Разработка технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками позволяет обеспечить более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение.
Аннотация к работе
Проведение временной корневой обтурации корневого канала с целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как репаративные свойства клеток корня зуба на фоне хронического воспаления и глубоких деструктивных изменений наружной поверхности верхушки корня зуба, корневого канала и окружающей костной ткани значительно снижены. Основные проблемы, чаще всего возникающие при эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтита связаны с анатомическими особенностями строения корневой системы зуба, полноценной медико-инструментальной очисткой системы корневого канала, качественной трехмерной обтурацией корневого канала, деструктивными изменениями апикального сужения корневого канала и наружной резорбцией корня зуба. Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюстно-лицевой области и ЛОР-органов, вакуумные технологии практически не нашли широкого применения в эндодонтии, что связано с отсутствием фундаментальных исследований в этом направлении, в частности, возможности использования вакуума в комплексе медико-инструментальной обработки корневого канала, трехмерной его обтурации, влияния вакуума на репаративные процессы в периапикальных тканях. Эндодонтическое лечение проводилось по 8 алгоритмам в каждой из двух клинических групп: «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» (таблица 1): 1 подгруппа (70 зубов): инструментальная обработка проводилась ручными эндоинструментами до 30-40 размера в технике "от коронки вниз" без использования гипохлорита натрия и ЭДТА-препаратов. 5 подгруппа (667 зубов): были обработаны аналогично 4 подгруппе, дополнительно была использована ультразвуковая обработка корневого канала с целью окончательного микроструктурного очищения ультразвуковым файлом системы "Cavi Endo" в течении 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно-поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм).Особенно обращает на себя внимание группа зубов, в которой обтурация системы корневого канала была выполнена методом эндовакуумной герметизации (подгруппы 5.2 - 5.8, где показатель ОПР был максимальным и составил от 72,2±3,2 % до 87,1±2,2 %), что обеспечивает хорошие условия очистки и запечатывания корневого канала и соответственно создает предпосылки репаративной регенерации костной ткани и отсутствия развития воспаления в периапикальной области. 23,5±1,1, что объясняется недостаточной хемо-механической обработкой корневого канала и, как следствие, неполноценной обтурацией корневого канала, даже в условиях вакуума, что в дальнейшем может стать причиной реакции воспаления. Выполнение эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита преследуют цели не только тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, воздействия на содержимое микроканальцев, но и тщательной очистки корневого канала в апикально-периапикальной области и трехмерность запечатывания корневого канала на всем протяжении, особенно в апикальной части. Анализ изменений минеральной насыщенности костной ткани в периапикальной области у таких пациентов с временной обтурацией корневых каналов кальций-содержащим материалом «Каласепт» сроком на 4 недели выявил усиление процессов репаративной регенерации: показатель минеральной насыщенности костной ткани возрос в среднем на 31,4 % в сравнении с данными пациентов, где не был использован эндовакуумный метод лечения. Введение в алгоритм обработки этапа микроструктурного ультразвукового очищения корневого канала обеспечило почти полное удаление органических остатков отработанного дентина и сглаженность контура канала: 17,7±2,9 % периметра поверхности корневого канала было обработано «чисто», а на 66,3±1,7% поверхности имелись небольшие фрагменты органического дентина, что объясняет необходимость создания дополнительных условий для эвакуации отработанных опилок и более полноценного доступа ЭДТА-содержащего препарата и раствора гипохлорита натрия (увеличение конусности канала).Анализ причин осложнений эндодонтического лечения с использованием традиционных методов лечения показал, что существующие методы не обеспечивают качественного очищения корневых каналов, трехмерности обтурации каналов. Анализ клинико-рентгенологического исследования показал, что эндодонтическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита с использованием вакуума позволяет улучшить результаты лечения уже на первом этапе лечения, повысив плотность костной ткани на 47 % в сравнении с традиционными методами, вследствие качественной очистки корневого канала, апикально-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани. Сравнительная патоморфологическая и морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с выбранными алгоритмами обработки и обтурации корневого канала показала наибольшую результативность алгоритма обработки корневого канала с использованием эндовакуума, при котором достигается наиболее качественная очистка и обтурация корневого канала, а т
Вывод
В группе пациентов, обследованных по поводу хронического пульпита проследили денситометрические изменения периапикальных тканях после эндодонтического лечения по выполняемым алгоритмам обработки и обтурации в группах I.I и I.II.
По данным анализа денситометрических исследований в группах пациентов через 2 и 4 года наблюдения были отмечены изменения, характеризующие редукцию костной ткани в периапикальной области или наоборот - ее деструкцию.
В подгруппах 2.2 - 2.8 результаты свидетельствуют о выраженных репаративных изменениях в периапикальной области. Относительный показатель редукции (ОПР) составил от 41,2±2,4 % до 57,7±2,2% в зависимости от использованного алгоритма. Это свидетельствует о том, что произошло уплотнение тканей в периапикальной области в ответ на проведенную терапию (что стало возможным вследствие отсутствия раздражающего (механического, инфекционного) фактора и как реакция пролиферации костной тканина при отрыве сосудисто- нервного пучка).
Аналогичные процессы происходили в подгруппах 4.2 - 4.8: показатель ОПР составил от 70,2±2,9 % до 83,3±4,2 %. Особенно обращает на себя внимание группа зубов, в которой обтурация системы корневого канала была выполнена методом эндовакуумной герметизации (подгруппы 5.2 - 5.8, где показатель ОПР был максимальным и составил от 72,2±3,2 % до 87,1±2,2 %), что обеспечивает хорошие условия очистки и запечатывания корневого канала и соответственно создает предпосылки репаративной регенерации костной ткани и отсутствия развития воспаления в периапикальной области.
Невысокий процент репарации костной ткани был в подгруппах 5.1. - 23,5±1,1, что объясняется недостаточной хемо-механической обработкой корневого канала и, как следствие, неполноценной обтурацией корневого канала, даже в условиях вакуума, что в дальнейшем может стать причиной реакции воспаления. Но, в отличии от аналогичных алгоритмов 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 ОПР существенно достоверно отличался.
В подгруппе 1.1 показатель редукции костной ткани отрицательный, что указывал на неблагоприятный исход лечения, связанный с недостаточной хемо- механической обработкой корневого канала зубов в этой группе и неполноценной обтурацией корневого канала методом одиночного штифта.
В подгруппах 1.2 - 1.8 показатель редукции костной ткани хотя и положительный от 2.3±0.8 % до 9.4±0.8 %, но недостаточный, чтобы считать это полноценной регенерацией костной ткани, поскольку показатель не достигал значения в контроле. Учитывая данное обстоятельство необходимо продолжить диспансерное наблюдение за этой группой.
В подгруппе 2.1 процессов редукции костной ткани денситометрически отмечено не было, что свидетельствует об отсутствии репаративной реакции в периапикальной области в ответ на проведенную терапию. Данный факт указывает на необходимость обязательной медикаментозной обработки поверхности корневого канала, особенно в апикальной части, на что указывают в своих исследованиях Жохова Н.С. (1997); Боровский Е.В. (1998) и др.
В подгруппах 3.1 - 3.8 показатель редукции костной ткани низкий (от 1,7±0,8 % до 3,3±0,3 %), поскольку обтурация корневого канала с использованием эндометазоновой пасты не обеспечивает надежного инертного запечатывания апикальной стриктуры корневого канала. Компоненты, входящие в состав этого материала не соответствуют требованиям биологической инертности (параформальдегид, дексаметазон, гидрокортизон и другие компоненты), что было подтверждено в работах Коэна С., 2000.
Выполнение эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита преследуют цели не только тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, воздействия на содержимое микроканальцев, но и тщательной очистки корневого канала в апикально-периапикальной области и трехмерность запечатывания корневого канала на всем протяжении, особенно в апикальной части. Исследования показывают, что при лечении хронического периодонтита, даже после выполнения хемо-инструментальной обработки корневого канала, находящиеся в микроканальцах бактерии и их токсины способствуют дальнейшему развитию деструктивных процессов в тканях периодонта и сенсибилизации организма. Особенно в области деструктивных изменений верхушки корня зуба, когда инструментально не представляется возможным выполнить поставленные задачи. Данный факт указывает на необходимость проведения дополнительных мероприятий по комплексной «стерилизации» сложной системы корневого канала в апикально-периапикальной области (Bystrom A.,1985).
У пациентов леченных по поводу хронического периодонтита было денситометрически исследовано состояние костной ткани в периапикальной области в процессе лечения по выбранному алгоритму медико-инструментальной обработки.
Анализ изменений минеральной насыщенности костной ткани в периапикальной области у таких пациентов с временной обтурацией корневых каналов кальций-содержащим материалом «Каласепт» сроком на 4 недели выявил усиление процессов репаративной регенерации: показатель минеральной насыщенности костной ткани возрос в среднем на 31,4 % в сравнении с данными пациентов, где не был использован эндовакуумный метод лечения. Данный факт согласуется с результатами исследований Коваленко А.Ф.(1992). Он также указывает на повышенное усвоение ионов кальция костной тканью при вакуумлечении.
В группе пациентов, где был использован эндовакуумный метод обработки корневого канала и эндовакуумное введение препарата «Каласепт» показатель редукции составил 66,7 %, что произошло за счет значительного усиления репаративных реакций клеточных элементов костной ткани в периапикальной области под воздействием отрицательного давления, о чем свидетельствуют денситометрические исследования. К тому же, гарантированное удаление инфицированного содержимого из апикально-периапикальной области при ирригационно-аспирационном режиме использования наконечника «Крыло» создает лучшие условия для реализации процессов репаративной регенерации кости в очаге деструкции.
В группах исследования II.I. и II.II медико - инструментальные алгоритмы лечения были едины, за исключением подгрупп II.I.I и II.II.I, где был использован алгоритм эндовакуумного лечения. Данные денситометрического исследования очага периапикальной деструкции костной ткани исследуемых подгрупп были следующими (таблица 8).
Таблица 8 Данные денситометрического исследования костной ткани периапикальной области зубов при лечении хронического периодонтита (М±m)
Подруппа МН эталона МН до лечения МН после обтурации ОПР, % МН через 2 года ОПР 2, % МН через 4 года ОПР 4, %
Алгоритм лечения без эндовакуума. 467.2±4.6 511.2±4.9 494.5±4.5 31,4±1,9 485.2±5.2 56,9±2,1 471.4±4.7* 89,±3,2*
Примечание: МН - денситометрический показатель минеральной насыщенности костной ткани очага исследования; ОПР - относительный показатель редукции костной ткани после проведения этапа временной обтурации кальций-содержащим препаратом; ОРП 2 - относительный показатель редукции костной ткани через 2 года после лечения; ОПР 4 - относительный показатель редукции спустя 4 года после лечения. *- достоверные отличия показателей динамики наблюдения в группе наблюдения; ? - достоверное отличие показателя одного алгоритма обработки от аналогичного показателя другого алгоритма.
Денситометрическое исследование показало, что степень минеральной насыщенности костной ткани периапикальной области в очаге деструкции спустя 2 года выше в подгруппе, где был выполнен эндовакуумный алгоритм лечения (479,8±4,9, р ? 0,05), он практически приближен к эталонному значению 469,6±3,4, р ? 0,05. Относительный показатель редукции (ОПР) составил 75 %, а через 4 года он достиг значения 98,8%, при том, что в подгруппе наблюдения, где не был использован эндовакуумный метод относительный показатель редукции через 2 года - 56,9%, а через 4 года - 89,5 % (таблица 8).
Вакуумная контрастная рентгенография выявила, что в состоянии вакуума подаваемый рентгеноконтраст затягивался во все микроответвления очищенной корневой системы, о чем свидетельствовали выполненные контрольные рентгеновские снимки до и после эндодонтической обработки. В результате исследования топографии корневой системы зубов нами отмечено, что наилучший очищающий эффект был в группах 8, 5 и 3, наилучшие очищающие результаты инструментальной обработки корневого канала обеспечиваются при комбинированном использовании ЭДТА- содержащего препарата и 3 % раствора гипохлорита натрия и в финальном завершении ультразвуковой обработкой. Боковые коллатерали, которые были заполнены рентгеноконтрастом, в клинической ситуации могут оказаться причиной боковой резорбции костной ткани и тогда эндовакуумная методика лечения и обтурации корневого канала может оказаться единственно возможной из консервативных методов лечения, гарантируя результат.
Проведение вакуумной контрастной рентгенографии у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом показало, что из 141 случая исследования зубов в 11 случаях (7,8 %) имело место вовлечение в воспалительный процесс верхнечелюстных пазух, вследствие выстояния в их просвет корней зубов, находящихся на лечении. Соответственно, проведение вакуумной контрастной рентгенографии обеспечивает стоматолога дополнительными объективными данными в выборе тактики лечения.
При проведении микроскопического исследования в группах наблюдения по качеству медико-инструментальной обработки корневого канала мы обращали внимание на чистоту обработанной стенки, отсутствие органических конгломератов, гладкость, плавность контура стенки канала.
Микроскопическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с 1 алгоритмом медико-инструментальной обработки выявила большое количество органических волокон на всем протяжении канала с преимущественным скоплением их в апикальном направлении. Стенки корневого канала были неровные, с поднутрениями, в которых сохранились дезорганизованные ткани корневого дентина. Морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в 1 подгруппе выявила неудовлетворительные результаты обработки на 87,6±0,8 % периметра изучаемой поверхности, удовлетворительное качество обработки было отмечено лишь на 12,3±3,7 % периметра корневого канала. Присутствие в большом количестве дентинных опилок объясняется погрешностью в фармацевтической обработке корневого канала при данном алгортме медико- инструментальной обработки. Наличие поднутрений на поверхности корневого канала указывает на необходимость создания сглаживающего инструментального конуса, поскольку 2 % конусность корневого канала в данном случае не всегда позволяет обеспечить доступ к полному удалению дезорганизованного дентина.
В образцах 2 подгруппы, обработанных ручными инструментами в сочетании с ЭДТА-содержащим препаратом и гипохлоритом натрия, поверхность корневых каналов была достаточно чистой, но в апикальной части все-таки сохранялись органические волокна и опилки. Стенки корневого канала на всем протяжении так же были неровными, удаление разрушенного корневого дентина неравномерное, кое-где сохранялись поднутрения. Морфометрические результаты изучения образцов этой группы указывают, что введение элементов химической обработки корневого канала обеспечили уже на 11,5±3,1 % периметра поверхности канала хорошие результаты очистки. Созданная 2 % конусность корневого канала не во всех случаях обеспечивала сглаженность контура, поскольку присутствовали поднутрения, соответственно неудовлетворительные результаты очищения корневого канала были на 44,7±1,5 % поверхности корневых каналов. На 43,7±2,8 % периметра корневого канала качество обработки было удовлетворительным, поскольку присутствовали небольшие фрагменты органических опилок и неровность контура.
Хороший результат был отмечен при исследовании срезов образцов 3 подгруппы. Опилок, органических волокон не было, стенка канала была ровной, но местами выявлялся дезорганизованный корневой дентин. Морфометрическая оценка качества очищения корневого канала образцов этой группы выявила лучшее качество обработки в сравнении с предыдущими группами.
Введение в алгоритм обработки этапа микроструктурного ультразвукового очищения корневого канала обеспечило почти полное удаление органических остатков отработанного дентина и сглаженность контура канала: 17,7±2,9 % периметра поверхности корневого канала было обработано «чисто», а на 66,3±1,7% поверхности имелись небольшие фрагменты органического дентина, что объясняет необходимость создания дополнительных условий для эвакуации отработанных опилок и более полноценного доступа ЭДТА- содержащего препарата и раствора гипохлорита натрия (увеличение конусности канала). В апикальной трети корневого канала (15,9±3,9 % всего периметра поверхности корневого канала) качество очистки было неудовлетворительным, поскольку присутствовало большое количество органических остатков, а сама поверхность корневого дентина было неровной.
Особенно хороший очищающий эффект отмечен в 4 подгруппе: контур корневого канала был ровным, отсутствовали опилки и органические волокна. Использование хелатизирующего и органико - растворяющего препарата обеспечило максимальную равномерность и глубину очистки просвета и стенки канала. В апикальной части корневого канала результат был тот же, однако пристеночно были обнаружены опилки в небольшом количестве. При данном алгоритме обработки 55,6±3,2 % поверхности периметра канала были чистыми и гладкими, в результате глубокого проникновения химических агентов и устранения органических остатков, а создание 6 % конуса корневого канала полностью сгладило поверхность корневого канала. На 41,9±2,8 % периметра поверхности корневого канала качество очистки было удовлетворительным вследствие незначительных неровностей стенки и наличия небольших фрагментов органических остатков. Лишь 2,5±0,7 % всего периметра (в апикальной части корневого канала) было очищено со значительной погрешностью - присутствовало большое количество органических остатков.
В 5 подгруппе результаты обработки были отличными на всем протяжении корневого канала. Морфометрическая оценка качества очищения выявила, что на 90,7±1,9% всего периметра стенка корневого канала была ровной и гладкой, органические опилки отсутствовали. На 9,3±1,0 % поверхности всего периметра (в апикальной части корневого канала) одиночные органические опилки однако встречались. Неудовлетворительных результатов обработки корневого канала отмечено не было.
В 6 подгруппе при медико-инструментальной обработке каналов не было использовано ни гипохлорита, ни ЭДТА - содержащего препарата, а в качестве ирриганта применяли дистиллированную воду. В результате микроскопическое качество очищения канала было неудачным - в корневом канале выявлялись множественные органические опилки и волокна, а в апикальной зоне часто была сформирована органическая пробка. Морфометрическая оценка качества обработки корневого канала подтвердила эти данные. Так только на 8,4±1,6 % периметра обработанной поверхности корневого канала было отмечено отсутствие органических опилок и гладкость контура. Даже создание 6 % конусности корневого канала не обеспечило полного удаления дентинных остатков, что привело к образованию конгломератов из органических опилок и неравномерному контуру поверхности канала, соответственно на 66,0±0,9 % протяженности поверхность канала была обработана неудовлетворительно, особенно в апикальной части. На 25,6±1,9 % поверхности качество обработки корневого канала было удовлетворительным вследствие незначительного скопления органических опилок.
Похожий с 4 и 5 подгруппами результат обработки был при 7 и 8 алгоритмах обработки корневых каналов. Отличие было в том, что контур канала был не таким прямолинейным, и не было поднутрений на поверхности канала после его обработки с использованием системы «Канал - лидер»по данному алгоритму. В 7 подгруппе в апикальной части были отмечены единичные обрывки волокон. Так при обработке корневого канала по 7 алгоритму на 27,5±1,9 % всего периметра были отмечены чистые и ровные стенки канала, а при добавлении в 8 алгоритм ультразвуковой шлифовки для микроструктурного очищения поверхности корневого канала, увеличило протяженность хорошо обработанной поверхности до 80,1±2,1 %. Соответственно, незначительные обрывки органического содержимого и неровность контура были обнаружены на 62,6±0,9 % периметра образцов обработанных по 7 алгоритму, использование ультразвуковой шлифовки канала позволило снизить данный показатель уже до 19,5±2,4 % .
В апикальной части корневого канала образцов, обработанных по 7 алгоритму, на 9,9±1,7 % поверхности результат был неудовлетворительным: встречалось много органических опилок и неровность поверхности. Медико-инструментальная обработка по алгоритму 8 с использованием постоянной ирригации гипохлорита натрия и ультразвуковой шлифовкой канала, когда создается эффект турбулентности жидкости в корневом канале, снизила показатель неудовлетворительного качества обработки поверхности до 0,5±0,1%.
Полученные данные демонстрируют, что наилучший результат медико-инструментальной обработки корневого канала был достигнут при выполнении 4, 5 и 8 алгоритмов обработки.
Далее мы проследили зависимость характера изменений дентина корня зубов, удаленных по поводу хронического периодонтита и по ортодонтическим показаниям, от техники инструментальной обработки корневого канала, экспозиции ирриганта (гипохлорит натрия) и использования ЭДТА-содержащего препарата. Толщина слоя дезорганизованного дентина (опилки, волокна, разрушенный дентин) при расширении корневого канала до 30, 35 и 40 размера ISO была разной (таблица 9).
Таблица 9 Качество очищения корневого канала (толщина дезорганизованного слоя дентина) в зависимости от методики обработки и глубины очищения при лечении хронического периодонтита
Алг.1, мм Алг.2, мм Алг.3, Мм Алг.4, мм Алг.5, мм Алг.6, мм Алг.7, мм Алг.8, мм
Примечание: *- помечены достоверные различия показателей при алгоритме обработки от аналогичных показателей других групп; ? - достоверные отличия показателей группы с разной экспозицией времени ирригации при выполнении того же алгоритма.
Анализируя представленные данные отметим, что максимально очищающий эффект стенки корневого канала был достигнут при сочетанном использовании ЭДТА- содержащего препарата, ирригации гипохлорита натрия в течение 30 минут и при расширении корневого канала по 3, 5 и 8 алгоритмам (минимум на 5 номеров).
При обработке корневых каналов зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям, то есть без патологических изменений со стороны сосудисто-нервного пучка, состояние поверхности канала было иным.
Так при выполнении 1 алгоритма при расширении канала с 15 до 30 размера поверхность дентина оставалась однородной, только с большим содержанием обрывков волокон (изза отсутствия ирригации гипохлоритом натрия). При расширении до 30 размера толщина этого хлопьевидного слоя была 0,127 мм, до 35 размера - 0, 119 мм, до 40 размера - 0, 116мм. Таким образом не было выявлено существенной разницы при расширении просвета канала на 4 или 6 номеров.
При выполнении 2 и 4 алгоритмов медико-инструментальной обработки с 10 и 30 минутной экспозицией гипохлорита натрия, поверхность канала была чистой. Аналогичное качество обработки было и в группах с 3, 5, 7 и 8 алгоритмами обработки.
При выполнении 6 алгоритма поверхность канала была ровной, однородной, но с обрывками волокон, некротизированного дентина, загрязняющими поверхность канала. Толщина этого слоя при расширении до 30 размера составила 0, 132 мм, до 35 размера - 0, 129 мм, до 40 размера - 0, 127 мм. Что свидетельствует о необходимости обязательного использования медикаментозных препаратов при инструментальной обработки канала.
Таким образом, при инструментальной обработке корневого канала без наличия деструктивных изменений в дентине корня выполнение традиционных этапов эндодонтической обработки корневого канала может быть таким: расширение канала на 3- 4 номера при сочетанном использовании гипохлорита натрия и ЭДТА-содержащего препарата. Полученные данные представляют интерес для лечения травматического, острого серозного, хронического простого пульпита, то есть в отношении тех форм, которые не сопровождаются деструктивными изменениями со стороны сосудисто- нервного пучка и тканей корневого дентина.
При микроскопическом изучении серийных срезов образцов зубов была проведена морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала, результаты которой отражены в таблицах 10 и 11.
Таблица 10 Морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала герметиком в соответствии с выбранными алгоритмами обтурации (% поверхности периметра, M±m)
Примечание: * - достоверные отличия от других групп.
Гистологическое исследование срезов зубов, в которых были выполнены 5 алгоритмов обтурации корневого канала, показало, что результаты обтурации даже при качественной медико-инструментальной обработке корневого канала существенно различаются.
При выполнении обтурации по 1 алгоритму методом «одиночного штифта» на силанте «АН » были обнаружены серьезные проблемы. Не была достигнута объемность запечатывания корневой пломбы, в некоторых участках материал просто отсутствовал на стенке корневого канала. Очевидно, что одиночный штифт не компенсирует даже незначительную усадку силанта (паста) и в результате появляются микроскопические пристеночные пустоты, которые в будущем могут дать разгерметизацию всей корневой пломбы. Проведенная в этой группе морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала показала, что на 94,1±3,1 % поверхности периметра корневого канала имеется неплотное прилегание пломбировочного материала. Отсутствие объемности заполнения герметиком объясняется использованием пассивной техники заполнения корневого канала, а так же наличием на поверхности канала опилок, создающих преграду для проникновения материала в более глубокие слои, и как следствие, поверхностное прилегание герметика к поверхности корневого канала. В коронковой части на 5,9±1,4 % периметра поверхность корневого канала была неравномерно плотно покрыта силантом, участков с качественным плотным и равномерным прилеганием силанта обнаружено не было. Об этом же свидетельствует отсутствие герметика в дентинных канальцах при выполнении обтурации по этому алгоритму.
Исследование качества пломбирования корневых каналов зубов при 2 и 3 алгоритмах обтурации выявило достаточно хорошие результаты во всех группах предшествующей медико-инструментальной обработки. Однако, изучая срезы зубов, каналы которых были запломбированы с участием эндометазоновой пасты, обращало внимание наличие огромного количества пузырьков - жировых вкраплений. В перспективе такая герметизация корневого канала не может быть долговечной, поскольку эти жировые компоненты будут слабым звеном в стабильности корневой пломбы в целом. При изучении апикального герметизма корневой пломбы при 2 и 3 алгоритмах обтурации канала, отмечено отсутствие объемности обтурации с наличием органических включений (вероятно, имел место дефект медико-инструментальной обработки корневого канала в апикальной области при 2 и 3 алгоритмах с 2 % конусностью канала). Кроме этого, в апикальной области во всех случаях при данных видах обтурации, силанта в объемном отношении было больше, чем гуттаперчи. Данный факт указывает, что физико- химические требования к герметику должны быть очень строгими.
Морфометрическое исследование образцов 2 алгоритма обтурации выявило, что на 64,7±3,0 % периметра корневого канала имело место неплотное прилегание герметика к корневому каналу, но на 24,9±2,5 % периметра распределение герметика было плотным и равномерным, с проникновением в 7,3±1,7 численной плотности дентинных канальцев. Однако, на 11,4±1,8 % периметра прилегание герметика к поверхности корневого канала было неудовлетворительным (таблица 10).
Анализ морфометрических данных образцов 3 алгоритма указывает, что на 17, 5±1,9% периметра поверхности корневого канала качество его заполнения является хорошим: отмечено плотное и равномерное прилегание герметика к поверхности корневого канала и проникновение герметика в 5,6±1,1 численной плотности дентинных канальцев. Однако, на 52,4±2,8 % периметра поверхности канала герметик прилегал неравномерно плотно. Проникновение герметика в дентинные канальцы в данном случае встречалось редко. На 29,9±2,5 % периметра герметик не прилегал к стенке корневого канала и отсутствовал в просвете канала, не смотря на объемную технику заполнения корневого канала.
Результаты исследования 4 алгоритма обтурации были очень интересными. Корневая пломба была объемной. По данным микроскопического исследования герметик плотно прилегал к стенкам корневого дентина на всем протяжении. Морфометрическая оценка качества обтурации корневого канала в этой группе достоверно подтвердила равномерное и плотное распределение герметика по периметру поверхности корневого канала (90,1±1,3 % периметра), с проникновением герметика в дентинные канальцы (92,5±11,7 численной плотности). На 9,9±0,9 % периметра качество обтурации было оценено как «удовлетворительное», поскольку имелись участки с неравномерным распределением герметика по поверхности канала (в апикальной части).
В некоторых случаях имели место особенности анатомического строения корневого канала, такие как восьмеркообразный канал (в поперечном сечении), разного рода выпячивания от основного канала. В таких ситуациях протейпер иногда не захватывал весь просвет корневого канала. Предсказать подобного рода морфологические казусы в строении корневого канала невозможно, и в этих условиях эндовакуумная обработка и обтурация корневого канала является эффективным методом решения подобного рода проблем. В преимуществе эндовакуумного алгоритма очищения корневого канала нас убедили результаты проведенного микроскопического и морфометрического исследования образцов зубов, обработанных по 5 алгоритму, включающему медико- инструментальное препарирование канала никелид-титановыми инструментами с сочетанным использованием гипохлорита натрия и ЭДТА- препарата.
Морфометрический анализ результатов качества обтурации каналов в этой группе указал на достоверные преимущества в сравнении с другими способами обработки. Независимо от алгоритма медико-инструментальной обработки корневого канала (кроме 1 алгоритма) было отмечено плотное и равномерное прилегание герметика практически по всему периметру корневого канала (на 96,1±1,2 % поверхности). При этом было отмечено глубокое проникновение силанта в дентинные канальцы корневого канала с достоверно самым высоким значением показателя численной плотности обтурированных дентинных канальцев - 147,8±10,3 (таблица 11). Неравномерное проникновение герметика в дентинные канальцы поверхности корневого канала было отмечено лишь на 3,9±1,0 % периметра. Признаков неплотного прилегания герметика к поверхности канала в этой группе обнаружено не было.
Из полученных данных микроскопического изучения образцов зубов, медико-инструментально обработанных и обтурированных по разным алгоритмам, наилучшие результаты получены при комбинированном использовании эндовакуумной технологии очищения и обтурации корневого канала. В условиях использования достаточно высоких значениях вакуума происходит качественная аспирация отработанных масс и органических остатков из просвета корневого канала, кроме того, далее вакуум обеспечивает глубокое проникновение частиц силанта в микроканальцы.
Особенно глубоко проникали частицы силанта по микроканальцам при выполнении инструментального алгоритма 4 и 5. При этом 6 % конусность корневого канала и сглаженный контур его поверхности позволили максимально эффективно очистить и запломбировать корневой канал. Анализируя эффект диффузного распределения силанта по дентинным канальцам мы приходим к выводам, что подобный эффект объясняется вакуумным освобождением очищенных микроканальцев от содержимого и пузырьков воздуха и затягиванием частиц силанта вглубь в условиях вакуума.
Гистологическое исследование срезов зубов, удаленных по поводу деструктивных форм хронического периодонтита, выявили наличие глубоких деструктивных изменений тканей корня зуба (дентина, цемента) как внутри корневого канала, особенно в апикальной области, так и на наружной поверхности корня зуба, обращенной в сторону деструкции, что также было отражено в работах Абдуллаходжевой М.С.(1983),. Эти данные указывают на неэффективность использования традиционных консервативных методик терапевтического лечения корневого канала в силу того, что при общепринятой медико-инструментальной обработке невозможно полностью очистить, выровнять корневой канал и создать условия для качественной и прочной апикальной пломбы. Воспалительно-деструктивные изменения наружной поверхности корня, с имеющими в них микроорганизмами, будут поддерживать очаг периапикальной инфекции, способствуя рецидивам болезни и возникновению одонтогенных осложнений.
Патоморфологически было проанализировано состояние периапикальных тканей, удаленных вместе с зубами по поводу хронического периодонтита, имеющих периапикальные очаги деструкции (кисты) размер В очагах деструкции (периапикальных кистах) размером до 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены фрагментами хорошо сформированной грубоволокнистой фиброзной капсулы, которая инфильтрирована очень небольшим количеством клеток воспалительного инфильтрата, представленного в подавляющем большинстве лимфоцитами (92,1%) с примесью небольшого количества макрофагов и единичных плазматических клеток и фибробластов. ом до 7 мм и более 7 мм в диаметре (таблица 13).
Таблица 13 Численная плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите (M±m)
Клетки (Nv) Размеры очага деструкции до 7 мм в диаметре более 7 мм в диаметре
Малое содержание в инфильтрате фибробластов (1,7%) связано с завершением процессов формирования фиксирующей капсулы на данный момент. Такая морфологическая картина свидетельствовала о минимальном неактивном (вне обострения) хроническом воспалении, в продуктивно-регенераторной стадии с исходом в формирование склероза. В совокупности с данными рентгенографии (малые размеры очага остеолиза) данное состояние периапикальных тканей косвенно отражает идущие процессы регенерации в костной ткани с постепенным уменьшением размеров дефекта.
В очагах деструкции (периапикальных кистах) размером более 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены обширными фрагментами грануляционной (незрелой фиброзной) ткани, обильно инфильтрированной воспалительным инфильтратом смешанно-клеточного состава. В воспалительном инфильтрате преобладали лимфоидные клетки (лимфоциты, плазматичесике клетки), составляющие суммарно 50,5 % от всех клеток, а также присутствуют макрофаги и большое количество нейтрофилов (18,9%), единичные эозинофилы. Данная патоморфологическая картина характерна для длительно существующего активного хронического воспаления, поддерживаемого, по-видимому, персистенцией инфекционного агента, что не позволяет перейти воспалению в продуктивно-регенераторную фазу и завершить его формированием четкой зрелой фиброзной капсулы, отделяющей периапикальную область от костной ткани. В совокупности с данными денситометрии можно косвенно судить о том, что параллельно угнетены процессы регенерации и в костной ткани, поскольку сохраняется дефект большого размера, либо по-видимому, в периоды обострений процесса происходит дополнительный перифокальный остеолиз (Б.И. Мигунов, 1963).
В периапикальных тканях некоторых образцов с очагом деструкции боле 7 мм присутствовали единичные клетки инородных тел (0,5±0,1), что указывает на наличие плохо элиминируемого раздражающего фактора в периапикальной области, по-видимому - пломбировочного материала, что является дефектом эндодонтического лечения и может быть самостоятельной причиной поддержания хронического воспаления (и ,соответственно, - остеолиза) в периапикальной области.
Представленные данные в совокупности обосновывают клиническую эффективность включения вакуума в технологию эндодонтического лечения деструктивных форм периодонтита, с качественным очищением корневого канала, особенно в апикального - периапикальной области, его стерилизацией, а также герметичным запечатыванием корневого канала даже в условиях разрушенной верхушки корня зуба.
Воложин А.И.(1990), исследуя особенности патогенеза хронического периодонтита, выделяет патогенетические звенья лечения, на которые должны быть направлены усилия врача- стоматолога. Мы также считаем, что результатом лечения хронического апикального периодонтита должна быть стимуляция репаративной регенерации костной ткани на фоне устранения процессов перифокального воспаления в тканях периодонта рядом последовательных, строго координированных между собой манипуляций. Проведенное исследование демонстрирует, что улучшение качества регенерации костной ткани периапикальной области может быть реализовано не только путем усовершенствования самих технологий эндодонтического лечения, но и за счет создания оптимальных условий для регенерации костной ткани при устранении перифокального хронического воспаления, что реализуется в условиях предложенной методики эндовакуумного лечения (рис. 2).