Изучение частоты и причин образования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота. Разработка и внедрение методологии исследования синтетических материалов, применяемых для закрытия грыжевых ворот у больных с послеоперационными грыжами.
Аннотация к работе
Особое место занимают грыжи, локализующиеся в переднебоковых и боковых отделах живота (Богдан В.Г. с соавт., 2008), потому что, в отличие от срединных грыж, в боковых отделах живота отсутствуют тканевые элементы, позволяющие надежно фиксировать синтетические эндопротезы в грыжевых воротах. Проведена сравнительная оценка способов операций у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами, позволившая обосновать выбор оптимального варианта закрытия грыжевых ворот с помощью синтетических эндопротезов, эффективность которых доказана клинико-морфологическими и культуральными исследованиями. Разработанные модели для тестирования синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволяют эффективно и качественно оценить применяемый материал для лечения больных с грыжами, а также выбрать наиболее оптимальный имплантат для лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота. Разработанная техника закрытия дефектов брюшной стенки комбинированным способом у больных с переднебоковыми и боковыми грыжами позволяет уменьшить число рецидивов грыжи у больных. Переднебоковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра-и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные за счет наружной, внутренних косых, поперечной, одной из прямых мышц живота, между указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.Наиболее частыми причинами образования грыж являются осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны, использование в качестве шовного материала кетгута, трофические нарушения в тканях после операций, выполненных из боковых доступов, по поводу патологии органов брюшной полости и почек. Анатомической особенностью переднебоковых и боковых грыж живота является формирование грыжевых ворот только за счет мышц брюшной стенки, либо за счет реберной дуги и крыла подвздошной кости, что затрудняет надежную фиксацию имплантата. Методология оценки синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов с помощью комплекса морфологических и биохимических методов позволяет in vitro оценить степень их биосовместимости и выявить малотоксическое действие продуктов биодеградации, выделяющихся при рассасывании мультифиламентных эндопротезов. Усовершенствованный комбинированный способ закрытия грыжевых ворот заключается в том, что синтетический эндопротез размещается в позиции «sub lay - in lay» под латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота при боковых грыжах, или под латеральными лоскутом этой мышцы и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы при переднебоковых грыжах. Технику закрытия дефектов в брюшной стенке следует основывать на сохранении грыжевых ворот, путем разворота наружной косой мышцы живота (при боковых грыжах), а также передней стенки влагалища прямой мышцы живота (при переднебоковых грыжах) вокруг грыжевого кольца на 180 0 , что позволяет прикрыть грыжевой мешок местными тканями, а затем провести укрепление их синтетическим эндопротезом, который должен помещаться под наружные лоскуты указанных элементов и подшиваться по периметрам большого и малого диаметров.
Вывод
1. Среди больных с послеоперационными вентральными грыжами переднебоковые и боковые грыжи живота наблюдаются у 13% больных. Наиболее частыми причинами образования грыж являются осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны, использование в качестве шовного материала кетгута, трофические нарушения в тканях после операций, выполненных из боковых доступов, по поводу патологии органов брюшной полости и почек.
2. Анатомической особенностью переднебоковых и боковых грыж живота является формирование грыжевых ворот только за счет мышц брюшной стенки, либо за счет реберной дуги и крыла подвздошной кости, что затрудняет надежную фиксацию имплантата.
3. Методология оценки синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов с помощью комплекса морфологических и биохимических методов позволяет in vitro оценить степень их биосовместимости и выявить малотоксическое действие продуктов биодеградации, выделяющихся при рассасывании мультифиламентных эндопротезов.
4. Реакция фибробластов при культивировании их вместе с образцами имплантатов «Vypro» Ethycon, «Эсфил» Линтекс, «Prolen» Ethycon свидетельствует об их биосовместимости. Наилучшая биосовместимость выявлена у синтетического имплантата «Prolen» Ethycon, который оказывал наименьшее повреждающее воздействие на культуру клеток дермальных фибробластов, обладал наилучшими адгезивными свойствами и не изменял морфофункциональных характеристик фибробластов.
5. Усовершенствованный комбинированный способ закрытия грыжевых ворот заключается в том, что синтетический эндопротез размещается в позиции «sub lay - in lay» под латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота при боковых грыжах, или под латеральными лоскутом этой мышцы и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы при переднебоковых грыжах.
6. Предложенный ненатяжной комбинированный способ закрытия грыжевых ворот позволяет снизить частоту рецидивов послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота с 63% до 6% (снижение относительного риска 91%) по сравнению с натяжными способами пластики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Алгоритм диагностики больных с переднебоковыми и боковыми грыжами наряду с клиническими исследованиями должен включать в себя ультрасонографию, а в сомнительных случаях проведение КТ для исключения заболеваний, симулирующих грыжу.
2. Технику закрытия дефектов в брюшной стенке следует основывать на сохранении грыжевых ворот, путем разворота наружной косой мышцы живота (при боковых грыжах), а также передней стенки влагалища прямой мышцы живота (при переднебоковых грыжах) вокруг грыжевого кольца на 180 0 , что позволяет прикрыть грыжевой мешок местными тканями, а затем провести укрепление их синтетическим эндопротезом, который должен помещаться под наружные лоскуты указанных элементов и подшиваться по периметрам большого и малого диаметров.
3. У больных с переднебоковыми и боковыми грыжами при выполнении комбинированного способа закрытия грыжевых ворот следует использовать полипропиленовые имплантаты, позволяющие надежно закрыть дефект в брюшной стенке и смоделировать форму живота.
4. Изучение свойств синтетических эндопротезов на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволяет прогнозировать процессы интеграции имплантата в ткани. Для оценки цитотоксичности синтетических имплантатов рациональнее применять I модель тестирования, для оценки адгезивных свойств - II модель.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Способ закрытия грыжевых ворот при боковых послеоперацоинных грыжах живота с применением синтетического имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №581 от 12.03.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).
2. Способ закрытия грыжевых ворот при переднебоковых послеоперацоинных грыжах живота с применением синтетического имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №582 от 12.03.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).
3. Способ закрытия больших дефектов в брюшной стенке при боковых грыжах. Удостоверение на рационализаторское предложение №631 от 17.12.2008, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета (соавт. Белоконев В.И.).
Список литературы
1. Пономарева Ю.В. Тактика лечения больных с боковыми и поясничными грыжами живота / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Сборник научных трудов, посвященных 130-летию ММУ «ГКБ им. Н.И. Пирогова». - Самара, 2005. - С. 267-269.
2. Пономарева Ю.В. Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Сборник материалов V международной научно-практической конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - Москва, 2006. - С. 211-212.
3. Пономарева Ю.В. Осложнения, возникающие после пластики переднебоковых и боковых послеоперационных грыж и принципы их профилактики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Материалы VI межобластной научно-практической конференции хирургов «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии». - Бугуруслан, 2006. - С. 122-124.
4. Пономарева Ю.В. Сравнительная характеристика полипропиленовых имплантатов по реакции культуры клеток дермальных фибробластов / Пономарева Ю.В., Волова Л.Т., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций». - Алушта, 2006. - С. 46-47.
5. Пономарева Ю.В. Синтетические имплантаты и реакция культуры клеток дермальных фибробластов на них / Пономарева Ю.В., Волова Л.Т., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Сборник III научно-практической конференции «Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота». - Киев, 2006.- С. 106-108.
6. Пономарева Ю.В. Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995 - 2005 годы в Самарской области / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Замятин В.В., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А., Заводчиков Д.А. // Сборник научных статей «Вестник герниологии». Выпуск II. - Москва, 2006.- С. 37-42.
7. Пономарева Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики боковых грыж и релаксаций передней брюшной стенки и тактика их лечения/Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вострецов Ю.А. // Сборник научных статей «Вестник герниологии». Выпуск II - Москва, 2006.- С. 43-45.
8. Пономарева Ю.В. Дифференциальная диагностика и тактика лечения боковых грыж и релаксаций переднебоковой стенки живота / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вострецов Ю.А. // Материалы V всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» - Москва, 2006. - С. 62-63.
9. Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Герниология - 2006. - № 1. - С. 8-9.
11. Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Есмейкин И.М., Ковалева З.В., Чаплыгин А.Е., Петров А.Е. // Герниология - 2006. - № 2 (10). - С. 29-33.
12. Пономарева Ю.В. Особенности переднебоковых и боковых послеоперационных вентральных грыж и требования, предъявляемые к имплантатам при пластике/ Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Россинская В.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж». - Саратов, 2006. - С. 26-29.
13. Пономарева Ю.В. Обоснование комбинированной пластики грыжевых ворот способами on lay - in lay/ Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Ковалева З.В., Катков С.А., Мелентьева О.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» - Барнаул, 2007. - С. 188.
14. Пономарева Ю.В. Особенности пластики грыж у больных, оперированных по поводу патологии желудочно-кишечного тракта переднебоковыми и боковыми доступами / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - приложение №1. - С. 324-325.
15. Пономарева Ю.В. Связь послеоперационной вентральной грыжи с развитием желчнокаменной болезни / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Мелентьева О.Н. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - приложение №1. - С. 325-326.
16. Обоснование выбора синтетического имплантата у больных с послеоперационными вентральными грыжами боковых локализаций/Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Волова Л.Т., Россинская В.В., Заводчиков Д.А. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3 - №2 (1). - С. 105-107.
17. Обоснование выбора шовного материала у больных с вентральной грыжей/ Пономарева Ю.В., Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3 - №2 (1). - С. 38-39.
18. Технология профилактики раневых осложнений после вентропластики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Заводчиков Д.А., Житлов А.Г., Жирков А.В. // Герниология. - 2008. - №3 (19). - С. 10.
19. Пономарева Ю.В. Метод клеточного мониторинга - как инновация в тестировании синтетических имплантатов для герниопластики / Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Волова Л.Т., Россинская В.В. // Материалы Всероссийской конференции «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». - Самара, 2008. - С. 211-212.
20. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей/ Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пономарева Ю.В. и др. // Хирургия. - 2008. - №2. - С. 42-47.