Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация отбора на кардиохирургические методы диагностики и лечения (популяционное исследование) - Автореферат

Существующие сегодня в Российской Федерации методические подходы к оценке заболеваемости населения не отражают реальной распространенности ССЗ, клинико-социальных особенностей больных, нуждающихся в кардиохирургических методах лечения, что не позволяет обосновать потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и обуславливает актуальность проведения клинико - эпидемиологических исследований [Бокерия Л.А. и соавт., 2006]. На выбор тактики ведения пациентов, а, следовательно, и на адекватность отбора на кардиохирургические методы диагностики и лечения, влияет множество факторов, ряд из которых носит субъективный характер [Вахрушина М.Н, 2000; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006]. Таким образом, без специального и углубленного изучения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний на уровне конкретной популяции населения невозможно обеспечить адекватное планирование гарантированных объемов ВМП, обосновать региональную заявку на ее предоставление за счет государственных источников финансирования, оптимизировать отбор и потоки больных, нуждающихся в высоких медицинских технологиях.

По результатам исследования опубликовано 44 научные работы, в том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК; монография - 1; методические рекомендации для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации - 1; глава в коллективной монографии «Атлас Здоровье России».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 9 приложений, библиографии из 348 источников (отечественных - 129, зарубежных - 217). Диссертация иллюстрирована 72 рисунками, 121 таблицей.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор научной литературы, проанализировано современное состояние проблемы заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие болезней системы кровообращения. Показано, что осуществление действенной профилактической программы и совершенствование отбора на ВМП невозможно без изучения региональной структуры ССЗ и клинико-социальных особенностей популяции больных с ССЗ; реальная распространенность факторов риска (ФР) ССЗ и сопутствующих заболеваний, в том числе у нуждающихся в кардиохирургических методах диагностики и лечения, является неизученной и чрезвычайно актуальной для Краснодарского края. Системный анализ литературных данных выявил несовершенство существующих методов оценки потребности в кардиохирургических методах диагностики и лечения, доступа населения к ВМП. Показано, что с точки зрения доказательной медицины, потребность в объемах и видах медицинской помощи должна базироваться на эпидемиологических исследованиях. Исходя из вышеизложенного, с целью совершенствования отбора больных ССЗ на ВМП обоснована необходимость проведения регионального клинико-эпидемиологического исследования.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Работа построена на принципах комплексного многоэтапного исследования. Сформированы несколько объектов научного наблюдения и анализа. Исследование проводилось методами сплошного и выборочного наблюдения (табл.1). Источниками информации явились данные автоматизированной информационной системы научно - организационного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, медико-статистическая документация ФГУ “Главное бюро МСЭ по Краснодарскому краю”, данные одномоментного клинико-эпидемиологического исследования популяции больных с ССЗ, анкетирования врачей первичного звена. В качестве базы исследования были взяты муниципальные учреждения здравоохранения Краснодарского края, деятельность которых является типичной для аналогичных учреждений регионов, в которых используются современные технологии для оказания ВМП больным ССЗ.

Таблица 1. Программа проведения исследования

Задачи этапа исследования Объект исследования (объем выборки) Методы отбора и виды наблюдения Методы сбора первичной информации, источники Методы проведения исследования

I этап. Изучить состояние проблемы. Определить актуальность и основные направления проведения исследования Литературные источники по теме исследования Отбор информации в базе данных Medline, Medscape, Cochrane Library, в отечественных и англоязычных медицинских журналах Системный поиск. Отечественные и зарубежные публикации, законодательно-нормативные акты (348 источников) Ретроспективный контент-анализ

II этап. Изучить динамику заболеваемости и первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения (БСК) взрослого населения Краснодарского края Население Краснодарского края старше 18 лет Сплошное статистическое наблюдение по официальным данным (с 1992 по 2006гг - заболеваемость; с 1997 по 2006гг - первичная инвалидность) Данные информационной системы научно - организационного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева (форма №12). Данные ФГУ “Главное бюро МСЭ по Краснодарскому краю” (форма №7-собес) Статистический (вычисление структуры, обработка динамических рядов, абсолютный прирост, темп роста, темп прироста, абсолютное значение 1% прироста, показатель наглядности)

III этап. Дать клинико - социальную характеристику контингенту больных с ССЗ по данным эпидемиологического исследования. - Определить потребность в кардиохирургических вмешательствах в популяции больных с ССЗ Популяция больных с ССЗ старше 18 лет, обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения Краснодарского края в период проведения одномоментного клинико-эпидемиологического исследования (4083 человек) Сплошное одномоментное клинико - эпидемиологическое исследование (4083 человек) Опрос/обследование больных ССЗ с занесением данных в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) согласно Протоколу исследования с последующим анализом ИРК Эпидемиологический Статистический Экспертный

IV этап. Оценить уровень знаний врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим методам диагностики и лечения Врачи первичного звена - терапевты, кардиологи (411 человек) Выборочный опросный метод (411 анкет) Анонимное самозаполнение анкеты Анализ данных анкетирования (анкета) Социологический Экспертный Статистический

V этап. Провести регрессионный анализ факторов, влияющих на процесс принятия решения врачами первичного звена о необходимости направления на кардиохирургическое вмешательство Врачи первичного звена (терапевты, кардиологи), заполнившие ИРК Сплошная выкопировка 70 клинико-социальных факторов из каждой ИРК, заполненных врачами первичного звена (4083 ИРК) Выкопировка и анализ данных индивидуальных регистрационных карт (индивидуальная регистрационная карта) Статистический (многофакторный регрессионный анализ методом бинарной логистической множественной регрессии) Экспертный Логический

VI этап. Научно обосновать модель отбора и управления потоками больных, нуждающихся в кардиохирургической помощи Результаты предыдущих этапов исследования Моделирование

На первом этапе исследования проведен анализ отечественной и зарубежной литературы. На втором этапе проанализирована структура и динамика заболеваемости и первичной инвалидности вследствие БСК. На третьем этапе проведено одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование; обследовано 4083 пациента с ССЗ, на каждого из которых заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), разработанная на основе Протокола, рекомендованного и утвержденного Ученым Советом НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. В исследование были включены муниципальные учреждения здравоохранения из всех территорий края (87 поликлиник, 57 стационаров, 83 участковые больницы). В ИРК, заполненную на каждого пациента, включались клинические данные (ФР ССЗ, клинические синдромы, данные инструментальных исследований, наличие в анамнезе и потребность в настоящее время в кардиохирургических вмешательствах, причины обращения за медицинской помощью, основной диагноз, сопутствующие заболевания) и социальные данные (возраст, пол, источник дохода). Уровни ФР оценивали по следующим критериям: АГ - повышение систолического АД (САД) ? 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ? 90 мм рт.ст., или ниже этого уровня на фоне приема антигипертензивных препаратов; курение - выкуривание ? 1 сигареты (папиросы) в день; гиперхолестеринемия (ГХС) - уровень общего холестерина (ОХС) > 5,0 ммоль/л; гипергликемия - концентрация глюкозы крови ?5,6 ммоль/л; гиподинамия - сидение на работе 5 часов и более и/или при активном досуге менее 10 час в неделю; абдоминальное ожирение (АО) - величина окружности талии (ОТ) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; избыточная масса тела - индекс массы тела (ИМТ) ?25,00 кг/м2, в том числе ИМТ?30,00 кг/м2 - ожирение (WHO, 2000). Уточнялось наличие сопутствующих заболеваний - сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН), цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Всем врачам было представлено определение состояний и заболеваний, используемых при заполнении ИРК. На четвертом этапе на основе социологического исследования проведена оценка уровня знаний 411 врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим вмешательствам. За основу были взяты рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (2005) и рекомендации ACC/AHA и ESC по другим видам показаний в связи с отсутствием общероссийских методических рекомендаций на момент проведения исследования. На пятом этапе с помощью многофакторного регрессионного анализа проведена оценка значимости влияния клинических и демографических факторов на принятие решения врачами первичного звена о необходимости отдельных видов кардиохирургических вмешательств у больных ССЗ. На шестом этапе на основании анализа предшествующих этапов дано научное обоснование комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию отбора больных ССЗ на ВМП.

В работе использованы методы: ретроспективный контент-анализ, статистический, эпидемиологический, социологический, экспертный, логический, моделирование.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием алгоритмов общеизвестных программ (табличный процессор Microsoft Excel, статистические пакеты Statistica и SPSS) и включала составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений. Для интерпретации результатов использованы дисперсионный, регрессионный и корреляционный анализ. Многофакторный анализ проведен методом бинарной логистической множественной регрессии. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев ?2, Колмогорова-Смирнова, F-критерия Фишера.

В третьей главе «Динамика и структура заболеваемости и первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения взрослого населения Краснодарского края» проанализированы показатели заболеваемости и первичной инвалидности вследствие БСК. Общая и первичная сердечно-сосудистая заболеваемость в течение 15 лет имела тенденцию к неуклонному росту, увеличившись на 34,8% и 27,3% соответственно (в РФ - на 101,9% и 109,4%) (рис.1, 2).

Рис.1. Динамика общей заболеваемости вследствие БСК (на 100 тыс. взрослого населения.

Рис.2 Динамика первичной заболеваемости вследствие БСК (на 100 тыс. взрослого населения).

Вместе с тем, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости в Краснодарском крае ниже в сравнении с показателями по РФ, обусловлено высоким уровнем доступности специализированной и ВМП.

Сравнительный анализ структуры ССЗ по нозологическим группам выявил двукратное увеличение доли АГ - с 17,7% до 35,8% (рис.3), что, вероятно, обусловлено улучшением диагностики заболевания. Доля ишемической болезни сердца (ИБС), напротив, уменьшилась на 27,4%; трехкратно снизилась доля хронических ревматических болезней сердца (ХРБС); доля врожденных пороков сердца (ВПС) оставалась стабильной; доля цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в 2006 году составила 22,4%. Таким образом, структура ССЗ в 2006 году в Краснодарском крае в 82% всех случаев была обусловлена 3 нозологическими группами: АГ (35,8%), ИБС (23,8%) и ЦВБ (22,4%).

Рис.3. Структура ССЗ взрослого населения по нозологическим группам (%).

Выявлен рост общей заболеваемости АГ (с 2184 до 5956,6, темп прироста 172,7%) за счет первичной заболеваемости АГ (с 237,5 до 694,9, темп прироста 192,6%). Общая заболеваемость ИБС оставалась стабильной, первичная заболеваемость ИБС увеличилась на 33,7% (с 337,6 до 451,5). Общая заболеваемость стенокардией увеличилась на 87,1%; первичная заболеваемость - на 145,8%, что, вероятно, обусловлено внедрением современных методов диагностики. Заболеваемость ОИМ увеличилась на 4,8% (с 104,1 до 109,1); в РФ - на 15,5% (с 122,6 до 141,6). Госпитальная летальность вследствие ОИМ за 2002-2006гг снизилась на 1,3%. Средняя длительность пребывания больного ОИМ в стационаре уменьшилась на 19,4% (в РФ - на 9,8%), что обусловлено высоким уровнем доступности ВМП в регионе. Вместе с тем, количество случаев госпитализаций больных с ОИМ (учетная форма №14) ежегодно превышало количество случаев заболеваний ОИМ по обращаемости (учетная форма №12) как в Краснодарском крае, так и в РФ на 32,5 - 37,7%. Это различие влияет на показатели заболеваемости ОИМ, рассчитанные на 100 тыс. взрослого населения, и определение потребности в ВМП у данной группы пациентов. Общая и первичная заболеваемость ВПС увеличились на 50,0% и 51,5% (в РФ на 25,8% и 40%). Общая заболеваемость ХРБС снизилась на 55,7% (в РФ на 48,5%). Общая заболеваемость ревматическими пороками сердца уменьшилась на 29% (в РФ на 25%).

Удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие БСК в общей структуре ВПИ оставался стабильно высоким с общей тенденцией к увеличению (48,4-51,5%), в 2006г впервые этот рост остановился, составив 50,1%. Уровень первичной инвалидности (на 10 тыс. взрослого населения) увеличился в 2 раза (рис.4).

В структуре первичной инвалидности с 1997 по 2004гг преобладали ЦВБ, а с 2005г 1 ранговое место заняла ИБС; АГ в структуре ВПИ стабильно занимала 3 ранговое место. Структура первичной инвалидности вследствие БСК в 2006 году на 90,8% представлена тремя нозологическими группами - ИБС (35,5%), ЦВБ (29,9%), АГ (25,4%). Доля ВПИ трудоспособного населения увеличилась на 26,2%; наибольшее увеличение отмечено вследствие АГ (на 94,5%), ЦВБ (на 17,9%) и ИБС (на 17,2%).

Рис.4. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие БСК (на 10 тыс. взрослого населения).

Таким образом, общая и первичная заболеваемость, первичная инвалидность взрослого населения Краснодарского края вследствие БСК в течение 15 лет имела тенденцию к неуклонному росту, но показатели были ниже среднероссийских, что обусловлено высоким уровнем организации и доступности кардиологической и кардиохирургической помощи в регионе.

В четвертой главе «Клинико-социальная характеристика больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным клинико - эпидемиологического исследования» представлен анализ 4083 ИРК больных ССЗ (53,7% мужчин и 46,3% женщин). Средний возраст больных составил 60,2±0,2 лет; средний возраст женщин был достоверно выше (61,7±0,3 лет против 58,4±0,2 лет у мужчин; p<0,001). Преобладали лица пенсионного возраста (53,8%), доля женщин пенсионного возраста была достоверно выше (32,7% против 21,1% мужчин; p<0,001); среди лиц трудоспособного возраста достоверно преобладали мужчины (32,6% против 13,6% женщин; p< 0,001).

Основным источником дохода у большинства больных ССЗ были социальные пособия (пенсия по старости, инвалидности, пособие по безработице) - 67,5%. У больных ИБС и АГ основным источником дохода была пенсия по старости (39,0% и 39,2%), у больных ППС - пенсия по инвалидности (48,9%), у больных ВПС - заработная плата (51,9%) и пенсия по инвалидности (30,7%).

Различные формы ИБС зарегистрированы у 2898 (71,0%) пациентов, АГ - у 2984 (73,1%). Вместе с тем, доля изолированных форм ИБС и АГ составила 10,3% и 10,6% соответственно. Большинство пациентов имело сочетание двух и более ССЗ - 2997 (73,4%) (рис.5). У мужчин достоверно чаще регистрировалась ИБС (любая форма), а у женщин - АГ (р<0,001).

Рис. 5. Структура нозологических групп БСК и их сочетаний.

1- ИБС (любая форма) АГ

2 - АГ ИБС (любая форма) другие группы БСК (кроме ВПС и ППС)

3 - АГ

4 - ИБС (любая форма)

5 - АГ другие группы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС)

6 - ППС (в т.ч. в сочетании с другими группами БСК)

7 - ИБС (любая форма) другие группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС)

8 - ВПС (в т.ч. в сочетании с другими группами БСК)

9 - Другие группы БСК и/или варианты их сочетаний (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС)

10 - ДКМП 11 - ГКМП

В структуре ИБС первое ранговое место занимала стабильная стенокардия (41,5%); второе место - сочетание стабильной стенокардии с ПИКС (25,7%); третье - нестабильная стенокардия (7,3%) (рис.5).

Рис.6. Структура ИБС по данным клинико-эпидемиологического исследования.

Доля приобретенных пороков сердца (ППС) в структуре БСК составила 6,6% (53,0% мужчин и 47,0% женщин). Преобладали митральные пороки (38,8%); второе место занимали комбинированные пороки (32,1%), третье - аортальные (29,1%). У женщин преобладали комбинированные пороки сердца (36,5%), у мужчин - митральные (43,0%). Ведущее место в этиологии ППС занимал ревматизм (47%), второе место - атеросклероз (33,6%), третье - другая этиология (14,9%), четвертое - инфекционный эндокардит (4,5%). При ревматической и атеросклеротической этиологии ППС доли мужчин и женщин были сопоставимы, а при ППС вследствие инфекционного эндокардита доля мужчин была в 1,8 раза выше.

Доля взрослых пациентов с ВПС в структуре БСК составила 3,1% (48,8% мужчин и 51,2% женщин). Средний возраст пациентов в этой группе был наименьший (30,8±0,9 лет; р<0,001). Использованный в настоящем исследовании Протокол не был специализированным, что подтверждает высокая доля «других пороков», не предусмотренных специальной строкой в Протоколе, составившая 47,2% от всех ВПС. Доля пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) составила 20,5%; с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 17,3%; с открытым артериальным протоком - 12,6%; тетрадой Фалло - 2,4%. У женщин наиболее часто регистрировался ДМЖП (20,0%), у мужчин - ДМПП (25,8%).

Стабильная стенокардия напряжения в момент обращения зарегистрирована у 1834 (44,9%) пациентов (I ФК - 2,1%, II ФК - 18,4%, III ФК - 22,4% и IV ФК по 2,1%), доля мужчин была достоверно выше (49,5% против 39,5% женщин; р<0,001). В популяции больных с ССЗ выявлен высокий удельный вес клинических синдромов, ухудшающих течение и прогноз. Так, рефрактерная стенокардия зарегистрирована у 13,5% обследованных, чаще выявлялась у мужчин (15,6% против 11,1% женщин), 57,7% из которых были лица трудоспособного возраста. Нестабильная стенокардия зарегистрирована у 9,0% пациентов (9,8% мужчин и 8,0% женщин), ОКС - у 6,3% (6,6% мужчин и 5,9% женщин). Клинические признаки сердечной недостаточности (СН) выявлены у 42,1% обследованных (43,5% мужчин и 40,3% женщин); в том числе снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ? 40% имели 12,3%. Постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) зарегистрирована у 12,6% пациентов, пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 6,8%, частая и/или политопная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - у 5,7%; доли мужчин и женщин были сопоставимы.

Документированный при коронарографии (КГ) гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий (КА) достоверно чаще регистрировался у мужчин (18,4% против 10,1% женщин; p<0,001). Аналогичные соотношения выявлены при сопоставлении частоты локальных нарушений сократимости по данным стресс-ЭХО-КГ (15,0% мужчин и 9,5% женщин; p<0,01), положительного теста с физической нагрузкой (19,6% и 13,8% соответственно; p<0,03), патологического зубца Q на ЭКГ (17,6% и 9,6% соответственно; р<0,001).

Факторы риска (ФР) ССЗ выявлены у большинства пациентов - 4016 (98,4%). Только 311 (7,6%) больных имели один ФР. Сочетание двух и более ФР выявлено у 90,7%, в том числе 2 ФР зарегистрировано у 13,6%, 3 ФР - у 18,0%, большинство пациентов имело 4 ФР - 20,9%, 5 ФР - 18,5%, 6 ФР -11,7%, 7 ФР - 6,7%, 8 ФР - 1%, 9 ФР - 0,2%. Средние значения уровня ОХС, АД сист., АД диаст., ИМТ превышали нормальные показатели, что свидетельствует о плохом контроле за модифицируемыми ФР ССЗ. У женщин средние значения АД сист., АД диаст., ОХС, уровня глюкозы, ИМТ были достоверно выше, чем у мужчин (p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,01 и p<0,001 соответственно (табл. 2).

Таблица 2 Средние значения факторов риска у больных ССЗ по данным клинико-эпидемиологического исследования

Факторы риска Мужчины n=2194 Женщины n=1889 Всего n=4083

Окружность талии (см) 93,4±0,5 92,2±0,4 92,9±0,3

АД сист. (мм рт.ст.) 148,4±0,6 158,8±0,6** 153,2±0,4

АД диаст. (мм рт.ст.) 88,8±0,3 93,2±0,3** 90,8±0,2

ОХС (ммоль/л) 5,5±0,01 5,7±0,06** 5,6±0,01

Глюкоза (ммоль/л) 5,3±0,01 5,5±0,07* 5,4±0,01

ИМТ (кг/м?) 28,5±0,2 30,1±0,1** 29,3±0,1

Примечание: * - p<0,01; ** - p<0,001.

Повышенный ИМТ имели 80,9% обследованных (83,8% женщин и 78,4% мужчин), в том числе ожирение I степени - 26,2% (30,1% женщин и 22,9% мужчин), ожирение II степени - 8,4% (12,1% женщин и 5,2% мужчин, ожирение III степени - 3,5% (5,0% женщин и 2,3% мужчин). Нормальный ИМТ имели 18,7% пациентов, дефицит ИМТ - 0,4%. Повышение АД сист. ? 140 мм рт. ст. зарегистрировано у 61,0% пациентов (70,2% женщин и 53,1% мужчин); повышение АД диаст. ? 90 мм рт. ст. - у 41,1% (48,5% женщин и 34,7% мужчин); ГХС - у 59,0% (60,3% женщин и 57,9% мужчин), гиподинамия - у 55% (57,2% женщин и 53,0% мужчин), АО - у 38,8% (57,3% женщин и 22,9% мужчин), гипергликемия - у 24,8% (27,6% женщин и 22,3% мужчин), табакокурение - у 21,3% (6,7% женщин и 34,0% мужчин). Выявлены гендерные различия в распространенности ФР - у мужчин достоверно чаще регистрировалось табакокурение (p<0,001), у женщин - АД сист. ? 140 мм рт. ст.(р<0,001), АД диаст. ? 90 мм рт.ст. (p<0,001); АО (p<0,001).

Факторы риска ССЗ имели 2857 (98,6%) больных ИБС, в том числе сочетание двух и более ФР - 91,2%. Средние значения ОХС, АД сист., АД диаст., ИМТ у больных ИБС были повышены (5,6±0,01 ммоль/л; 152,6±0,5 и 90,6±0,3 мм рт.ст.; 28,5±0,2 кг/м? соответственно). Средние значения АД сист., АД диаст., ОХС, уровня глюкозы, ИМТ у женщин с ИБС были достоверно выше (p<0,001). Повышенный ИМТ имели 81,7% больных ИБС; АГ - 78,3%, в том числе АД сист. ? 140 мм рт. ст. - 59,9%, АД диаст. ? 90 мм рт. ст. - 40,1%; ГХС - 59,6%; гиподинамию - 56%; АО - 39,0%; гипергликемию - 25,7%; табакокурение - 21,3%. Повышение ИМТ, АД сист. ? 140 мм рт. ст., АД диаст. ? 90 мм рт. ст; АО, гипергликемия достоверно чаще регистрировались у женщин (p<0,001; p<0,01; p<0,001; p<0,001; p<0,01 соответственно), табакурение - у мужчин (p<0,001).

Каждый второй пациент c ССЗ имел сопутствующие заболевания (49,2%), влияющие на течение и прогноз основного заболевания, в том числе одно - 37,3%, два - 8,4%, три и более - 3,6%. В среднем на одного пациента с БСК приходилось по 0,7 сопутствующих заболеваний. У трети пациентов (30,9%) зарегистрированы ЦВБ (согласно Протоколу исследования ЦВБ входили в рубрику «сопутствующие заболевания»). СД 2 типа (СД) имели 17,1% (15,2% женщин и 18,8% мужчин); ХОБЛ - 9,1% (10,6% женщин и 7,8% мужчин); онкологические заболевания - 5,1% (4,8% женщин и 5,5% мужчин); СД 1 типа - 4% (3,9% женщин и 4,1% мужчин); ХПН - 3,6% (4,0% женщин и 3,2% мужчин). Наиболее часто встречались следующие сочетания сопутствующих заболеваний - СД 2 типа ЦВБ (4,5%), ЦВБ другие (3,8%), СД 2 типа другие (2,1%), %, ХОБЛ ЦВБ - 1,9%.

Сопутствующие заболевания зарегистрированы у 61,1% больных ИБС, в том числе одно - 36,0%, два - 19,9%, три и более - 5,1%; таким образом, на одного больного ИБС приходилось в среднем по 0,91 сопутствующему заболеванию. Первое ранговое место занимала АГ - 78,3%; второе - ЦВБ (29,7%); третье - СД 2 типа (19,8%); онкологические заболевания - 5,1%; СД 1 типа имели 4,6% пациентов; ХОБЛ - 4,4%; ХПН - 2,4%; другие сопутствующие заболевания - 25,3%. Наиболее часто встречались следующие сочетания: СД 2 типа ЦВБ (5,2%); СД 2 типа ХОБЛ (2,1%); СД 1 типа ЦВБ (2,1%). Достоверных гендерных различий не выявлено.

Сопутствующие заболевания выявлены у 73,1% больных ППС и 73,2% больных ВПС. На 1 больного ППС приходилось 1,46 случая сопутствующих заболеваний; на 1 больного ВПС - 0,88 случаев сопутствующих заболеваний. Доля АГ у больных ППС составила 32,1%; ЦВБ - 31,3%; ИБС - 30,6%; СД 2 типа - 12,3%; ХОБЛ - 4,5%. У больных ВПС первое ранговое место занимали ЦВБ (23,6%); второе - АГ (13,4%); третье - ИБС (7,9%). Доли мужчин и женщин были сопоставимы.

Пациенты, нуждающиеся, по мнению врачей первичного звена, в отдельных видах кардиохирургического лечения, имели более тяжелое клиническое течение заболевания. Так, среди нуждающихся в реваскуляризации миокарда, достоверно чаще, чем у не нуждающихся, регистрировались рефрактерная стенокардия (41,9%; p<0,001); нестабильная стенокардия (30,3%; p<0,001); ОКС (20,7%; p<0,001); ИМ в анамнезе (49,3%; p<0,001); клинические признаки СН (53,0%; p<0,001); документированный гемодинамически значимый стеноз КА (60,7%; p<0,001); локальные нарушения при стресс-ЭХОКС (19,4%; p<0,001); « » тест с физической нагрузкой (25,3%; p<0,001); патологический зубец Q на ЭКГ (31,8%; p<0,001); ФВ ЛЖ ? 40% (24,4%; p<0,001).

У нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в имплантации ЭКС, достоверно чаще регистрировались документированный эпизод асистолии или ФЖ (100%; p<0,001); АВ-блокада 2-3 степени (60,6%; p<0,001); СССУ (37,4%; p<0,001); документированная пароксизмальная НЖТ (22,6%; p<0,01); снижение ФВ ЛЖ ?40% (30,3%; p<0,001).

Документированная пароксизмальная НЖТ выявлена у 100% пациентов, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в РЧА (p<0,001); синдром WPW - у 31,9% (p<0,001); постоянная форма ФП - у 23,8% (p<0,001); снижение ФВ ЛЖ ?40% - у 25% (p<0,001).

У нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в хирургической коррекции порока сердца, достоверно чаще, чем у не нуждающихся, регистрировались клинические признаки СН (65,8%; p<0,001); снижение ФВ ЛЖ ? 40% (25,9%; p<0,001); документированная пароксизмальная ЖТ (33,5%; p<0,001); документированный эпизод асистолии или ФЖ (25,9%; p<0,001); частые и/или политопные ЖЭ (24,7%; p<0,001); постоянная форма ФП (21,5%; p<0,001).

Факторы риска ССЗ имели большинство пациентов, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в кардиохирургическом лечении (97,8%); сочетание 2 и более ФР выявлено у 89,3% (в том числе у 89,5% больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, у 94,2% - в имплантации ЭКС, у 87,5% - в РЧА, у 85,4% - в хирургической коррекции порока сердца, у 92,9% - в операциях на периферических артериях). Два ФР зарегистрированы у 14,8%, 3 ФР - у 19,1%, 4 ФР - у 22,1%, 5 ФР - у 17,3%, 6 ФР - у 10,4%, 7 ФР - у 6,5%, 8 ФР - у 1,4% пациентов. Повышение ИМТ имели 79% больных ССЗ, нуждающихся в кардиохирургическом лечении (в том числе ожирение - 35,9%); ГХС - 57,8%, повышение АД сист ?140 мм рт.ст. - 57,7%, гиподинамию - 56,4%, повышение АД диаст ?90 мм рт.ст. - 38,7%, АО - 35,6%, табакокурение - 24,8%, гипергликемию - 24,5%. Сопоставимая частота ФР выявлена у нуждающихся в реваскуляризации миокарда и имплантации ЭКС. Среди нуждающихся в коррекции порока сердца ФР регистрировались реже (АД диаст. ?90 мм рт.ст. - 31%, гипергликемия - 15,2%, АО - 27,2%), за исключением табакокурения (36,1%). Наибольшая доля пациентов с АД сист ? 140 мм рт.ст. (61,6%), ГХС (61,6%), гипергликемией (29,3%) выявлена среди нуждающихся в операциях на периферических артериях. Среди нуждающихся в РЧА зарегистрирована наибольшая доля больных с гиподинамией (61,3%).

Факторы риска ССЗ имели 98,3% больных ИБС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, в том числе 2 и более ФР - 90,5% (из них два ФР - 14,2%, 3 ФР - 19,3%, 4 ФР - 22,4%, 5 ФР - 17,3%, 6 ФР - 11,1%, 7 ФР - 6,6%, 8 ФР - 1,1%, 9 ФР - 0,2%). Наибольшая частота 2-х и более ФР зарегистрирована среди нуждающихся в операциях на периферических артериях и имплантации ЭКС (94,7% и 94,2% соответственно), наименьшая - в коррекции порока сердца (58,2%). Повышение ИМТ имели 77,9% пациентов (в том числе ожирение - 36,1%); ГХС - 57,1 %; гиподинамию - 56,7%; повышение АД ? 140 мм рт. ст. - 56,3%; АД диаст. ? 90 мм рт. ст. - 38,0%; АО - 35,3%; гипергликемию - 25,1%; курение - 24,4%. Повышение АД сист. ? 140 мм рт. ст., ГХС, гипергликемия, табакокурение чаще регистрировались у нуждающихся в операциях на периферических артериях (59,2%, 63,1%, 27,6% 31,6% соответственно); гиподинамия, повышение ИМТ - у нуждающихся в имплантации ЭКС (62,1% и 79,3% соответственно); АД диаст. ? 90 мм рт. ст., АО - у нуждающихся в РЧА (43,0% и 38,6% соответственно).

Факторы риска ССЗ выявлены у 93,3% больных ППС, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в кардиохирургическом лечении (1 ФР - у 10,1% пациентов, 2 и более ФР - у 83,2%) и у 86,3% больных ВПС (1 ФР - 21,6% пациентов, 2 и более ФР - 64,7%). Наиболее часто у больных ППС регистрировались повышение АД сист ?140 мм рт.ст. - 74,6%; АД диаст ? 90 мм рт.ст. - 61,5%; гиподинамия - у 56,9%; ГХС - у 53,8%; повышенный ИМТ - 63,8% (в том числе ожирение - 23,8%); АО - 30,0%; табакокурение - у 36,9%; гипергликемия - у 21,5%. У больных ВПС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, наиболее часто регистрировались повышение ИМТ - 64,7%, гиподинамия - 41,2%, повышение АД диаст ? 90 мм рт.ст. - 37,3%, ГХС - 37,3%, повышение АД сист ? 140 мм рт.ст. - 33,3%.

Сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз и затраты на оперативное лечение, выявлены у 91,8% больных с ССЗ, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, в том числе одно - у 49,9%, два - у 36,0%, три и более - у 5,9%; в среднем, на 1 пациента приходилось 1,41 случая заболевания. Распространенность сопутствующих заболеваний зависела от вида операции и была достоверно выше у мужчин (р<0,01). Наибольшее количество случаев сопутствующих заболеваний зарегистрировано у нуждающихся в операциях на периферических артериях (1,91 на 1 пациента), наименьшее - в коррекции порока сердца (0,41). На 1 больного, нуждающегося в реваскуляризации миокарда, приходилось 1,37 случаев, в имплантации ЭКС - 1,44, в РЧА - 1,50. Наиболее часто выявлялись АГ (66,9%), ЦВБ (27,8%), СД 2 типа (21,6%), ХОБЛ (4,7%), СД 1 типа (3,6%). Наибольшая доля пациентов с АГ зарегистрирована среди нуждающихся в РЧА и реваскуляризации миокарда (76,3% и 73,9% соответственно), наименьшая - среди нуждающихся в хирургической коррекции порока сердца (8,2%). Наибольшая доля пациентов с СД 2 типа, ЦВБ, ХОБЛ, ХПН выявлена среди нуждающихся в операциях на периферических артериях (41,4%; 53,5%; 15,2% и 4,0% соответственно); СД 1 типа - в реваскуляризации миокарда (4,0%). Наиболее часто встречались следующие сочетания сопутствующих заболеваний: АГ другие (12,9%), АГ ЦВБ (10,5%), СД2 ЦВБ (5,5%), АГ СД2 (4,3%), АГ ЦВБ другие (4,0%). инвалидность кровообращение кардиохирургический сосудистый

У 98,4% больных ИБС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, зарегистрировано 1969 случаев сопутствующих заболеваний (1,48 случая на 1 пациента), в том числе одно - у 52,4%; два - у 38,2%; три и более - у 5,9%. Наиболее часто регистрировались АГ (73,7%), ЦВБ (31,2%), СД 2 типа (22,4%). Наибольшая доля АГ зарегистрирована среди нуждающихся в имплантации ЭКС и РЧА (79,2% и 77,2%), наименьшая - в хирургической коррекции порока сердца (14,2%). Наибольшая доля СД 2 типа и ЦВБ выявлена у нуждающихся в операциях на периферических артериях (43,4% и 52,6%); СД 1 типа - в реваскуляризации миокарда (4,0%)

Сопутствующие заболевания имели 79,2% больных ППС, нуждающихся в оперативном лечении, в том числе одно - 34,6%, два - 31,5%, три - 13,1%. Наиболее часто выявлялись АГ (36,2%), ЦВБ (33,1%), ИБС (23,1%), СД 2 типа (16,2%); ХОБЛ (4,6%). Доля сопутствующих заболеваний у больных ВПС, нуждающихся в оперативном лечении, была наименьшей - 72,5%, в том числе ЦВБ - 27,5%, АГ - 13,7%, ИБС - 11,8%, ХОБЛ - 5,9% и СД 1 типа - 2,0%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значительном отличии реальных пациентов от моделей условных пациентов, заложенных в основу создания стандартов медицинской помощи. В реальной практике у одного и того же пациента может быть несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из них. Это не учитывается в стандарте, но влияет на тактику ведения пациентов и расходы, связанные с оказанием медицинской помощи.

В пятой главе «Оценка потребности в кардиохирургических методах диагностики и лечения по результатам клинико-эпидемиологического исследования» проанализирована потребность в отдельных видах кардиохирургической помощи с точки зрения врачей первичного звена, заполнявших ИРК. Потребность в коронарографии (КГ) оказалась выше (43,3%), чем потребность в неинвазивных методах диагностики - велоэргометрии (37,5%) и стресс-эхокардиографии (ЭХОКГ) - 28,4%; потребность в электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) составила 23,3%. Потребность в КГ и ЭФИ зависела от возраста, пола и основного заболевания. Наибольшая потребность в КГ и ЭФИ выявлена в возрасте 51-60 лет (18,2 и 8,9% соответственно). Социальные пособия были основным источником дохода у 67,6% нуждающихся в КГ и 62,5% - в ЭФИ. Мужчины нуждались в КГ и ЭФИ достоверно чаще женщин (p<0,001).

Наибольшая потребность в КГ, по мнению врачей первичного звена, выявлена у больных стабильной стенокардией (31,8%), стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (23,3%), нестабильной стенокардией (10,7%), ОИМ (7,9%). Потребность в ЭФИ была достоверно выше у мужчин со стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС и с другими формами ИБС (p<0,03).

В кардиохирургическом лечении, по мнению врачей первичного звена, нуждалось 35,9% из 4083 обследованных, в том числе в одной операции - 31,8%, в двух - 3,7%, в трех - 0,4%. Средний возраст больных составил 58,9±0,3 лет. Наименьший возраст имели нуждающиеся в коррекции порока сердца - 52,5±1,5 лет (p<0,005). Потребность в реваскуляризации миокарда, по мнению врачей первичного звена, составила 23,9%, в имплантации ЭКС - 3,8%, РЧА, хирургической коррекции порока сердца - по 3,9%, в операциях на периферических артериях - 2,4%. Мужчины нуждались в реваскуляризации миокарда в 2 раза чаще женщин (15,8% против 8,1%; р<0,001). Социальные пособия были основным источником дохода у 66,6% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении; в группе нуждающихся в имплантации ЭКС эта доля была наибольшей (78,1%).

Потребность в отдельных видах кардиохирургического лечения зависела от возраста. Больные до 40 лет достоверно чаще нуждались в коррекции порока сердца (28,5%; р<0,001), 2-й возрастной пик отмечен в группе 61-70 лет (29,1%; р<0,001). Наибольшая потребность в реваскуляризации миокарда, РЧА и имплантации ЭКС зарегистрирована в возрасте от 51 до 60 лет (38,3%; 44,4% и 37,4% соответственно).

Операцию на сердце и/или сосудах в анамнезе имели 19,2% больных, в том числе с ИБС - 18,9%, с ППС - 35,1% и ВПС - 54,3%. Одна операция выполнена у 16,5% пациентов, две - у 2,4%, три - у 0,3%. Наиболее часто выполнялись АКШ (7,4%), стентирование (4,9%), хирургическая коррекция порока сердца (3,0%) и имплантация ЭКС (2%). Большинство операций (82,8%) было выполнено за период 2004-2006гг., что обусловлено открытием в Краснодарском крае Центра грудной хирургии. Реваскуляризация миокарда достоверно чаще выполнялась мужчинам (p<0,001). Повторное кардиохирургическое вмешательство, по мнению врачей первичного звена, было необходимо 27,5% от всех нуждающихся в оперативном лечении. Мужчины, по мнению врачей первичного звена, нуждались в повторной операции в 3 раза чаще женщин (75,9% против 24,1%; p<0,001) за исключением нуждающихся в повторной хирургической коррекции порока сердца, где доли мужчин и женщин были сопоставимы (54,5% и 45,5% соответственно). Необходимость повторного аналогичного вмешательства связана с прогрессированием болезни; в операциях другого вида - с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.

Среди больных ИБС потребность в реваскуляризации миокарда была наибольшей в группе больных со стабильной стенокардией (24,1%), стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (21,1%), нестабильной стенокардией (17,2%), нестабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (13,1%), ОИМ (13,3%). Большинство нуждающихся в имплантации ЭКС имели стабильную стенокардию в сочетании с другими формами ИБС (35,0%), другие формы ИБС (25,7%), ПИКС в сочетании с другими формами ИБС (16,4%). Потребность в имплантации ЭКС среди женщин с ПИКС и сочетанием ОИМ с ПИКС была достоверно выше, чем у мужчин (p<0,001 и p<0,02 соответственно). Потребность в РЧА была наибольшей в группе больных с другими формами ИБС (38,0%), стабильной стенокардией в сочетании с другими формами ИБС (29,1%).

Потребность в оперативном лечении у больных ВПС, с точки зрения врачей первичного звена, составила 40,1 %. Доли мужчин и женщин были сопоставимы. Средний возраст больных ВПС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении был самым низким (28,9±1,5 лет; p<0,001). Коррекция порока сердца требовалась 33,9% пациентов, ЭКС -3,9%, операции на периферических артериях - 3,9%, реваскуляризация миокарда - 1,6%. В отдельных видах кардиохирургического лечения, по мнению врачей первичного звена, нуждались 48,5% больных ППС, в том числе в коррекции порока сердца - 42,9%. Средний возраст больных ППС составил 58,8±0,8 лет. Гендерных различий не выявлено.

Таким образом, согласно данным клинико-эпидемиологического исследования, потребность в кардиохирургических методах диагностики и лечения достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациента. Данный контингент больных с ССЗ нуждается в дообследовании в условиях специализированного кардиологического центра для уточнения объема кардиохирургической помощи и сроков ее выполнения.

В шестой главе «Оценка уровня знаний врачей первичного звена как этап изучения потребности в кардиохирургической помощи» проведена комплексная оценка уровня знаний 411 врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим методам диагностики и лечения. Высокий уровень знаний (?80% правильных ответов) выявлен у 22,6% врачей; средний (60-79,9% правильных ответов) - у 57,4%; низкий (?60% правильных ответов) - у 20%. Наиболее высокий уровень знаний (?80%) зарегистрирован по разделу показаний к АКШ - 52,8% и КГ - 43,8%. По разделу показаний к ангиопластике и протезированию клапана при аортальном стенозе выявлен средний уровень знаний (60-79,9% правильных ответов) - 37,5% и 55,5% соответственно. Низкий уровень знаний (?60% правильных ответов) выявлен по разделу показаний к имплантации ЭКС - 58,9% анкетируемых. Уровень знаний врачей стационаров был выше, чем врачей поликлиник по всем разделам теста.

Среднее количество правильных ответов по всем вопросам теста составило