Клиническое течение и прогноз различных вариантов хронического гломерулонефрита. Изменение вязкости крови и эритроцитарного звена микроциркуляции. Возможность развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с гипертонической, нефротической формами ХГН.
Аннотация к работе
Показано, что существующие схемы лечения не корригируют изменений эритроцитарного гомеостаза и эндотелиальные нарушения у больных ХГН, а также связь этих нарушений с характером течения и прогнозом заболевания, что диктует необходимость индивидуального контроля у больных ХГН данных показателей и составления индивидуальных схем лечения. К моменту начала наблюдения и обследования длительность заболевания была различной у пациентов с разными формами ХГН: 14,2 2,4 месяцев - у больных II группы; 11,1 1,6 месяцев-у обследованных III группы и 10,3 1,0 месяца у пациентов IV группы. Всем пациентам проводилось обязательное клинико-инструментальное обследование, в соответствии с требованиями стандартов обследования больных с патологией почек, а у пациентов с гипертонической и смешанной формами ХГН объем обязательных исследований расширялся в соответствии с программой обследования больных с АГ. Из 26 пациентов с нефротической формой ГН по результатам биопсий у 12 пациентов (46,2 %) отмечался мембранозный ГН, у 6-х пациентов (23,1 %)-мезангиокапиллярный ГН, еще у 8 больных (30,7 %) с нефротическим синдромом в проксимальных канальцах было выявлено наличие дистрофических изменений на фоне отсутствия патологии со стороны клубочков почек, что позволяет сделать вывод о наличии у них ГН с минимальными изменениями клубочков. В отличие от пациентов с гипертонической формой ХГН у больных с нефротической формой заболевания отмечались прогрессирующие изменения белкового, липидного, электролитного обменов, иммунного статуса, которых не было у пациентов II группы.Для ХГН, протекающего по гипертоническому типу характерно относительно доброкачественное течение заболевания с медленным формированием ХПН и быстрым развитием (у 75 % в течение 2-х лет болезни) сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ремоделированием сердечной мышцы. У пациентов с нефротической формой ХГН отмечается быстрое развитие ХПН (у 100 % больных в первые 2 года болезни) и ускорение развития атеросклеротического поражения с ранним формированием ИБС (изза нарушений липидного спектра сыворотки крови), стенокардии напряжения, склонностью к тромбообразованию и инфекционным поражениям. Гипертонический вариант ХГН в большей степени связан с патологией клубочкового (сосудистого) аппарата почек (мезангиокапиллярный вариант у 18,2 %; лобулярный ГН у 13,6 %; фокальный сегментарный гломерулярный склероз у 68,2 %), в то время как нефротический синдром преимущественно обусловлен поражением мембранозных структур и тубуло-интерстициальными нарушениями (мембранозный ГН у 46,2 %; мезангиокапиллярный ГН у 23,1 %; ГН с минимальными изменениями клубочков у 30,7 %), у пациентов со смешанной формой заболевания преобладает фибропластический вариант ХГН (56,5 %), а также ФСГС (43,5 %). Для выделения групп риска с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо при ГХГН и НХГН 1 раз в год, а при СХГН - 2 раза в год проводить дополнительное обследование больных: - для г ХГН - ЭХОЭКГ, мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, определение вязкости крови и сосудодвигательной функции эндотелия; Для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХГН необходимо проводить расчет дискриминантной функции: d=-45,378 k1x1 k2x2 k3x3….. knxn, где d-коэффициент дискриминантной функции; kn-канонические коэффициенты дискриминантной функции; xn-значения показателей (возраст, длительность анамнеза, уровень протеинурии, общего белка и белковых фракций: альбумины и глобулины, КСО, КДО, САД средне дневное, ДАД средне дневное, САД средне суточное, ДАД средне суточное) Интерпретация полученных результатов: при значении дискриминантной функции более-8,7 риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет 86,1%.
Вывод
1. Для ХГН, протекающего по гипертоническому типу характерно относительно доброкачественное течение заболевания с медленным формированием ХПН и быстрым развитием (у 75 % в течение 2-х лет болезни) сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ремоделированием сердечной мышцы. У пациентов с нефротической формой ХГН отмечается быстрое развитие ХПН (у 100 % больных в первые 2 года болезни) и ускорение развития атеросклеротического поражения с ранним формированием ИБС (изза нарушений липидного спектра сыворотки крови), стенокардии напряжения, склонностью к тромбообразованию и инфекционным поражениям.
2. Гипертонический вариант ХГН в большей степени связан с патологией клубочкового (сосудистого) аппарата почек (мезангиокапиллярный вариант у 18,2 %; лобулярный ГН у 13,6 %; фокальный сегментарный гломерулярный склероз у 68,2 %), в то время как нефротический синдром преимущественно обусловлен поражением мембранозных структур и тубуло-интерстициальными нарушениями (мембранозный ГН у 46,2 %; мезангиокапиллярный ГН у 23,1 %; ГН с минимальными изменениями клубочков у 30,7 %), у пациентов со смешанной формой заболевания преобладает фибропластический вариант ХГН (56,5 %), а также ФСГС (43,5 %).
3. Нарушения сосудодвигательной и гемостатической функций эндотелия присутствуют у пациентов со всеми клиническими формами ХГН и в большей степени выражены у пациентов со смешанным вариантом ХГН. Гемостатическая функция эндотелия в большей степени изменяется при нефротической и смешанном вариантах течения болезни.
4. У пациентов с ХГН имеются нарушения как сосудистого, так и клеточного компонентов гемостаза, что приводит к нарушениям вязко-эластических свойств крови и Э. Повышение агрегированности Э и гидродинамической устойчивости агрегатов на фоне снижения способности Э к деформации обуславливает развитие классического сладж феномена у пациентов с ХГН, выраженность которого увеличивается в ряду НХГН-ГХГН-СХГН влияет на скорость формирования ХПН и внепочечных осложнений заболевания.
5. Разработанные на основе полученных данных математические модели неблагоприятного течения различных клинических вариантов ХГН позволяют на ранних этапах заболевания выделять группы больных с высоким риском развития осложненных форм ХГН для проведения профилактических и лечебных мероприятий для улучшения прогноза заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выделения групп риска с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо при ГХГН и НХГН 1 раз в год, а при СХГН - 2 раза в год проводить дополнительное обследование больных: - для г ХГН - ЭХОЭКГ, мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, определение вязкости крови и сосудодвигательной функции эндотелия;
- для НХГН - ЭХОЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение ИА, определение вязкости крови и гемостатической функции эндотелия.
-для СХГН - все обследования, предусмотренные для предыдущих вариантов течения ХГН.
2. Для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХГН необходимо проводить расчет дискриминантной функции: d=-45,378 k1x1 k2x2 k3x3….. knxn, где d- коэффициент дискриминантной функции; kn- канонические коэффициенты дискриминантной функции; xn- значения показателей (возраст, длительность анамнеза, уровень протеинурии, общего белка и белковых фракций: альбумины и глобулины, КСО, КДО, САД средне дневное, ДАД средне дневное, САД средне суточное, ДАД средне суточное) Интерпретация полученных результатов: при значении дискриминантной функции более -8,7 риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет 86,1%.
3. Для оценки риска возникновения ТИА было необходимо учитывать следующие показатели: возраст, САД средне ночное, ДАД средне суточное. Коэффициент дискриминантной функции необходимо рассчитывать по формуле: d= -9,011 k1x1 k2x2 k3x3 .Интерпретация результатов: при значении дискриминантной функции более -0,9 вероятность развития ТИА составляла почти 90%.
Для прогнозирования вероятности развития инсульта у пациентов с ХГН необходимо использовать уравнение: d= -17,303t k1x1 k2x2 k3x3 k4х4 k5х5 k6х6, где значения х соответствовали следующим показателям: МЖП, КДО, А ЛЖ, IVRT, ЧСС средне дневная, ЧСС средне ночная. Интерпретация результатов: при значении коэффициента дискриминантной функции более 2,9 вероятность развития инсульта составляла почти 95,1%.
Для прогнозирования вероятности возникновения тромбофлебитов у пациентов с ХГН необходимо использовать уравнение вида: d= -20,008 k1x1 k2x2 k3x3 k4х4 k5х5 Наиболее значимые для прогноза тромбофлебита показатели являлись: уровень общего белка, ?2- глобулинов, Свертываемость крови после гемостатической пробы, депрессия сегмента ST и КСО. Интерпретация результатов: при значении коэффициента дискриминантной функции более -0,4 вероятность развития тромбофлебита составляет 70,5%.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГН - гломерулонефрит
ГХГН -гипертоническая форма хронического гломерулонефрит
ДАД -диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КДО ЛЖ - конечно- диастолический объем левого желудочка
КСО ЛЖ - конечно- систолический объем левого желудочка
КСР ЛЖ - конечно- систолический размер левого желудочка
НХГН -нефротическая форма хронического гломерулонефрит
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
САД -систолическое артериальное давление
СХГН -смешанная форма хронического гломерулонефрит
ТИА - транзиторные ишемические атаки
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФДП - фракция дефицита прироста
ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз
ХГН - хронический гломерулонефрит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
Э - эритроциты
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ - эхокардиография
А ЛЖ - максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий левого желудочка
Список литературы
1. Клинико-морфологические соответствия у пациентов с гипертоническим и нефротическим вариантами хронического гломерулонефрита / В сб. Аспирантские чтения -2007. Труды межвузовской конференции молодых ученых/ Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2007. - С. 34-37.
2. Клинико-морфологические при нефротической форме хронического гломерулонефрита / Военно-медицинский журнал №7 июль 2008, том СССХХХІХ- С. 66 (соавт. Коломоец Н.М., Новокшенова Т.П.).
3. Нарушение функции эндотелия и гемореологических параметров у пациентов с различными клиническими вариантами ХГН/ В сб. Медицина: достижения и перспективы/ Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.- Самара, 2008 -С. 445- 452.
4. Роль эндотелиальных нарушений в течение и прогнозе различных форм хронического гломерулонефрита (ХГН) Сборник тезисов и статей 42-й итоговой научно- практической конференции научно- педагогического состава Самарского военно- медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины». - Самара, 2009. - С. 169-171 (соавт. Новокшенова Т.П.).
5. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим гломерулонефритом Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2008. - С. 329-330 (соавт. П. А. Лебедев).