Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений - Автореферат

С введением рыночных отношений в систему здравоохранения возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Шестаков В.Т. с соавт., 2008]. С увеличением количества хозрасчетных услуг врачи-стоматологи стали отмечать рост числа конфликтов с пациентами и связывают это с повышением их требовательности к качеству оказываемых стоматологических услуг. В настоящее время одной из основных проблем качества оказания стоматологической услуги являются ошибки, возникающие при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений (аттачменов). Остаются не изученными до конца вопросы клинико-экспертной оценки врачебных ошибок и осложнений при протезировании зубов с использованием замковых креплений, которые могут быть использованы как аргументы при разрешении конфликтов на досудебном уровне и в суде. Изучить и проанализировать профессиональные ошибки и осложнения на клинических и лабораторных этапах изготовления и использования дуговых (бюгельных) протезов с замковыми креплениями (аттачменами).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в том числе заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 отечественных и 44 иностранных источников, и приложения. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 37 диаграммами и рисунками.

Материал и методы исследования

Материалом для исследования служили 2100 медицинских карт стоматологического больного поликлиник г. Чебоксары, Новочебоксарска, Шумерли, Канаша Чувашской Республики, 2100 заказ-нарядов на изготовление ортопедических конструкций, 273 жалобы пациентов за период с 1997 по 2007 гг., а также результаты социологического исследования 300 врачей-стоматологов, 1500 пациентов ортопедического приема и 30 заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник. Проведено клиническое обследование и лечение 931 пациента с различными дефектами зубных рядов, из них 465 больных, ранее протезировавшихся различными видами протезов, в том числе с использованием аттачменов, и обратившихся за помощью в связи с возникшими осложнениями. Полученные результаты исследований были оформлены в виде графиков, диаграмм и таблиц.

Результаты собственных исследований

Результаты наших исследований показали, что медицинские карты стоматологического больного соответствуют форме № 043/у. Однако в 80% случаев диагноз врачами-стоматологами-ортопедами указывается не полностью, а формулировка самого диагноза не соответствует классификации МКБ-10. Жалобы пациента указываются лишь в 25% случаев; в 85% случаев отсутствует нужная информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

Анамнез заболевания в амбулаторных картах врачами-ортопедами описывается только в 16% случаев. В 80% случаев отсутствует описание результатов внешнего осмотра, а в 20% - подменяется малоинформативной записью «без изменений». Зубная формула при первичном осмотре заполнена врачами лишь в 55% случаев, виды прикуса определены в 40% случаев, а в 60% случаев вид взаимоотношений зубных рядов отсутствует.

Только в каждом третьем случае (33%) приводятся сведения о цвете и состоянии слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

Описания рентгенологических снимков в амбулаторных картах встречаются в 36% случаев. Причем в своем большинстве записи были краткими и ограничивались такими понятиями, как «изменений нет» или «каналы запломбированы», отсутствуют критерии пломбирования. В 23% случаев отсутствуют сведения о направлении на рентгенологическое и другие виды исследований, не указаны дозы лучевой нагрузки, полученные пациентом при проведении рентгенологического исследования.

В 60% случаев отсутствует информация о плане ортопедического лечения как предварительного, так и окончательного; в 75% случаев отсутствует добровольное информированное согласие пациента на ортопедическое лечение; в 70% случаев не указаны дефекты зубного ряда по классификации Кеннеди; в 90% случаев не определен коэффициент жевательной эффективности по Агапову, который дает представление о распределении жевательной нагрузки, в том числе при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов); в 30% случаев отсутствуют описания дефектов зубного ряда. Записи при выборе ортопедической конструкции с использованием замковых креплений сокращены и неразборчивы, отсутствуют сведения о видах и размерах замковых креплений, нет данных о степени жесткости замковых креплений (аттачменов).

В 80% случаев отсутствует дата явки на профилактический осмотр и срок поправки съемной части протеза; в 60% случаев нет практических рекомендаций по уходу за протезом, тем более при протезировании с применением замковых креплений.

В ведении дневника амбулаторных карт записи были в 38% случаев сокращенными, в 66% случаев исправлены и в 82% - неразборчивые.

В 65% случаев не было обнаружено такого документа, как «информированное добровольного согласия пациента» на проведение лечения.

В 68% заказ-нарядов отсутствует данные о видах замковых креплений, в 77% случаев нет данных о размерах замковых креплений, в 90% случаев отсутствуют данные о степени жесткости замковых креплений в результате протезирования в стоматологических учреждениях.

Анализ жалоб за период с 1997 по 2007 годы (11 лет) показал, что количество обращений пациентов с жалобами на качество протезирования за эти годы было разным - от 11 в 1997 году до 36 в 2004 г. с тенденцией ежегодного прироста и стагнацией в последние три года. Причем первые жалобы на качество использования ортопедических конструкций на замковых креплениях появились с 2002 года, что связано с внедрением в практику врачей-стоматологов-ортопедов этого вида протезирования. В основном претензии предъявляли лица предпенсионного и пенсионного возраста (53,5%) без существенных различий по половому признаку. Чаще жаловались городские жители - 75,7% случаев на работу врачей ортопедических отделений как муниципальных, так и внебюджетных стоматологических учреждений.

Вопросы организации экспертной оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи на досудебном этапе не получили должного освещения в литературе. Это послужило основанием для его изучения. В 2007 году нами рассмотрено 16 жалоб пациентов на некачественное ортопедическое лечение в виде протезирования с использованием замковых креплений (аттачменов). Наши исследования показали, что во всех этих случаях были выявлены грубые упущения, и для устранения имеющихся недостатков требовалось терапевтическое стоматологическое лечение с последующим перепротезированием, причем пациенты согласились на такое лечение за счет расходов виновной стороны и во всех случаях конфликты были исчерпаны на досудебном уровне. Таким образом, наше исследование свидетельствует об эффективности комплексного разбора конфликтной ситуации с участием судебно-медицинского эксперта, имеющего достаточную медико-правовую подготовку.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов показали, что 82% стоматологов имеют базовое образование по специальности «Стоматология ортопедическая», 14% - «Стоматология», 4% - «Ортодонтия». 39% врачей-специалистов считают, что времени, отведенного на ортопедическое лечение и последующее заполнение медицинской документации, достаточно; большинство же респондентов (61%) отметили, что времени, отведенного на ортопедическое лечение пациента, недостаточно. Подавляющее большинство врачей-специалистов оформляет медицинскую документацию в конце рабочего дня или в свободное время.

По данным опроса, 75% врачей-специалистов используют в своей работе современные методики и технологии протезирования, однако владеют ими не в полной мере, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений.

С правилами оформления первичной медицинской документации 28% врачей-стоматологов-ортопедов ознакомились в период обучения в вузе, 20% - у заведующих отделениями, 45% - у коллег, 7% - самостоятельно.

84% врачей результаты эпидемиологического и аллергологического анамнеза вносят в медицинскую карту, в то время как на практике такие записи были обнаружены всего лишь в 19% случаев.

Большинство врачей (65%) обсуждают предварительный план ортопедического лечения с использованием замковых креплений с пациентом и получают согласие или отказ на проведение дополнительного рентгенологического исследования опорных зубов, в то же время в медицинских картах эти сведения нашли свое подтверждение лишь в 13% случаев.

77% врачей-специалистов указали, что они информируют пациентов о возможных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием замковых креплений, однако такие записи в медицинских картах отсутствовали.

По мнению врачей, причинами возникновения ошибок протезирования являются: недостаточный уровень профессиональных навыков (36%), неудовлетворительное материально-техническое обеспечение лечебного процесса (15%), отсутствие необходимого оборудования (8%), дефицит времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения (41%).

70% врачей-специалистов указали на то, что они все допущенные ошибки и осложнения, произошедшие во время ортопедического лечения с использованием замковых креплений, регистрируют в медицинских картах, в то время как такие записи были обнаружены лишь в 6% случаев.

Согласно опросу, 80% врачей договор на оказание платных услуг и информированное добровольное согласие на предложенный план ортопедического лечения оформляют письменно до начала приема. Практически в 89% случаев договор на оказание платных услуг подписывается после окончания приема и не было обнаружено такого документа, как вкладыш к амбулаторной карте (информированное добровольное согласие пациента).

По данным анкетирования, 90% врачей-специалистов проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени свободы замковых креплений и поправку (коррекцию) съемной части комбинированного протеза, в то же время в медицинских картах таких записей оказалось в 24% случаев.

75% врачей-стоматологов-ортопедов указали, что при возникновении конфликтной ситуации их защитит только правильно, грамотно и своевременно заполненная действующая медицинская документация, 7% указали, что их защитит действующее законодательство, 18% врачей-специалистов указали, что их защитит администрация поликлиники в случае возникновения конфликта.

63% врачей-специалистов указали на то, что в своей практической деятельности применяют современные методики ортопедического лечения. 42% врачей-ортопедов указали, что в работе используют современные материалы и технологии протезирования, в частности, комбинированные конструкции с использованием замковых креплений. Однако на практике только 43% врачей-специалистов используют современные методы ортопедического лечения.

Врачи-стоматологи-ортопеды в анкетах указали, что контроль за качеством оформления медицинской документации осуществляется со стороны администрации поликлиники: 37% - проводится ежедневно, 20% - еженедельно, 18% - один раз в месяц, 16% - один раз в квартал, 9% - контроль отсутствует. Однако по данным наших исследований контроль за качеством оформления медицинской документации со стороны администрации поликлиники проводится в 6% случаев - ежедневно, 11% - еженедельно, 43% - один раз в месяц, 26% - один раз в квартал, 14% - контроль отсутствовал.

22% врачей-специалистов указали, что заседания КЭК (клинико-экспертной комиссии) в ортопедической стоматологии проводятся еженедельно, 47% - один раз в месяц, 31% - один раз в квартал. Анализ показывает обратное, что заседания КЭК проводятся в ортопедической стоматологии один раз в месяц - в 28% случаев, один раз в квартал - в 72%.

Согласно данным опроса пациентов, в основном (96%) они являются постоянными пациентами хозрасчетного (платного) приема. Половина из этих пациентов (50%) обращаются за ортопедической помощью в виде протезирования - по мере необходимости.

41% опрошенных пациентов указали, что в последние годы качество оказания стоматологической ортопедической помощи улучшилось, а 23% респондентов отметили обратное, что уровень оказываемых услуг остался прежним, т.е. не изменился.

31% опрошенных пациентов имеют своего постоянного врача-стоматолога-ортопеда. Остальные пациенты доверяют врачам-ортопедам не полностью и предпочитают проконсультироваться у другого врача-стоматолога-ортопеда.

Лишь 38% пациентов отметили, что врачи обсуждают с ними план ортопедического лечения, а 15% респондентов - информацию о возможных осложнениях при ортопедическом лечении. Остальные респонденты указали, что врач-стоматолог-ортопед не обсуждал с ними ни план ортопедического лечения, ни возможность возникновения осложнений.

24% опрошенных пациентов знают свои права и могут их отстоять в случае возникновения конфликта. В случае неудовлетворенности качеством ортопедического лечения 13% опрошенных пациентов указали, что готовы обратиться в суд, 70% готовы на досудебные способы улаживания конфликта, 17% респондентов намерены отстаивать свои права в правоохранительных органах.

При некачественном ортопедическом лечении 28% опрошенных пациентов указали, что будут требовать устранения дефекта ортопедического лечения, 9% - возврата денежных средств, 7% респондентов - возмещение морального и материального ущерба, а большинство из них (53%) - переделку ортопедической конструкции, несмотря на то, что это будет у них занимать дополнительное время. 3% респондентов не будут предъявлять никаких требований.

Результаты анкетирования заведующих ортопедическими отделениями показали, что 80% опрошенных имеют профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология ортопедическая», остальные 20% - по специальности «Стоматология». Сертификат по организации здравоохранения имеет лишь 10% заведующих. Подавляющее большинство заведующих отделениями (90%) ведут ортопедический лечебный прием и хорошо знают свои обязанности и контроль над качеством и своевременностью оформления медицинской документации. Причем контроль качества ортопедической работы ведут ежедневно и все недостатки, связанные с качеством ортопедического лечения, фиксируют в журнале клинико-экспертной работы и обсуждают на производственных заседаниях ежемесячно. В то же время, подтверждение этому нашлось лишь у 30% заведующих ортопедическими отделениями.

Свои права как врача и заведующего знают только 20% респондентов, а 30% зав.отделениями знакомы с положениями действующего законодательства в области регулирования медицинской деятельности.

При протезировании с использованием замковых креплений необходимо установить причину потери зубов в организме и состояние пародонта, так как полость рта находится в тесной связи с различными внутренними органами и системами. Наряду с этим необходимо оценить функциональное состояние организма и принять правильное решение при выборе конструкций с использованием замковых креплений. В первую очередь требуется профессиональный осмотр зубов, которые ранее до этого были протезированы, состояния слизистой оболочки полости рта, языка и его сосочков, оценить степень атрофии альвеолярного отростка (особенно при микропротезировании с односторонними концевидными дефектами) и состояние опорных зубов и корней.

Для суждения о причинах возникновения ошибок и осложнений за последние шесть лет нами был обследован 931 пациент. Возраст больных составил от 20 до 70 лет. Из общего числа обследованных 465 пациентов ранее были протезированы и пользовались постоянно различными видами протезов: бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и с использованием замковых креплений (аттачменов), металлическими мостовидными протезами, иммедиат протезами, микропротезами с использованием аттачменов.

Причиной обращения с целью перепротезирования явились: боли под базисом протеза, неприятные ощущения, плохая фиксация протеза, невозможное привыкание к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений, а также боли под металлическими мостовидными протезами изза большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи изпод опорной коронки и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 466 пациентов ранее протезированы не были.

Обобщение клинического опыта использования 384 замковых креплений (аттачменов) в 192 бюгельных протезах при замещении дистальнонеограниченных дефектов зубных рядов, использовании 94 замковых креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов позволило выявить основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления.

Результаты клинических исследований применения внутри- и внекоронковых замковых креплений (аттачменов) показали наибольшее количество ошибок и возникновения осложнений при эксплуатации протезов с различными видами замковых креплений на опорные зубы и протезное ложе при неправильном выборе вида ортопедического лечения и несоблюдения технологии изготовления протеза. В частности, нами установлено, что неправильный выбор конструкций протеза с применением аттачменов приводит почти в половине случаев к возникновению таких осложнений, как подвижность опорных зубов, резорбция костной ткани альвеолярных отростков, расцементировка опорных коронок или вкладок под опорные коронки, перелом опорных зубов и пр. Причем эти осложнения развиваются в ближайшие 8-9 месяцев после протезирования и протекают параллельно. Наличие таких ошибок, приводящих к развитию вышеуказанных осложнений потребует дополнительного комплексного стоматологического (хирургического, терапевтического) лечения, а также в связи с утратой опорных зубов к перепротезированию, объем которого будет существенно увеличен.

По итогам анализа литературы, изучения клинических ошибок в разных частях комбинированного протеза и собственных наблюдений нами были выделены все возможные варианты наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении в виде протезирования с использованием замковых креплений (аттачменов), которые проклассифицированы по группам: 1. Ошибки в несъемной части комбинированного протеза (клинические и лабораторные): 1.1. При выборе конструкции комбинированных протезов с использованием замковых креплений (аттачменов).

1.2. При подготовке зубов к протезированию, связанные с некачественным лечением: а) некачественное пломбирование корневого канала опорного зуба; б) повреждение краевой десны; в) отсутствие рентгенологического контроля.

1.3. При создании полости в корне зуба под культевую вкладку.

1.4. Повреждения и механическая травма опорных зубов.

1.5. Механическая травма соседнего зуба.

1.6. Отсутствие уступа под вкладку и опорных коронок.

1.7. При фиксации культевых вкладок и коронок.

1.8. Создание чрезмерного зазора между внутренней поверхностью опорной коронки и культей зуба.

1.9. При выборе количества зубов под опору.

1.10. При изготовлении опорных коронок.

1.11. Нарушение выбора количества замковых креплений.

1.12. Отлом шарика в патрице в период пользования протезом: а) дефект литья в шейке шарика; б) неправильная обработка; в) не изготовлен интерлок.

2. Ошибки взаимоотношения между съемной и несъемной частями комбинированного протеза (клинические и лабораторные): 2.1. При выборе конструкции с применением замковых креплений в зависимости от дефекта зубного ряда.

2.2. При выборе вида замковых креплений.

2.3. При выборе размера замкового крепления в бюгельном протезе.

2.4. При использовании большого количества замковых креплений.

2.5. При определении жесткости матрицы и патрицы замкового крепления.

2.6. При обработке гнезда матрицы замкового крепления.

2.7. При изготовлении интерлока.

2.8. Отсутствие взаимодействия патрицы с матрицей замкового крепления.

2.9. Отсутствие параллельности замковых креплений в бюгельном протезе.

2.10. Отсутствие удобного места в протезе с целью его снятия пациентом.

2.11. При снятии съемной части комбинированного протеза вместе с опорными коронками.

3. Ошибки при изготовлении съемной части комбинированного протеза (клинические и лабораторные): 3.1. При изготовлении каркаса бюгельного протеза.

3.2. Седловидная часть каркаса просвечивает через базис протеза.

3.3. При изготовлении гнезда матрицы замкового крепления.

3.4. Отсутствие плотного контакта плеча интерлока в бюгельном протезе.

3.5. Плохая фиксация съемной части комбинированного протеза с аттачменами.

3.6. Перебазировка съемной части комбинированного протеза.

3.7. Аллергические реакции.

3.8. Травма или токсическое поражение слизистой оболочки полости рта.

3.9. Недостаток места для закрытия искусственным зубом гнезда матрицы аттачмена в каркасе бюгельного протеза.

3.10. Затруднение снятие съемной части комбинированного протеза с аттачменами.

3.11. При восстановлении центральной окклюзии с помощью бюгельного протеза с аттачменами.

По результатам клинических исследований и практической деятельности нами были разработаны принцип и алгоритм действия врача-стоматолога-ортопеда по устранению врачебных ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).

1. С целью сохранения и прочности, необходимо оставлять опорные зубы здоровыми (интактными), не нарушая их кровоснабжения.

2. Комплексное изучение рентгенограммы опорных зубов и корней.

3. Восстановление коронковой части опорного зуба требует полное адекватное лечение по отношению к десне.

4. При разрушении коронки зуба до 0,55-0,6 (55-60%) она восстанавливается пломбой, более 0,55-0,6 - вкладкой, а более 0,8 - штифтовой конструкцией [Жулев Е.Н. с соавт., 2005 и др.].

5. Для создания полости под вкладкой необходимо доходить до глубины ? части корня (при отсутствии изгиба корня). При этом не рекомендуется создавать широкой полости, что приведет к расколу корня по вертикали.

6. С целью нераскручивания или расцементировки вкладки необходимо создать неглубокий уступ.

7. Под опорной коронкой уступ не должен быть глубоким, иначе он приведет к атрофии костной ткани.

8. Заполнение цементом полости корня осуществляется каналнаполнителем во избежание образования крупных воздушных пор, которые могут привести к расцементировке вкладки.

9. Не следует оставлять чрезмерный зазор между внутренней поверхностью коронки и культей зуба, так как это приведет к расцементировке опорных коронок.

10. Под опору на каждое замковое крепление (аттачмен) рекомендуется включать не менее двух зубов.

11. Требуется соблюдение условия высоты и величины коронковой части зуба для соединения их к патрице аттачмена, так как его нарушение может привести к отлому шарика патрицы по шейке.

12. При выборе аттачмена необходимо учитывать дефекты зубного ряда: а) степень атрофии альвеолярного отростка; б) величину; в) топографию; г) степень подвижности зубов.

13. Восстановление параллельности в аттачмене по отношению к съемной части протеза должно проводиться без нарушения взаимосвязи между съемной части протеза и матрицы.

14. Определение степени жесткости матрицы и патрицы аттачмена производится по цветам.

15. Рекомендуется проводить обработку аттачмена, особенно гнезда колодец матрицы, абразивным инструментом вместо пескоструйки.

16. Не следует создавать микропространство между съемной частью протеза и слизистой, так как это может привести к повышенной нагрузке на аттачмены и опорные зубы.

17. Рекомендуется создание плотного контакта плеча интерлока и выбор удобного места в съемной части комбинированного протеза для захвата пальцами пациента по наружному краю (щечный) вблизи к аттачменам.

18. В бюгельном протезе рекомендуется устанавливать замковые крепления одного размера и вида.

19. При микропротезировании с односторонним концевым и включенных дефектах необходимо выбирать не более двух аттачменов.

20. Использование большого количества аттачменов при повышенной жевательной нагрузке может привести к травме (перелом) опорных зубов или воспалительному процессу тканей пародонта.

21. Не рекомендуется перебазировать прямым способом съемную часть протеза, так как это может привести к возникновению аллергических реакций и других воспалительных процессов.

22. На этапе моделировки центральной части каркаса бюгельного протеза следует соблюдать следующие требования [Копейкин В.Н. с соавт., 2002]: а) на верхней челюсти ширина дуги не должна превышать 8 мм (свыше - небной пластинки); б) на нижней челюсти - до 6 мм (свыше - язычная пластинка); в) дуга протеза должна отстоять на расстоянии 0,4 мм от слизистой оболочки.

23. Для моделировки каркаса бюгельного протеза применяют воск разной твердости и температуры плавления.

24. С целью закрытия гнезда матрицы рекомендуется выбор вида аттачмена по прикусу с учетом атрофии альвеолярного отростка в области аттачмена и определение соотношения зубных рядов до изготовления искусственных коронок с патрицей.

25. Моделировка плеча интерлока протеза проводится с учетом толщины на обработку металла, при этом не рекомендуется наносить воск ниже придесневого горизонтального уступа.

26. При поднятии (восстановлении центральной окклюзии) прикуса необходимо учитывать, что этот процесс носит постепенный характер и восстановление его начинается с не более чем 2-3 мм, каждый раз выделяя время для постепенного привыкания скуловых мышц.

27. Все этапы поправки (коррекции) съемной части комбинированного протеза с аттачменами требуют правильного и точного выполнения работы.

Эффективность и правильность предлагаемого алгоритма экспертной оценки нашла свое подтверждение при разборе жалоб на досудебном этапе на практическом материале и при динамическом наблюдении за пациентами в течение последних трех лет при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).

Выводы

1. Анализ медицинских карт стоматологического больного выявил наличие ошибок технического, методологического, лечебно-диагностического и профилактического характера. При оформлении медицинских карт стоматологического больного ошибки встречаются в 78% - в паспортной части и в 85% - в медицинской части. Основными недостатками являются недостаточное описание данных: о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии настоящего заболевания, наличия жалоб и данных объективного осмотра пациента.

2. Заказ-наряды на стоматологические ортопедические услуги при протезировании с использованием замковых креплений ведутся с нарушениями норм медицинской документации. Так как заказ-наряд содержит сведения о состоянии зубов, конструкции протеза, сроках его изготовления, он может рассматриваться, наряду с медицинской картой, одним из видов доказательства при разрешении конфликтов.

3. Анализ жалоб пациентов за 11 лет показал, что 53,5% жалоб связано с организационными недостатками в работе стоматологической службы, 46,5% - с некачественным оказанием стоматологической ортопедической помощи.

4. Данные опроса врачей-стоматологов-ортопедов показал, что в большинстве случаев они не уделяют должного внимания ведению медицинской документации, хотя знают ее значение при разрешении конфликта на до и судебном этапах. 65% врачей-ортопедов не владеют методикой протезирования с применением замковых креплений (аттачменов).

5. Социологическое исследование мнений пациентов показало, что в случае некачественного стоматологического ортопедического лечения 53% будет требовать переделки ортопедической конструкции, 13% готовы защищать свои права в суде при возникновении конфликтных ситуаций.

6. Результаты опросов заведующих стоматологическими ортопедическими отделениями свидетельствуют о том, что только 30% из них накомы с положениями действующего законодательства в области регулирования медицинской деятельности и разрешения конфликтных ситуаций.

7. Результаты клинических исследований больных, ранее протезировавшихся с применением аттачменов, позволили дать качественную и количественную характеристику ошибкам стоматологического ортопедического лечения и вследствие этого возникшим осложнениям, провести их систематизацию.

8. Доказана эффективность участия судебно-медицинского эксперта при разборе жалоб пациентов в конфликтных ситуациях, связанных со стоматологическим ортопедическим лечением в виде протезирования с применением замковых креплений.

9. Разработаны научно-обоснованные подходы медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, которые могут быть использованы при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах.

Практические рекомендации

1. С целью предотвращения необоснованных жалоб со стороны пациентов необходимо уделять особое внимание своевременному и правильному оформлению первичной медицинской документации с полными достоверными записями, а также внести ряд изменений и дополнений в медицинскую карту стоматологического больного.

2. Повышать правовой уровень врачей, работающих на ортопедическом приеме при помощи изучения юридических аспектов в деятельности врачей в вузах и на кафедрах учреждений последипломного образования.

3. Повышать профессиональные навыки врачей-стоматологов в практических циклах современных методик лечения в учебных центрах.

4. Для повышения качества оказания стоматологической помощи рекомендовать врачам-стоматологам проводить лечение пациентов согласно Приказу МЗ и СР РФ от 01.06.2006 года №445 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с изменениями зубов и их опорного аппарата» и другим.

5. Предоставлять пациенту полную информацию об оказываемых стоматологических услугах, гарантийных обязательствах, возможных в процессе лечения ошибках и осложнениях и сроках гарантии.

6. Для предупреждения врачебных ошибок и возникновения осложнений, а также в качестве профилактики конфликтных ситуаций при ортопедическом лечении с применением замковых креплений рекомендуется внедрить в практическую деятельность врачей-стоматологов-ортопедов разработанную нами комплексную классификацию ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).

7. При разрешении конфликта между врачом и пациентом, связанного со стоматологическим ортопедическим лечением с применением аттачменов, рекомендуется использовать разработанные нами экспертные оценки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тучик Е.С. О значении учетной документации в стоматологических учреждениях /Е.С. Тучик, С.И. Гажва, Р.К. Собир //Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики (выпуск 1) /под ред. проф. Е.С. Тучика. М., 2008. С. 177-181.

2. Гажва С.И. Об ошибках применения бюгельного и микропротеза с применением замковых креплений (аттачменами) /С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.К. Собир //Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики (выпуск 1) /под ред. проф. Е.С. Тучика. М., 2008. С. 181-184.

3. Гажва С.И. Ошибки при протезировании с использованием замковых креплений бюгельных и микропротезов /С.И. Гажва, Р.К. Собир. //Нижегородский медицинский журнал. Н. Новгород, 2008. № 2. (выпуск 2). С. 145-146.

4. Собир Р.К. Пути устранения ошибок и осложнений при использовании замковых креплений (аттачмены) бюгельных и микропротезов /Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва //Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии /под ред. проф. Г.А. Пашиняна. М., 2008. С. 28-31.

5. Собир Р.К. Врачебные ошибки и осложнения при протезировании с использованием замковых креплений бюгельных и микропротезов /Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва. //Сибирский медицинский журнал. Томск, 2008. № 4 (выпуск 2). Т- 23. С. 103-106.

Размещено на .ru