Принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом. Оценка динамики показателей физического состояния и субъективной оценки качества жизни пациентов при разных схемах физических тренировок.
Аннотация к работе
Ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) занимают первое место по распространенности среди ревматических воспалительных поражений суставов (Е.Л. В соответствии с представлениями о РА, как о заболевании, в основном характеризующемся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов, принципы применения физических нагрузок базируются на поддержании посредством физического воздействия определенного уровня структурно-функционального состояния костно-мышечного аппарата (В.А. С позиций доказательной медицины уровень доказательств в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния у больных ревматоидным артритом при назначении лечебной физкультуры до сих пор считается слабым (A. В принципе, доказана безопасность интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите (программа RAPIT - Rheumatoid-Arthritis-Patients-In-Training). Разработать и обосновать клинически и экспериментально новые принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом на госпитальном и амбулаторном этапах физической реабилитации в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Список литературы
Результаты научных исследований опубликованы в 38 печатных работах, из них 16 статей в ведущих рецензируемых журналах из перечня ВАК. Итоги работы обобщены в 3 монографиях и в 2 учебных пособиях, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы дипломного и послевузовского профессионального образования врачей. Авторские права защищены 2 патентами на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 источников, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 82 таблицами.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - профессор А.В. Павлов) и в ГОУ ВПО «Ярославский педагогический университет им. К.Д. Ушинского» (ректор - академик РАЕН, профессор В.В. Афанасьев), клиническая часть - на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В. Белоруков), экспериментальная - на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой - профессор В.П. Михайлов).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Объектом клинического раздела исследований стало 350 человек: 264 больных РА и 86 больных АС. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев Американской коллегии ревматологов (1984, 1988).
Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом
Число больных 264
Мужчины 61 (23%)
Женщины 203 (77%)
Возраст 44,2±3,7
Серонегативный 45 (17%)
Серопозитивный 219 (83%)
Течение быстропрогрессирующее 30 (11%) прогрессирующее 234 (89%)
У всех обследованных больных ревматоидный артрит протекал по типу полиартрита. Отмечалось поражение как мелких, средних, так и крупных суставов. Кроме того, у всех пациентов, включенных в исследование, выявлены внесуставные поражения. Клинически они проявлялись поражением дигитальным васкулитом у 23,5% больных, лимфоаденопатией у 43,3% пациентов, поражением глаз (иридоциклит, эписклерит) в 8,3% случаев.
Нефропатия выявлена в 13,7% случаев. Подкожные ревматоидные узелки диаметром от 0,5 до 1,5 см обнаружены у 12,7% больных с ревматоидным артритом.
Заболевание протекало на фоне длительной лихорадки у 13,3%, похудания у 12,5% пациентов.
Ревматоидный фактор выявлен у 219 (83%) пациентов.
Клиническая характеристика больных анкилозирующим спондилоартритом
Из экстраартикулярных проявлений наиболее часто встречались лихорадка (24%), похудание (29%) и анемия (40%) на фоне умеренной активности воспалительного процесса. Реже выявлялись иридоциклит (17%) и сенсорная полинейропатия (7%).
Критериями включения больных в исследование были: - возраст от 35 до 60 лет;
- подтвержденный диагноз ревматического заболевания не менее трех лет;
- согласие больных на участие в программах физической реабилитации;
- функциональная недостаточность суставов не ниже 1 степени.
Критериями исключения являлись: - тяжелые системные проявления, включая системный остеопороз;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- физическая невозможность участия в физических тренировках изза анкилозирования крупных суставов.
У всех больных оценивались параметры суставного синдрома, стадия патологического процесса, степени местной и общей активности, качество жизни.
В ходе исследования обязательными параметрами для оценки были общий суставной синдром (суставной индекс Ричи, общий счет болезненных и припухших суставов, утренняя скованность в минутах и баллах, общая оценка состояния здоровья и выраженности боли по визуально-аналоговой шкале), местный суставной синдром для коленных суставов (местный суставной индекс и индекс боли, оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), окружность суставов, амплитуда движения), параметры качества жизни (оценка функционального статуса по опроснику HAQ и ряд лабораторных показателей (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины М и G, g-глобулины, холестерин, триглицериды, коэффициент атерогенности).
Исследование окислительно-восстановительного баланса: гидроперекиси липидов (И.Д. Стальная, 1977), стимулированная Н202 хемилюминесценция плазмы крови (Е.П. Сидорик, 1989), стимулированное накопление малонового диальдегида в эритроцитах (В.И. Бенисович, 1973), общая антиперекисная активность плазмы крови (N.D.State, 1985), активность супероксиддисмутазы (Е.Е. Дубинина, 1977), активность фосфолипазы А2 (М.Д. Орлов, 1985), содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (Л.И. Виноградова, 1980).
Исследование обмена биополимеров соединительной ткани: общие и сульфатированные гексозаминогликаны (П.Н. Шараев, 1998; E.W.Gold, 1981), связанные формы оксипролина в крови (Л.И. Слуцкий, 1969), активность гиалуронидазы (П.Н. Шараев, 1981), гексозамины (R.Gatt, 1966), сиаловые кислоты (L. Svennerholm, 1956).
Определение катехоламинов: адреналин, норадреналин и дофамин (В.О. Осинцева, 1987)
Специальные инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование сердечной гемодинамики, ультразвуковое исследование суставов (Simens “Sonolinc” Sl-450 линейным датчиком 7,5 МГЦ.), показатели функции внешнего дыхания (полианализатор ПА5-01), физическая работоспособность по тесту с 6-минутной ходьбой (C.Lucas, 1999) и по тесту PWC170 (Г.А.Макарова, 2004), максимальное потребления кислорода непрямым путем по формуле МПК = 1,7 х PWC170 1240, эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса на аппарате «ACUSON» в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока) с применением линейного датчика 7,5 МГЦ, компьютерная дистанционная термография нижних конечностей (Л.Г. Розенфельд, 1988).
Исследование состояния надсегментарной вегетативной нервной системы: вариационная пульсометрия при использовании кардиоинтервалограммы (О.Н. Баевский, 1984), холодовая проба и синокаротидный рефлекс (Чермака-Геринга).
Исследование субъективных характеристик качества жизни: Станфордская анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) с вычислением индекса функциональной недостаточности (Functional Disability Index) (J.F. Fries, 1982), FAS-9 (Functional Articular Scores) (В.А. Маргазин, 2005), внутренняя картина болезни (М.М. Кабанов, 1983), уровень реактивной тревоги с помощью шкалы самооценки Спилбергера-Ханина (Ю.Л. Ханин, 1976). скрининговая оценки уровня депрессии по Шкале депрессии Цунга (А.Ф. Кудряшов, 1992), балльная оценка уровня депрессии на основе шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США - CES-D (L.S.Radloff, 1997), социальная адаптация по уровню социальной фрустрированности (Л.И. Вассерман, 1994).
Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 - 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е, 21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.
Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета статистических программ Microsoft Visual FOXPRO. Результаты представлены в виде средней величины ± стандартное отклонение [M ? s]. Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стъюдента, а также непараметрических методов - критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Методика интенсивных лечебных физических нагрузок при РА и АС
Предложена оригинальная концепция целесообразности интенсивной ЛФК в физической реабилитации больных РА и АС. Программа интенсивной ЛФК включала следующие формы и средства лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы с включением сеансов аутогенной тренировки, тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, занятий на велотренажерах и бега. Отдельно применялись подпрограммы интенсивной ЛФК для больных с умеренной активностью заболевания или крайне низким физическим состоянием (стационарный этап, 4 недели) и невысокой активностью заболевания (домашний этап, 12 недель). У больных контрольных групп поводились занятия традиционной ЛФК.
Задачами интенсивной лечебной физкультуры являлись: - улучшение функции опорно-двигательного аппарата и увеличение мышечной силы;
- активизация функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение физического состояния;
- повышение качества жизни больных.
У больных АС занятие ИЛФК проводилась одним из способов проведения занятия: общепринятый вариант выполнения комплекса физичеких упражнений (ОИЛФК) носил более интенсивный характер с задействованием практически всех мышечных групп;
интервальный вариант (ИНИЛФК) имел заметно меньшую общую физическую нагрузку за счет продолжительных периодов отдыха между подходами при занятии лечебной гимнастикой. Число упражнений составляло не более 10, число повторений - не более 5 раз.
При проведении занятия интервальным способом количество подходов определялось величиной пульса при окончании выполнения упражнения. Зафиксированный резкий подъем или снижение пульса являлись основанием для окончания упражнения с последующим отдыхом, затем осуществлялся переход к следующему упражнению. Продолжительность процедур - до 45 минут.
Способ проведения занятий - индивидуальный и малогрупповой метод.
Обязательным компонентом интенсивных тренировочных программ была ежедневная 50 - 60-минутная дозированная ходьба с достижением аэробного порога (60% - 70% максимальной ЧСС).
Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 - 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е, 21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ
Отдельные вопросы интенсивной ЛФК при РА и АС
Учитывая повышенную встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний при РА и АС, дальнейшим этапом исследования было установление влияния отдельных компонентов интенсивной ЛФК на уровень физического состояния больных, функцию сосудистого эндотелия, как предшественников ишемической болезни сердца и функционирование центральных и периферических механизмов хронической недостаточности кровообращения, включая состояние центральной гемодинамики и легочной функции. Необходимость такого рода изучения основана на предположении, что риск кардиальной патологии при РА и АС может быть связан не только с фактом наличия заболеваний, но и, в большой мере, со снижением ежедневной физической активности.
Влияние физических тренировок аэробной направленности на липидный спектр при РА
У 56 больных РА с умеренной и низкой степенью активности липидный спектр отличался от такового у 28 здоровых лиц по уровню липопротеидов низкой ( 21%, p0,05), а содержание липопротеидов высокой плотности стало выше нормы ( 12,6%, p<0,05). Эти данные сопоставимы с результатами изучения влияния физических упражнений аэробной направленности у кардиологических больных.
Влияние физических тренировок аэробной направленности на функцию сосудистого эндотелия при РА
Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса осуществляли посредством клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия методом допплерографического измерения реакции плечевой артерии на увеличение кровотока при реактивной гиперемии выявило замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии до исходного значения до 11,6 0,7 мин., по сравнению с 6,5 0,4 мин в контроле (p < 0,05). Трехмесячные тренировки аэробной направленности привели к снижению данного показателя до 8,1 0,5 мин. При этом наибольшая динамика отмечалась у больных с наличием эндотелиальной дисфункции (рис.1).
Таким образом, результаты лабораторных и функциональных исследований однозначно указывают на способность аэробных упражнений улучшать измененную функцию сосудистого эндотелия у больных с РА.
Рис. 1 Влияние аэробных тренировок на дисфункцию эндотелия у больных ревматоидным артритом
Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок на антиоксидантный статус при РА
Существует гипотеза, что благоприятное воздействие физических упражнений на эндотелиальную дисфункцию реализуется через стимуляцию антиоксидантных систем организма. Действительно, у 12 больных РА однократные 40-минутные велоэргометрические тренировки привели к достоверному возрастанию антиперекисной активности плазмы крови ( 11,1%, p < 0,05), тогда как количество липидных перекисей существенно не изменялось.
Влияние длительных физических тренировок аэробной направленности на состояние внутрисердечной гемодинамики при РА
Изменения внутрисердечной гемодинамики при трехмесячном курсе аэробных физических тренировок изучали у 20 больных РА. Контрольную группу составили 22 пациента. После физических тренировок выявлена положительная динамика со стороны размера левого предсердия и конечно-диастолического размера левого желудочка, то есть показателей, отражающих диастолическую функцию. Достижение практически нормального уровня конечно-систолического размера левого желудочка и фракции изгнания свидетельствовали об улучшении и систолической функции миокарда. Одновременно у больных РА, включенных в программу аэробных физических тренировок, на 56% (p<0,05) увеличилось расстояние 6-минутной ходьбы.
Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок на функцию внешнего дыхания при АС
Улучшение диастолической функции может быть связано с повышением эффективности легочной функции. У 26 больных АС было оценено влияние однократного выполнения 30-минутной велоэргометрической нагрузки на функцию внешнего дыхания. Уже однократное выполнение велоэргометрической пробы приводило к возрастанию максимальной вентиляции легких на 27,1% (p < 0,05 ), мгновенная объемная скорость при достижении 25% объема форсированной жизненной емкости легких на 23,9% (p < 0,05). Остальные показатели спирометрии достоверно не изменялись.
После стандартного занятия лечебной гимнастики общая физическая работоспособность больных АС в пробе PWC170 не изменялась, оставаясь на низком уровне. У больных, выполнивших сеанс общепринятой интенсивной ЛФК, физическая работоспособность возрастала на 16% (p<0,05), а максимальное потребление кислорода, рассчитанное непрямым методом, увеличивалось на 6,1% (p < 0,05).
Полученные результаты можно трактовать как свидетельство благоприятного воздействия физических упражнений аэробной направленности в качестве составного компонента интенсивной ЛФК на физическое состояние и сердечно-сосудистую систему, что проявлялось улучшением эндотелиальной дисфункции, центральных и периферических факторов развития хронической сердечной недостаточности. Эти свойства полностью отсутствовали при проведении больным РА и АС классической ЛФК.
Интенсивная ЛФК при умеренной активности РА и АС
Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину РА(стационарный этап)
В исследование изучения эффективности интенсивной ЛФК при РА и АС с умеренной степенью активности (стационарный этап) включено 60 пациентов РА с индексом активности DAS4 > 3,7 баллов и 42 больных АС. При добавлении в комплекс лечебных мероприятий интенсивной ЛФК улучшение затронуло все исследуемые параметры, за исключением окружности проксимальных межфаланговых суставов. По всем показателям относительный процент изменения в ходе лечения в данной группе был больше, чем при применении традиционной ЛФК. По таким базовым показателям оценки клинического состояния пациентов, как интенсивность боли по ВАШ, продолжительность утренней скованности, тяжесть заболевания по ВАШ и скорость ходьбы преимущества лечения с использованием интенсивной ЛФК были достоверными.
Двухнедельный прием оксибутирата натрия на фоне традиционной терапии приводил к уменьшению выраженности клинических проявлений активности заболевания. Абсолютные значения всех учитываемых параметров соответствовали уровню, достигнутому в группе традиционной терапии, только к концу четырехнедельного наблюдения. Однако, на второй - третий день после окончания приема оксибутирата натрия у больных отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием продолжительности и интенсивности утренней скованности, болезненности и припухлости суставов.
Для коррекции состояния обычно требовалось дополнительное назначение 50 мг диклофенака на протяжении 3 - 5 дней.
Лабораторные показатели острой фазы воспаления, включая СОЭ, С-реактивный белок, гемоглобин, содержание циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидного фактора, изменялись одинаково вне зависимости от способа физической реабилитации.
Таблица 1
Динамика клинических показателей у больных ра умеренной степени активности при применении интенсивной лфк (стационарный этап)
Показатели ЛФК, n=25 ИЛФК, n=19 ЛФК ГОМК, n=16
Исходно 4 недели % Исходно 4 недели % Исходно 2 недели %
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05).
Влияние интенсивной ЛФК на перекисно-антиоксидантный дисбаланс при РА
При проведении интенсивной ЛФК через месяц лечения у больных РА с умеренной активностью заболевания отмечалось снижение уровня диеновых конъюгат на 34% (p0,05) и -13,6%(p>0,05). Соответственно, стимуляция антиперекисной (антиоксидантной) защиты при выполнении интенсивных физических тренировок привела к снижению активности перекисных процессов и соответствующему уменьшению активности супероксиддисмутазы. Активность провоспалительного фермента фосфолипазы А2 в ходе традиционного лечения снижалась на 21,4% (p<0,05), а при включении в лечение интенсивной ЛФК на 34,7% (p<0,05). В обоих случаях активность фермента оставалась повышенной по сравнению с нормальными значениями.
Способность интенсивной ЛФК повышать антиперекисную активность плазмы с одновременным снижением активности супероксиддисмутазы и интенсивности перекисных процессов может лежать в основе позитивного клинического эффекта.
Влияние интенсивной ЛФК на клинические проявления при АС (стационарный этап)
Применение интенсивных форм ЛФК при активной противовоспалительной терапии во время стационарного лечения больных АС мало изменяло динамику лабораторных показателей, отмечаемую при использовании классической ЛФК. В клинической картине преимущества интенсивных форм ЛФК проявились в большем снижении продолжительности и интенсивности утренней скованности, а также выраженности болевого позвоночного и суставного индекса. Различия между клиническими эффектами общепринятой и интервальной вариантами интенсивной ЛФК не были существенными.
Применение интенсивной ЛФК в интервальном варианте в течение стационарного лечения несколько улучшало функциональные показатели позвоночника. Только при выполнении интенсивной ЛФК в общем варианте отмечалось улучшение практически всех определяемых субъективных функциональных показателей. По влиянию на интегральный показатель оценки подвижности позвоночника - позвоночный индекс - анализируемые методы физической реабилитации при стационарном лечении больных АС распределились следующим образом: ЛФК < ИИЛФК < ОИЛФК.
В целом отмечена большая благоприятная динамика исследуемых клинико-лабораторных показателей при выполнении больными общепринятого варианта интенсивной ЛФК по сравнению с интервальным вариантом и традиционной ЛФК.
Влияние интенсивной ЛФК на функцию внешнего дыхания и максимальное потребление кислорода при АС
При выполнении больными АС традиционной ЛФК в общетонизирующем режиме не обнаружено положительных изменений со стороны параметров функции внешнего дыхания. При выполнении занятий интенсивной ЛФК в интервальном варианте выявлена благоприятная динамика со стороны статических и динамических показателей спирографии. При выполнении интенсивной ЛФК в общепринятом варианте зафиксировано дополнительное положительное воздействие на бронхиальную проходимость, проявляющееся более значительным повышением бронхиальной проходимости по бронхам крупного и среднего калибра. Показатель максимального потребления кислорода у здоровых испытуемых составил 42,28 0,36 мл/кг, что соответствует среднему уровню для данной возрастной категории больных. Исходный уровень МПК в группе больных АС снижен на 51,3% (р< 0,05). У пациентов, проходивших курс традиционной ЛФК, через месяц наблюдения не выявлено возрастания максимального потребления кислорода. В группе больных, которым назначался одномесячный курс общепринятой ИЛФК, зафиксировано повышение максимального потребления кислорода на 11,8% (р<0,05), далеко не достигшее минимальной границы нормы (p<0,05).
Интенсивная ЛФК при РА и АС с низкой активностью
В исследование клинических эффектов интенсивной ЛФК при невысокой степени активности РА и АС (домашний этап) включено 142 больных с индексом активности DAS4 < 3,7 баллов и 44 пациента с АС. На протяжении 12 недель 39 больных РА в домашних условиях выполняли общепринятые занятия ЛФК. В группе интенсивной ЛФК (ИЛФК) 50 больных после обучения с инструктором занимались интенсивными физическими тренировками по программе интенсивной ЛФК. В группе ЛФК ИГТ 53 больных 3 раза с интервалом в месяц проходили 5-дневные курсы 30-минутных интервальных гипоксических тренировок на гипоксикаторе фирмы “Hypoxia Medical”.
Влияние ИЛФК на клиническую картину РА (амбулаторный этап)
При традиционной ЛФК в течение срока наблюдения достоверно уменьшилась продолжительность утренней скованности и индекса Ричи (см. таблицу 4). В группе лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, существенные изменения зафиксированы со стороны всех исследуемых параметров, включая индекс активности DAS4. Следует отметить, что по таким показателям, как индекс Ричи, продолжительность утренней скованности, сила кистей и скорость выполнения шаговой пробы достигнутые значения были лучше, чем таковые в группе традиционной ЛФК.
Таблица 3
Динамика клинических показателей у больных ра с невысокой активностью заболевания при различных схемах физической реабилитации
Показатели ЛФК, n=39 ИЛФК, n=50 ЛФК ИГТ, n=53
Исходно 12 недель % Исходно 12 недель % Исходно 12 недель %
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05)
Среди пациентов, получавших дополнительно к традиционной ЛФК курсы нормобарической гипоксии, существенная положительная динамика зарегистрирована в отношении силы кистей и показателей, отражающих субъективную оценку интенсивности боли (ВАШ, индекс Ричи, продолжительность утренней скованности). Изменения таких отражающих тяжесть состояния больных интегральных параметров, как индекс активности DAS, индекс функциональной недостаточности HAQ и время выполнения шаговой пробы, не достигли достоверных значений.
У пациентов, участвующих в программе интенсивной ЛФК, СОЭ снизилась на 29% (p < 0,05). Концентрация С-реактивного белка уменьшалась во всех группах на 20% - 30% (p < 0,05).
Влияние ИЛФК на перекисно-антиоксидантный дисбаланс при РА
Интенсивность перекисного окисления липидов, оцениваемая по уровню диеновых конъюгат, снижалась при всех видах физической реабилитации, но достигла нормальных значений только у больных, занимающихся по программе интенсивной ЛФК.
Определение антиперекисной активности плазмы является одним из наиболее информативных комплексных показателей, отражающих суммарную активность нелипидной антиоксидантной защиты. Это связано с ролью пероксида водорода как важнейшего интермедиатора свободнорадикальных реакций, имеющего наибольший период полураспада среди других радикальных форм кислорода и, соответственно, больший повреждающий эффект. В группе больных традиционной ЛФК через три месяца отмечалось возрастание антиперекисной активности плазмы на 26% (p<0,05). У лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, зафиксировано повышение антиперекисной активности плазмы на 76% (p<0,05). Данные значения было достоверно выше ( 43,5%, p<0,05) средних цифр в группе традиционной ЛФК и на 19% (p<0,05) превышали нормальные показатели. В группе гипоксических тренировок актиперекисная активность плазмы стала нормой.
Активность супероксиддисмутазы и фосфолипазы А2 достигли нормальных цифр только у больных группы интенсивной ЛФК.
Влиняние интенсивной ЛФК на обмен катехоламинов и биополимеров соединительной ткани при РА
Исследование обмена катехоламинов обнаружило отсутствие изменений адреналина, норадреналина и дофамина в крови у больных РА при традиционной ЛФК. 12-недельный курс ИЛФК привел к нормализации коэффициента норадреналин/адреналин в основном за счет большего снижения концентрации норадреналина. В частности, при интенсивных физических тренировках уменьшение уровня норадреналина составило 43,7% (p0,05).
Обмен биополимеров соединительной ткани изучали по содержанию в сыворотке крови свободного гидроксипролина, пептидосвязанного гидроксипролина, белковосвязанного гидроксипролина и отношению свободного гидроксипролина к белковосвязанному. Кроме этого оценивали динамику общих гликозаминогликанов, сульфатированных гликозаминогликанов и гиалуронидазную активность. Хотя нарушения обмена биополимеров соединительной ткани являются одним из ключевых звеньев патогенеза РА, медикаментозная коррекция их, за исключением возможности воздействия через снижение активности воспалительного процесса, до сих пор неизвестна.
Занятия физическими упражнениями у больных по программе традиционной ЛФК в течение 12 недель не приводили к значимым изменениям со стороны изучаемых показателей обмена соединительной ткани. Уровень свободного гидроксипролина у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, уменьшился на 21,4%, (p0,05).
Показатели обмена межклеточной субстанции, в частности, гликозаминогликаны, также изменялись в ходе интенсивной физической реабилитации. Уровень общих гликозаминогликанов уменьшился в крови пациентов на 19,8% (p<0,05), сульфатированных гликозаминогликанов - на 19,5% (p<0,05). Гиалуронидазная активность снижалась в ходе выполнения интенсивных физических тренировок на 15,5% (p<0,05).
Таким образом, у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, замедлялись процессы деструкции межуточного вещества соединительной ткани (общие гликозаминогликаны, сульфатированные гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность). Параллельно снижались практически все показатели обмена биополимеров соединительной ткани, что отражало замедление деградации коллагена.
Можно предположить, что вызываемое интенсивной физической реабилитацией торможение резорбтивных процессов в соединительной ткани при РА может способствовать торможению вторичных артрозных и остеопенических изменений.
Влияние интенсивной ЛФК на вегетативную регуляцию при РА
При выполнении традиционной ЛФК у больных РА достоверно уменьшался только вегетативный показатель ритма, позволяющий судить о положительных парасимпатических сдвигах вегетативного баланса. Только этот показатель достоверно снижался до уровня нормы и в группе с дополнительной интервальной гипоксической терапией.
Оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений позволял метод вариационной пульсометрии. У больных РА, выполняющих программу интенсивной ЛФК, достоверные изменения зарегистрированы в отношении Моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения. Значения всех учитываемых параметров, включая амплитуду Моды и вариационный размах, достигли контрольного уровня.
Таким образом, проведение кардиоинтервального анализа позволило выявить определенное влияние у сравниваемых методов физической реабилитации на состояние вегетативной нервной системы. Сложилось впечатление, что воздействие традиционной ЛФК и комбинации ЛФК с гипоксической терапией, проявлялось в основном гармонизацией парасиматических влияний. Интенсивная ЛФК дополнительно снижала напряженность симпатического отдела вегетативной нервной системы.
После участия в программе интенсивной ЛФК среди пациентов с РА было обнаружено резкое возрастание доли нормотонии, достигшее 51% (р<0,05) за счет снижения числа больных с симпатикотонией (-27%, p < 0,05) и ваготонией (20%).
Влияние интенсивной ЛФК на качество жизни при РА
При стандартной ЛФК у больных РА не было отмечено значительных изменений психологических характеристик. Оставались высокими уровни ситуационной тревоги и депрессии, низкими - социальной фрустрированности и процент лиц с адаптивным отношением к болезни. Курсовое назначение дополнительных интервальных гипоксических тренировок оказывало благоприятное влияние на уровень ситуационной тревоги, социальную фрустированность и отношение к болезни. При интенсивной ЛФК процент лиц с адаптивным отношением к болезни достиг 70% (p < 0,05). Только при выполнении программы ИЛФК наблюдалось снижение уровня депрессии.
Итак, именно применение интенсивной ЛФК позволило достоверно улучшить «болезнь-неспецифическую» сферу у больных РА с невысокой активностью воспалительного процесса, то есть улучшить субъективные характеристики качества жизни пациентов.
Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину при АС
При выполнении 12-ти недельной программы ИЛФК в общепринятом варианте больными АС выявлены преимущества перед традиционной ЛФК по показателям субъективной оценки боли, болезненности позвоночника и суставов, продолжительности утренней скованности и уровню С-реактивного белка, что, в принципе, свидетельствовало о противовоспалительном эффекте интенсивных физических тренировок. В целом традиционная ЛФК в домашних условиях в течение 12 недель при АС с невысокой степенью активности практически не влияла на степень функциональной недостаточности как по субъективной, так и по объективной оценке. Выполнение программы ИЛФК, напротив, приводило к улучшению функциональных способностей больных и увеличению подвижности позвоночника.
Влияние ИЛФК на функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность при АС
У больных, занимавшихся ИЛФК, обнаружены выраженные положительные изменения со стороны статических и динамических показателей ФВД, а также показателей бронхиальной проходимости как по сравнению с исходными данными, так и с данными, полученными после занятий по методике традиционной ЛФК. По видимому, этому способствовало развитие компенсаторных возможностей диафрагмального дыхания, снижение интенсивности болевого синдрома и соответствующее увеличение подвижности грудной клетки.
У больных АС, занимающихся традиционной ЛФК, уровень общей физической работоспособности и максимальное потребление кислорода практически не изменялись, оставаясь на крайне низких цифрах. При выполнении программы ИЛФК отмечено увеличение физической работоспособности по пробе PWC170 на 159% (p<0,05). Показатель стал достоверно превышать значения в группе традиционной ЛФК (156%, p<0,05), но при этом он оставался значительно ниже нормальных значений (-64,6%, p<0,05). Максимальное потребление кислорода возросло на 30,9% (р <0,05), но не достигло нормального уровня (-35,5%, p<0,05).
Таким образом, ИЛФК обладает целым спектром благоприятных эффектов, позволяющих использовать ее как при умеренной, так и при низкой степенях активности РА и АС.
Экспериментальная часть
При адъювантном экспериментальном артрите интенсивные физические тренировки достигались плаванием животных. Крыс помещали в высокий заполненный водой с температурой 37ОС резервуар. Время плавания составляло 60 минут, что соответствовало физической нагрузке высокой интенсивности. Физические тренировки крыс осуществлялись ежедневно в течение двух недель с 14-х по 28-е сутки адъювантной болезни.