Комбіноване лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
Аннотация к работе
Незважаючи на постійне збільшення знань в різних сферах нейроонкології, науково-технічний прорив у методах нейровізуалізації, постійне вдосконалення хірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення, перед практикуючим лікарем донині гостро постають питання диференційованого підходу до вибору тих чи інших методів комбінованого лікування гліальних пухлин головного мозку залежно від їх локалізації та гістобіологічних властивостей. Недостатнє знання особливостей топографії лобово-кальозних гліом призводить в одних випадках до необґрунтованого радикалізму з ушкодженням підкіркових утворень та магістральних судин басейну передньо-мозкової артерії, що викликає незворотні порушення життєво важливих функцій організму і, навпаки, в інших випадках таке незнання топографії обмежує можливості хірургічного етапу лікування, зводячи його, у кращому разі, до парціального видалення пухлини. Окремо взяті хірургічні методи видалення ГЛКЛ, включаючи навіть операції візуально-повного, субтотального видалення, не можуть забезпечити успішних результатів лікування в звязку з тим, що саме при такій локалізації радикальність завжди умовна, що проявляється продовженим ростом пухлини в короткі строки після операції. Поліпшити результати комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування. На підставі проведених клініко-інструментальних досліджень та лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, здобувачем визначено діагностичний алгоритм з урахуванням прогностичних факторів, що дозволить оптимізувати діагностику ГЛКЛ, та уникати дублювання вивчення одних і тих же параметрів у хворих, які готуються до оперативного втручання.Для кожного випадку відомий кінець спостереження, а також - помер хворий чи вибув (хворі, які померли від чинників, не повязаних із захворюванням, що вивчається, а також хворі, які з якихось причин вибули з дослідження - вважались такими, що вибули). Хворий був виписаний із стаціонару ІНХ з результатом лікування: «поліпшення», «без змін», «помер», а не переведений в інший лікувально-профілактичний заклад для проведення хірургічного лікування чи консервативної терапії ускладнень, не повязаних із захворюванням на ГЛКЛ, що обмежувало вибір методу лікування захворювання на ГЛКЛ. З метою забезпечення необхідних умов для достовірного статистичного опрацювання даних і уникнення упередженого підходу до формулювання висновків та результатів роботи 126 хворих були виключені із дослідження у звязку з тим, що не відповідали хоча б одному із вищеописаних критеріїв. 1978, Роен Й.В. 2003.), патогенетичного значення розміщення основної маси гліоми і поширення її на прилеглі медіанні та парамедіанні відділи великого мозку, виділили чотири основні клініко-патогенетичних топографо-анатомічних варіанти (ТАВ) лобово-кальозних гліом: • Кальозно-латеральний ТАВ - 50,62% випадків (n=203); Оцінку якості життя хворих, які знаходились на лікуванні в ІНХ з 1986 по 2004 рік, ми вивчали при ретроспективному аналізі історій хвороб, де на основі анамнезу хвороби, анамнезу життя, скарг пацієнта та клініко-інструментального дослідження встановлювали інтегральний показник якості життя (Begner M.,1989).В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми підвищення ефективності комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та диференційованого підходу до обрання методів їх лікування. В останні десятиріччя (1986-2006 роки) достеменно статистично не виявлено тенденції до зростання захворюваності на гліоми лобово-кальозної локалізації. Гліоми лобово-кальозної локалізації в рівній мірі виявлялися як у як осіб чоловічої, так і жіночої статі (1,2:1). Серед гліом лобово-кальозної локалізації значно переважають пухлини високого ступеня злоякісності: низькодиференційовані гліоми становили 74% всіх спостережень, високодиференційовані - 26%. Виникнення застійних явищ (44,2%) на очному дні при гліомах лобово-кальозної локалізації було обумовлено не тільки варіантом розташування пухлини, а і ступенем її анаплазії.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Вывод
1. В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми підвищення ефективності комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та диференційованого підходу до обрання методів їх лікування.
2. В останні десятиріччя (1986-2006 роки) достеменно статистично не виявлено тенденції до зростання захворюваності на гліоми лобово-кальозної локалізації. Переважна кількість хворих припадала на найбільш працездатний: молодий (29%) та зрілий вік (48%). Гліоми лобово-кальозної локалізації в рівній мірі виявлялися як у як осіб чоловічої, так і жіночої статі (1,2:1).
3. Серед гліом лобово-кальозної локалізації значно переважають пухлини високого ступеня злоякісності: низькодиференційовані гліоми становили 74% всіх спостережень, високодиференційовані - 26%. Серед злоякісних гліом у 39% хворих спостерігалися анапластичні астроцитоми; у 23% - гліобластоми та гліосаркоми; в 12% - анапластичні олігодендрогліоми та олігодендроастроцитоми.
4. Виділено основні топографо-анатомічні варіанти розташування гліом лобово-кальозної локалізації, які відрізняються між собою як клінічним перебігом так і тактикою хірургічного лікування: кальозно-латеральні гліоми (50,62%), кальозно-передньо-базальні гліоми (25,94%), кальозно-прецентральні (15,21%), кальозно-медіальні (8,23%). В 71,32% випадків пухлини проростали через мозолясте тіло в протилежну гемісферу головного мозку.
5. Клінічна картина захворювання найчастіше проявлялась гіпертензійним синдромом (93%). Виникнення застійних явищ (44,2%) на очному дні при гліомах лобово-кальозної локалізації було обумовлено не тільки варіантом розташування пухлини, а і ступенем її анаплазії.
6. Магнітно-резонансна та компютерна томографія є найбільш інформативними діагностичними методами обєктивізації пухлинного ураження. Магнітно-резонансна томографія, завдяки своїй поліпозиційності надає можливість деталізувати взаємовідношення пухлини з оточуючими парамедіанними та медіанними мозковими структурами, церебральними судинами, шлуночками мозку, оцінити інтенсивність перифокального набряку. Компютерна томографія дозволяє не тільки встановити локалізацію, розміри, ступінь виразності гідроцефалії та перифокального набряку, дислокації серединних структур, а і передбачити у більшості випадків гістоструктурні властивості лобово-кальозних гліом.
7. Головним завданням хірургічного лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації незалежно від варіанту розташування пухлини є максимальна її резекція та виконання внутрішньої декомпресії з метою підготовки хворого до проведення адьювантних методів лікування.
8. Використання сучасних мікрохірургічних технологій сприяє підвищенню радикальності видалення гліом лобово-кальозної локалізації, мінімізації інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень, що дозволило знизити летальність за останні 20 років в середньому до 6,3% і практично нівелювати її в 2004-2006 роках.
9. Для досягнення високої ефективності комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації, при операціях візуально повного, субтотального їх видалення показано застосування адьювантної поліхіміотерапії, в той час як при операціях часткового видалення, біопсії - променевої терапії чи її поєднанням з монохіміотерапією.
10. Зміни імунологічних показників крові у хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації проявляються порушеннями в Т-клітинній ланці імунітету, на рівень яких впливає топографо-анатомічний варіант розташування пухлини. Найбільш виразні порушення функціонування Т-лімфоцитів було виявлено при кальозно-передньо-базальному топографо-анатомічному варіанті.
11. Прогностично значимими факторами, які статистично визначали виживаність хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації були: радикальність оперативних втручань, використання мікрохірургічних технологій і диференційоване застосування методів антибластичної терапії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для поліпшення результатів комбінованого лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації слід застосовувати сучасні методи діагностики та диференційовано використовувати хірургічні та нехірургічні методи лікування.
2. З метою уникнення дублювання вивчення одних і тих же параметрів при діагностиці хворих, які готуються до оперативного втручання з приводу ГЛКЛ слід використовувати встановлений діагностичний алгоритм, який враховує пріоритетність застосування методів діагностики та їх інформативність.
3. При визначенні тактики лікування хворого з ГЛКЛ необхідно використовувати систему показів та протипоказів до хірургічного лікування, а також планувати тактику хірургічного втручання на всіх етапах видалення пухлини залежно від топографо-анатомічних варіантів її розміщення, беручи до уваги основні критичні моменти, які можуть застерегти хірурга від інтраопераційних помилок.
4. Необхідно проводити імунологічні дослідження в доопераційному та післяопераційному періоді у всіх хворих на ГЛКЛ (особливо з кальозно-передньо-базальними гліомами). У випадках наявності ознак порушення Т-клітинної ланки імунітету здійснювати імунокорекцію.
5. Для оцінки ефективності лікування та прогнозування його наслідків потрібно опиратися на встановлені прогностичні показники: радикальність оперативних втручань, використання мікрохірургічних технологій, диференційоване застосування методів антибластичної терапії, які достеменно впливають на медіану виживаності хворих з ГЛКЛ.
Список литературы
1. Кулик О.В., Лісяний М.І., Главацький О.Я.,. Зміни імунологічних показників у хворих з лобово-кальозними гліомами//Імунологія та алергологія. - 2007. - №4. - С. 62-69.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки.)
2. Клініко-топографічна характеристика, діагностика гліом лобово-кальозної локалізації та їх хірургічне лікування/ О.Я. Главацький, О.В. Кулик, М.І. Шамаєв.- Львів: ЗУКЦ, 2008.-114 с.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, побудовано топографо-анатомічні моделі лобово-кальозних гліом, подано ілюстративні схеми, вивчено результати досліджень, зроблено висновки, сформульовано практичні рекомендації).
3. Главацкий А.Я., Гужовская Н.В., Лысенко С.Н., Кулик А.В. Методы статистического анализа в дифференциальной диагностике степени анаплазии глиомы головного мозга на дооперационном этапе//Врачебное дело.- 2005. - №8. - С. 53-56.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).
4. Главацький О.Я. Кулик О.В. Ефективність паліативних лікворошунтуючих операцій при комбінованому лікуванні хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації.//Одеський медичний журнал.-2008.-№2.-С. 31-34.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки.)
5. Главацький О., Хмельницький Г., Лисенко С., Кулик О., Данчук С. Локальна хіміотерапія в комбінованому лікуванні хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. - №1. - С.28.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).
6. Главацький О.Я., Лисенко С.М., Кулик О.В. Методи профілактики післяопераційних інтракраніальних гематом при лікуванні хворих з гліомами супратенторіальної локалізації//(X Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Чернівці-Київ-Чікаго, 26-28 серпня 2004 р.), -С. 323.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).
7. Главацький О.Я., Хмельницький Г.В., Лисенко С.М., Кулик О.В. Комбіноване лікування нейроонкологічних хворих із застосуванням інтерстиціальної хіміотерапії. // Науково-практична конференція з міжнародною участю „Онкологія - XXI”. Тези доповідей. Київ, 9-10 жовтня 2003 року. С. 106-107.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).
8. Шамаєв М.І., Главацький О.Я., Малишева Т.А., Хмельницький Г.В., Кулик О.В., Бутрим О.І. Гістобіологічні та клінічні особливості олігодендрогліом//Матеріали ІІІ з‘їзду нейрохірургів України. Алушта, Крим, 23-25 вересня 2003 року. С.131-132.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень).
9. Главацький О.Я., Лісяний М.І., Кулик О.В. Особливості клітинного та гуморального імунітету у хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації в доопераційному періоді//Імунологія та алергологія. - 2006. - №2. - С. 60.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки).
10. Главацький А., Ромоданов С., Хмельницький Г., Кулик А., Бутрим А. Результаты лечения олигодендроглиом лобно-калезной локализации//Сборник тезисов IV съезда нейрохирургов России. - Москва. - 2006.- С. 159.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати, зроблено висновки).
11. Главацький О.Я., Семенова В.М., Кулик О.В., Бутрім О.І. Вивчення лікувального патоморфозу гліом лобово-кальозної локалізації в комплексі комбінованого їх лікування темозоломідом на фоні радіотерапії//IX Зїзд Всеукраїнського Лікарського Товариства.-Вінниця, 10-12 ківтня 2007, С 187-188.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз досліджень, вивчено його результати).
12. A.Y. Glavatsky, G.V. Khmelnitsky, S.N. Lysenko, A.V. Kulik. Local chemotherapy to patients with malignant brain gliomas//Fourth Black Sea Neurosurgical congress. Chisinau. Republic of Moldova, 11-14 June, 2003 P. 72-73.
(Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз основного матеріалу дослідження, проведено статистичний аналіз матеріалу, вивчено результати досліджень, зроблено висновки).