Изучение клинической картины хронического эндометрита различной этиологии. Анализ состояния репродуктивного здоровья пациенток с этой патологией. Патогистологические особенности процессов клеточного обновления и рецепции эндометрия при данной патологии.
Аннотация к работе
При этом в последние годы отмечается рост числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе, хронического эндометрита (ХЭ), частота которого превышает распространенность других заболеваний матки более чем в 2 раза (Феоктистов А. А., 2006; Силантьева Е.С., 2008), составляя в популяции от 2, 6% до 51% (Вартазарян И.Д. с соавт., 2005; Кулаков В.И., Шуршалина А.В., 2005; Ross Z.D.S., 2002). Так, не изучены особенности репродуктивного здоровья пациенток с ХЭ различной этиологии; недостаточно стандартизованы критерии оценки степени активности ХЭ; не исследованы морфологические, иммуноморфологические и иммуногистохимические особенности ХЭ различной этиологии. В то же время знание этих особенностей позволило бы оптимизировать терапию пациенток с ХЭ различной этиологии за счет дифференцированного подхода к восстановлению структурно-функциональных нарушений в эндометрии. Изучить клинико-патоморфологические особенности хронического эндометрита различной этиологии для оптимизации терапии этого страдания. Охарактеризовать степень активности воспалительного процесса в эндометрии при хроническом эндометрите на основе полуколичественной оценки элементов воспалительно-клеточного инфильтрата.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 29 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187отечественных и 77 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования проводили в период с 2005года по 2010год на базе женской консультации городской клинической больницы № 4 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Шуховцев М.И). Обследовано 386 женщин с гистологически верифицированным хроническим эндометритом. У 88 (22, 8%) пациенток микробный патоген в эндометрии выявлен не был. У 298 (77, 2%) верифицирован микробный патоген либо ассоциация микроорганизмов возбудителей в эндометрии. В работе представлены результаты углубленного комплексного обследования и лечения 130 женщин с этиологически и гистологически верифицированным хроническим эндометритом.
Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст женщин (18-45 лет); наличие гистологически верифицированного активного ХЭ; идентификация инфекционного патогена, либо ассоциации микроорганизмов-возбудителей из очага поражения (эндометрий); отсутствие на момент исследования венерических заболеваний (сифилис, гонорея, трихомониаз, ВИЧ); информированное согласие женщин на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: системное либо местное использование антибактериальных, иммуномодулирующих, гормональных препаратов, если с момента их применения прошло менее 3 месяцев; послеродовой и послеабортный периоды; отказ от участия в исследовании.
В соответствии с поставленными задачами все пациентки с ХЭ в зависимости от этиологического инфекционного агента были разделены на пять групп. Первую группу составили 30 женщин, у которых ХЭ был обусловлен наличием микоплазменной инфекции. Вторая группа состояла из 30 пациенток с ХЭ, вызванным вирусной инфекцией. В третью группу вошли 30 человек, у которых ХЭ был обусловлен наличием различных видов бактерий. В четвертую группу были включены 20 женщин с ХЭ, который был вызван хламидийной инфекцией. Пятую группу составили 20 женщин, у которых ХЭ вызван микст-инфекцией (микоплазмы, вирусы, хламидии, бактерии).
План исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧЕЛГМА Минздравсоцразвития России. Исследования выполняли в соответствии с Национальным стандартом РФ « Надлежащая клиническая практика» (2005).
Всем больным проведено комплексное обследование, которое включало: общее клиническое и гинекологическое исследования, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, тесты функциональной диагностики (ТФД), исследование уровня гипофизарных и стероидных гормонов сыворотки крови, патоморфологические (гистологические, специальные гистохимические, иммуногистохимические, морфометрические) методы.
Микробиологические исследования проводили в микробиологической лаборатории МУЗ ГКБ № 6 (зав. - кандидат медицинских наук, доцент Л.И. Бахарева). Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального метода, метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), в том числе ПЦР в режиме реального времени, метода иммуноферментного анализа (ИФА). На наличие микроорганизмов исследовали материал из влагалища, цервикального канала, а также эндометрий. После лечения исследовали ткань эндометрия на наличие выявленных ранее микроорганизмов, проводили бактериоскопию содержимого влагалища и цервикального канала.
Микробиологическое исследование материала выполняли согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993). Бактериологическому методу всегда предшествовали РН-метрия содержимого влагалища с помощью тест полосок (PHYDRION, USA) с десятичной шкалой измерения от 4, 3 до 6, 1 и микроскопия нативного и окрашенного по Граму и метиленовой синью мазка содержимого влагалища и шейки матки.
Для выявления патологии верхнего отдела репродуктивного тракта всем женщинам проводили УЗИ органов малого таза с помощью аппарата «Aloka 4500SSD», с использованием трансабдоминальных датчиков 3, 5 МГЦ и 5 МГЦ и трансвагинального датчика частотой 7, 5 МГЦ.
Комплексная оценка менструального цикла включала: 1) ТФД: исследование базальной температуры тела, феномен «зрачка» по О.А. Голубевой, феномен «тягучести» шеечной слизи Клифта, кариопикнотического индекса (Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003); 2) морфологическую характеристику биоптатов эндометрия, полученных на 20-22-й день менструального цикла; 3) гормональный скрининг: количественное определение в сыворотке крови концентраций фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПРЛ), прогестерона, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона радиоимунным методом; исследования выполнены в центре «Прогрессированные медицинские технологии»; 4) тест на овуляцию.
Гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое и морфометрическое исследование материала было выполнено на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО ЧЕЛГМА Минздравсоцразвития России (зав. - доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Казачков). У всех женщин проводили гистологическое исследование биоптатов эндометрия, полученных путем пайпель-биопсии с помощью “Medscand Endorette”(Швеция) на 18-22-й день менструального цикла до лечения и через 3 месяца после лечения.
Гистологическое исследование материала осуществляли на основе алгоритмизации, обеспечивающей наиболее достоверную верификацию патологического процесса. При изучении эндометрия пользовались унифицированным алгоритмом 1-го порядка, предложенным О.К. Хмельницким и А.Л. Черемных (1984). Для объективного суждения о сущности, степени выраженности, динамике структурных изменений в процессе лечения ХЭ применяли полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы эндометрия в биопсийном материале, разработанный Э.А.Казачковой (1985). Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представляли раздельно для характеристики содержания лимфоцитов, плазматических клеток, степени выраженности фибробластической трансформации клеток и фиброза стромы эндометрия.
Для оценки пролиферативной активности учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67, который метит ядра клеток в G1 -, G2 - и S фазу митотического цикла. Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки матки изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии белков СРР32. Клетки воспалительного инфильтрата эндометрия иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4- CD8-, CD20-, CD68- и ПКАТ к CD3-, IGA-, IGM- и IGG- антигенам.
Для маркеров CD3, CD4, CD8, CD20, CD68, IGA, IGM, IGG, Ki-67, CPP32, а также рецепторов стероидных гормонов (эстрогены- ER и прогестерон - PR), в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994, 5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по E. Savilahti (1972).
В каждом наблюдении определяли эстроген-прогестероновый индекс (Е/Р), равный отношению абсолютных показателей экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкосчетной объемометрии (Автандилов Г. Г., 1990, 1999).
Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в эндометрии вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki-67- антигена), индекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32- антигена) как процентное отношение числа иммуногистохимически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов. Просмотр и фотосъемку микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2(“Carl Zeiss Jena”, Германия) с использованием цифровой фотокамеры (“Carl Zeiss Jena”, Германия).
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных лицензионных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, STATSOFT Inc (США). Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Применяли методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего и возвратного, оценка распределения величин). Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0, 05.
Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий). Статистически значимыми считались отличия при р<0, 05 (95% -й уровень значимости) и при р<0, 01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (t) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
Вычисление статистически значимой достоверности различий данных, полученных при анализе признаков в малых группах, проводилось с использованием методов непараметрической статистики на основании вычисления U-критерия Манна-Уитни по формуле: U = T - nm (nm 1) / 2,
где U - критерий Манна-Уитни, T - сумма рангов членов, nm - численность меньшей из групп. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0, 05.
Результаты исследования и их обсуждение
Под наблюдением находились 130 пациенток фертильного возраста с морфологически и этиологически верифицированным диагнозом ХЭ. Возраст женщин колебался от 18 лет до 41 года и составил в среднем 28, 5 ± 0, 46 лет. Существенных различий по возрасту в группах не наблюдалось, а пик частоты регистрации ХЭ во всех группах приходился на возраст 21-30 лет.
При сравнительном анализе социального статуса выявлено, что работающие пациентки (рабочие и служащие), встречались достоверно чаще, чем учащиеся и домохозяйки (р=0, 007 и р=0, 013 соответственно). У рабочих достоверно чаще встречалась микоплазменная и бактериальная неспецифическая этиология ХЭ (р1-4=0, 020; р1-5=0, 007, р3-4=0, 034; р3-5=0, 012). У служащих достоверно чаще регистрировались вирусные ассоциации и микст-инфекция (р1-2=0, 013; р1-5=0, 018; р2-3=0, 018; р3-5=0, 024).
Характер экстрагенитальной патологии не имеет достоверных отличий в группах, однако отмечено, что при вирусной этиологии ХЭ превалируют пациентки, часто болеющие ОРВИ, при хроническом бактериальном эндометрите чаще встречаются хронический тонзиллит и хронический пиелонефрит, при микст-инфекции, у каждой пятой пациентки регистрируются частые ОРВИ, хронический тонзиллит, у каждой четвертой - инфекции мочевыводящих путей. У каждой третьей пациентки, страдающей ХЭ хламидийной этиологии, имеет место хронический гастрит.
Анализ анамнестических данных о характере хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости у больных свидетельствует о более чем 3-х кратном преобладании гинекологических операций над абдоминальными операциями на органах брюшной полости: 33, 1% против 9, 2% соответственно.
Средний возраст наступления менархе был практически одинаковым у пациенток исследуемых групп и составил 13, 4 ± 0, 52 лет. Достоверных различий в особенностях сексуального и репродуктивного поведения в группах не выявлено. В целом, средний возраст начала половой жизни составил 16, 5±0, 35 лет. Более 50% женщин каждой группы имели в анамнезе несколько половых партнеров, 23, 8% не состояли в зарегистрированном браке.
Обращает на себя внимание, что более 50% женщин каждой группы от беременности не предохранялись. Методы контрацепции использовали только 41, 5% пациенток. При этом наиболее часто применяли мужской презерватив, примерно с одинаковой частотой в группах. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применялись редко, только в 6, 9% случаев. Указания на использование ранее внутриматочной спирали (ВМС) имелись лишь у пациенток 3-й группы (6, 6%).
Беременность в анамнезе имели 86 (66, 1%) пациенток. У 52 (40%) больных наступившая беременность закончилась своевременными родами. В 3 случаях (2, 3%) отмечены преждевременные роды. Искусственные хирургические аборты имели место у 54 (41, 5%) женщин, из них у 19 (35, 1%) было более 2-х искусственных абортов. Обращает на себя внимание высокий показатель искусственных медицинских абортов, в том числе у нерожавших, во всех группах, с недостоверными различиями между группами (20%, 23, 3%, 26, 7%, 20%, 20% соответственно). Из 42 (32, 3%) женщин, не имевших беременности, 20 (47, 6%) страдали первичным бесплодием. У 31 (23, 8%) пациентки анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами, причем процент невынашивания значительно преобладал в группе с микстным инфекционным поражением эндометрия (55%). Отмечено, что у женщин, страдающих ХЭ хламидийной и смешанной микробной этиологии, чаще, чем в других группах, встречалась трубная беременность в анамнезе.
Длительность течения ХЭ в группах не имела существенных различий и составила 3, 5 ±0, 5 года, при этом обострения заболевания регистрировались не менее 3 раз в год.
Наиболее частой причиной обращаемости больных всех групп были жалобы на боли - 59 (45, 4%). Болевой синдром во всех наблюдениях был малоинтенсивным, боли характеризовались как ноющие, локализующиеся в нижних отделах живота и пояснице. При этом большинство женщин отмечали, что боли не были постоянными, появлялись после каких-либо провоцирующих факторов. Часто пациентки жаловались на патологические выделения из половых путей - 57 (43, 8%). Нарушение менструального цикла отмечали 42 (32, 3%) женщины. При этом у больных с микстным поражением эндометрия эти жалобы встречались почти в 2 раза чаще, чем в других группах. Основными жалобами больных с нарушением репродуктивной функции были жалобы на отсутствие беременности или НБ. Бесплодие имело место у 51 (39, 2%). Из них первичное бесплодие - у 20 (39, 2%) и вторичное - у 31 (60, 8%) женщин. При этом первичное бесплодие чаще наблюдалось у больных с микстным поражением эндометрия - 5 (25%), а вторичное бесплодие с подавляющей частотой - у больных с хламидийным эндометритом - 10 (50%). НБ отмечала 31 (23, 8%) женщина. При этом самопроизвольные выкидыши наблюдались в большем проценте случаев у пациенток с бактериальной и смешанной этиологией ХЭ (23, 3%, 55% соответственно). Обращает на себя внимание высокая частота сочетанной гинекологической патологии у больных с ХЭ. Почти у всех пациенток ХЭ сочетался с другой гинекологической патологией. Так, эктопия цилиндрического эпителия шейки матки встречалась у трети больных каждой группы. Также обращает на себя внимание высокий процент обнаружения хронического сальпиногоофорита (32, 4%), причем этот процент почти одинаков во всех 5группах. Отмечено достоверно большая частота опухолевидных образований яичников среди больных с ХЭ вирусной, бактериальной и смешанной этиологии (33, 3%, 33, 3%, 35% соответственно). В 10% случаев у пациенток с микоплазменной, вирусной, хламидийной этиологией ХЭ сочетался с наружным генитальным эндометриозом.
В результате оценки микроскопической характеристики биоценоза влагалища обнаружено, что у больных с ХЭ нередко встречаются дисбиотические состояния. У пациенток с бактериальным происхождением эндометрита преобладал (60%) дисбиоз влагалища, при вирусном и хламидийном ХЭ отмечена более высокая частота промежуточного типа биоценоза влагалища (73, 3% и 70% соответственно).
При оценке видового состава бактериальной микрофлоры в эндометрии превалирования какого-либо одного вида из условно-патогенных микроорганизмов не выявлено. Наиболее характерной особенностью явилось преобладание факультативных анаэробных видов микроорганизмов, часто в виде ассоциаций 2-3 видов бактерий. Наиболее часто встречались Enterococcus spp., Streptococcus spp., Esherichia coli, Staphylococcus spp. Что касается репродуктивно значимых инфекций, то в 1-й группе преобладали Ureaplasma urealiticum, во второй группе - ВПГ I-II, в 5-й группе - сочетание хламидий, уреаплазм и ВПГ I-II.
Для объективного суждения о сущности, степени выраженности, активности ХЭ и динамике структурных изменений эндометрия в процессе лечения ХЭ мы модифицировали разработанный ранее (Казачкова Э.А., 1985) полуколичественный метод оценки лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы эндометрия в биопсийном материале, с введением блока характеристики выраженности гранулоцитарной (нейтрофильные лейкоциты) инфильтрации слизистой оболочки матки (Алимова О.А. и др., 2008). Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представлены ниже.
Степень выраженности гранулоцитарной инфильтрации стромы и желез эндометрия
1 балл - в строме слизистой оболочки матки видны диффузно расположенные немногочисленные нейтрофильные гранулоциты (низкая степень активности хронического воспалительного процесса).
2 балла - в строме эндометрия располагаются многочисленные нейтрофильные гранулоциты с тенденцией к их очаговым скоплениям (умеренная степень активности хронического воспалительного процесса).
3 балла - в строме эндометрия определяются многочисленные диффузно расположенные нейтрофильные гранулоциты, а также их скопления в строме и просвете желез (высокая степень активности хронического воспалительного процесса).
Дистрофические изменения различной степени выраженности поверхностных эпителиоцитов, гландулоцитов желез и клеток стромы эндометрия обнаружены у большинства женщин (107; 82, 3%) анализируемых групп: у 17 из 30 пациенток с микоплазменной этиологией ХЭ, у 27 из 30 - с ХЭ вирусной природы, 29 из 30 - бактериальной и 18 из 20 - хламидийной этиологии, а также у 16 из 20 больных с микст-инфекцией в полости матки. Следует отметить, что альтеративные расстройства компонентов слизистой оболочки матки были наиболее выражены в биоптатах больных 2-й, 3-й и 4-й групп, в которых и наблюдались значительно чаще.
В биоптатах эндометрия пациенток 1-й и 5-й групп регистрировали, главным образом, дистрофические перестройки отдельных групп покровных клеток и эпителиоцитов желез слабой или умеренной степени выраженности в виде пикноза ядер, эозинофильной зернистости цитоплазмы, гиалиново-капельных изменений гландулоцитов. При ХЭ вирусного, хламидийного и особенно бактериального генеза нами отмечены глубокие дистрофические расстройства как покровных эпителиоцитов и клеток желез, так и клеток стромы эндометрия в виде явлений распространенного кариопикноза и кариорексиса, плазмолизиса некоторых клеточных элементов вплоть до мелких очагов некробиоза и некроза эпителитоцитов.
Различно выраженная лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки матки выявлена во всех наблюдениях сравниваемых групп.
При микоплазменном генезе ХЭ в строме слизистой оболочки матки регистрировалась умеренно выраженная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоплазмоцитарных элементов. Лимфоциты были диффузно рассеяны в интерстиции эндометрия, иногда встречались их очаговые скопления (по 4-6 клеток в поле зрения) без формирования фолликулов (З балла), которые иногда располагались вокруг сосудов и маточных желез. Здесь же были видны диффузно рассеянные одиночные плазмоциты по 2-4 в поле зрения (2 балла).
При ХЭ вирусной природы обычно регистрировались явления продуктивного васкулита в базальном эндометрии, зачастую сопровождающегося дистрофическими изменениями и некробиозом эндотелиоцитов. В интерстиции слизистой оболочке матки определяли скудную воспалительноклеточную инфильтрацию, элементы которой были представлены макрофагами, лимфоцитами и гистиоцитами, располагающимися в виде мелких скоплений. Лимфоциты встречались в виде одиночных диффузно рассеянных клеток, местами лежащих по 2-4 вместе (1 балл), сопровождающих сосуды и эндометриальные железы. Такие же топические характеристики имели и плазмоциты (1-2 балла).
При ХЭ бактериального генеза, наряду со значительными дистрофическими изменениями покровных эпителиоцитов и клеток желез, отмечена выраженная полиморфноклеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки матки. При этом мы обнаруживали различное, чаще значительное количество диффузно рассеянных лимфоцитов, местами с формированием лимфоцитарных фолликулов без герминативных центров (4 балла). Плазмоциты располагались в строме слизистой оболочки матки диффузно, причем повсеместно выявлялись их скопления по 6-8 клеток в поле зрения (3 балла), нередко в перигландулярных и периваскулярных пространствах
При хламидийной этиологии ХЭ в биоптатах эндометрия обычно регистрировали различной степени выраженности альтеративные изменения покровного эпителия и гландулоцитов маточных желез от их дистрофических перестроек до некробиоза и некроза. Воспалительно-клеточная инфильтрация стромы была необильной, очаговой, без избирательной ассоциации с теми или иными структурами эндометрия. При этом среди воспалительно-клеточных элементов инфильтрата преобладали лимфоциты, плазмоциты (1 балл и 2 балла соответственно) и макрофаги
При ХЭ, в генезе которого сыграла роль микст-инфекция, зарегистрирована различная по интенсивности, чаще - умеренная инфильтрация стромы слизистой оболочки матки лимфоцитами (2-3 балла) с примесью плазматических клеток (2 балла), которые располагались диффузно, иногда - в периваскулярных пространствах. Мелкие очаговые скопления плазмоцитов в строме слизистой оболочки матки по 3-5 клеток (3 балла) выявляли лишь в отдельных наблюдениях этой группы.
Среди элементов воспалительно-клеточного инфильтрата при ХЭ в биоптатах всех групп присутствовали нейтрофильные гранулоциты, но представительство этих клеток было различным в зависимости от этиологии воспалительного процесса. Так, при ХЭ микоплазменного происхождения нейтрофильные гранулоциты были немногочисленными (1 балл), лишь иногда отмечалась тенденция к их мелким очаговым скоплениям (2 балла). Подобная картина наблюдалась при анализе биоптатов 2-й и 4-й групп (вирусный и хламидийный генез ХЭ соответственно): в строме эндометрия были видны диффузно расположенные немногочисленные нейтрофильные гранулоциты (1 балл). Это указывало на низкую степень активности хронического воспалительного процесса при микоплазменном, вирусном и хламидийном вариантах ХЭ.
При бактериальном и микст-генезе ХЭ (3-я и 5-я группа наблюдений), напротив, были получены данные, позволяющие расценивать степень активности воспалительного процесса как высокую. Так, при бактериальном ХЭ определялись многочисленные диффузно расположенные нейтрофильные гранулоциты, обнаруживаемые не только в строме эндометрия, но и в просветах железистых ацинусов (3 балла), что указывало на высокую степень активности хронического воспалительного процесса. При ХЭ, в генезе которого сыграла роль ассоциация микроорганизмов (5-я группа), зарегистрирована умеренная и нередко высокая степень активности хронического воспалительного процесса, что сопровождалось инфильтрацией стромы слизистой оболочки матки многочисленными диффузно расположенными нейтрофильными гранулоцитами с тенденцией к их очаговым скоплениям и появлением последних в просветах маточных желез (2-3 балла).
Клетки стромы эндометрия претерпевали фибробластическую трансформацию в абсолютном большинстве наблюдений анализируемых групп. Чаще всего фибробласты формировали крупные поля (3 балла), расположенные как вокруг желез и сосудов, так и вне связи с этими структурами. При этом закономерно в строме слизистой оболочки матки обнаруживали мелкие и крупные поля фиброза (2-3 балла) с выраженной фуксинофилией (с учетом тинкториальных свойств волокон соединительной ткани - преобладание коллагена I типа).
Вместе с тем, процессы фибробластической трансформации стромальных элементов и фиброзирования стромы эндометрия имели некоторые особенности в группах наблюдений. Так, в биоптатах 1-й группы в толще слизистой оболочки матки определялись многочисленные мелкие скопления фибробластов (2 балла) и мелкие фуксинофильные поля из волокнистых структур (2 балла). В абсолютном большинстве наблюдений ХЭ микоплазменного генеза полуколичественный анализ структурных изменений и характеристик клеток воспалительного инфильтрата и фиброза стромы позволил расценить степень активности воспалительного процесса в эндометрии как умеренную.
В строме эндометрия пациенток с ХЭ вирусного происхождения определялись крупные поля из фибробластов (3 балла) среди мультифокусных разрастаний фуксинофильных волокон в виде мелких полей (2 балла). Примерно аналогичного вида изменения зарегистрированы и в биоптатах слизистой оболочки матки 3-й и 5-й групп (бактериальный ХЭ и ХЭ микст-этиологии). При ХЭ бактериального генеза обнаруживали многочисленные мелкие скопления клеток фибробластического ряда (2 балла) и мозаично расположенные крупные поля фуксинофильных волокон (3 балла), иногда с явлениями гиалиноза. При ХЭ, ассоциированном с микст-инфекцией, также отмечена умеренная фибробластическая трансформация клеток эндометриального интерстиция (2 балла) в умеренно фиброзированной строме (2 балла).
Для хламидийного ХЭ (4-я группа наблюдений) характерной оказалась значительная фибробластическая перестройка элементов стромы (3 балла). Что касается степени фибротизации стромы слизистой оболочки матки, то при этом этиологическом варианте ХЭ в интерстиции эндометрия повсеместно определялись крупные поля из фибробластов (3 балла) среди обширных фуксинофильных разрастаний коллагеновых волокон, зачастую с явлениями гиалиноза, что свидетельствовало о выраженном и распространенном фиброзе слизистой оболочки матки.
Морфометрические исследования показали, что объемная плотность покровного эпителия в тканевых образцах эндометрия всех анализируемых групп пациенток была достоверно ниже условной нормы (контрольная группа) и достигала абсолютного минимума у женщин с ХЭ бактериальной этиологии (752, 4±29, 5 мм3/см3 против 861, 0±28, 3 мм3/см3 в норме). Высота эпителиального пласта во всех наблюдениях 1-й и 3-й групп была несколько меньше уровня контрольного параметра (р>0, 05), а в остальных группах - достоверно ниже норматива.
Во всех наблюдениях ХЭ различного генеза объемная плотность реснитчатых клеток слизистой оболочки матки снизилась по отношению к контрольным показателям (в 1-й группе - недостоверно, во 2-й, 3-й и 5-й - р<0, 05, в 4-й - существенно уменьшилась (р<0, 01)). Такая же закономерность наблюдалась и в отношении безреснитчатых эпителиоцитов эндометрия: их объемная плотность была ниже уровня условной нормы, причем во 2-й-5-й группах эти отличия были достоверными. Наименьший абсолютный показатель объемной плотности безреснитчатых клеток (552, 7±23, 1 мм3/см3 против 618, 6±11, 3 мм3/см3 в норме; р<0, 01), отмечен при ХЭ бактериальной природы.
Следует отметить, что количество реснитчатых и безреснитчатых эпителиоцитов, хотя и было меньшим в анализируемых группах, чем в норме, но достоверно не отличалось от аналогичных показателей в большинстве групп при сравнении друг с другом. Исключением явилось число реснитчатых клеток при ХЭ хламидийной этиологии (4-я группа), которое было ниже уровня одноименного параметра в группах ХЭ иного генеза (р<0, 01), а также количество безреснитчатых эпителиоцитов при бактериальной природе страдания, которое было существенно меньше этого показателя в 1-й (р<0, 01), 2-й и 4-й (р<0, 05) группах.
Средние показатели объемной плотности межклеточных пространств во всех анализируемых группах были несколько выше контрольного параметра (р>0, 05), что мы объясняли убылью эпителиоцитов в ходе хронического воспалительного процесса вследствие их дистрофических изменений, некробиоза и апоптоза.
Соотношения объемной плотности реснитчатых и безреснитчатых эпителиоцитов в группах несущественно отличалось от нормы (р>0, 05). Если в биоптатах группы контроля на 100 реснитчатых клеток приходилось 256 безреснитчатых эпителиоцитов, то при микоплазменной и микст- этиологии ХЭ это соотношение составило 100:270, при ХЭ вирусного и бактериального генеза - 100:286, а при хламидийном ХЭ - 100:313. Несмотря на некоторый разброс показателей указанного соотношения, индекс «реснитчатые эпителиоциты / безреснитчатые эпителиоциты» почти не отличался от контрольного параметра и колебался в группах в довольно узких пределах - от 0, 32 (4-я группа) до 0, 35 (2-я и 3-я группа) и до 0, 37 (1-я и 5-я группа).
Во всех анализируемых группах в представленных биоптатах слизистой оболочки матки отмечено смещение соотношений показателей относительного объема желез и относительного объема соединительной ткани. Так, снижение относительного объема желез эндометрия пациенток 1-й группы в сравнении с нормой было незначительным (р>0, 05), однако в других группах получены достоверные отличия по данному параметру: при хламидийной этиологии ХЭ показатель относительного объема желез был ниже норматива в 1, 8 раза (р<0, 01), при ХЭ вирусного и смешанного генеза - в 1, 6 раза (р<0, 01), при бактериальном ХЭ - в 1, 5 раза (р<0, 05). Относительный объем соединительной ткани в биоптатах эндометрия при всех этиологических вариантах ХЭ достоверно превышал контрольных показатель, причем в наибольшей степени - при хламидийной природе болезни (в 1, 8 раза; р<0, 01).
Объемная плотность сосудов микроциркуляторного русла эндометрия несколько превышала показатели нормы (р>0, 05), однако при хламидийном ХЭ была ниже контрольного параметра (50, 2 ± 3, 9 мм3/см3 против 58, 2 ± 3, 2 мм3/см3 соответственно; р<0, 05). Изменения высоты покровного эпителия и объемной плотности капилляров эндометрия были относительно пропорциональными во всех группах исследования, в связи с чем отношение этих значений в группах мало отличались от контрольного параметра. Лишь при ХЭ вирусного генеза значение отношения высоты эпителиального пласта к объемной плотности капилляров было достоверно ниже норматива (0, 29 ± 0, 02 против 0, 38 ± 0, 02 соответственно; р<0, 05).
Клеточная плотность инфильтрата в строме эндометрия при ХЭ различной этиологии во всех группах наблюдений достоверно превышала контрольный показатель. При этом следует отметить, что наибольшей клеточная плотность инфильтрата была у пациенток с ХЭ бактериальной природы и микст-этиологии (835, 3±31, 6 в мм2 и 811, 6±31, 9 в мм2 соответственно против 615, 4±29, 1 в мм2 в норме; р<0, 01).
Анализ общего представительства лимфатических клеток в эндометрии при ХЭ также позволил отметить превышение значений этого показателя в слизистой оболочке матки почти во всех группах по сравнению с группой контроля (р<0, 05). Лишь при ХЭ хламидийной природы эти различия оказались недостоверными, хотя абсолютное количество лимфоцитов при хроническом воспалении эндометрия, ассоциированном с хламидиями, несколько превышало контрольный уровень.
В наблюдениях всех групп число межэпителиальных лимфоцитов было выше контрольных показателей, но достоверными эти различия оказались лишь при ХЭ бактериальной и микст-природы (6, 0±0, 07 в мм2 и 6, 1±0, 04 в мм2 соответственно против 4, 7±0, 08 в мм2 в группе контроля; р<0, 01).
При морфометрическом анализе субпопуляций Т-клеток наблюдались следующие тенденции. CD4-клеток во всех этиологических группах ХЭ было несколько меньше, чем в биоптатах эндометрия группы контроля (р>0, 05), а CD8-лимфоцитов - больше нормальных значений: при микоплазменных и вирусных ХЭ - в 1, 3 раза, хламидийных ХЭ - в 1, 1 раза (р>0, 05). Вместе с тем, при бактериальной и микст-этиологии ХЭ эти показатели достоверно превышали контрольный уровень (89, 7±1, 7 в мм2 и 93, 1±3, 2 в мм2 соответственно против 56, 4±1, 7 в мм2 в норме; р<0, 01).
Выявленные изменения количественных соотношений между субпопуляциями Т-клеток в биоптатах эндометрия обусловили понижение уровня иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8): в 1-й группе наблюдений - в 1, 3 раза (р0, 05).
При ХЭ снизилось и число активированных В-лимфоцитов класса А. Так, абсолютный показатель IGA-продуцирующих клеток в 1 мм2 был несколько ниже контрольного значения, причем при бактериальной и микст-природе ХЭ выявленные различия были достоверны (89, 6±4, 3 в мм2 и 90, 9±4, 2 в мм2 соответственно против 105, 6±7, 7 в мм2 в норме; р0, 05).
Установлено повышение уровня макрофагов в 1 мм2 относительно одноименного норматива во всех наблюдениях, достоверное для биоптатов 1-й, 3-й и 5-й групп (р<0, 05). Кроме того, обнаружено значительное увеличение количества фибробластов, которое превышало показатель нормы более, чем в 2-2, 7 раза (р<0, 01), особенно выраженное в биоптатах группы ХЭ хламидийной этиологии (в 3, 5 раза выше нормы; р<0, 01).
Количество нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате также превышало контрольный параметр (кроме наблюдений хламидийного ХЭ), а при бактериальном и микст-ХЭ это превышение уровня нормы было наиболее значительным (34, 8±1, 1 в мм2 и 32, 9±1, 2 в мм2 при норме 11, 7±0, 6 в мм2; р<0, 01), что свидетельствовало о преобладающей высокой степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке матки при этих этиологических вариантах болезни.
Нами проведено сравнительное изучение процессов клеточного обновления и экспрессии рецепторов стероидных гормонов эпителиоцитами слизистой оболочки матки при различных этиологических вариантах ХЭ.
В эндометрии пациенток с ХЭ различной этиологии выявлено нарастание, хотя и в различной степени, интенсивности апоптоза. Так, при ХЭ микоплазменной, бактериальной и микст-природы уровень каспазы-3 (СРР32) возрастал по отношению в контролю соответственно в 3, 0, 3, 7 и 3, 3 раза (р0, 05).
Что касается пролиферативной активности эпителиальных структур слизистой оболочки матки, то ее показатели также были неоднозначны и зависели от этиологии ХЭ. Наибольшие показатели пролиферации (уровень маркера Ki-67) зарегистрированы при хламидийном, вирусном ХЭ (3, 4±0, 1, 3, 0±0, 1 соответственно при норме 1, 6±0, 09; р4<0, 01 р2, 5<0, 05), при микоплазменной природе болезни - практически не отличались от контроля, а при бактериальном ХЭ были даже ниже нормы (1, 0±0, 07 при норме 1, 6±0, 09; р<0, 05). Эти данные согласуются с результатами нашего морфометрического и стереометрического исследования эндометрия.
В биоптатах эндометрия пациенток 2-й, 4-й зафиксировано некоторое повышение индекса пролиферации (в 1, 4, 2, 3 раза относительно нормы). В материалах пациенток 1-й, 3-й и 5-й групп отмечено существенное возрастание значений индекса апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32-антигена).
Кроме того, практически во всех группах мы наблюдали усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов и в меньшей степени рецепторов к прогестерону, что зачастую сопровождалось запаздыванием секреторных изменений в слизистой оболочке матки.
Таким образом, наши материалы свидетельствуют о том, что при кажущейся стереотипности структурных изменений при ХЭ различного генеза имеются морфологические, морфометрические и иммуногистохимические особенности этого заболевания в зависимости от этиологического фактора.
Так, для ХЭ микоплазменной природы характерны легкие дистрофические изменения покровных эпителиоцитов и гландулоцитов желез, продуктивные васкулиты, плазморрагия и локальные фибриноидные некрозы стенок сосудов, умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы эндометрия, умеренная степень активности хронического воспалительного процесса, незначительная фибробластическая трансформация клеток и легкий фиброз волокнистых структур стромы. Уровень CD4-клеток полиморфноклеточного инфильтрата при микоплазменной инфекции в эндометрии был ниже, чем в биоптатах эндометрия группы контроля (р>0, 05), а CD8-лимфоцитов - выше нормальных значений. При этом выявляется умеренно выраженное нарастание интенсивности апоптоза эпителия и клеток стромы, повышенная экспрессия рецепторов к СРР32, слабо интенсивный рост пролиферативной активности эпителиальных структур слизистой оболочки матки, высокий уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и снижение интенсивности экспрессии рецепторов к прогестерону, что зачастую сопровождалось мозаичностью перестроек эндометрия при этом этиологическом варианте ХЭ: очаговой атрофией и гиперплазией эндометрия.