Програма комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях, яка включає нові методичні підходи до проведення передопераційної променевої терапії з локальним опромінюванням пухлини для підвищення ефективності лікування цих хворих.
Аннотация к работе
Правомочність такої методики лікування РГЗ ранніх стадій підтверджується численними публікаціями, передусім зарубіжних дослідників, які підкреслюють ідентичність результатів після такого лікування і радикальної мастектомії при доброму косметичному результаті в першому випадку (Van Dongen J. et al., 2000; Veronesi U. et al., 2002; Летягін В.П., 2007; Лір Я., 2006). Таким чином, все викладене вище свідчить про актуальність проблеми, яка вивчається, що стало підставою для проведення даного дослідження, присвяченого розробці раціональної методики підвищення ефективності комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях шляхом розробки і застосування передопераційної променевої терапії з локальним опроміненням пухлини. Вона є фрагментом тем: «Розробити стандартизовані технології для діагностики та лікування пухлин молочної, щитовидної залоз та геніталій», шифр теми ВН 34.00.3.97, № держреєстрації 0197U013672; «Багатофакторна оцінка ефективності схем комплексного лікування хворих на рак грудної залози з використанням катамнестичних даних», шифр теми АМН.03.03, № держреєстрації 0103U000161; «Розробити технологію супровідної корекції порушень імунітету при променевій терапії онкологічних хворих», шифр теми АМН.02.06, № держреєстрації 0106U000257; «Особливості метастазування та рецидивування злоякісних пухлин за даними катамнезу в залежності від схем хемопроменевого лікування та клініко-морфологічних характеристик пухлин», шифр теми АМН.01.07, № держреєстрації 0106U011715. Оцінити ефективність комбінованого лікування РГЗ I-II стадії з підведенням локально на пухлину сумарної осередкової дози (СОД) 25 і 15 Гр на всю грудну залозу в передопераційному періоді і до 50 Гр на грудну залозу, що залишилася, за весь курс ПТ (включаючи перед-і післяопераційне опромінення) порівняно з хворими, що не отримували передопераційну променеву дію. Вивчити ефективність комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях із збільшенням СОД локального опромінення пухлини з 25 до 34 Гр і всієї грудної залози з 15 до 25 Гр без опромінення грудної залози, що залишилася, в післяопераційному періоді.У дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтування і нове наукове вирішення актуальної проблеми сучасної онкомамології - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях шляхом розробки нових методичних підходів до проведення передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини. Водночас відсоток рецидивів у хворих молодше 55 років при виконанні органозберігаючої операції вище в порівнянні з мастектомією при T1N1M0 стадії-36,4±14,5 і (20,0±12,6) % та T2N0M0 - 13,3±8,8 і 0 %, що вимагає подальшої оптимізації методів лікування цих хворих. Проведення комбінованого лікування з передопераційним опромінюванням пухлини в СОД 25 Гр і всієї грудної залози в СОД 15 Гр при органозберігаючих операціях збільшує середню тривалість безрецидивного періоду у хворих молодше 55 років за рахунок зниження частоти місцевого рецидивування, зниження ВР склало 1,7 (95% ВІ 1,1-4,7) рази та в групі хворих у менопаузі, зниження ВР склало 3,9 (ВІ 1,1-24,8) рази, порівняно з хворими, що не отримували передопераційне опромінення. Збільшення сумарної осередкової дози передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини з 25 до 34 Гр і дози на грудну залозу з 15 до 25 Гр з подальшим виконанням органозберігаючої операції значно поліпшило результати комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ, знизивши частоту локальних рецидивів, зниження ВР склало 4,0 (95% ВІ 1,2-25,3) без урахування вікового чинника. Вивчення патоморфозу РГЗ при використанні локального опромінення пухлини в СОД 25 Гр з одночасним опроміненням всієї грудної залози в СОД 15 Гр виявило регресію пухлини на тканинному рівні у (84,7±3,9) % хворих з редукцією 62,5 % обєму пухлини і альтерації пухлинних клітин у (77,6±4,5) % пацієнток, пригніченням пролиферативної активності пухлини в 2,3 рази в порівнянні з неопроміненими пухлинами.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
1. У дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтування і нове наукове вирішення актуальної проблеми сучасної онкомамології - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях шляхом розробки нових методичних підходів до проведення передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини.
2. Ефективність комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ не залежить від обєму проведених оперативних втручань у пацієнток в менопаузі. Водночас відсоток рецидивів у хворих молодше 55 років при виконанні органозберігаючої операції вище в порівнянні з мастектомією при T1N1M0 стадії -36,4±14,5 і (20,0±12,6) % та T2N0M0 - 13,3±8,8 і 0 %, що вимагає подальшої оптимізації методів лікування цих хворих.
3. Проведення комбінованого лікування з передопераційним опромінюванням пухлини в СОД 25 Гр і всієї грудної залози в СОД 15 Гр при органозберігаючих операціях збільшує середню тривалість безрецидивного періоду у хворих молодше 55 років за рахунок зниження частоти місцевого рецидивування, зниження ВР склало 1,7 (95% ВІ 1,1-4,7) рази та в групі хворих у менопаузі, зниження ВР склало 3,9 (ВІ 1,1-24,8) рази, порівняно з хворими, що не отримували передопераційне опромінення.
4. Збільшення сумарної осередкової дози передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини з 25 до 34 Гр і дози на грудну залозу з 15 до 25 Гр з подальшим виконанням органозберігаючої операції значно поліпшило результати комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ, знизивши частоту локальних рецидивів, зниження ВР склало 4,0 (95% ВІ 1,2-25,3) без урахування вікового чинника. У хворих старше 55 років випадків рецидивування пухлини не виявлено.
5. Порівняльний аналіз променевих реакцій показав, що проведення післяопераційного або перед- і післяопераційного опромінення при органозберігаючих операціях сприяє розвитку сухого і вологого эпідерміту (променева токсичність шкіри ІІ і ІІІ ст.) в однаковому відсотку випадків. Застосування передопераційного локального опромінення пухлини в СОД 34 Гр і всієї грудної залози в СОД 25 Гр не призводить до збільшення частоти як променевих, так і післяопераційних ускладнень, променева токсичність шкіри ІІІ ст. не спостерігалася.
6. Вивчення патоморфозу РГЗ при використанні локального опромінення пухлини в СОД 25 Гр з одночасним опроміненням всієї грудної залози в СОД 15 Гр виявило регресію пухлини на тканинному рівні у (84,7±3,9) % хворих з редукцією 62,5 % обєму пухлини і альтерації пухлинних клітин у (77,6±4,5) % пацієнток, пригніченням пролиферативної активності пухлини в 2,3 рази в порівнянні з неопроміненими пухлинами.
7. Використання передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини в СОД 34 Гр і 25 Гр на всю грудну залозу сприяло регресії пухлини на тканинному рівні у (85,7±5,9) % хворих з редукцією 47,5 % обєму пухлини. Альтерація пухлини на клітинному рівні виявлена у (92,3±3,4) % пацієнток. Використання локального опромінення пухлини в СОД 34 Гр і 25 Гр на всю грудну залозу приводить до пригнічення (p<0,05) мітотичної активності пухлини в шість разів в порівнянні з неопроміненими пухлинами: (2,3±0,6) ‰ проти (13,8±1,2) ‰, і підвищення (p<0,05) кількості патологічних мітозів, 72,3±3,4 і (39,2±2,4) % відповідно.
8. Вивчення морфологічних змін в тканинах, що оточують пухлину, під впливом СОД 34 Гр виявило фібріноїдне набухання судин, вакуолізацію і порушення форми гладких міоцитів. В ендотелії ушкоджених судин і в гладких міоцитах спостерігалися явища проліферації, що є свідоцтвом збереження регенераторних здібностей в ушкодженій судинній і мязовій тканині.
9. Вивчення сироваткового ліпідного профілю у хворих на ранні стадії РГЗ встановило, що для більшості обстежених хворих (63,1±6,0) % характерна гіполіпідемія. Ступінь радіоіндукованої гіперліпідемії був різний залежно від схем комбінованої терапії, що застосовувалися. Найбільший ступінь гіперліпідемії розвивався у хворих після радикальної мастектомії та адювантної ПТ, що збільшує вірогідність кардіологічної захворюваності даних пацієнток. Найменші зміни показників ліпідного статусу відзначені в групі пацієнток, які отримували комбіноване лікування з органозберігаючою операцією.
10. Показанням до застосування розробленої програми комбінованого лікування у хворих на ранні стадії РГЗ з передопераційним локальним опроміненням пухлини є наявність умов для виконання органозберігаючих операцій: розмір пухлини до 3 см, відсутність конгломератів лімфатичних вузлів та мультицентрічності зростання пухлини.
11. Розроблена і впроваджена в клінічну практику нова програма комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях, дозволила поліпшити результати комбінованого лікування даної категорії хворих, підвищити економічну ефективність за рахунок зменшення терміну перебування пацієнток в клініці і може бути використана в повсякденній роботі онкологічних диспансерів, спеціалізованих клінік та інститутів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Органозберігаюче лікування хворих на РГЗ I-II стадії повинне виконуватися тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.
2. Відбір хворих для органозберігаючого хірургічного лікування необхідно здійснювати після повного клінічного та інструментального обстеження для верифікації РГЗ та встановлення ступеня поширеності пухлинного процесу.
3. При комбінованому лікуванні ранніх стадій РГЗ з органозберігаючою операцією доцільно використовувати передопераційне локальне опромінення пухлини в СОД 34 і 25 Гр на всю грудну залозу з метою зниження частоти рецидивування, що підвищує виживаність хворих.
4. Зрушення ліпідного метаболізму у хворих на ранні стадії РГЗ є істотним чинником збільшення ризику виникнення серцево-судинних захворювань, що потребує моніторингу цих пацієнток та призначення коригуючої терапії.
5. Проведення розробленої програми комбінованого лікування ранніх стадії РГЗ рекомендовано з метою скорочення терміну перебування хворих у клініці, збереженні працездатності, що дає безперечний соціальний і економічний ефект.
Список литературы
1. Пономарьов, І.М. Ефективність комбінованого лікування початкових стадій раку молочної залози з використанням органозберігальних хірургічних втручань [Текст] / І.М. Пономарьов // Укр. радіол. журнал. - 1999. - Т.VII. - Вип.1. - С. 66-67.
2. Пономарев, И.Н. Хирургическое лечение ранних форм рака молочной железы [Текст] / І.М. Пономарьов // Междунар. мед. журнал. - 2001. - Т.7. - Вып. 4. - С. 50-53.
3. Пономарьов, І.М. Роль променевої терапії в лікуванні початкових стадій раку грудної залози [Текст] / І.М. Пономарьов //Укр. радіол. журнал. - 2002. - Т.Х. - Вип.1. - С. 55-60.
4. Пономарьов, І.М. Інтенсивне передопераційне лікування раку грудної залози при органозберігаючих операціях [Текст] / І.М. Пономарьов // Променева діагностика, променева терапія. - 2004. - Вип.1. - С. 84-85.
5. Пономарьов, І.М. Ефективність комбінованого лікування раку грудної залози в залежності від обсягу хірургічного лікування у хворих «репродуктивного періоду» [Текст] / І.М. Пономарьов// Укр. радіол. журнал. - 2004. - Т.ХІІ. - Вип.4. -С. 382-387.
6. Пономарьов, І.М. Ефективність комбінованого лікування раку грудної залози залежно від обсягу хірургічного втручання у хворих «менопаузального» періоду [Текст] / І.М. Пономарьов // Укр. радіол. журнал. - 2005. - Т.ХІІІ. - Вип.1. - С. 47-52.
7. Якимова, Т.П. Макро-мікроскопічні критерії прогнозу при раці молочної залози [Текст] / Т.П. Якимова, Н.М. Таран, І.М. Пономарьов //Укр. радіол. журнал. - 1995. - Т.III. - Вип. 3. -С. 223-226. (Дисертантом проведено спостереження та аналіз стану хворих, які отримували спеціальну терапію.)
8. Вплив комплексу вітамінів на деякі показники імунітету, гормонального статусу та вміст РЕА у хворих на рак молочної залози у процесі комбінованого лікування [Текст] / Т.П. Якимова, Н.А. Никифорова, І.М. Лозинська, І.М. Пономарьов //Укр. радіол. журнал. - 1996.- Т.IV. - Вип.3. - С. 264-267. (Дисертантом проведено клінічне спостереження хворих на рак грудної залози, оцінка стану клітинного імунітету, статистична обробка результатів дослідження.)
9. Клінічна ефективність препарату “амніакор” у процесі комбінованого лікування хворих на рак молочної залози [Текст] / О.М. Сухіна, Г.І. Ткаченко, Н.А. Никифорова, О.М. Тарасова, М.І. Борщевська, І.М. Пономарьов, В.О. Павленко //Укр. радіол. журнал. - 1997.- Т.V. -Вип.1. - С. 30-32. (Дисертантом проведено відбір хворих, аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка матеріалу.)
10. Якимова, Т.П. Особливості ультраструктури раку грудної залози в залежності від ритмів променевої терапії [Текст] / Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов, О.К. Кононенко // Укр. радіол. журнал. - 2001. - Т.ІХ. - Вип.3. - С. 287-291. (Дисертантом здійснено планування та проведення дослідження, відбір хворих досліджуваних груп, аналіз клінічного матеріалу.)
11. Вплив різних схем променевої терапії на показники ліпідного профілю сироватки крові у хворих на рак грудної залози I - II стадій [Текст] / Л.І. Симонова, І.М. Пономарьов, В.З. Гертман, С.М. Пушкар// Укр. радіол. журнал. - 2003. - Т.ХІ. - Вип.2. - С. 219-222. (Дисертантом проведено рандомізація хворих; опис та порівняння клінічних проявів у пацієнтів; статистична обробка матеріалу.)
12. Хронохемотерапія раку грудної залози [Текст] / М.І. Пилипенко, Л.Г. Розенфельд, Н.А. Никифорова, А.Б. Старикова, О.М. Сухіна, О.М. Тарасова, І.П. Москаленко, І.М. Пономарьов //Укр. радіол. журнал. - 2004. - Т.ХІІ. - Вип.2. - С. 191-193. (Дисертантом проведено відбор та аналіз даних).
13. Гертман, В.З. Варіанти ліпідного статусу при раці грудної залози І - ІІ стадії [Текст] / В.З. Гертман, Л.І. Симонова, І.М. Пономарьов // Онкологія. - 2004. - №2. - С. 99-102. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих на рак грудної залози, оцінка ефективності лікування, статистична обробка матеріалу.)
14. Ретроспективна оцінка наслідків раку грудної залози І-ІІ стадій залежно від променевого та хемолікування [Текст] / Л.Я. Васильєв, Я.Е. Вікман, О.М. Гладкова, І.М. Пономарьов, Є.Б. Радзішевська, О.М. Тарасова //Укр. радіол. журнал. - 2005. - Т.ХІІІ, - Вип.2. - С. 148-152. (Дисертантом зроблено планування та проведення дослідження, аналіз клінічного матеріалу і його статистична обробка.)
15. Якимова, Т.П. Променевий патоморфоз раку грудної залози при різних ритмах променевої терапії [Текст]/ Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов // Укр. радіол. журнал. -2006. - Т.XIV. - Вип.1. - С. 25-28. (Дисертантом проведено клінічне спостереження хворих на рак грудної залози, оцінка променевого патоморфозу, статистична обробка результатів дослідження.)
16. Якимова Т.П. Результати використання локального опромінення РГЗ при органозберігальному лікуванні [Текст] / Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов // Укр. радіол. журнал. -2006. - Т.XIV, - Вип.3. - С. 369-371. (Дисертантом проведено клінічне спостереження та аналіз стану хворих, які отримували локальне опромінення РГЗ при органозберігаючому лікуванні, аналіз і статистична обробка клінічного матеріалу.)
17. Досвід застосування препарату «Бальзам 911» для зниження токсичності променевої терапії шкіри і підшкірної клітковини [Текст] / О.М. Сухіна, Г.В. Кулініч, В.П. Старенький, І.М. Пономарьов, А.В. Свінаренко, Т.П. Грищенко // Укр. радіол. журнал. - 2007. - T.V. - Вип.2. - С. 201-202. (Дисертантом проведено клінічне спостереження та аналіз стану хворих.)
18. Пат. 21694А UA, МПК А61N5/10. Спосіб лікування хворих на рак грудної залози I та II стадії [Текст] / М.І. Пилипенко, І.М. Пономарьов, О.М. Сухіна, Т.П. Якимова, Г.С. Єфімова (UA); заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - №95114773; заявл. 02.11.95; опубл. 30.04.98, Бюл. № 2. - 5 с. (Дисертантом проведено розробку та апробацію методу локального опромінювання, клінічне спостереження, лікування та аналіза стану хворих, статистичну обробку отриманих даних.)
19. Пат. 32334А UA, МПК А61№10/00. Спосіб профілактики ускладнень в процесі комплексного лікування онкологічного хворого [Текст] / Т.М. Поповська, П.П. Сорочан, Н.А. Никифоровна, Н.Е. Прохач, О.М. Сухіна, О.А. Михановський, І.М Пономарьов, О.М. Тарасова (UA); заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - №99042017; заявл. 09.04.99; опубл. 15.12.2000, Бюл. №7. - 4 с. (Дисертантом проведено клінічне спостереження, лікування та аналіз стану хворих, статистичну обробку отриманих даних.)
20. Пат. 48580А UA, МПК А61 N5/10. Спосіб комплексного лікування хворих на рак грудної залози I та II стадії [Текст] / М.І. Пилипенко, І.М. Пономарьов О.М. Сухіна, Т.П. Якимова, Т.П. Грищенко (UA); заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - №2001107054; заявл. 17.10.2001; опубл. 15.08.2002, Бюл. № 8. - 4 с. (Дисертантом проведено розробку та апробацію методу локального опромінювання, клінічне спостереження, лікування та аналіз стану хворих, статистичну обробку отриманих даних.)
21. Пат. 66135А UA, МПК А61№5/10. Спосіб хрономодульованої хеморадіотерапії поширених форм раку грудної залози [Текст] / О.М. Сухіна, Н.А. Никифорова, А.Б. Старикова, І.П. Москаленко, І.М. Пономарьов (UA); заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва АМНУ» (UA). - №2003087306; заявл. 04.08.2003; опубл. 15.04.2004, Бюл. № 4. - 4 с. (Дисертантом проведено клінічне спостереження, лікування та аналіз стану хворих, статистичну обробку отриманих даних.)
22. Пономарев, И.Н. Рак молочной железы у беременных [Текст] / И.Н. Пономарев, В.И. Тарутинов // Молочная железа. Рак и предраковые заболевания / под ред. В.И. Тарутинова. - К.: Полиграфист, 2006. - С. 188-195.
23. Пономарев, И.Н. Лучевая терапия рака молочной железы [Текст] / И.Н. Пономарев, В.И. Тарутинов // Молочная железа. Рак и предраковые заболевания / под ред. В.И. Тарутинова. - К.: Полиграфист, 2006. - С. 294-300.
24. Пономарьов, І.М. Ефективність комбінованого лікування раку грудної залози з використанням локального опромінення та органозберігаючих операцій [Текст] / І.М. Пономарьов // Променева діагностика, променева терапія: збірка наук. робіт асоціації радіологів України; тези доп. Українського конгр. радіологів, Київ, 2000 р. - К., 2000. - С. 87-88.
25. Пилипенко, М.І. Порівняльна ефективність лікування раку молочної залози в залежності від різних методик променевої терапії [Текст] / М.І. Пилипенко, Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов // IX зїзд онкологів України, тези доп., Вінниця, 1995 р. - Вінниця, 1995. - С.267-268. (Дисертантом проведено лікування хворих на рак грудної залози і порівнянняі ефективності різних методів його лікування, аналіз і статистична обробка клінічного матеріалу).
26. Застосування променевої терапії раку молочної залози при різній гістологічній структурі [Текст] / Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов, Н.М. Таран, О.М. Сухіна // Сучасні проблеми променевої діагностики, променевого лікування предраку та раку молочної залози, раку легенів: матер. наук.-практ. конф., Харків, 1996 р. - Харків, 1996. - С.5-6. (Дисертантом проведено лікування хворих, аналіз і статистична обробка отриманих даних.)
27. Пономарьов, І.М. Використання однократного передопераційного опромінення при радикальному хірургічному лікуванні початкових стадій раку грудної залози [Текст] / І.М. Пономарьов // Онкологія 2000: тези II зїзду онкол. країн СНД, Київ, 23-26 травня 2000 р. - К., 2000. - Реф. № 922.
28. Пономарьов, І.М. Підсилення дози локального опромінення раку грудної залози при органозберігаючих операціях [Текст]/ І.М. Пономарьов // Злоякісні новоутворення: зб. наук. робіт /Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій: матер. наук-практ. конф., Ужгород, 16-17 травня 2002 р. -К., 2002. - С.110-111.
29. Пономарьов, І.М. Локальне опромінення раку грудної залози при органозберігаючих операціях [Текст] / І.М. Пономарьов // III зїзду онкологів країн СНД: матер. доп., Мінськ, 25-28 травня 2004 р. - Т.II. -С.346-347.
30. Якимова, Т.П. Передопераційна променева терапія раку грудної залози з локальним опромінюванням пухлини [Текст] / Т.П. Якимова, І.М. Пономарьов // III зїзду онкологів України: матер. доп., Судак, 29 травня-02 червня 2006 р. - Судак, 2006. - С.102-103. (Дисертантом проведено клінічне спостереження, лікування та аналіз стану хворих, статистична обробка отриманих даних).