Физические и терапевтические факторы воздействия на органы иммуногенеза больных туберкулезом и саркоидозом. Определение типов реактивности организма. Восстановление гомеостаза в процессе лечения пациентов с гранулематозными заболеваниями органов дыхания.
Аннотация к работе
Необходимость и важность решения этой проблемы заключается в том, что эффективный мониторинг адаптационных реакций играет роль не только в диагностике и прогнозировании течения заболеваний, но и в вопросах качественной клинической реабилитации больных, которая должна начинаться с первых дней лечения (Яцожинский Ю.Д., Молотков В.Н.,1977). Оценить динамику адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания и на этой основе определить типы реактивности организма. Данная работа открывает новое направление в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания на основе совершенствования диагностики гомеостаза и реактивности организма: - впервые определены типы адаптационных реакций в качестве простого, доступного, высокоинформативного диагностического теста оценки состояния гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания; Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания отражают состояние динамического гомеостаза и зависят от остроты начала заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, объема поражения органов дыхания, клинической формы и фазы заболевания. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями и отражают состояние гомеостаза.Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях. У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР - реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция «стресс» (РС). При сравнении показателей АР здоровых и больных выявлено статистически значимое различие (р1 <0,001; р2 <0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных. Частота различных вариантов начала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138 При оценке клеточного ответа по данным CD4 /CD8 -коэффициента, изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом <1,0 (р1 <0,001; р2 <0,01).Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций - реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс. Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД - 71,7%. Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями. Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р <0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза. Дисфункция его с развитием психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% - СОД, проявилась нарушениием вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р <0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического равновесия организма.
Вывод
Представлен анализ оценки состояния гомеостаза по типам АР в сравнении его с традиционными показателями (иммунологическими, биохимическими, гормональными), с функциональным состоянием ВНС и эффективностью проводимого лечения.
Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях.
Одновременно с изучением типов адаптационных реакций у больных определены показатели ЛЛИ, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) форменных элементов белой крови, необходимых для экспресс-диагностики гомеостаза.
Типы АР организма определялись по методике Л.Х. Гаркави и соавт. (1979,1990) в модификации, предусматривающей учет абсолютного количества лимфоцитов. Характеристика типов АР приведена в таблице 1. В контрольной группе у обследованных определялись полноценные АР - реакция тренировки (РТ) и реакция активации (РА) в 4,0% и 96,0% наблюдений соответственно.
У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР - реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция «стресс» (РС). Средние величины количества лимфоцитов крови при различных типах АР приведены в таблице 2.
«Зона нормы» и «зона нарушения» гомеостаза у больных по типам АР приведена в таблице 3.
Степень выраженности нарушения гомеостаза наименьшей была у больных с РТН и наибольшей - с РС, что подтверждено исследованием показателей энтропии и избыточности ФЭБК. При сравнении показателей АР здоровых и больных выявлено статистически значимое различие (р1 < 0,001; р2 < 0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных.
Из 407 больных 1-й основной группы 264 были мужского пола (64,9%), 143 (35,1%) - женского. СОД чаще наблюдался у женщин (63,7%). При сравнении частоты различных типов АР у больных ТОД и СОД мужского и женского пола достоверного различия не выявлено. В обеих основных группах выявлена тенденция к нарастанию частоты неполноценных АР при утяжелении клинических проявлений заболеваний и увеличении возраста. Наименьшая частота неполноценных АР наблюдалась в возрасте до 20 лет.
Таблица 1
Количественная характеристика тетрады АР, определяемых по содержанию лимфоцитов в периферической крови
Типы АР Количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле в относительных цифрах, % в абсолютных числах, . 109/л
PC РТ РА РП До 20 21-27 28-44 45 и более до 1,2 1,21-1,5 1,51-3,5 >3,5
Сравнение средних величин количества лимфоцитов периферической крови в контрольной и обеих основных группах выявило существенное различие. У здоровых лиц среднее количество лимфоцитов составило 2,30 0,06 . 10 9/л, а у больных ТОД и СОД оно колебалось от 0,70 0,42 до 3,58 0,57. 109/л.
Наименьшим количество лимфоцитов было у больных с РС (при ТОД - 0,70 0,42, при СОД - 0,73 0,47 . 109/л), а наиболее высоким - у больных с РП (при ТОД - 3,50 0,69, при СОД - 3,58 0,57 . 109/л). В результате сравнений установлено, что типы АР тесным образом связаны с абсолютным количеством лимфоцитов.
Бессимптомное начало ТОД определено у 109 больных (27,3%), подострое - у 81 (20,7%) и острое - у 217 (52,0%). Частота различных вариантов начала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138
Таблица 2
Средние значения абсолютного количества лимфоцитов при различных типах адаптационных реакций
* Среднее число лимфоцитов у здоровых лиц - 2,30 ± 0,40 . 10 9/л.больных) соответственно.
В обеих основных группах больных выявлена достоверная зависимость типов АР от характера начала заболевания: острое начало заболевания у больных всегда сопровождалось увеличением частоты неполноценных типов АР.
В дальнейшем исследовании оценивалась взаимосвязь между типами АР и основными клиническими проявлениями ТОД и СОД. У 109 больных ТОД (26,8%) общеклиническая симптоматика отсутствовала, у 193 (47,4%) была преимущественно интоксикационной и у 105 (25,8%) - преимущественно торакальной.
У больных ТОД с преимущественно интоксикационной симптоматикой частота неполноценных АР с развитием РС (88,1%) была наиболее высокой.
Такие же закономерности отмечены и у больных СОД, у которых общеклиническая симптоматика отсутствовала в 39,2% (167 человек), была преимущественно интоксикационной - в 48,8% (208 человек) и преимущественно торакальной - в 12,0% (51 человек). При этом, как и у больных ТОД, среди неполноценных АР частота РС была наибольшей (79,6%).
У больных ТОД (1-я основная группа) объем поражения туберкулезом 1-2 сегментов легких с одной стороны был у 117 человек (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), доли легкого - у 30 (10,7%) и более доли - у 31 (11,0%).
Установлено, что при нарастании объема поражения у больных достоверно снижалась частота полноценных (р < 0,01) и нарастала частота неполноценных типов АР. Наибольшая частота РС при этом была обнаружена у больных с объемом поражения более одной доли. У больных распространенным инфильтративным туберкулезом легких и у больных ТЭП с количеством экссудата более 1000 мл наиболее часто определялись неполноценные типы АР с преобладанием РС.
Во 2-й основной группе выявлены такие же закономерности, как и в первой. При этом у больных СОД выявлено нарастание частоты и выраженности неполноценных АР в зависимости от стадии саркоидоза.
Таблица 3
Определение гомеостаза по типам адаптационных реакций организма на основе лейкограммы
Типы АР и характеристика гомеостаза Количество лимфоцитов и других ФЭБК, абс. ч.
ГОМЕОСТАЗ в «зоне нормы»: РТ 1,21 - 1,5·109/л, другие ФЭБК в норме
РА 1,51 - 3,5·109/л, другие ФЭБК в норме
НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА: РТН Ниже 1,21-1,51·109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов
РАН Ниже 1,51-3,5·109/л, лейкцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нетрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов
Наиболее часто они определялись у больных 2-3 стадиями СОД, когда в процесс вовлекались легочная ткань, плевра и ВГЛУ.
Зависимость типов АР от фазы туберкулезного процесса изучена у 350 больных (86,0%) в фазе инфильтрации, экссудации и у 57 (14,0%) - альтерации (распада).
В фазу распада частота полноценных АР была достоверно меньшей. Неполноценные АР наблюдались у больных с различными фазами активного туберкулеза. Наибольшая частота их была у больных ТОД в фазе распада (89,5%).
Исследование типов АР у больных ТОД и СОД выявило значительные изменения их по сравнению со здоровыми лицами. Неполноценные АР у больных - свидетельство нарушения гомеостаза. При этом каждый тип АР характеризует различную степень нарушения: наименьшую - РТН и наибольшую - РС.
По общеклиническим данным установлено, что частота неполноценных АР зависит от возраста больных, остроты начала заболевания, от степени выраженности клинической симптоматики, от объема поражения, от клинической формы заболевания и фазы гранулематозного процесса.
Экспресс-диагностика состояния гомеостаза производилась по лейкоцито-лимфоцитарному индексу (ЛЛИ), представляющему собой отношение общего количества лейкоцитов (100,0%) к относительному числу лимфоцитов крови.
В контрольной группе ЛЛИ не превышал 4,0. При этом относительное количество лимфоцитов у них было выше 25,0%, а АР - всегда полноценными.
У больных ТОД и СОД при полноценных АР ЛЛИ до 4,0 был определен в 94,9% и 81,3% соответственно. При нарастании антигенного раздражения у больных увеличивалась частота неполноценных АР и нарастала частота ЛЛИ > 4,0. При РС частота ЛЛИ > 4,0 определялась в 100,0%.
Выявление у больных ТОД и СОД различных типов неполноценных АР - признак разной степени нарушения динамического гомеостаза.
Количественно-качественная характеристика его определена нами на основе теории информатики с использованием уравнений К. Шеннона и определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК.
У здоровых лиц контрольной группы величина Н не превышала 1,5. При этом величина R у них была от 35,0% и выше. У больных обеих основных групп при неполноценных АР, как правило, наблюдались высокая Н (> 1,5) и низкая R (< 35,0%).
При любом типе АР чем выше Н и ниже R, тем большим было нарушение гомеостаза. С учетом этого было выделено 4 степени его нарушения: 1. Начальное нарушение: Н от 1,50 до 1,60; R от 34,9% до 30,0%;
2. Умеренное нарушение: Н от 1,61 до 1,70; R от 29,9% до 25,0%.
3. Выраженное нарушение: Н от 1,71 до 1,80; R от 24,9% до 20,0%.
4. Глубокое нарушение: Н более 1,80; R менее 20,0%.
Определение интегральности АР у больных ТОД и СОД проводилось при оценке основных традиционных иммунологических, биохимических и гормональных показателей (рис.1).
Среди 150 больных ТОД с изученным абсолютным количеством Т-лимфоцитов полноценные АР определены в 27,3%, неполноценные - в 72,7%.
При клеточном иммунодефиците (число Т- лимфоцитов 0,3. 109/л. При этом частота неполноценных АР составила 84,9%, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с больными, у которых количество В-лимфоцитов определялось < 0,3. 109/л.
У 88 больных СОД с изученным клеточным иммунитетом в 65,9% определялся вторичный клеточный иммунодефицит. При нем достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р < 0,01).
Из 85 больных СОД, у которых изучен гуморальный иммунитет по содержанию в крови В-лимфоцитов, в 85,7% определены неполноценные АР. Неполноценные типы АР значительно реже наблюдались у больных с количеством В-лимфоцитов < 0,3. 109/л.
Рис.1.Частота неполноценных АР у больных ТОД (верхний рис.) и СОД (нижний рис.) при количестве Т-лимфоцитов 0,56 (10), Н белковых фракций крови >1,67 (11), R белковых фракций крови 6,8 г/л (13) и кортизол > 660 г/л (14).
При оценке клеточного ответа по данным CD4 /CD8 - коэффициента, изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом < 1,0 (р1 < 0,001; р2 < 0,01).
Исследованием гуморального иммунитета по содержанию IGA, IGG, IGM у 100 больных ТОД и у части больных СОД (IGA - 85, IGG и IGM - 34) установлено, что при повышенном содержании иммуноглобулинов достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3< 0,001).
Такая же закономерность была выявлена и при исследовании гуморального иммунитета у 78 больных ТОД и 34 больных СОД по определению содержания в крови ЦИК. Увеличение ЦИК > 70 у.е. при этом было выявлено в 74,4% и в 67,7% соответственно. При повышенном содержании ЦИК у больных ТОД и СОД достоверно преобладала частота неполноценных типов АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001).
Иммунобиологическая перестройка организма у больных ТОД, начавшаяся после антигенного раздражения МБТ, проявилась феноменом гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Ее отчетливо выявили реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Среди 340 больных, у которых она была изучена, отрицательные и сомнительные реакции определены в 7,4%, реакции слабой интенсивности - в 18,5%, реакции средней интенсивности - в 64,7%, выраженные реакции - в 6,5% и гиперергические - в 2,9%. При нарастании интенсивности антигенного раздражения у больных происходило увеличение и частоты неполноценных типов АР (до 74,1%). При выраженных и гиперергических реакциях на 2 ТЕ у всех больных ТОД были определены неполноценные АР.
Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у больных СОД отличались от таковых при ТОД. Из 367 больных СОД отрицательные и сомнительные реакции определены в 60,8%, реакции слабой интенсивности - в 15,5%, средней интенсивности - в 17,4%, выраженные реакции - в 5,5% и гиперергические - в 0,8%. При выраженных и гиперергических реакциях на туберкулин у больных СОД в 100,0% определялись неполноценные типы АР.
К числу иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих кооперацию лейкоцитов в иммунном ответе, относятся моноциты. Их оценка производилась на основе моноцитограммы - по определению содержания в крови различных форм моноцитов (промоноцитов, собственномоноцитов, «полиморфноядерных» моноцитов) и их соотношения (Григорова О.П.,1959).
Моноцитограммы были изучены у 120 больных ТОД и 67 больных СОД с оценкой основных показателей - индекса пролиферации (ИП) и индекса дифференцировки (ИД) моноцитов во взаимосвязи с типами АР. В контрольной группе у здоровых лиц ИП не превышал 0,44 и ИД - 0,56. При изучении моноцитограмм у больных ТОД и СОД выявлено высокодостоверное преобладание частоты неполноценных типов АР при ИП 0,56 (р1 < 0,001; р2 < 0,01), свидетельствующее о снижении у них числа собственномоноцитов и увеличении - «полиморфноядерных» моноцитов. Такое состояние соответствует выраженному нарушению кооперации клеток в иммунном ответе.
Из биохимических оценок гомеостаза были изучены показатели протеинограммы и перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Показатели протеинограммы изучены у 155 больных ТОД и 81 СОД. У них учитывались и анализировались А/Г-коэффициент, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) белковых фракций крови (БФК) во взаимосвязи с типами АР. Установлено, что у больных ТОД низкий А/Г-коэффициент, высокая Н и низкая R достоверно чаще сочетались с неполноценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001; р3 < 0,001). Такие же данные были получены и при исследовании показателей протеинограммы у больных СОД (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3 < 0,01).
Состояние ПОЛ, определяющего противовоспалительный потенциал организма, изучено у 37 больных ТОД по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) во взаимосвязи с типами АР и показателями СОЭ. Установлено, что при высокой активности системы ПОЛ (МДА > 6,8 мкмоль/л), обнаруженной у 24 больных (64,9%), достоверно преобладали неполноценные АР (р1 < 0,001). Показатели СОЭ у 24 больных колебались от 10 до 30 мм/час и более: до 20 мм/час у 3 больных, 21-30 мм/час - у 10 и более 30 мм/час - у 12. При СОЭ до 20 мм/час повышенное ПОЛ определено в 33,3%,21-30 мм/час - в 76,9% и более 30 мм/час - в 100,0%. Это свидетельствует о том, что показатели СОЭ должны учитываться при проведении экспресс-диагностики состояния ПОЛ у больных ТОД и СОД.
Противовоспалительный потенциал у 157 больных обеих основных групп оценивался также по содержанию в крови кортизола во взаимосвязи с типами АР (при ТОД - у 122, при СОД - у 35). Установлено, что содержание кортизола на нижней границе «зоны нормы» (до 300 нмоль/л) достоверно чаще сочеталось с неполноценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001) и отражало состояние низкого противовоспалительного потенциала у больных ТОД и СОД.
Любое нарушение гомеостаза сопровождается изменением деятельности защитных систем с мобилизацией энергетических, пластических ресурсов, адаптации и реактивности. Возникающие при этом различные клинические изменения получили название синдрома вегетативной недостаточности и связаны с нарушением деятельности надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), представленного лимбико-ретикулярным комплексом (ЛРК).
В последние десятилетия во фтизиопульмонологии исследование функционального состояния ВНС представлено единичными исследованиями. По вопросам взаимосвязи его с типами АР в доступной литературе не обнаружено ни одного исследования. В этой связи на основе функционально-динамического подхода у 407 больных ТОД и 426 больных СОД была произведена оценка функционального состояния ВНС путем определения показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, определяющих состояние гомеостаза, и вегетативного обеспечения (Вейн А.М.,1991), регулирующего механизмы адаптации, во взаимосвязи с типами АР.
У больных ТОД среди клинических признаков нарушения деятельности ВНС определены следующие: слабость, снижение работоспособности, головокружение, головная боль, плохой сон, гипергидроз, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, зябкость рук, плохая переносимость тепла, плохой аппетит, метеоризм и др. Частота вегетативных нарушений у них была в пределах 10,3% - 27,8%. Наиболее выраженными вегетативные нарушения были у больных ИТЛ и ТЭП.
Субъективное исследование ВНС по жалобам и анамнезу у 120 больных ТОД было дополнено результатами оценки его по специальному опроснику, позволившему выявить вегетативные нарушения значительно чаще - в 54,2%.
При объективном исследовании ВНС общеклиническими методами (осмотр, цвет кожи, отложение жира, блеск склер, состояние зрачков, дермографизм, пульс, содержание лимфоцитов в крови, СОЭ и др.) нарушения деятельности ВНС определены в 65,6%. По данным различных показателей у 72,8% больных определено преобладание симпатикотонического эффекта.
Структура вегетативных нарушений у больных СОД, также как у больных ТОД, характеризовалась общими проявлениями и изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Частота их при субъективном исследовании колебалась от 0,2 до 21,1% и зависела от степени активности и стадии СОД. Использование скринингового метода по специальному опроснику у 117 больных СОД выявило дисфункцию ВНС в 53,7%. Объективное исследование общеклиническими методами, проведенное у 214 больных СОД, выявило нарушение деятельности ВНС до 72,0% с преобладанием активности симпатического отдела.
Состояние вегетативного тонуса во взаимосвязи с типами АР было изучено по показателям КТТ и КРГ у 108 больных ТОД и 103 больных СОД.
По данным КТТ, у больных ТОД в 19,4% определялся тип средней температуры, в 30,6% - гипертермический, в 31,5% - гипотермический, в 13,9% - переходный и в 4,6% - тип диссоциированной температуры.
При типе средней температуры, отражающем состояние равновесия обоих отделов ВНС, в 90,5% определялись полноценные АР.
При нарушении сосудистого тонуса различной степени, определенном в 80,6% по КТТ, у больных достоверно чаще определялись неполноценные АР (р < 0,001), свидетельствующие о существенном нарушении у больных ТОД регуляции тонуса периферических кровеносных сосудов: преобладание симпатикотонического эффекта - в 38,5%, парасимпатического - в 35,9% и слабость обоих отделов - в 25,6%.
Оценка ритма сердечной деятельности по данным КРГ у 108 больных ТОД выявила нормотонический ритм в 25,0%, симпатикотонический - в 75,3% и ваготонический - в 3,7%. При нормотоническом ритме, отражающем равновесие обоих отделов ВНС, в 92,9% определялись полноценные АР. Неполноценные АР в 95,0% наблюдались у больных с симпатикотоническим ритмом работы сердца.
При оценке вегетативного тонуса периферических сосудов у 107 больных СОД установлено, что тип средней температуры по данным КТТ определен в 17,8%, гипертермический - в 38,3%, гипотермический - в 9,3%, переходный - в 29,0% и тип диссоциированной температуры - в 5,6%.
Дисфункция деятельности ВНС при этом выявлена у 82,2% больных. Тип средней температуры в 89,5% сочетался с неполноценными АР. Нарастание степени дисфункции ВНС по КТТ от гипертермического до диссоциированного типов у больных СОД сопровождалось увеличением частоты неполноценных АР (от 83,9% при гипертермичесом до 100,0% при типе диссоциированной температуры). Дисфункция ВНС у больных СОД по данным КТТ в 12,8% проявлялась симпатикотоническим эффектом, в 46,2% - парасимпатическим и в 41,0% - слабостью обоих отделов.
Оценка ритма работы сердца у 89 больных СОД по данным КРГ в 19,1% выявила нормотонический ритм, в 72,7% - симпатикотонический и в 8,2% - ваготонический. При нарушении ритма работы сердца, выявленном по КРГ у 80,9% больных СОД, достоверно чаще наблюдались неполноценные типы АР (р < 0,001).
Вегетативная реактивность периферических сосудов кожи с применением фармакологических проб изучена у 105 больных (55 - ТОД, 50- СОД). При этом оценивались время появления, площадь и длительность побледнения (на адреналин) или гиперемии (на гистамин) участка кожи предплечья.
По результатам проведенных исследований у больных выявлено нарушение реактивности периферических сосудов кожи с преобладанием симпатикотонического эффекта. Дисфункция была связана с влиянием интоксикациина надсегментарный аппарат ВНС. Она достоверно чаще наблюдалась у больных ТОД и СОД с неполноценными типами АР (p < 0,001).
Изучение вегетативного обеспечения позволило определить функциональные резервы у больных в зависимости от состояния механизмов регуляции адаптации в лимбико-ретикулярном комплексе. Вегетативное обеспечение изучено у 204 больных (при ТОД - у 108, при СОД - у 96) в ортоклиностатической пробе положения во взаимосвязи с типами АР. Нормальным оно считалось в тех случаях, когда при переходе исследуемого в вертикальное положение ЧСС и величина АД приходили к исходным величинам через 3 мин. Нарушение его проявлялось избыточным или недостаточным состояниями.
У больных ТОД по ортоклиностатической пробе в 28,7% выявлено нормальное вегетативное обеспечение, в 71,3% - нарушенное. Нарушенное вегетативное обеспечение в 62,1% оказалось избыточным и в 9,2% - недостаточным.
При нормальном вегетативном обеспечении у больных достоверно преобладали полноценные (р < 0,001), а при нарушенном - неполноценные (р < 0,001) АР.
У 96 больных СОД нормальное вегетативное обеспечение определено в 24,2%. Нарушение его было в 75,8%: избыточное - в 67,7%, недостаточное - в 8,1%. Также как и при ТОД у больных СОД установлено достоверное преобладание полноценных АР при нормальном вегетативном обеспечении (р < 0,001) и неполноценных (р < 0,001) - при нарушенном.
Приведенные выше данные свидетельствуют о выраженной дисфункции обоих отделов ВНС у больных ТОД и СОД с более частым преобладанием симпатикотонического эффекта. Комплексная оценка показателей нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения и типов АР позволяют у каждого больного оценить не только состояние гомеостаза, но и состояние механизмов его регуляции. При этом типы АР служат интегральным показателем адаптивной деятельности. Различные типы неполноценных АР (РТН, РАН, РП, РС) в зависимости от состояния информационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК у больных достоверно отражают не только качественную, но и количественную сторону нарушения гомеостатического равновесия организма.
Результаты проведенных исследований позволили выявить в начале лечения у 80,0% больных ТОД и СОД нарушение гомеостаза, сопровождающееся нарушением адаптации - неполноценными типами АР.
Для восстановления нарушенного гомеостаза и повышения эффективности лечения необходимо неполноценные АР перевести в полноценные и удержать их на уровне полноценных в течение длительного времени.
Осуществлению этого способствует сопутствующая терапия с применением адаптогенов - лекарственных препаратов или физических факторов воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях).
В качестве средств восстановительной терапии в исследовании использованы медикаментозные препараты (метилурацил, нуклеинат натрия, дибазол, этимизол, тималин) и физические факторы (УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «грудина-вилочковая железа» и ПЕМП на место проекции гипоталамуса в области затылка) в режиме адаптогенов.
Влияние указанных выше адаптогенов изучено в 8 репрезентативных по возрасту, полу и состоянию гомеостаза группах больных. В каждой группе и в выделенных в ней 4 подгруппах больных варьировали в разных соотношениях 2 фактора - доза адаптогена (интенсивность) и частота его применения в течение недели.
Проведенными исследованиями установлено, что адаптогены оказывают выраженный эффект на состояние динамического гомеостаза и способны перевести неполноценные АР в полноценные. На каждый из них получена математическая модель, отражающая прирост абсолютного количества лимфоцитов: для метилурацила: у = 0,82 - 0,003Х1 - 0,12Х2 0,18 Х1Х2;
для нуклеината натрия: у = 0,66 - 0,02 Х1 0,14 Х2 0,001 Х1Х2;
для дибазола: у = 0,57 - 0,09 Х1 - 0,21 Х2 - 0,03 Х1Х2;
для этимизола: у = 0,30 0,05 Х1 0,22 Х2 0,24 Х1Х2;
для тималина: у = 0,68 0,22 Х1 0,13 Х2 0,16 Х1Х2;
для УВЧ-индуктотермии у = 0,79 0,19 Х1 - 0,12 Х2 - 0,01 Х1Х2;
для УЗ у = 0,73 - 0,30 Х1 0,13 Х2 0,15 Х1Х2;
для ПЕМП: у = 0,90 0,14 Х1 0,02 Х2 0,15 Х1Х2.
На основе математических моделей были построены графики факторных пространств, отражающие возможный прирост абсолютного количества лимфоцитов периферической крови и, соответственно, переход одного типа АР - в другой.
На рис.2 представлен график прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение в качестве адаптогена препарата метилурацил. Из него видно, что наиболее эффективной была доза препарата 0,25 при ежедневном применении. Она дала прирост абсолютного количества лимфоцитов > 1,1. 109/л.
Рис.2. График факторного пространства, отражающий прирост абсолютного количества лимфоцитов на применение препарата метилурацил.
Также были получены графики и на математические модели прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение дибазола, нуклеината натрия, этимизола, тималина и физических факторов - УЗ, УВЧ-индуктотермии на комплекс «грудина вилочковая железа» и переменного магнитного поля на место проекции гипоталамуса в режиме адаптогенов.
Эффективность лечения больных ТОД и СОД на госпитальном этапе лечения изучена в 2-х подгруппах. В 1-х подгруппах обеих групп (ТОД-1, СОД-1) исследовалось влияние на эффективность лечения базисной терапии (у больных ТОД - туберкулостатическими препаратами, у больных СОД - системными глюкокортикоидами), а во 2-х подгруппах (ТОД-2, СОД-2) - сочетания базисной терапии с индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами. 1-е подгруппы в основных группах были подгруппами сравнения, а 2-е - подгруппами наблюдения.
Оценка эффективности лечения проводилась по динамике микобактериовыделения и гомеостаза с определением типов реактивности организма у больных (таблица 4) и рентгенологически - по динамике рассасывания инфильтрации, закрытию полостей распада и определению выраженности остаточных туберкулезных и саркоидозных изменений (ОТИ, ОСИ) в органах дыхания.
Таблица 4
Типы реактивности организма, определяемые по динамике адаптационных реакций организма
Типы реактивности Количество лимфоцитов, .109/л Динамичность типов АР и качественная характеристика лейкограмм
Адекватный 1,51 - 3,5 Полноценные РТ и РА
Гиперреактивный 2,51 - 3,5 и более Полноценные и неполноценные РА, РП
Гипореактивный 1,5 - 1,2 и менее Полноценные и неполноценные РТ, РС
Парадоксальный от 1,0 и менее до 3,5 и более PC, РП, полноценные и неполноценные РТ и РА
Ареактивный менее 1 , 2 PC, неполноценные РТ
В 1-й основной группе (рис. 3) в подгруппе сравнения (ТОД-1) было 226 человек и подгруппе наблюдения (ТОД-2) - 181. В конце основного курса лечения на госпитальном этапе типы реактивности в обеих подгруппах были различными. В подгруппе ТОД-1 адекватная реактивность организма была определена в 7,1%.
У остальных больных этой подгруппы реактивность была патологической: гиперреактивной - в 16,4%, парадоксальной - в 19,4%, гипореактивной - в 47,8% и ареактивной - в 9,3%.
Рис.3. Типы АР у БОЛЬНЫХТОД-1 подгруппы (226 чел., верхний рис.) и ТОД-2 подгруппы (181 чел, нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали-типы адаптационных реакций.
В подгруппе ТОД-2 частота адекватной реактивности возросла до 28,7%, что более чем в 4 раза больше по сравнению с подгруппой ТОД-1.
Частота патологической реактивности в подгруппе ТОД-2 изменилась как в количественном (71,3% против 92,9%), так и в качественном отношениях. При этом в подгруппе ТОД-2 перестали определяться ареактивные типы, частота гипореактивных снизилась до 17,7% и парадоксальных - до 10,5%. Частота гиперреактивного типа, отражающего начальные нарушения реактивности, возросла до 43,1%. Такие же закономерности в состоянии реактивности организма были выявлены и у больных 2-й основной группы (рис.4). В 1-й подгруппе (подгруппе сравнения) этой группы (СОД-1) было 235 больных СОД и во 2-й (подгруппе наблюдения, СОД-2) - 191.
Рис.4. Типы АР у больных СОД-1 подгруппы (235 чел., верхний рис.) и СОД-2 подгруппы (191 чел., нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали-типы адаптационных реакций.
В подгруппе СОД-1 адекватная реактивность определена в 9,4%. Патологическая реактивность, определенная в этой подгруппе, распределилась следующим образом: гиперреактивная - в 8,9%, парадоксальная - в 9,4%, гипореактивная - в 63,8% и ареактивная - в 8,5%. В подгруппе СОД-2 частота адекватной реактивности определена в 35,6%, что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе СОД-1.
Структура патологической реактивности у больных подгруппы СОД-2 существенно изменилась. При этом в подгруппе СОД-2 ареактивные типы не определялись, а частота гипореактивного и парадоксального типов реактивности существенно снизилась за счет перехода их в гиперреактивный тип. Выраженность остаточных изменений в конце основного курса госпитального этапа лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависела от типов реактивности организма (рис.5).
Рис.5.Частота малых остаточных изменений у больных ТОД и СОД в подгруппах сравнения и наблюдения в конце основного курса госпитального лечения в зависимости от типов реактивности организма. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали - типы реактивности.
Частота малых ОТИ в подгруппе ТОД-1 составила 29,1%, а в подгруппе ТОД-2 - 56,4%. Установлена выраженная зависимость между характером ОТИ и типами реактивности организма. При этом частота минимальных ОТИ при адекватной реактивности в обеих подгруппах была высокой (93,8% и 94,2% соответственно). При ареактивном и гипореактивном типах реактивности организма выраженные ОТИ у больных ТОД встречались наиболее часто.
Частота малых ОСИ в подгруппе СОД-1 при адекватной реактивности составила 86,4%. Наименьшей она была у больных с ареактивными типами. В подгруппе СОД-2 частота малых ОСИ составила 55,5%, то есть более чем в2,5 раза больше, чем в подгруппе СОД-1.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что типы АР в процессе лечения изменяются в сторону нормализации гомеостаза. Наибольшая его восстановительная способность наблюдается у больных, у которых вместе с базисной терапией проводилась индивидуальная активационная патогенетическая терапия адаптогенами. Такое лечение способствовало нормализации типов реактивности организма и вместе с этим улучшению исхода заболеваний с формированием минимальных остаточных изменений в органах дыхания.
Комплексное лечение, сочетающее применение химиотерапии или гормональной терапии у больных ТОД и СОД и индивидуальной активационной патогенетической терапии на госпитальном этапе способствовало существенному повышению эффективности проводимой терапии.1. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций - реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс. В их оценке дополнительно учитываются изменения других форменных элементов лейкограммы (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз).
2. Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД - 71,7%. Определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) лейкограммы выявлены 4 степени нарушения гомеостаза: начальная, умеренная, выраженная и глубокая. Эти нарушения связаны с выраженностью интоксикационного синдрома, объемом поражения органов дыхания, клинической формой, фазой процесса и проявлялись неполноценными адаптационными реакциями (р 4,0).
3. Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями. Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р < 0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза.
4. Формирование типов адаптационных реакций происходит под контролем надсегментарного аппарата ВНС. Дисфункция его с развитием психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% - СОД, проявилась нарушениием вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р < 0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического равновесия организма.
5. В процессе лечения типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД изменялись: неполноценные реакции переходили в полноценные. Положительную динамику их улучшает назначение адаптогенов - лекарственных препаратов и физических факторов в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях). Наиболее эффективными являются метилурацил, УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» и переменное магнитное поле на проекцию гипоталамуса в области затылка. Созданные математические модели и графики факторных пространств их эффективности были использованы для индивидуального назначения адаптогенов в восстановительном лечении на госпитальном этапе.
6. При динамическом наблюдении за типами адаптационных реакций у больных ТОД и СОД выявлено 5 типов реактивности организма: адекватный и 4 патологические - гиперреактивный, парадоксальный, гипореактивный и ареактивный. Применение адаптогенов в комплексном восстановительном лечении больных ТОД и СОД более чем в 4 раза увеличивает частоту адекватной реактивности и в 2-2,5 раза - частоту формирования минимальных посттуберкулезных и постсаркоидозных изменений в органах дыхания.
7. Программа реабилитации больных ТОД и СОД должна быть комплексной и включать помимо базисной, индивидуальную активационную патогенетическую терапию с назначением адаптогенов. Такая терапия проводится под динамическим контролем за типами адаптационных реакций. Эффективность комплексного лечения была наиболее высокой при адекватной реактивности. При этом в органах дыхания формировались минимальные остаточные изменения.
Практические рекомендации: 1. Оценку типов АР производить по содержанию в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. При РТ их количество составляет 1,21-1,50 . 109/л, при РА - 1,51-3,5. 109/л, при РП - > 3,5 . 109/л, при РС - < 1,20 .109/л. РТН и РАН определяют по абсолютному количеству лимфоцитов и изменению других показателей лейкограммы (лейкоцитоз, лейкоцитопения, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз).
2. Определение типов реактивности организма производить по динамике типов адаптационных реакций, которые необходимо определять 1 раз в 7-10 дней. При полноценных РТ и РА диагностируют адекватную реактивность. Для гиперреактивного типа ее характерны РП и РАН, для парадоксального - РП чередующиеся с РС, РТ, РТН, РА, РАН, для гипореактивного - РТН, чередующиеся с РС, РТ или РТН и для ареактивного - РС, чередующиеся с редкими РТН.
3. Программа реабилитации больных ТОД и СОД наряду с базисной терапией противотуберкулезными или гормональными препаратами должна включать индивидуальную активационную патогенетическую терапию адаптогенами - лекарственными препаратами и физическими факторами воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях), восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие организма. С этой целью назначаются метилурацил, УЗ и УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ», переменное магнитное поле - на проекцию гипоталамуса в области затылка. Продолжительность физиотерапевтических процедур в импульсном режиме составляет 10 минут.
4. Всем больным ТОД и СОД с нарушениями гомеостаза назначают метилурацил в режиме адаптогена продолжительностью на 2 мес. В дальнейшем при удержании гомеостаза в «зоне нормы» назначаются физические факторы воздействия. УЗ на комплекс «ГВЖ» назначается больным с РАН, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» - с РТН, переменное магнитное поле - при сохранении РП и РС. В процессе лечения динамика гомеостаза контролируется определением типов АР, а исход заболевания прогнозируется по типам реактивности организма и выраженности остаточных изменений в органах дыхания.
5. Индивидуальное назначе
Список литературы
1. Браженко О.Н., Алексеев А.А., Племянникова Г.И., Сонец Е.И., Браженко И.Н. Физические факторы и адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом // Вестник фтизиатрии. - 2002. - № 3 - С. 33-36.
2. Костина З.И., Браженко Н. А., Балашова Н. М., Браженко О.Н., Кольникова О.В., Кочорова М.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003.- № 9.- С.14-19.
3. Браженко О.Н., Алексеев А.А. Особенности течения и лечения саркоидоза органов дыхания у больных старше 60 лет // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста», посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда. - СПБ.,2003. - С.31-34
4. Браженко Н.А., Трофимов В.И., Супрун Т.Ю., Браженко О.Н. Значение новых критериев оценки гомеостаза и реактивности организма при лимфаденопатиях и плевральных выпотах в клинике туберкулеза // Ученые записки СПБ ГМУ имени академика И.П. Павлова.- 2003.-Т.10.,№ 4-С.46-49.
9. Браженко О.Н. Саркоидозные лимфаденопатии и диссеминации во фтизиопульмонологии и их дифференциальная диагностика у больных пожилого возраста // В кн.: Болезни блокадников (особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста).- СПБ.: Б.и, 2005.- Выпуск 1.- С.190-205.
10. Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Активационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмонологии // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития. - СПБ., 2005.- С.158- 165.
11. Браженко Н.А., Железняк С.Г., Браженко О.Н. Гомеостаз, реактивность организма и исход заболевания при подостром диссеминированном туберкулезе легких // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2005.-№ 1 (13).- С.65-66.
12. Браженко О.Н., Железняк С.Г., Браженко Н.А.Зависимость исхода саркоидоза органов дыхания от гомеостаза и реактивности организма больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005.-№ 1 (13).- С.66-67.
15. Браженко О.Н. Синдромная дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.217-243.
16. Браженко О.Н. Лечение туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология.- М.: Академия, 2006.- С.264-302.
17. Браженко О.Н., Браженко И.Н. Реактивность организма, психосоматическое состояние и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (ХІ Булатовские чтения). - СПБ.: Изд. СПБ ГМУ, 2006.- С.8-9.
18. Браженко О.Н., Браженко И.Н. Адаптационные реакции организма, психическое состояние и их динамика у больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики» (ХІ Булатовские чтения). - СПБ.: Изд. СПБГМУ.- 2006.- С.9-11.
19. Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. - СПБ.,2006.- С.247-250.
20. Браженко О.Н., Трофимов В. И., Браженко Н.А. Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулеза органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф..- СПБ.,2006.- С.250-253.
21. Браженко Н.А., Браженко О.Н. Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом // Патент на полезную модель №58906 от 10 декабря 2006 года Официальный бюллетень «Изобретения, полезные модели» № 34. - 2006.
22. Железняк С.Г., Дидур М.Д., Гришко А.Н., Браженко О.Н. Адаптогены и эффективность лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007.- № 1 (17). - С. 294-295.
23. Браженко О.Н. Энтропия и избыточность форменных элементов белой крови у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 295-296.
24. Браженко О.Н. Состояние автономной нервной системы и типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом легких // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 296.
25. Браженко О.Н. Типы адаптационных реакций организма во взаимосвязи с основными показателями гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2007. - № 1 (17). - С. 296-297.
26. Браженко О.Н. Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии // Пособие для врачей / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПБ ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.- СПБ.,2008.-38 с.