необхідно включати в алгоритм інструментального обстеження пацієнтів з клінічними ознаками захворювання на РПЗ.
- УЗ дослідження слід розпочинати з використання режиму сірої шкали (В-режим). У разі виявлення УЗ ознак вогнищевого ураження ПЗ слушно використовувати режими кольорової ДГ та ІД, які дозволяють оцінити стан судин панкреатодуоденальної зони і виявити гемодинамічні розлади кровотоку. Для оцінки інтрапаренхіматозного кровоплину доцільно використовувати методику ЕДК.
- Методом вибору у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи є КТ.
- У разі сумнівної УЗ картини потрібно використовувати інші методи променевої діагностики: КТ, МРТ, рентгенконтрастну ангіографію.
- Оцінювання гемодинамічних порушень шляхом використання ДГ в режимі КДК, ЕДК та ІДК при наявності сучасної діагностичної апаратури не вимагає значних часових затрат і може бути включена в стандартний протокол УЗД органів черевної порожнини у хворих з підозрою на РПЗ.
Список литературы
1. Порчук Ю.Д. Можливості кольорової допплерографії в діагностиці раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.- 2001.- № 2.- С. 131-132.
2. Порчук Ю.Д. Можливості допплерографії в діагностиці набрякової форми гострого панкреатиту і раку підшлункової залози // Променева діагностика променева терапія (збірка наукових робіт Асоціації радіологів України).- 2003.- С. 313-314.
3. Порчук Ю.Д. Дуплексна допплерографія в діагностиці пухлинної інвазії судин при раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.- 2005.- № 4.- С. 8-12.
4. Порчук Ю.Д. Оцінка кровопостачання підшлункової залози у хворих з хронічним панкреатитом в залежності від тривалості перебігу за даними ультразвукової допплерографії // Променева діагностика, променева терапія.- 2006.- № 2.- С. 16-21.
5. Медведєв В.Є., Порчук Ю.Д. Променеві методи дослідження в діагностиці раку підшлункової залози (огляд літератури та власні спостереження) // Променева діагностика, променева терапія.- 2007.- № 2.- С. 13-19. (Особистий внесок дисертанта: виконана клінічна частина роботи: проведено обстеження пацієнтів, аналіз результатів комплексного УЗД).