Исследование и анализ связи между стеатозом гепатоцитов и уровнем вирусной нагрузки у больных хроническим гепатитом С. Рассмотрение и характеристика связи между стеатозом гепатоцитов, гистологической активностью и выраженностью фиброза печени у больных.
Аннотация к работе
В последние несколько лет, на фоне преобладания инфекции ВГ С (генотип 1) в большинстве регионов России, было отмечено перераспределение генотипической структуры ХГ С с увеличением удельного веса случаев заражения вирусом гепатита С (генотип 3). В связи с частым выявлением жировой дистрофии клеток печени при ХГ С (генотип 3) чрезвычайно важным представляется исследование факторов, ассоциированных с развитием данного морфологического явления. Изучить частоту выявления стеатоза гепатоцитов у больных ХГ С (генотип 3). Оценить связь между стеатозом гепатоцитов, гистологической активностью и выраженностью фиброза печени у больных ХГ С (генотип 3). Проведен анализ клинических, лабораторных и морфологических особенностей, которые отличают ХГ С (генотип 3) со стеатозом гепатоцитов от ХГ С (генотип 3) без липидных включений в клетках печени.При оценке наиболее частых жалоб было выявлено следующее: общую слабость отмечали 50 (26,2%) обследованных, тяжесть и/или тупые малоинтенсивные боли в правом подреберье - 36 (18,8%) человек, тошноту-21 (11,0%) испытуемый, вздутие живота, метеоризм беспокоили в 5,2% - 10 пациентов, снижение аппетита - у 9 (4,8%) больных. Характерной особенностью данного генотипа ХГ С является частое обнаружение стеатоза гепатоцитов, что и послужило критерием распределения пациентов по группам. В нашем исследовании таких пациентов оказалось 39,8% (76 пациентов), которые составили одну из групп исследования. Однако, нами отмечена некоторая тенденция к увеличению уровня инсулина и индекса HOMA-IR у пациентов I группы, что делает небезосновательными предположения о роли нарушения чувствительности к инсулину in situ в формировании стеатоза гепатоцитов. Проведя аналогичное распределение пациентов по степени интенсивности гистологического воспаления, нами обнаружено нарастание процента верифицируемого стеатоза гепатоцитов по мере увеличения активности хронического гепатита: при минимально выраженном воспалении стеатоз верифицируется только у 6,4% лиц, при индексе гистологической активности (ИГА) от 5 до 8 баллов по Knodell, соответствующем малой активности процесса, стеатоз выявляется почти у половины пациентов, а умеренная степень гистологической активности ассоциирована со стеатозом гепатоцитов практически в 2/3 случаев.У больных ХГС (генотип 3) стеатоз гепатоцитов выявляется у 39,8% пациентов . У пациентов с ХГ С (генотип 3) отсутствуют специфические жалобы, позволяющие заподозрить данную патологию. Хронический гепатит С (генотип 3) как с наличием, так и с отсутствием стеатоза гепатоцитов не оказывает никакого влияния на формирование какой-либо сопутствующей патологии. У пациентов с ХГС (генотип 3) и стеатозом печени выявлено существенное преобладание высокой вирусной нагрузки, причем по мере нарастания количества РНК ВГС отмечено увеличение вероятности обнаружения стеатоза гепатоцитов.
Вывод
При оценке наиболее частых жалоб было выявлено следующее: общую слабость отмечали 50 (26,2%) обследованных, тяжесть и/или тупые малоинтенсивные боли в правом подреберье - 36 (18,8%) человек, тошноту -21 (11,0%) испытуемый, вздутие живота, метеоризм беспокоили в 5,2% - 10 пациентов, снижение аппетита - у 9 (4,8%) больных. У трети обследованных (n=65 (34,0%)) никаких жалоб выявить не удалось. Данные характеристики субъективного состояния пациентов носят характер неспецифических и часто отмечаются у лиц, страдающих хроническими вирусными гепатитами различной этиологии.
Особое внимание уделялось анамнестическим данным, в частности, установлению предполагаемого пути заражения вирусом гепатита С. Большая часть пациентов - 102 (53,4% ) человека - при расспросе о наиболее вероятном источнике инфицирования сообщили о факте парентерального употребления психоактивных веществ. 44 пациента (23%) из опрошенных сделали предположение о заражении вирусом гепатита С (ВГ С) в результате инвазивных манипуляций, в том числе, хирургических вмешательств. 4 (2,1%) респондента посчитали наиболее вероятным половой путь передачи инфекции. Безусловно, такая анамнестическая характеристика не лишена доли субъективизма со стороны пациента. Однако, и по данным литературы, употребление наркотических препаратов представляет собой наиболее вероятный путь инфицирования именно ВГ С 3-го генотипа. Такой способ заражения - своеобразная «визитная карточка» данного генотипа. Возможно, нежелание части пациентов признавать факт употребления наркотических препаратов влечет за собой уменьшение удельного веса обсуждаемого пути инфицирования ХГ С (генотип 3) среди других. Можно предположить, что истинная частота случаев передачи ВГ С-инфекции (генотип 3) при употреблении наркотических препаратов может быть гораздо большей.
Не было найдено никаких межгрупповых различий в частоте сопутствующей патологии как на основании изучения анамнестических данных, так и после проведенного инструментального обследования пациентов.
Характерной особенностью данного генотипа ХГ С является частое обнаружение стеатоза гепатоцитов, что и послужило критерием распределения пациентов по группам. В нашем исследовании таких пациентов оказалось 39,8% (76 пациентов), которые составили одну из групп исследования. Данный морфологический феномен, как предполагают многие исследователи (Asselah T. 2003, Patton H. 2004, Castera L. 2005, Delic D. 2006, Gottardi A. 2006, Hissar S.S. 2009), является ключевой характеристикой заболевания в оценке прогноза темпов прогрессирования болезни и эффективности проводимой в дальнейшем противовирусной терапии.
При определении различий лабораторных показателей нами обнаружены существенно более высокие значения АЛТ и АСТ у пациентов с верифицированным стеатозом гепатоцитов (Рис. 1, Табл. №1). Так, медиана уровня АЛТ у пациентов I группы составила 126,5 Ед/л по сравнению с 74,0 Ед/л у лиц II группы (р<0,0001), а показатели уровня АСТ - 68,5 Ед/л и 47,0 Ед/л соответственно (р=0,005).
Рисунок 1. Различия уровня трансаминаз у больных ХГ С (генотип 3) в зависимости от наличия или отсутствия стеатоза печени
Примечание: представленные значения характеризуют медиану, оба квартиля, максимальные и минимальные выборочные значения. Знаком ° отмечены единичные пропущенные переменные, знаком * - экстремальные значения. Значимость различий (p) между группами рассчитана с помощью U- критерия Манна-Уитни
Также выявлено значимое преобладание медианы ферритина в группе пациентов со стеатозом печени - 120,5 нг/мл по сравнению с больными без стеатоза - 84,0 нг/мл (р=0,009).
Сравнение показателей углеводного и липидного обмена не показало статистически значимой разницы медиан в I и II группах (Табл.№1). Однако, нами отмечена некоторая тенденция к увеличению уровня инсулина и индекса HOMA-IR у пациентов I группы, что делает небезосновательными предположения о роли нарушения чувствительности к инсулину in situ в формировании стеатоза гепатоцитов.
Таблица №1 Лабораторные показатели у пациентов I и II групп при скрининге
Показатель I группа пациенты со стеатозом (n=76) II группа пациенты без стеатоза (n=115) р
Примечание: данные представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей - Me [k25; k75]. Степень значимости межгрупповых различий (p) оценена с помощью U-критерия Манна-Уитни. NS - статистически значимых различий не выявлено.
Одним из небольшого числа лабораторных параметров, для которых обнаружено существенное различие между I и II группами, оказался показатель вирусной нагрузки - содержание HCV RNA в крови. У пациентов I группы на этапе скрининга установлен статистически значимо более высокий уровень вирусной нагрузки, чем у пациентов без жировой дистрофии гепатоцитов (p=0,001) (Табл. №1).
Рисунок 2. Частота выявления жировой дистрофии гепатоцитов в подгруппах пациентов с различной вирусной нагрузкой
Примечание: высота столбца отражает долю пациентов с определенным уровнем вирусной нагрузки в общей выборке. Подпись значения на столбцах указывает процент больных со стеатозом гепатоцитов в подгруппе лиц с определенным уровнем вирусной нагрузки. Достоверность различия между подгруппами (р) рассчитана с помощью критерия ?2
При распределении всех обследованных пациентов на условные подгруппы, исходя из уровня вирусной нагрузки, обнаружено существенное преобладание больных с уровнем виремии ?105 МЕ/мл. Установлена прямая связь величины вирусной нагрузки с частотой выявления стеатоза гепатоцитов (Рис. 2).
Таким образом, при уровне вирусной нагрузки 106 МЕ/мл, вероятность выявления стеатоза печени увеличивается более чем в 2 раза (р<0,0001), а при виремии 107 МЕ/мл - в три раза, достигая 100% (р=0,04).
При изучении биоптатов печеночной ткани, мы установили статистически значимое преобладание степени гистологической активности процесса (р<0,0001) и стадии фиброза (р=0,007) в группе пациентов с жировой дистрофией гепатоцитов (Табл.№2).
Таблица №2 Особенности морфологической картины печени у пациентов I и II групп
Показатель I группа пациенты со стеатозом (n=76) II группа пациенты без стеатоза (n=115) р
Примечание: данные представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей - Me [k25; k75]. Степень значимости межгрупповых различий (p) оценена с помощью U-критерия Манна-Уитни.
Проведя аналогичное распределение пациентов по степени интенсивности гистологического воспаления, нами обнаружено нарастание процента верифицируемого стеатоза гепатоцитов по мере увеличения активности хронического гепатита: при минимально выраженном воспалении стеатоз верифицируется только у 6,4% лиц, при индексе гистологической активности (ИГА) от 5 до 8 баллов по Knodell, соответствующем малой активности процесса, стеатоз выявляется почти у половины пациентов, а умеренная степень гистологической активности ассоциирована со стеатозом гепатоцитов практически в 2/3 случаев. Различия в частоте выявления жировой дистрофии печени между подгруппами оказались статистически значимыми (Рис. № 3).
Рисунок 3.Частота выявления стеатоза гепатоцитов в подгруппах с различным уровнем гистологической активности ХГ С (генотип 3)
Примечание: высота столбца отражает долю пациентов с определенной степенью гистологической активности из всей совокупности. Подпись значения на столбцах указывает процент больных со стеатозом гепатоцитов в подгруппе лиц с определенной степенью гистологической активности. Достоверность различия между подгруппами (р) рассчитана с помощью критерия ?2
В нашей работе у подавляющего большинства обследованных пациентов установлена минимальная стадия фиброза печени (ФП) по Ishak. Отсутствие более выраженных фиброзных изменений, с нашей точки зрения, можно объяснить отчасти достаточно молодым возрастным составом участников исследования и небольшой продолжительностью болезни от момента предполагаемого заражения ВГ С. Между I и II группами выявлены статистически значимые различия по индексу фиброза печени. При наличии жировой дистрофии гепатоцитов показатели выраженности фиброза оказались более высокими (Табл. №2).
Все обследованные были разделены на подгруппы в зависимости от выраженности фиброза печени в баллах по Ishak. Обращала на себя внимание большая частота выявления стеатоза гепатоцитов при более выраженном фиброзе печени (р=0,001) (Рис. № 4). Жировая дистрофия печени при фиброзных изменениях, соответствующих ?2 баллам, определялась более чем в половине случаев.
Рисунок 4. Частота выявления стеатоза гепатоцитов в подгруппах с различным индексом фиброза печени
Примечание: высота столбца отражает долю пациентов с определенным индексом фиброза печени из всей совокупности. Подпись значения на столбцах указывает процент больных со стеатозом гепатоцитов в подгруппе лиц с определенным индексом фиброза в баллах по Ishak. Достоверность различия между подгруппами (р) рассчитана с помощью критерия ?2
При оценке взаимосвязей оцениваемых лабораторно-морфологических показателей, нами установлена прямая корреляционная связь между показателем гистологической активности и активностью сывороточных трансаминаз: - между ИГА и АЛТ с коэффициентом корреляции (r=0,29, p<0,001), - между ИГА и АСТ (r=0,21, p=0,005).
Используя метод ранговой корреляции по Кендаллу, обнаружена прямая связь между показателями биохимической и гистологической активности и наличием стеатоза гепатоцитов: - между наличием стеатоза и уровнем АЛТ (r=0,24,р <0,0001), - между наличием стеатоза и уровнем АСТ (r=0,25,р<0,0001), - между наличием стеатоза и ИГА (r=0,40,p<0,0001).
Рисунок 5. Зависимость частоты выявления стеатоза гепатоцитов от уровня фиброза печени (нормальный вероятностный график остатков логистической регрессии).
Было установлено, что показатель ФП более2 баллов по Ishak является предиктором более частой верификации патологического накопления ТГ в гепатоцитах (р=0,00032) (Рис. 5). Уравнение логистической регрессии для данной зависимости выглядело следующим образом: Y= 3,61-2,49X
где Y - стеатоз (натуральный логарифм ОШ), Х - фиброз.
Рисунок 6. Зависимость частоты выявления стеатоза гепатоцитов от уровня вирусной нагрузки (нормальный вероятностный график остатков логистической регрессии).
Проанализировав взаимное влияние стеатоза печени и вирусной нагрузки было отмечено, что при нарастании количества HCV RNA шанс выявления стеатоза увеличивается (p=0,0049) (Рис. № 6). При этом уравнение логистической регрессии выглядит следующим образом: Y=3,78 0,72X где Y- зависимая переменная - стеатоз гепатоцитов, X - уровень вирусной нагрузки. По нашему мнению, такая связь, выявленная в исследуемой выборке пациентов с ХГ С (генотип 3), служит подтверждением вирус-индуцированного происхождения стеатоза.
Подобная зависимость была обнаружена и при анализе связи ИГА и стеатоза гепатоцитов (p<0,0001) (Рис. № 7). В данном случае уравнение логистической регрессии имеет следующий вид: Y=3,37 0,39X
где Y- зависимая переменная - стеатоз гепатоцитов, а X - ИГА.
Полученные статистические выводы позволяют выдвинуть предположение, что наличие стеатоза гепатоцитов при ХГ С (генотип 3) способствует нарастанию активности гистологического воспаления и увеличивает вирусную нагрузку. Можно также предполагать негативное влияние жировой дистрофии и на выраженность ФП.
При изучении взаимосвязи других лабораторных показателей и стеатоза гепатоцитов в модели логистической регрессии было обнаружено, что с увеличением индекса инсулинорезистентности - HOMA-IR нарастает частота выявления стеатоза гепатоцитов (p=0,001) (Рис. № 8).
Обращает на себя внимание, что по данным рутинных лабораторных методов исследования у этих пациентов отсутствуют какие-либо изменения, указывающие на нарушения углеводного обмена.
Уравнение модели логит-регрессии в данном случае имеет вид: Y=-0,05 0,01X где Y- зависимая переменная - стеатоз гепатоцитов, Х - НОМА-IR. Таким образом, можно сделать вывод, что по мере нарушения инсулиновой чувствительности при персистенции ВГ С (генотип 3) может возрастать вероятность развития стеатоза гепатоцитов. Причинно-следственная связь этой зависимости остается недостаточно ясной, однако ее существование указывает на то, что при ведении пациентов с ХГ С (генотип 3) следует уделять особое внимание мониторингу показателей углеводного обмена.
При изучении возможных связей между другими показателями и стеатозом печени в модели логистической регрессии не получено достоверных результатов. По нашим данным, они не могут рассматриваться в качестве лабораторно-морфологических критериев, изменение которых сопряжено с развитием стеатоза гепатоцитов у пациентов ХГ С (генотип 3).У больных ХГС (генотип 3) стеатоз гепатоцитов выявляется у 39,8% пациентов . Наиболее распространенным способом инфицирования больных хроническим гепатитом С (генотип 3) является частое - в 53,4% случаев, инфицирование путем внутривенного использования психоактивных веществ.
У пациентов с ХГ С (генотип 3) отсутствуют специфические жалобы, позволяющие заподозрить данную патологию. Хронический гепатит С (генотип 3) как с наличием, так и с отсутствием стеатоза гепатоцитов не оказывает никакого влияния на формирование какой-либо сопутствующей патологии.
У больных ХГС (генотип 3) стеатоз гепатоцитов ассоциирован с более активным биохимическим воспалением (повышение уровня АЛТ и АСТ).
У пациентов с ХГС (генотип 3) и стеатозом печени выявлено существенное преобладание высокой вирусной нагрузки, причем по мере нарастания количества РНК ВГС отмечено увеличение вероятности обнаружения стеатоза гепатоцитов.
Стеатоз гепатоцитов у пациентов с ХГС (генотип 3) ассоциирован с более активным гистологическим воспалением и более выраженным фиброзом печени.
Практические рекомендации
Учитывая частое наличие стеатоза гепатоцитов у пациентов с диагностированным хроническим гепатитом С (генотип 3), а также ассоциированные с ним факторы негативного течения заболевания (более активное биохимическое и гистологическое воспаление, более выраженный фиброз печени), противовирусная терапия такой категории пациентов должна проводиться как можно быстрее после постановки диагноза.
Высокая биохимическая активность гепатита, высокая вирусная нагрузка у пациентов с хроническим гепатитом С (генотип 3) являются косвенными признаками стеатоза печени, что позволяет не осуществлять таким пациентам биопсию печени.
Нередкое употребление психоактивных веществ в анамнезе у больных ХГС (генотип 3) требует более пристального контроля приверженности к лечению и психического статуса таких лиц в процессе проведения противовирусной терапии.
Определение вирусной нагрузки у пациентов с ХГС (генотип 3) целесообразно проводить на этапе скринингового обследования в качестве косвенной оценки наличия стеатоза печени.
Список литературы
Богомолов П.О., Буеверов А.О., Кузьмина О.С., Трофимова М.Н. Эффективность эритропоэтина для коррекции анемии на фоне комбинированной противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 19-21 марта 2007, Приложение №29, 2007, №1, том XVII, стр.21.
Богомолов П.О., Буеверов А.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Уварова О.Н. Влияние метаболических и вирус-ассоциированных факторов на развитие стеатоза у пациентов с хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 16-18 марта 2009, Приложение №33, 2009, №1, том XIX, стр.24.
Богомолов П.О., Буеверов А.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Уварова О.Н. Значение повышенного уровня сывороточного ферритина при хроническом гепатите С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 16-18 марта 2009, Приложение №33, 2009, №1, том XIX, стр.24.
Богомолов П.О., Буеверов А.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Уварова О.Н. Гиперферритинемия и стеатоз печени у больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 16-18 марта 2009, Приложение №33, 2009, №1, том XIX, стр.24.
Богомолов П.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Барсукова Н.А., Уварова О.Н., Павлова Т.В. Взаимосвязь между массой тела и частотой выявления стеатоза у пациентов с хроническим гепатитом С (генотип 3) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 15-17 марта 2010, Приложение №35, 2010, №1, том XX, стр.27.
Богомолов П.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Павлова Т.В., Уварова О.Н., Барсукова Н.А., Кудрявцева Е.Н Вирусная нагрузка и стеатоз у больных хроническим гепатитом С (генотип 3) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 15-17 марта 2010, Приложение №35, 2010, №1, том XX, стр.28.
Богомолов П.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В., Уварова О.Н., Барсукова Н.А., Павлова Т.В. Фиброз печени и стеатоз гепатоцитов у больных хроническим гепатитом С (генотип 3) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 15-17 марта 2010, Приложение №35, 2010, №1, том XX, стр.28.
Богомолов П.О., Буеверов А.О., Кузьмина О.С., Мациевич М.В. Влияние метформина на эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С с 3-м генотипом вируса // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2010, №4, С.32-38.
Богомолов П.О., Кузьмина О.С., Буеверов А.О., Мациевич М.В., Никитин И.Г., Коблов С.В. Предварительное и сопутствующее применение метформина у больных хроническим гепатитом C (генотип 3) и эффективность противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012, №3, стр. 19-25.
Кузьмина О.С., Богомолов П.О., Маев И.В., Мациевич М.В., Буеверов А.О., Коблов С.В., Кокина К.Ю., Барсукова Н.А., Уварова О.В., Павлова Т.В. Хронический гепатит, вызванный вирусом 3-го генотипа: два «лица» одной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012, №5, стр. 26-33.