Определение уровня экспрессии мутантного гена р53 и цитокинов сыворотки крови у больных раком желудка. Оценка эффективности нутриционной поддержки после выполнения радикальных оперативных вмешательств. Способы проведения полного парентерального питания.
Аннотация к работе
В последние годы пристальное внимание исследователей и, прежде всего, хирургов стало уделяться определению у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок наиболее специфичных и чувствительных на сегодняшний день биомаркеров, характеризующих непосредственно течение онкологического процесса, состояние иммуно-регуляторных систем и эффективность различных лечебных мероприятий с целью ранней диагностики заболевания, более полной оценки качества, особенно хирургического лечения, снижения частоты рецидивирования и прогнозирования выживаемости больных (Tenderenda М. Таким образом, чрезвычайно актуальными представляются разработка и внедрение в повседневную клиническую практику алгоритма прогнозирования исхода изучаемой нами патологии с помощью современных высокочувствительных и специфичных молекулярно-генетических маркеров в раннем послеоперационном периоде на фоне сбалансированного клинического питания, обогащенного фармаконутриентами для улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Разработать панель молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем и обосновать применение данных маркеров для оценки качества сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения, а также прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Впервые для оценки эффективности различных видов нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде кроме общепринятых соматометрических и лабораторных показателей состояния питания использованы высокочувствительные и высокоспецифичные интегральные маркеры, характеризующие, в том числе, патологию иммуно-регуляторных систем и клеточного генома у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Использование предложенных в работе молекулярно-генетических маркеров патологии иммуно-регуляторных систем позволит эффективно оценивать проводимую в раннем послеоперационном периоде нутриционную поддержку у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок.У больных раком желудка, прямой и ободочной кишок до оперативного вмешательства отмечаются повышение активности процессов перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты, белково-энергетическая недостаточность, провоспалительный цитокиновый дисбаланс на фоне гиперэкспрессии острофазных белков сыворотки крови, усиление апоптоза лимфоцитов и повышенная активность опухоль-подавляющего генома. Операционная травма у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок приводит к нарастанию белково-энергетической недостаточности, усилению апоптоза лимфоцитов, цитокинового провоспалительного дисбаланса сыворотки крови и повышению активности опухоль-подавляющего генома. Нарастающие белково-энергетическая недостаточность, апоптоз лимфоцитов, цитокиновый провоспалительный дисбаланс сыворотки крови, а также повышение активности опухоль-подавляющего генома на фоне гиперэкспрессии острофазных белков сыворотки крови являются ведущими патогенетическими механизмами развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок. Своевременная фармаконутритивная терапия (с глутамином) в раннем послеоперационном периоде купирует синдром системного воспалительного ответа и патологию иммуно-регуляторных систем, снижая, таким образом, частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений с 13,63% до 4,34% у больных раком желудка, и исключая их развитие у пациентов раком прямой и ободочной кишок. С целью оценки качества сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения, а также прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок до операции, в 1-2-е сутки и на 7-е сутки послеоперационного периода целесообразно определять уровень экспрессии мутантного гена р53, маркеры апоптоза лимфоцитов (APO/FAS и FASL), экспрессию провоспалительных цитокинов сыворотки крови: IL-1? и IL-6 («кахектинов»), а также IL-8 и противовоспалительного цитокина IL-4.
Вывод
Рак желудка
Анализ полученных результатов исследования нутриционного статуса показал, что у всех больных РЖ, включенных в исследование, отмечалась недостаточность питания II степени. В первые сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции (табл. 7).
Таблица 7
Динамика показателей нутриционного статуса у больных раком желудка до операции и в послеоперационном периоде на фоне различных видов клинического питания
ПОКАЗАТЕЛИ До операции ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Основная группа (n=23), M1 m1 Группа сравнения (n=22), M2 m2 Р 1-е сутки после операции 7 сутки п/о периода
Основная группа (n=23), M1 m1 Группа сравнения (n=22), M2 m2 Р Основная группа (n=23), M1 m1 Группа сравнения (n=22), M2 m2 Р
По лабораторным показателям различия в группе сравнения и в основной группе до операции были статистически значимыми (по всем данным, р<0,05).
Между группами после операции статистически значимых различий по лабораторным данным отмечено не было (p>0,05). Таким образом, выявлено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении вицерального пула белка.
После проведения комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином, больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения, по показателям нутриционного статуса было выявлено: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не отмечалось (по всем показателям, p>0,05 - гипотрофия II степени).
При анализе изменений лабораторных данных между основной группой и группой сравнения, напротив, были выявлены статистически значимые различия (р<0,01): в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения - гипотрофии I-II степеней.
На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения - гипотрофия II степени.
Необходимо также отметить, что у всех исследованных больных РЖ отмечалась анемия: эритроциты - 3,47 1,04х1012/л, гемоглобин - 111,85 5,89г/л (рис. 3 и 4).
После оперативного вмешательства наблюдали снижение данных показателей как в основной группе (эритроциты - 3,23 1,03х1012/л, гемоглобин - 101,07 4,41г/л), так и в группе сравнения (эритроциты - 3,34 1,23х1012/л, гемоглобин - 102,01 5,37г/л).
Рис.3. Динамика значений эритроцитов крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Рис.4. Динамика значений гемоглобина крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
При этом различия как между группами, так и между соответствующими показателями в группах до и после хирургического вмешательства не были статистически значимыми (p>0,05), что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния хирургического вмешательства на показатели красной крови.
На 7-е сутки послеоперационного периода показатели эритроцитов и гемоглобина изменились следующим образом: в основной группе - 4,82 1,56х1012/л и 118,64 5,74г/л соответственно; в группе сравнения - 3,49 1,42х1012/л и 105,71 6,25г/л соответственно. Различия - статистически значимые (p<0,05 и p<0,04 соответственно). При этом больным обеих групп гемотрансфузий не проводили.
Таким образом, отмечены негативное влияние операционной травмы на лабораторные критерии нутриционного статуса и выраженное положительное влияние комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином, на состояние нутриционного статуса, а также на динамику показателей эритроцитов и гемоглобина у больных основной группы к 7-м суткам послеоперационного периода.
Анализ изменений показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) показал, что значения МДА у больных раком желудка до операции по сравнению со здоровыми донорами были достоверно выше - 7,10±0,92 и 2,8±0,1 мкмоль/л (p<0,01).
После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям МДА в обеих группах: - группа сравнения: после операции (1-е сутки) - 6,7±2,46 мкмоль/л; 7-е сутки - 6,66±0,19 мкмоль/л (p>0,05).
- основная группа: после операции (1-е сутки) - 7,01±1,20 мкмоль/л; 7-е сутки - 6,79±1,26 мкмоль/л (p>0,05).
На 7-е сутки послеоперационного периода статистически значимые различия по показателям МДА между основной группой и группой сравнения отсутствовали: 6,79±1,26 мкмоль/л и 6,66±0,19 мкмоль/л (p>0,05).
Что же касается показателей окисленного и восстановленного глутатиона, то нами не было получено никаких статистически значимых различий: - ни у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами (GSSG: 0,1±0,04 - 0,1±0,17 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05); GSH: 0,77±0,32 и 1,02±0,18 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05));
- ни у пациентов группы сравнения и основной группы по сравнению с данными до операции (в том числе - и между группами в 1-е сутки после операции) (GSSG: группа сравнения - 0,14±0,24 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа - 0,15±0,04 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05). GSH: группа сравнения - 0,81±0,31 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа - 0,75±0,35 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05));
- ни на 7-е сутки у больных обеих групп как между собой, так и в сравнении с данными первых суток послеоперационного периода (GSSG: группа сравнения - 0,1±0,05 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа - 0,12±0,04 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05). GSH: группа сравнения - 0,79±0,31 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа - 0,76±0,30 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05)).
Анализируя динамику значений СОД у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами до операции, мы выявили, что различия были статистически значимыми: 3,08±1,05 и 7,39±2,76 у.е. на 1мл пробы (p<0,01).
После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям СОД в обеих группах: - группа сравнения: после операции (1-е сутки) - 3,44±1,52 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки - 2,79±0,67 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
- основная группа: после операции (1-е сутки) - 3,73±1,05 у.е. на мл пробы; 7-е сутки - 3,76±1,01 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
Как видно, отсутствуют также статистически значимые различия на 7-е сутки послеоперационного периода между основной группой и группой сравнения: 3,76±1,01 и 2,79±0,67 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
Таким образом: во-первых - увеличение значений МДА и снижение показателей СОД у больных раком желудка до операции по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали об активации процессов перекисного окисления липидов;
во-вторых, не было отмечено негативного влияния операционной травмы на течение ПОЛ;
в-третьих, не выявлено никакого воздействия как частичного парентерального питания, так и фармаконутритивной терапии, на процессы ПОЛ к 7-м суткам послеоперационного периода у больных раком желудка.
Анализ изменений показателей СРБ у исследуемых больных показал, что его значения до операции по сравнению с относительно здоровыми донорами были статистически значимыми: 98,53±19,56 и 1,27±0,31 г/л (p<0,001) (рис. 5).
Рис. 5. Динамика значений СРБ сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
После хирургического лечения отмечался незначительный (статистически незначимый) рост значений СРБ в обеих группах по сравнению с данными до операции: 99,41±11,17 г/л (основная группа) и 112,93±14,22 г/л (группа сравнения) (p>0,05).
На 7-е сутки послеоперационного периода уровень СРБ в основной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 54,10±14,77 г/л и 89,60±23,16 г/л (p<0,05) и также достоверно ниже по сравнению с данными 1-х суток послеоперационного периода (p<0,05).
При сравнении значений церулоплазмина у обследованных больных с показателями относительно здоровых доноров различия также были статистически значимыми: 0,80±0,23 г/л и 0,35±0,18 г/л (p<0,01).
После операции статистически значимых различий как в основной группе, так и в группе сравнения, по сравнению с данными до операции получено не было: 0,79±0,27 г/л (основная группа) и 0,82±0,14 г/л (группа сравнения) (p>0,05).
На 7-е сутки послеоперационного периода показатели церулоплазмина в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,32±0,14г/л и 0,64±0,26 г/л (p<0,01) и были даже ниже, чем у относительно здоровых доноров (0,35±0,18 г/л) (рис. 6).
Рис. 6. Динамика значений церулоплазмина сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Таким образом: 1. Повышенные уровни СРБ и церулоплазмина сыворотки крови у пациентов раком желудка по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали о наличии у исследованных больных выраженных проявлений воспалительного процесса до операции.
2. Не выявлено какого-либо отрицательного воздействия операционной травмы на динамику показателей ОБ у больных раком желудка в первые сутки послеоперационного периода.
3. Отмечено положительное влияние комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином (фармаконутритивной терапии), у больных раком желудка на динамику значений СРБ, церулоплазмина и альбумина сыворотки крови к 7-м суткам послеоперационного периода.
При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови были получены следующие результаты (табл.8).
Таблица 8
Динамика значений цитокинов сыворотки крови у больных раком желудка до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки
ГРУППЫ Показатели Среднее Медиана Min Max Нижний кварт. (25%) Верхний кварт. (75%) Стан-дартн. отклонение
Практически здоровые лица IL-1b 5,27 4,58 3,86 9,42 3,89 5,30 2,11
IL-1b: 1. До операции: 5,27±2,1 пг/мл (здоровые доноры) и 5,56±2,05 пг/мл (больные раком желудка) - статистически значимых различий не выявлено (p>0,05), хотя и в том, и в другом случае значения IL-1b не превышали нормальных значений.
2. После операции (1-е сутки) статистически значимые (p0,05).
3. На 7-е сутки - выраженные статистически значимые различия между основной группой (0,61±0,14 пг/мл) и группой сравнения (28,10±9,22 пг/мл) (p<0,01), то есть, несмотря на то, что после операции на фоне белково-энергетической недостаточности (а IL-1b - один из «кахектинов» [Попова Т.С. [и др.], 2002, С. 20-21]) уровень данного цитокина в обеих группах снизился более чем в 4 раза, к 7-м суткам послеоперационного периода на фоне частичного парентерального питания значения IL-1b увеличились в 27 раз и значительно превысили показатели нормы!
IL-4: 1. До операции различия статистически значимые: 11,85±5,94 пг/мл (больные раком желудка) и 80,67±29,96 пг/мл (здоровые доноры) (p<0,001) .
2. После операции (1-е сутки): в основной группе и группе сравнения наблюдали статистически незначимое снижение по сравнению с периодом до операции 7,10±2,66 пг/мл и 7,49±3,82 пг/мл (p>0,05). Между группами различия отсутствуют (p>0,05).
3. На 7-е сутки - выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения - 37,87±15,66 пг/мл и 7,22±3,17 пг/мл соответственно (p>0,01).
IL-6: 1. До операции различия по данному показателю у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами были статистически значимыми - 250,01±79,98 пг/мл и 11,38±2,98 пг/мл соответственно (p<0,001).
2. После операции (1-е сутки): 115,99±67,07 пг/мл в группе сравнения и 375,64±60,17 пг/мл - в основной группе. При этом величина IL-6 в группе сравнения достоверно снизилась по сравнению с данными до операции (p<0,04) и статистически значимо была ниже, чем у больных основной группы (p<0,01).
3. На 7-е сутки - выраженные статистически значимые различия между основной группой (65,78±9,40 пг/мл) и группой сравнения (181,45±69,31 пг/мл) (p<0,01). При этом по сравнению с первыми сутками послеоперационного периода значения данного показателя в основной группе достоверно снизились: 375,64±60,17пг/мл и 65,78±9,40 пг/мл (p<0,001).
IL-8: 1. До операции у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами различия статистически значимые - 150,61±45,0пг/мл и 4,29±1,99пг/мл (p<0,001) и значительно превышали нормальные показатели.
2. После операции (1-е сутки) в основной группе отмечался недостоверный (по сравнению с данными до операции - p>0,05) рост данного показателя - 170,54±43,43 пг/мл; и в группе сравнения значительное, статистически значимое (как по сравнению с данными до операции, так и по сравнению с данными основной группы) снижение до 10,54±2,24 пг/мл (в обоих случаях - p<0,001).
3. На 7-е сутки - отмечались выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения - 15,13±3,49пг/мл и 311,71±74,10 пг/мл (p<0,001). И если на фоне фармаконутритивной терапии у больных основной группы произошло значительное снижение значений IL-8 (p<0,001), то у пациентов группы сравнения (на фоне частичного парентерального питания) отмечен существенный рост данного показателя (p<0,001) по сравнению с данными 1-х суток послеоперационного периода.
ФНО-а: 1. До операции у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами отмечались статистически значимые различия: 6,07±2,43 пг/мл и 3,38±0,97 пг/мл (p<0,02).
2. После операции (1-е сутки) наблюдался статистически значимый рост данного показателя в основной группе (16,45±5,04 пг/мл) по сравнению с данными до операции (p<0,01), а в группе сравнения - статистически значимое снижение (0,73±0,32 пг/мл) (p<0,01). Различия между группами также статистически значимые - p<0,001.
3. На 7-е сутки - выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения - 0,82±0,12 пг/мл и 15,73±6,04 пг/мл, p<0,001. При этом, в основной группе на фоне фармаконутритивной терапии произошло снижение величины ФНО-а более чем в 10 раз (p<0,001).
4. В группе сравнения, на фоне частичного парентерального питания, наоборот, значительное повышение значений ФНО-а по сравнению с первыми сутками послеоперационного периода (с 0,73±0,32 пг/мл до 15,73±6,04 пг/мл p<0,001)).
У всех включенных в исследование больных РЖ, в 1-е сутки после операции нами был диагностирован синдром системного воспалительного ответа (ССВО).
При этом в основной группе значения температуры составляли 38,5 0,780С; частота сердечных сокращений (ЧСС) 93,64 4,35 ударов/мин; частота дыхательных движений ЧДД - 19,67 2,53 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови - 2,98 1,349/л.
В группе сравнения: температура 38,3 1,010С; ЧСС - 94,79 5,17 ударов/мин; ЧДД - 20,07 1,33 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови - 3,11 1,579/л. Статистически значимых различий по вышеуказанным показателям между группами выявлено не было (по всем данным р>0,05).
На 7-е сутки послеоперационного периода в группе сравнения: температура - 36,3 0,780С; ЧСС - 82,45 2,64 ударов/мин; ЧДД - 20,27 1,24 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови - 2,87 1,579/л. В основной группе: температура - 36,7 0,430С; ЧСС - 78,65 4,96 ударов/мин; ЧДД - 18,44 1,51 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови - 4,94 0,899/л.
И, если по данным R.C. Bone [1996], диагностика ССВО базируется на основании регистрации по крайней мере двух из четырех вышеуказанных клинико-лабораторных параметров, то у больных раком желудка, которым осуществлялась фармаконутритивная терапия (в отличие от больных группы сравнения), синдрома системного воспалительного ответа к 7-м суткам после операции выявлено не было.
В связи с вышеизложенным весьма интересными, на наш взгляд, представляются данные А.Н. Афанасьевой [2008], изучавшей роль ССВО у больных раком желудка в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Как видно из наших данных, непосредственное влияние операционной травмы (1-е сутки) на цитокиновый баланс противоречиво: там, где ожидается повышение значений, например, таких провоспалительных цитокинов, как IL-8 и ФНО-а, этого не происходило. Более того, уровень
ФНО-а в группе сравнения даже снизился (то же самое произошло и с IL-6). Но к 7-м суткам по всем провоспалительным цитокинам в основной группе отмечалось статистически значимое снижение по сравнению с больными группы сравнения.
Результаты же исследований А.Н. Афанасьевой свидетельствуют о том, что в развитии ССВО у больных раком желудка после операции существуют два волнообразных пика: 2-3-и сутки и 5-8-е сутки послеоперационного периода, причем последний совпадает с периодом развития гнойно-септических осложнений.
Неудивительно поэтому, что непосредственно после хирургического вмешательства нами были получены такие противоречивые результаты. Однако данные 7-х суток послеоперационного периода у больных группы сравнения с точки зрения течения ССВО полностью совпали с данными А.Н. Афанасьевой [2008].
Таким образом: 1. У больных раком желудка до операции отмечаются значительное снижение уровня IL-4 и повышение уровней IL-6 и IL-8 сыворотки крови по сравнению со здоровыми донорами, что свидетельствует о наличии выраженного цитокинового провоспалительного дисбаланса.
2. Отмечено положительное влияние фармаконутритивной терапии на купирование ССВО и цитокинового провоспалительного дисбаланса сыворотки крови.
До операции при сравнении данных по РЭА, СА 19-9, Apo/FAS, FASL и p53 в основной группе и в группе сравнения были получены следующие результаты (рис. 7 и 8; табл. 9): - РЭА: 3,64±1,06 нг/мл у здоровых доноров и 29,01 2,89 нг/мл у больных раком желудка. Различия статистически значимые (p<0,001);
- СА19-9: 5,37±1,47 нг/мл у здоровых доноров и 21,37 3,62 нг/мл у больных РЖ. Различия статистически значимые (p<0,001);
- p53: 2,32±0,84 U/ml у здоровых доноров и 6,27 1,88 U/ml у пациентов РЖ. Различия - статистически значимые (p<0,01);
- SFAS в лимфоцитах: у здоровых доноров - 124,45 67,14нг/мл и 250,51 29,86нг/мл у пациентов РЖ. Различия статистически значимые (p<0,01);
В 1-е сутки после операции по исследованным биомаркерам в основной группе и в группе сравнения отмечалась следующая динамика: - РЭА: 15,22 2,65 нг/мл и 14,75 2,23 нг/мл соответственно (p>0,05);
- СА19-9: 15,84 3,11 и 16,01 3,38 нг/мл соответственно (p>0,05);
- p53: 13,23 2,31 U/ml и 12,04 2,32 U/ml соответственно (p>0,05);
- SFAS в лимфоцитах: 174,56 14,86 нг/мл и 208,60 43,60 нг/мл соответственно (p>0,05);
- FASL в лимфоцитах: 0,41 0,05 нг/мл и 0,00 0,00 нг/мл соответственно (p<0,001).
Таблица 9
Динамика экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов и патологии клеточного генома у больных раком желудка до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки
ГРУППЫ Показатели Среднее Медиана Min Max Нижний кварт. (25%) Верхний кварт. (75%) Стандарт. отклонение
Статистически значимых различий между исследованными показателями (кроме FASL ) у больных основной группы и группы сравнения в 1-е сутки после операции не отмечалось (по всем показателям р>0,05). По FASL в основной группе значения были достоверно значительно выше, чем в группе сравнения. Если сравнивать значения изучаемых биомаркеров в обеих группах с таковыми до операции, то результаты получились следующие: в 1-е сутки после радикального хирургического вмешательства в обеих группах происходило статистически значимое повышение уровня экспрессии мутантного гена р53 (p<0,01); в основной группе - показателя апоптоза лимфоцитов FASL (p<0,05).
В группе сравнения, напротив, произошло статистически значимое снижение маркера апоптоза лимфоцитов FASL до 0,00 0,00нг/мл (p<0,001). Также происходило статистически значимое снижение значений РЭА (p<0,01) и СА19-9 (p<0,01).
Рис. 7. Динамика экспрессии РЭА сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Рис. 8. Динамика экспрессии СА19-9 сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Таким образом, после операции у больных раком желудка происходит активация опухоль-подавляющего генома, хотя динамика значений ОМ до операции и после нее и свидетельствует о радикальности проведенных хирургических вмешательств.
На 7-е сутки послеоперационного периода, после проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения, данные по исследованным биомаркерам были следующие: - РЭА: 8,11 1,36 нг/мл и 14,38 2,66 нг/мл соответственно (p<0,01);
- СА19-9: 7,03 2,17 и 16,14 2,94 нг/мл соответственно (p<0,01);
- p53: 2,21 1,78 U/ml и 17,79 9,09 U/ml соответственно (p<0,001);
- SFAS в лимфоцитах: 160,50 51,34 нг/мл и 550,23 78,89 нг/мл соответственно (p<0,001);
- FASL в лимфоцитах: 0,25 0,13 нг/мл и 0,52 0,19 нг/мл соответственно (p<0,01).
Несмотря на то что апоптоз лимфоцитов в основной группе после операции был выражен больше, чем в группе сравнения, к 7-м суткам послеоперационного периода на фоне фармаконутритивной терапии произошло резкое снижение активности данного патологического процесса.
Таким образом: 1. У больных раком желудка (по сравнению со здоровыми донорами) отмечается активация процессов апоптоза лимфоцитов и опухоль-подавляющего генома на фоне гиперэкспрессии онкоассоциированных маркеров (РЭА и СА19-9).
2. Операционная травма приводит к еще большей активации опухоль-подавляющего генома, несмотря на снижение экспрессии онкоассоциированных маркеров.
3. Отмечены выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии (в отличие от частичного парентерального питания) на динамику ОМ, а также - ингибирующее действие на апоптоз лимфоцитов и процессы активации опухоль-подавляющего генома в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка (табл. 10).
Таблица 10
Динамика содержания лейкоцитов сыворотки крови у больных раком желудка
Группы больных ЛЕЙКОЦИТЫ
До операции После операции (1-е сутки) После операции (7-е сутки)
Абсолют. количество х х 109/л % лимфоцитов % моноцитов % нейтрофилов Абсолют. количество х х 109/л % лимфоцитов % моноцитов % нейтрофилов Абсолют. количество х х 109/л % лимфоцитов % моноцитов % нейтрофилов
Результаты нашего исследования показали, что у всех включенных в исследование больных раком прямой и ободочной кишок, отмечалась недостаточность питания I-II степеней (табл. 11). В 1-е сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции. По лабораторным показателям, различия в группе сравнения и в основной группе по сравнению с данными до операции были статистически значимыми (по всем данным, р0,05) (табл. 11). Таким образом, отмечено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении вицерального пула белка. После проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения по показателям нутриционного статуса были выявлены следующие изменения: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не выявлено (по всем показателям p>0,05 - гипотрофия I степени). При анализе изменений лабораторных данных различия между основной группой и группой сравнения были статистически значимыми (р<0,01): в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения - гипотрофии I-II степеней. На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения - гипотрофия II степени.У всех включенных в исследование больных колоректальным раком была диагностирована анемия: эритроциты - 3,29 1,17х1012/л, гемоглобин - 110,41 4,87г/л (рис. 9 и 10). После оперативного вмешательства отмечалось снижение данных показателей как в основной группе (эритроциты - 3,07 1,05х1012/л, гемоглобин - 101,56 4,88г/л), так и в группе сравнения (эритроциты - 3,1 1,23х1012/л, гемоглобин - 101,88 4,18г/л). При этом различия как между группами, так и между соответствующими показателями в группах до и после хирургического вмешательства не были статистически значимыми (p>0,05), что доказывало отсутствие какого-либо влияния операционной травмы на показатели красной крови.
На 7-е сутки послеоперационного периода показатели эритроцитов и гемоглобина изменились следующим образом: в основной группе - 4,83 1,73х1012/л и 119,11 6,55г/л соответственно; в группе сравнения - 3,31 1,7х1012/л и 106,34 5,63г/л соответственно. Различия - статистически значимые (p<0,05 и p<0,04 соответственно). При этом больным обеих групп гемотрансфузий не проводили.
Таблица 11
Динамика нутриционного статуса у больных колоректальным раком до операции и в послеоперационном периоде на фоне различных видов нутриционной поддержки
ПОКАЗАТЕЛИ До операции ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Основная группа (n=50), M1 m1 Группа сравнения (n=46), M2 m2 Р 1-е сутки после операции 7 сутки п/о периода
Основная группа (n=50), M1 m1 Группа сравнения (n=46), M2 m2 Р Основная группа (n=50), M1 m1 Группа сравнения (n=46), M2 m2 Р
Таким образом, отмечены негативное влияние операционной травмы на лабораторные критерии нутриционного статуса и выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии на состояние нутриционного статуса, а также на динамику показателей эритроцитов и гемоглобина у больных основной группы к 7-м суткам послеоперационного периода.
Рис. 9. Динамика значений эритроцитов крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Рис. 10. Динамика значений гемоглобина крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Анализ изменений показателей МДА у больных раком прямой и ободочной кишок до операции по сравнению со здоровыми донорами показал, что его значения были достоверно выше: 7,08±0,94 и 2,8±0,1 мкмоль/л (p<0,01).
После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям МДА в обеих группах: - группа сравнения: после операции (1-е сутки) - 6,46±0,42 мкмоль/л; 7-е сутки - 6,53±0,38 мкмоль/л (p>0,05).
- основная группа: после операции (1-е сутки) - 6,47±0,73 мкмоль/л; 7-е сутки - 6,27±0,60 мкмоль/л (p>0,05).
К 7-м суткам послеоперационного периода статистически значимые различия по показателям МДА между основной группой и группой сравнения также отсутствовали: 6,27±0,60 мкмоль/л и 6,53±0,38 мкмоль/л (p>0,05).
При анализе показателей окисленного и восстановленного глютатиона нами были получены следующие данные: GSSG: До операции: 0,1±0,17 мкмоль/л. эритроцитов (здоровые доноры) и 0,05±0,03мкмоль/л. эритроцитов (больные колоректальным раком) - различия статистически значимые (p<0,01);
1-е сутки после операции: 0,07±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (группа сравнения) и 0,07±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (основная группа) - различия не достоверные (p>0,05);
По результатам наших исследований у больных колоректальным раком по сравнению со здоровыми донорами значения СОД до операции были достоверно ниже 3,58±1,43 и 7,39±2,76 у.е. на 1мл пробы (p<0,01).
После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода мы не наблюдали никакой динамики по показателям СОД в обеих группах: - группа сравнения: после операции (1-е сутки) - 2,78±1,02 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки - 2,63±1,02 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
- основная группа: после операции (1-е сутки) - 3,51±0,72 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки - 3,66±0,76 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
Также отсутствуют статистически значимые различия на 7-е сутки послеоперационного периода между основной группой и группой сравнения: 3,66±0,76 и 2,63±1,02 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
Таким образом: 1. Снижение уровня СОД и GSH, а также повышенный (по сравнению как с показателями нормы, так и со значениями здоровых доноров) уровень МДА свидетельствовали об усилении процессов ПОЛ и ослаблении антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных колоректальным раком.
2. Не было отмечено негативного влияния операционной травмы на динамику показателей ПОЛ.
3. Не выявлено какого-либо влияния как частичного парентерального питания, так и фармаконутритивной терапии на динамику процессов ПОЛ и АОЗ в послеоперационном периоде у исследованных больных.
При изучении динамики показателей острофазных белков (СРБ и церулоплазмин) у больных колоректальным раком нами были получены следующие данные (рис. 11 и 12).
Рис. 11. Динамика значений СРБ сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
Рис. 12. Динамика значений церулоплазмина сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки
При сравнении значений СРБ до операции у исследуемых пациентов с относительно здоровыми донорами различия были статистически значимые: 73,94±16,50 и 1,27±0,31 г/л (p<0,001).
После хирургического лечения отмечался незначительный (статистически незначимый) рост значений данного маркера в обеих группах по сравнению с данными до операции: 91,02±19,95г/л (основная группа) и 87,60±14,80г/л (группа сравнения) (p>0,05).
На 7-е сутки послеоперационного периода уровень СРБ в основной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 57,00±10,84 г/л и 89,53±11,66 г/л (p<0,05).
При сравнении значений церулоплазмина у обследованных больных с показателями относительно здоровых доноров различия также были статистически значимыми: 0,71±0,23 г/л и 0,35±0,18 г/л (p<0,01).
После операции статистически значимых различий как в основной группе, так и в группе сравнения, по сравнению с данными до операции получено не было: 0,78±0,10 г/л (группа сравнения) и 0,69±0,23 г/л (основная группа) (p>0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода показатели церулоплазмина в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,36±0,14г/л и 0,72 ±0,09 г/л (p<0,01).
Таким образом: 1. Повышенные уровни СРБ и церулоплазмина сыворотки крови у пациентов колоректальным раком по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали о наличии выраженных проявлений воспалительного процесса до операции.
2. Не выявлено какого-либо отрицательного воздействия операционной травмы на динамику показателей ОБ у больных колоректальным раком.
3. Отмечено положительное влияние фармаконутритивной терапии на динамику значений СРБ и церулоплазмина сыворотки крови к 7-м суткам послеоперационного периода у больных колоректальным раком.
При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови у больных раком прямой и ободочной кишок нами были получены следующие результаты (табл. 12).
Таблица 12
Динамика экспрессии цитокинов сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки
ГРУППЫ Показатели Среднее Медиана Min Max Нижний кварт. (25%) Верхний кварт. (75%) Стандартн. отклонение
IL-1b: 1. Со здоровыми донорами различия статистически значимые: 5,27 2,11пг/мл и 9,00 6,36пг/мл (больные колоректальным раком) (p<0,05).
2. В 1-е сутки после операции в обеих группах достоверного изменения значений не произошло: 8,79 2,73 пг/мл (группа сравнения) и 9,65 5,73 пг/мл (основная группа). В обоих случаях - p>0,05. Между группами различий нет (p>0,05).
3. На 7-е сутки выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения: 2,88 1,35 пг/мл и 7,30 1,28 пг/мл (p<0,01).
IL-4: 1. По сравнению со здоровыми донорами различия статистически значимые: 5,44 3,55 пг/мл (больные колоректальным раком) и 95,67 28,96 пг/мл (здоровые доноры) (p<0,001).
2. В 1-е сутки после операции выявлены статистически значимые различия в группе сравнения и основной группе по сравнению с периодом до операции (1,03 0,27 пг/мл и 1,27 0,51 пг/мл соответственно (p0,05).
3. На 7-е сутки - выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения: 10,70 2,38 пг/мл и 1,34 0,33пг/мл соответственно (p<0,001).
2. В 1-е сутки после операции - статистически значимый рост в обеих группах по сравнению с периодом до операции: 334,36 48,55пг/мл (
Список литературы
1. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Профилактика осложнений у больных после резекции желудка по поводу стеноза пилородуоденальной зоны язвенной этиологии с помощью сбалансированного энтерального зондового питания и внутрипросветной эндоскопии // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы VIII Международного конгресса. - М., 2004. - С.91-92.
2. С.С. Слесаренко, В.П. Милосердов, В.Г. Лысенко. К вопросу об организации клинического искусственного питания в многопрофильном стационаре // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы VIII Международного конгресса. - М., 2004. - С.43.
4. Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и стационарно-курортного лечения: методические рекомендации; Сост.: В.А. Тутельян, Т.С. Попова, И.Н. Лейдерман, В.Г. Лысенко. - М., 2004. - 42с.
5. Лечебное и энтеральное клиническое питание у больных в многопрофильном стационаре: монография / В.П. Милосердов, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. - Саратов: Изд-во Саратовский писатель, 2004. - 58с.
6. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутритивная поддержка больных панкреонекрозом // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции. - СПБ., 2005. - С. 38-40.
7. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Энтеральное клиническое питание с использованием чрескожных, эндоскопически контролируемых гастростомий // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции. - СПБ., 2005. - С. 40-41.
8. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Клиническое питание у больных деструктивным панкреатитом // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы IX Международного конгресса. - М., 2005. - С.79.
9. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Система нутритивной поддержки у различных категорий хирургических больных // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы IX Международного конгресса. - М., 2005. - С.79-80.
10. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Современные аспекты организации нутритивной поддержки в многопрофильном стационаре // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Материалы 6-й Межрегиональной научно-практической конференции. - СПБ., 2006. - С.75-76.
11. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Клиническое искусственное питание у больных после комбинированных операций по поводу рака желудка // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С.156-158.
12. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Оперативная эндоскопия в лечении острого панкреатита и различных форм панкреонекрозов // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С.175-183.
13. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка у больных после расширенных операций по поводу рака желудка // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы Х Международного конгресса. - М., 2006. - С.94-95.
14. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка и оперативная эндоскопия в лечении больных различными формами панкреонекрозов // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы Х Международного конгресса. - М., 2006. - С.96-97.
15. В.Г. Лысенко, А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко. Клиническое искусственное питание и оперативная эндоскопия в лечении острого панкреатита и различных форм панкреонекрозов // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №1. - С.47-51.
16. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка в профилактике развития осложнений у больных колоректальным раком // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - №2.-С.107-112.
17. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком желудка // Актуальные вопросы профилактики и лечения хирургических инфекций: Материалы Всероссийской конференции. - М., 2007. - С. 75-76.
18. А.С. Слесаренко, В.Л. Мещеряков, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка в предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом / Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Российского симпозиума. - Саранск, 2007. - С.153-154.
19. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка у больных раком пищевода // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы XI Международного конгресса. - М., 2007. - С.46-47.
20. А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Опыт осуществления чрескожных, эндоскопически контролируемых гастростомий // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы XI Международного конгресса. - М., 2007. - С.48.
21. В.Г. Лысенко. Клинические, экономические и организационные аспекты применения раствора аминокислот «Хаймикс» при осуществлении нутриционной поддержки у больных в абдоминальной хирургии // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы XI Международного конгресса. - М., 2007. - С.49.
22. В.Г. Лысенко, А.С. Слесаренко, С.С. Слесаренко. Нутриционная поддержка у пациентов колоректальным раком // Травма груди и гнойно-септические осложнения в хирургии: Материалы областной конференции. - Балаково, 2007. - С.76-77.
23. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Клиническое искусственное питание в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком пищевода // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.38-42.
24. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Опыт эндоскопически контролируемых малоинвазивных вмешательств для проведения энтерального питания // Высокие технологии в медицине: Материалы II Научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н. Новгород, 2008. - С.204-205.
25. S.S. Slesarenko, V.G. Lysenko, V.E. Fedorov. Nutritional support for preventing postoperative complications in patients with colorectal cancer // Abstracts of International Central-European Congress of Coloproctologists. - M., 2008. - P.94.
26. В.Г. Лысенко, С.С. Слесаренко, В.Э. Федоров. Клиническое искусственное питание в профилактике гнойно-септических осложнений у больных осложненными формами рака желудка // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы XII Международного конгресса. - М., 2008. - С.30-31.
27. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии - высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №8. - С.92-96.
28. С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко. Нутриционная поддержка и оперативная эндоскопия в лечении острого панкреатита и различных форм панкреонекрозов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2009. - № 2. - С.47-51.
29. В.М. Попков, О.С. Волкова, В.Г. Лысенко. Организация нутриционной поддержки в многопрофильном стационаре // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1.- Часть I. - С.215.
30. В.Г. Лысенко, Н.Б. Захарова, С.С. Слесаренко. Нутриционная поддержка и молекулярно-генетические маркеры патологии иммунной системы у больных раком желудка // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1.- Часть II. - С.907.
31. В.Г. Лысенко, Н.Б. Захарова, С.С. Слесаренко. РЭА, СА 19-9 и маркеры патологии иммуно-регуляторных систем в оценке эффективности хирургического лечения рака желудка в послеоперационном периоде на фоне различных видов нутриционной поддержки // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №6.- С.119-126.
32. В.Г. Лысенко, Н.Б. Захарова, С.С. Слесаренко. Нутриционная поддержка и молекулярно-генетические маркеры патологии иммунной системы и клеточного генома у больных раком желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - №5. - С.140.
33. В.Г. Лысенко, Н.Б. Захарова, С.С. Слесаренко. Фармаконутритивная терапия патологии иммунной системы и клеточного генома у больных раком прямой и ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - №5. - С.140.
34. В.М. Попков, О.С. Волкова, В.Г. Лысенко. Новый способ организации клинического питания в многопрофильном стационаре // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - №5. - С.141.
35. В.Г. Лысенко, Н.Б. Захарова, С.С. Слесаренко. Оценка эффективности сочетанного хирургического и фармаконутритивного лечения у больных колоректальным раком // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2009. - №6. - С.68-77.
36. Нутриционная поддержка в коррекции патологии иммуно-регуляторных систем у больных раком желудочно-кишечного тракта: монография / С.С. Слесаренко, Г.А. Блувштейн, Н.Б. Захарова, В.Г. Лысенко. - Саратов: Изд-во «Новый Ветер», 2009. - 288с.