Теоретический анализ современных представлений о совладающем со стрессом поведении и его характеристиках у зависимых от психоактивных веществ. Характеристики копинг-поведения больных героиновой наркоманией в фазе рецидива и в фазе стойкой ремиссии.
Аннотация к работе
Понятие «совладающее поведение» (coping behavior, копинг-поведение) подразумевает индивидуальный способ совладания человека со стрессами, трудными жизненными ситуациями (в т.ч. и болезнью) в соответствии с их значимостью в его жизни (Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., 1995, 2008; Михайлова Н.Ф., 1998; Абабков В.А., Вассерман Л.И., 2010; Шибаева, К.С., Гарданова Ж.Р., 2010, Lazarus R.S., 1987; Wills T.A., 1990, 2002; Perrez M., Reicherts M., 1992). Отечественные исследования по проблеме совладающего с болезнью поведения больных зависимых от героина носят фрагментарный характер, не изучены особенности копинг-поведения в активной фазе заболевания после раннего рецидива и в фазе стойкой ремиссии, что не позволяет индивидуализировать психотерапевтические мишени и повысить эффективность проводимого лечения, повысить качество ремиссий. Изучение особенностей совладающего поведения больных, зависимых от опиоидов, после перенесенного рецидива и при стойкой ремиссии, могло бы играть важную роль в переходе от модели острой биопсихосоциальной стабилизации в лечении к модели управления процессом поддержания выздоровления, с вовлечением психологических и социальных ресурсов, реабилитационного потенциала самого больного, его семьи, общества (Сирота Н.А., 1994, 2008; Видерман Н.С., 2000; Дудко Т.Н., 2008; Ялтонский В.М., 2009; Moos R.H., 1996; Annis H.M., 1998; Sihna R., 2001, 2008; Grusser S., 2007; MCKAY J.R., 2005; MCLELLAN Впервые на основании сравнительного комплексного клинико-психологического подхода изучено совладающее поведение здоровых лиц и больных, зависимых от героина, находящихся на разных фазах заболевания, определены характеристики копинг-поведения больных героиновой наркоманией в фазе рецидива и в фазе стойкой ремиссии. Установлено, что психологические механизмы совладания с болезнью, используемые больными в активной фазе заболевания, после перенесенных рецидивов, качественно отличаются от механизмов совладания с болезнью, помогающих больным длительно сохранять состояние стойкой ремиссии, совладать с возникающим искушением наркотизации и ситуациями высокого риска употребления психоактивных веществ.Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами выявлена у 78% больных с ранними рецидивами (первая группа) и у 55% больных со стойкой ремиссией (вторая группа (р=0,01).В группе больных с рецидивами заболевания статистически достоверно чаще встречались больные с возбудимыми (23,3%, ремиссия-13,7%, р=0,001), неустойчивыми (26,0%, ремиссия-15,7%, р=0,005) особенностями личности в преморбиде и психическим инфантилизмом (9,1%, ремиссия-3,9%, р=0,05). В группе больных со стойкими ремиссиями статистически достоверно чаще выявлены больные с тревожно-мнительными (рецидив-11,26,%, ремиссия-19,6%, р=0,005) и реже с возбудимыми, неустойчивыми особенностями личности в преморбиде и психическим инфантилизмом. В группе больных с рецидивами патологическое влечение к наркотику оценивалось как эпизодическое у 77,4% больных первой группы (во второй группе у 4,2%, р=0,001) и отсутствовало у 22,6% больных (во второй группе у 95,8%, р=0,001). Больные с ранними рецидивами в целом имели более низкий уровень образования, по сравнению с больными находящимися в ремиссии (среднее - 26,2%, группа 2 - ремиссия-13,7%, р=0,005; среднее специальное - 33,2%, группа 2 - ремиссия - 46,0%, р=0,01; студенты, незаконченное высшее - 23,0 %, группа 2 - ремиссия - 11,5%, р=0,01; высшее - 15,4%, группа 2 - ремиссия - 27,5%, р=0,01). Больные, находящиеся на лечении в связи рецидивом, статистически достоверно менее интенсивно использовали стратегию разрешения проблем, как по сравнению с больными в стойкой ремиссии, так и по сравнению по сравнению с контрольной группой здоровых.В сравнении с больными с ранними рецидивами зависимости от героина, клинико-психопатологическое состояние больных со стойкой ремиссией отражает более высокий уровень психосоциальной адаптации, снижает риск рецидива и способствует дальнейшей реабилитации. По сравнению с контрольной группой и больными со стойкой ремиссией, копинг-поведение больных героиновой наркоманией в фазе рецидива недостаточно эффективно и характеризуется интенсивным использованием малоадаптивной стратегии «избегание», более низким уровнем использования адаптивных стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки. В фазе стойкой ремиссии копинг-поведение больных наркоманией направлено на ее поддержание, предупреждение рецидива и характеризуется более высоким уровнем применения адаптивных копинг-стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки, более низким уровнем стратегии «избегание» по сравнению с больными, перенесшими рецидив. В фазе стойкой ремиссии у больных отмечен более высокий уровень восприятия социальной поддержки, который по своей направленности ближе к совладающему поведению здоровых. В фазе рецидива у больных, зависимых от героина, выявлена низкая самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива.
Вывод
I. Сравнительное клинико-психопатологическое исследование больных, зависимых от героина, на разных фазах заболевания.
Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами выявлена у 78% больных с ранними рецидивами (первая группа) и у 55% больных со стойкой ремиссией (вторая группа (р=0,01).В группе больных с рецидивами заболевания статистически достоверно чаще встречались больные с возбудимыми (23,3%, ремиссия-13,7%, р=0,001), неустойчивыми (26,0%, ремиссия-15,7%, р=0,005) особенностями личности в преморбиде и психическим инфантилизмом (9,1%, ремиссия-3,9%, р=0,05). В группе больных со стойкими ремиссиями статистически достоверно чаще выявлены больные с тревожно-мнительными (рецидив -11,26,%, ремиссия -19,6%, р=0,005) и реже с возбудимыми, неустойчивыми особенностями личности в преморбиде и психическим инфантилизмом. В группе больных с рецидивами патологическое влечение к наркотику оценивалось как эпизодическое у 77,4% больных первой группы (во второй группе у 4,2%, р=0,001) и отсутствовало у 22,6% больных (во второй группе у 95,8%, р=0,001). Со слов больных, на этапе сформировавшейся ремиссии осознаваемое патологическое влечение к наркотику фактически отсутствовало. Патологическое влечение к наркотикам возникало при ухудшении психического состояния, могло провоцироваться психологическими факторами, связанными с конфликтными отношениями и вынужденным нахождением в ситуациях высокого риска наркотизации. Аффективные расстройства были выявлены у 90,5% больных с рецидивами (в стойкой ремиссии - 14,3%, р=0,001). Они могли относительно редко проявляться как самостоятельные (в отсутствии патологического влечения к наркотику) либо входили в его структуру. Интенсивность депрессивных расстройств колебалась от слабо выраженных до умеренных, заметно выраженных, проявляемых как субъективно (в жалобах), так и объективно. Аффективные расстройства в группе больных со стойкой ремиссией отмечались у каждого седьмого, возникали эпизодически и носили слабо выраженный характер и проявлялись в напряженности, снижении настроения, раздражительности, озабоченности, соматическом дискомфорте.
Неудовлетворенность семейным положением высказывали 38% больных, переживших рецидив заболевания. В группе больных со стойкой ремиссией неудовлетворенность семейным положением была статистически достоверно ниже - 9,0 % (р=0,001). Из числа состоявших в браке установка на сохранение существующего брака была низкой в первой группе и высокой у больных с ремиссией (соответственно 45% и 92%, р=0,001). Больные с ранними рецидивами в целом имели более низкий уровень образования, по сравнению с больными находящимися в ремиссии (среднее - 26,2%, группа 2 - ремиссия -13,7%, р=0,005; среднее специальное - 33,2%, группа 2 - ремиссия - 46,0%, р=0,01; студенты, незаконченное высшее - 23,0 %, группа 2 - ремиссия - 11,5%, р=0,01; высшее - 15,4%, группа 2 - ремиссия - 27,5%, р=0,01). Более 68% больных с рецидивами сообщили об имевшихся в прошлом противоправных действиях. Судимости в анамнезе имели 9,6% больных. Распространение наркотиков было ведущим видом правонарушений. На насильственные преступления приходилось в среднем примерно 3,7% правонарушений (грабежи, разбои). В группе больных с ремиссией прекращение наркотизации способствовало тому, что больные переставали заниматься криминальной деятельностью. Судимости в анамнезе имели 8,2 % больных (первая группа - 9,6%, достоверных различий не выявлено).
II. Сравнительное исследование копинг-стратегий больных зависимых от героина, находящихся на разных фазах заболевания и здоровых.
Результаты исследования базисных копинг-стратегий представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты сравнительного исследования базисных стратегий совладающего поведения обследуемых групп (в баллах)
№ Копинг-стратегии / Группы Группа 1 (рецидив) m±sd (n=65) Группа 2 (ремиссия) m±sd (n=51) Группа 3 (контроль) m±sd (n=50) Уровень значимости P
1. Разрешение проблем 23,5±0,8 25,8 ± 0,6 28,4±0,9 p1-p2? 0,05 p1-3?0,001 p2-p3?0,02
2. Поиск социальной поддержки 21,7±0,5 24,5±1,1 25, 9±0,9 p1-p2?0,01 p1-3?0,001
Базисная копинг-стратегия «разрешение проблем». Больные, находящиеся на лечении в связи рецидивом, статистически достоверно менее интенсивно использовали стратегию разрешения проблем, как по сравнению с больными в стойкой ремиссии, так и по сравнению по сравнению с контрольной группой здоровых. Проблемно-разрешающее поведение больных с рецидивами характеризовалось доминирующей направленностью на решение проблемы наркотизации, влиянием наркотического опьянения и синдрома отмены на качество принимаемых решений, использованием наркотика в качестве способа дисфункционального «преодоления» проблем. Патологическое влечение к наркотику препятствовало контролю за своим поведением. Зависимые от героина, со стойкой ремиссией, использовали стратегию «разрешение проблем» статистически значимо более интенсивно, чем больные, с ранними рецидивами, но менее интенсивно, чем здоровые. Особенностью проблемно-разрешающего поведения больных в фазе стойкой ремиссии являлось его направленность на поддержание достигнутых изменений зависимого поведения и образ жизни, свободный от употребления наркотиков и алкоголя, на профилактику возможных рецидивов и на обеспечение ресоциализации.
Базисная копинг-стратегия «избегание». Наиболее высокая интенсивность использования стратегии «избегание» была выявлена в группе больных, с ранними рецидивами, которая была статистически достоверно выше, чем в контрольной группе и в группе больных со стойкой ремиссией. Избегающее поведение реализовалось путем снятия эмоционального напряжения героином, используя его психофармакологические эффекты и интенсивным использованием механизмов психологической защиты. Как прием наркотика, так и использование механизмов психологической защиты, могли на время купировать тревогу, устранить негативное социальное отношение, повысить самооценку, но оставляли без изменений причину - болезнь. Избегание в фазе стойкой ремиссии не являлось в этой группе ведущей стратегией совладающего поведения. Оно было статистически достоверно ниже, чем в группе больных с рецидивами, но выше, чем в группе здоровых. Изза страха стигматизации избегание проявлялось в стремлении сохранить в тайне диагноз «наркомания», не раскрывать его без особой необходимости. В ремиссии избегающее поведение способствовало целям выздоровления и отражалось в осознаваемых попытках избегания ситуаций высокого риска.
Базисная копинг-стратегия «поиск социальной поддержки». Наиболее низкий уровень поиска социальной поддержки выявлен в группе больных рецидивами, который был статистически достоверно ниже, чем у больных в стойкой ремиссии и ниже, чем в контрольной группе. В группе с ранним рецидивом, социальные сети были ограничены по своим размерам и функциям. Уровень поиска социальной поддержки больных, зависимых от героина, со стойкой ремиссией, хотя и превышал аналогичный уровень в группе стационарных больных, тем не менее, был ниже, чем в контрольной группе. Поиск социальной поддержки в группе больных с ремиссией был ориентирован на лиц, не употребляющих наркотики.
Восприятие социальной поддержки (ВСП) это уверенность личности в том, что ее потребность в поддержке, информации и обратной связи осуществляется. Результаты исследования восприятия социальной поддержки представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты сравнительного исследования личностного копинг- ресурса «восприятие социальной поддержки» в обследуемых групп (в баллах)
№ Шкалы / Группы Группа 1 (рецидив) m±sd (n=65) Группа 2 (ремиссия) m±sd (n=51) Группа 3 (контроль) m±sd (n=50) Уровень значимости Р
1. Семья 1,7±0,18 2,9±0,22 3,35±0,25 p1-p2 =0,03 p1-p3= 0,001
В сравнении со здоровыми и больными в фазе стойкой ремиссии, больные с ранним рецидивом имели статистически достоверно более низкий уровень восприятия социальной поддержки в целом. Наиболее слабо больными, перенесшими рецидив, воспринималась поддержка друзей. Наиболее высоко - поддержка со стороны значимых других, хотя и была статистически достоверно ниже, чем у больных со стойкой ремиссией и у здоровых. По субшкале «семья» восприятие социальной поддержки у больных с рецидивами было низким. ВСП в сфере «значимые другие» ассоциировалось с поддержкой лиц, связанных с процессом наркотизации (распространители наркотиков и т.д.), а в сфере «семья» - с периодической поддержкой отдельных членов семьи. В отсутствие друзей, препятствующих процессу наркотизации, восприятие социальной поддержки в сфере «друзья» ассоциировалось с партнерами по наркотизации, отношения с которыми были противоречивыми, неустойчивыми определялись эгоистической мотивацией. ВСП в ремиссии было наиболее низким в сфере «друзья», наиболее высоким - в сфере «значимые другие» и промежуточным - в сфере «семья». Тем не менее, оно было статистически достоверно выше, чем у больных в фазе раннего рецидива в сфере «значимые другие». Восприятие социальной поддержки в фазе ремиссии было достоверно более низким в целом и в сфере «друзья».
III. I. Сравнительное исследование самоэффективности совладания с ситуациями высокого риска рецидива больных, зависимых от героина на разных фазах заболевания.
Самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива - уверенность больного в своей способности справиться с возникающими ситуациями риска рецидива и его ожидания положительного результата такого поведения. Результаты ее исследования приведены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты сравнительного исследования самоэффективности совладающего поведения с ситуациями высокого риска рецидива наркотизации больных, с ранними рецидивами, и больных со стойкой ремиссией (в баллах)
Шкалы / Группы Группа 1 (рецидив) m±sd (n=65) Группа 2 (ремиссия) m±sd (n=51) Уровень значимости Р
1. Неприятные эмоции 5,14±0,70 7,74±0,80 0,005
2. Физический дискомфорт 6,65±0,75 8,58±1.10 0,05
3. Конфликт межличностный 4,06±0,57 6,58±0,75 0,005
Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что как для больных с рецидивом, так и в фазе стойкой ремиссии, ситуации высокого риска наркотизации, связанные с возникновением патологического влечения и с проверкой своей способности контролировать прием наркотика являлись наиболее сложными для совладания с ними. Ситуации риска рецидива, связанные с возникновением влечения к наркотику, возникали при внезапном возникновении сильного «внутреннего» влечения в отсутствии внешних сигналов, связанных с наркотиком или под влиянием внешних стимулов, связанных с употреблением наркотика.
Уверенность больных с рецидивами, в своей способности справляться с ситуациями связанными с возникновением влечения к наркотику, искушением наркотизации была самой низкой и статистически достоверно отличалась от более высокой уверенности больных со сформировавшейся ремиссией. Они имели слабо выраженные ожидания положительного результата своего совладающего с искушением наркотизации поведения.
Самоэффективность совладания с ситуациями риска рецидива, связанными с влечением к наркотику, была статистически достоверно выше у больных со сформировавшейся ремиссией. Они ожидали положительного результата своего совладающего с искушением наркотизации поведения, а их позитивный опыт воздержания подкреплял имеющиеся ожидания.
Ситуации риска «проверка личностного контроля» были связаны с желанием больных принять наркотик для проверки эффективности полученного лечения, своей способности включиться в контролируемое употребление. Больные с ранним рецидивом имели слабую уверенность в своей способности не начать снова употребления героина после «проверки» своей способности контролировать употребление наркотика. Их предыдущий опыт показывал, чем обычно заканчиваются подобные попытки. Больные со стойкой ремиссией имели статистически достоверно более высокую уверенность в собственной способности справиться с этими ситуациями, и осознавали сложность стоявшей перед ними задачи и старались избегать подобных ситуаций. Они прогнозировали положительный результат совладания с подобными ситуациями, понимая при этом сложность данной задачи и помня об имевшемся в их жизни негативном и позитивном опыте преодоления подобных ситуаций.
Ситуации высокого риска наркотизации, связанные с межличностными конфликтами, социальным давлением, неприятными эмоциями больные считали для себя умерено сложными для преодоления. Ситуации риска рецидива, связанные с межличностными конфликтами относились к ситуациям риска, в которых влияние других лиц в настоящее время как бы являлось частью события, провоцирующего употребление наркотика. Возникающие во время конфликта негативные эмоции (гнев, страх) имели интерперсональный источник. Перенесшие рецидив, были значительно меньше уверены в свой способности справляться с ситуациями риска этого типа, по сравнению с больными со стойкой ремиссией. Уверенность больных со стойкой ремиссии в своей способности совладать с ситуациями высокого риска рецидива, связанными с межличностными конфликтами, была статистически достоверно выше. Вероятно, это связано с прекращением наркотизации и наличием установки на образ жизни, не связанный с употреблением наркотиков и алкоголя, с наличием социальной поддержки и более высоким уровнем психосоциальной адаптации. Самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива, связанных с социальным давлением, была статистически достоверно выше у больных со стойкой ремиссией, чем у больных с ранними рецидивами. Детерминанты данной ситуации риска включали реагирование на воздействия другого индивида или группы, которые оказывают прямое или опосредованное давление на индивида, направленное на то, чтобы он употребил наркотик. Прямое социальное давление заключалось в предложении больному принять наркотик, при отсутствии у него запроса на прием наркотика. Непрямое, опосредованное социальное давление было связано с возникновением влечения в ответ на наблюдение за другим человеком, принимающим наркотики. Ситуации риска рецидива, связанные с переживанием неприятных эмоций, были связаны с внутриличностным фактором, отражающим совладание с эмоциональными состояниями. Самоэффективность совладания с неприятными эмоциями у больных с ранними рецидива, была статистически достоверно ниже, чем в группе больных со сформировавшейся ремиссией. Соответственно и заниженными оказывались ожидания позитивных результатов преодоления ситуаций риска данного типа. Чувство одиночества, депрессия, страхи, дисфории, беспокойство тяжело переживались больными и способствовали срывам и рецидивам заболевания. Их преодоление нередко выявляло отсутствие необходимых навыков совладания с негативными чувствами.
Наиболее легкими для совладания больные считали ситуации высокого риска рецидива, связанные с физическим дискомфортом, переживанием приятных эмоций и удовольствием, получаемым от проведения времени в компании других людей. Ситуации связанные с переживанием физического дискомфорта включали в себя ситуации, связанные с физическими состояниями, вызванными предшествующим употреблением наркотиков и ситуации риска рецидива, связанные с другими негативными физическими состояниями (боли, бессонница и т.д.). Больные с рецидивами и с ремиссией имели собственный опыт преодоления физического дискомфорта, как с помощью врачей, так и самостоятельно. Уверенность больных со стойкой ремиссией в своей способности совладать с состоянием физического дискомфорта была статистически достоверно выше, чем в группе больных с ранними рецидивами. Ситуации риска рецидива, связанные с переживанием приятных эмоций, отражали наличие у больных позитивных состояний, не связанных с межличностным взаимодействием и возникающих в связи с воспоминаниями о приятных событиях и с сильной уверенностью в себе. В этот момент больные могли испытывать чувство радости, свободы, сексуального возбуждения. По результатам обследования достоверных различий в самоэффективности совладания с ситуациями риска, связанными с переживанием приятных эмоций, выявлено не было, хотя в абсолютных цифрах уровень самоэффективности был выше в группе больных со стойкой ремиссией.
Уверенность больных с ранними рецидивами в их способности успешно преодолевать возникающие ситуации риска наркотизации, связанные с получением удовольствия во время приятного проведения времени с другими лицами, была статистически достоверно ниже, чем в у больных в фазе сформировавшейся ремиссии. В обеих группах уровень уверенности больных в их способности успешно преодолевать возникающие ситуации риска наркотизации, связанных с получением удовольствия, в абсолютных цифрах был выше уровня самоэффективности совладания с другими ситуациями риска рецидива. Это отражало наличие у больных ожиданий положительного результата в преодолении ситуаций риска рецидива этого типа и объясняло отнесение данных ситуаций к категории наиболее легких для совладания.
III. II. Сравнительное исследование самоэффективности воздержания от употребления наркотиков в ближайшем будущем больных, зависимых от героина, на разных этапах заболевания.
Самоэффективность воздержания от употребления наркотиков это уверенность больного в своей способности воздерживаться от употребления наркотиков в ближайшем будущем и его ожидания положительного результата такого поведения. Результаты сравнительного исследования самоэффективности воздержания приведены в таблице 4.
Таблица 4
Результаты сравнительного исследования самоэффективности воздержания от употребления наркотиков в ближайшем будущем больных зависимых от героина с ранними рецидивами и больных со сформировавшейся ремиссией (в баллах)
№ Шкалы / Группы Группа 1 (рецидив) m±sd (n=65) Группа 2 (ремиссия) m±sd (n=51) Р
1. Потребность в воздержании (1 балл - очень сильная; 7 баллов - очень слабая) 1,45±0,65 1,05±0,79
2. Уверенность в воздержании (1 балл - очень уверен; 7 - не уверен совсем) 3,88±0,36 2,25±0,42 0,01
3. Трудность воздержания (1 балл - очень трудно; 7 баллов - очень легко) 3,53±0,45 4,96±0,42 0,01
4. Потребность в помощи (1 балл - очень нужна; 7 баллов - не нужна) 2,51±0,28 3,93±0,44 0,02
5. Вероятный риск рецидива после срыва (1 балл - очень уверен;7 - не уверен совсем) 5,15±0,34 6,70±0,55 0,01
Больные из двух обследуемых групп декларировали выраженную потребность в воздержании от употребления наркотиков в ближайшем будущем (3 месяца). Статистически достоверных различий по данному параметру самоэффективности выявлено не было. Статистически достоверных различий по данному параметру самоэффективности выявлено не было.
Для больных с ранними рецидивами, поступивших на стационарное лечение, выраженная потребность в воздержании может быть объяснена наличием как декларируемой, так и истинной установки на прекращение наркотизации после лечения, вынужденным поступлением на лечение и демонстрацией социально одобряемого поведения, наличием завышенных ожидаемых результатов лечения и неадекватно завышенной уверенности в способности воздерживаться от употребления опиоидов, испытываемым чувством вины, стыда. Для больных с ремиссией высокая потребность в воздержании может быть объяснена наличием внутренне - внешней мотивации на сохранение воздержания, цели на полное воздержание, соответствия своего поведения социальным ожиданиям среды, истинной установки на прекращение наркотизации, подкрепленной позитивным опытом длительного воздержания.
По сравнению с больными в фазе стойкой ремиссии, больные с ранними рецидивами имели статистически достоверно более низкий уровень уверенности в воздержании от приема наркотиков в ближайшие три месяца после лечения. Умеренная уверенность в своих способностях воздерживаться от употребления наркотиков в ближайшем будущем в группе больных с ранними рецидивами, может быть объяснена наличием негативного опыта воздержания, фактами рецидивов в анамнезе, выбором цели лечения, отражающей заниженный уровень трудности преодоления болезни, влиянием имеющейся психопатологической симптоматики, выбором малоэффективных стратегий совладания и недостатком ресурсов совладания с болезнью.
Выраженная уверенность в своих способностях воздерживаться от употребления наркотиков в ближайшем будущем для больных, находящихся в стойкой ремиссии, может быть объяснена выбором цели терапии на полное воздержание от употребления наркотиков, наличием позитивного опыта длительного воздержания, более низким уровнем психопатологической симптоматики, выбором более эффективных стратегий совладания с болезнью и наличием достаточных ресурсов совладания с болезнью. Больные с ранними рецидивами оценивали трудность воздержания в ближайшем будущем как умеренно сложную задачу, по сравнению с больными со сформировавшейся ремиссией, которые оценивали трудность воздержания как трудную задачу, но которую им решить вполне по силам. Самооценка трудности воздержания в ближайшем будущем как умеренной может быть объяснена у больных с ранними рецидивами влиянием собственного негативного опыта прекращения наркотизации, отсутствием мотивации к лечению и личного позитивного опыта воздержания. Свою способность воздерживаться от употребления наркотиков, больные в ремиссии объясняют пониманием сложности непростой, но решаемой для них проблемы воздержания, взятием на себя ответственности за свое выздоровление, наличием мотивации на поддержание образа жизни, свободного от наркотизации, наличием позитивного опыта воздержания и аналогичного опыта других членов групп «АН». Больные с ранними рецидивами имели высокий уровень потребности в помощи для решения задачи воздержания от наркотиков, который был статистически достоверно выше, чем у больных со стойкой ремиссией. Больные с ранними рецидивами не надеялись на свои силы и сомневались в своей способности успешно справиться с воздержанием. Они занимали пассивную позицию в процессе лечения, пытались переложить ответственность за результат лечения на медперсонал и других лиц, не были готовы к полному отказу от употребления наркотиков в будущем, не имели мотивации на выздоровление и надеялись научиться контролировать употребление наркотика. Больные со стойкой ремиссией прежде всего на себя возлагали ответственность за выздоровление, занимали постоянную активную позицию в процессе лечения, восстановления, надеялись на помощь значимых для них лиц (группы АА, члены семьи т.д.).
Больные с ранними рецидивами оценивали возможность возникновения рецидива заболевания после вероятного срыва как высокую, но, тем не менее, она была статистически достоверно ниже, чем в группе больных со стойкой ремиссией, которые полностью отрицали возможность употребления наркотиков в процессе выздоровления. Больные со стойкой ремиссией считали, что если они хотя бы один раз примут наркотик, то это неизбежно приведет их к рецидиву заболевания. Их собственный опыт и опыт других больных, свидетельствовал о том, что любой срыв приводит к рецидиву.1. В сравнении с больными с ранними рецидивами зависимости от героина, клинико-психопатологическое состояние больных со стойкой ремиссией отражает более высокий уровень психосоциальной адаптации, снижает риск рецидива и способствует дальнейшей реабилитации. Оно характеризуется меньшей наследственной отягощенностью, отсутствием патологического влечения к наркотику в ситуациях обыденной жизни и связанными с ними удовлетворительными семейными и межличностными отношениями, более высоким уровнем образования и трудовой занятости, психического и физического здоровья, отсутствием криминальной активности.
2. По сравнению с контрольной группой и больными со стойкой ремиссией, копинг-поведение больных героиновой наркоманией в фазе рецидива недостаточно эффективно и характеризуется интенсивным использованием малоадаптивной стратегии «избегание», более низким уровнем использования адаптивных стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки.
3. В фазе стойкой ремиссии копинг-поведение больных наркоманией направлено на ее поддержание, предупреждение рецидива и характеризуется более высоким уровнем применения адаптивных копинг-стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки, более низким уровнем стратегии «избегание» по сравнению с больными, перенесшими рецидив.
4. У больных с ранним рецидивом зависимости от героина, выявлен низкий уровень восприятия социальной поддержки, что способствует возникновению нового срыва. В фазе стойкой ремиссии у больных отмечен более высокий уровень восприятия социальной поддержки, который по своей направленности ближе к совладающему поведению здоровых.
5. В фазе рецидива у больных, зависимых от героина, выявлена низкая самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива. Она отражает слабую уверенность в своей способности совладать с ними и ограниченные ожидания положительного результата воздержания от употребления наркотиков. Это препятствует вовлечению пациента в направленное изменение аддиктивного поведения и поддержанию этих изменений на разных фазах заболевания.
6. У больных с ранними рецидивами выявлена сниженная самоэффективность воздержания от приема наркотиков в ближайшем будущем. Их оценка воздержания как несложной задачи способствует возникновению срыва.
7. Больные в фазе стойкой ремиссии, по сравнению с зависимыми от героина с ранними рецидивами, имеют статистически достоверно более высокую самоэффективность совладания с ситуациями риска рецидива. Она является важным личностным ресурсом совладающего с рецидивами поведения, позитивно влияет на дальнейшее поддержание ремиссии.
8. Интенсивная потребность воздерживаться от приема наркотиков, статистически достоверно более высокий уровень уверенности в воздержании и оценка воздержания как задачи, которую им решить вполне по силам, отражают выраженную самоэффективность воздержания от приема наркотиков ближайшем будущем у больных в фазе стойкой ремиссии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное обследование пациентов, больных зависимых от героина, наряду с клиническими методами, рекомендуется включать исследование совладающего с болезнью поведения, что позволит получить актуальные характеристики психологической адаптации к болезни.
2. При разработке лечебно-реабилитационных программ для больных героиновой наркоманией, необходимо учитывать параметры оценки стратегий и ресурсов совладающего поведения, что позволит повысить обоснованность и точность прогноза течения болезни, эффективность проводимого лечения и научную обоснованность создаваемых программ, индивидуализировать мишени психотерапии и повысить качество ремиссий.
3. Апробированный в данном исследовании комплекс методик для исследования базисных стратегий и личностных ресурсов совладающего поведения рекомендуется использовать в психодиагностической работе медицинских психологов наркологической службы.
4. Дополнить диагностические критерии низкого, среднего и высокого уровней реабилитационного потенциала по Т.Н. Дудко выявленными в данном исследовании признаками совладающего поведения больных, зависимых от героина, в фазе рецидива и в фазе ремиссии.
Список литературы
1. Лопатин Д.В.Стратегии совладания лиц, зависимых от опиоидов / Иманбаев Э.М., Лопатин Д.В., Демченко В.В., Цой Л.Ю., Ялтонский В.М. // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. М., 2000. С. 243.
2. Лопатин Д.В. Сопротивление искушению наркотизации в ситуациях риска рецидива / Лопатин Д.В., Давыдова И.И., Ялтонский В.М. // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. М., 2000. С. 251.
3. Лопатин Д.В.Терапия средой (формирование толерантности к зависимым от психоактивных веществ, преодолевающим болезнь) / Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Лопатин Д.В., Ромащенко Г.И. // Актуальные аспекты проблемы толерантности в современном обществе: Материалы международной научно - практической конференции. СПБ., Изд-во Санкт-Петерб. Ун-та, 2004. С. 143- 150.
4. Лопатин Д.В. Самоэффективность предсказания краткосрочного воздержания после лечения больными, зависимыми от героина / Лопатин Д.В, Ялтонский В.М., Ромащенко Г.И., Сирота Н.А. // Материалы международной конференции «Современные достижения наркологии» (посвящ. 20-летию ННЦ наркологии Росздрава). М., РИО ННЦН, 2005. С. 76-77.
5. Лопатин Д.В. Избегание, как копинг-стратегия больных, зависимых от героина / Лопатин Д.В., Ялтонский В.М., Сирота Н.А. // Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005 г. Москва, 2005. С. 410.
6. Лопатин Д.В. Амбивалентность злоупотребления психоактивными веществами уровень мотивации на лечение / Ромащенко Г.И., Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Лопатин Д.В. // Материалы междунарародной конференции «Современные достижения наркологии» (посвящ. 20-летию ННЦ наркологии Росздрава). М., РИО ННЦН, 2005. С. 93-94.
7. Лопатин Д.В. Готовность к изменению аддиктивного поведения и мотивация на лечение / Сирота Н.А., Лопатин Д.В., Ялтонский В.М., Ромащенко Г.И. // Материалы международной конференции «Современные достижения наркологии» (посвящ. 20-летию ННЦ наркологии Росздрава). М., РИО ННЦН, 2005. С. 97-98.
8. Лопатин Д.В. Поведение, направленное на преодоление болезни, у лиц зависимых от героина, на разных стадиях заболевания / Лопатин Д.В., Ялтонский В.М. // Вопросы наркологии. 2008. № 4. С. 108-114.
9. Лопатин Д.В. Самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива больных, зависимых от героина в фазе стойкой ремиссии / Лопатин Д.В., Ялтонский В.М., Ялтонская А.В. // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с межд. участием, Москва, 24-27.11. 2009 г. М.: ННЦ наркологии. С. 202-203.
10. Лопатин Д.В. Самоэффективность совладания с ситуациями риска зависимых от героина лиц на разных стадиях болезни / Лопатин Д.В., Ялтонский В.М. // Материалы научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития РФ, 5-6 октября 2010 г. С. 93-95.
11. Лопатин Д.В. Самоэффективность совладания с ситуациями высокого риска рецидива больных, зависимых от героина на разных фазах заболевания / Ялтонский В.М., Лопатин Д.В. // Вопросы наркологии. 2010. № 4. С. 76-82.