Разработка модели лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара. Клинико-экономический анализ особенностей использования лекарственных препаратов во взаимосвязи с уровнем и структурой заболеваемости госпитализированных больных.
Аннотация к работе
Эффективное оказание медицинской помощи в стационарном и в амбулаторном секторе требует рационирования расходов, контроля за достаточным обеспечением в условиях ограниченного финансирования по статье «Медикаменты», а также разумного использования лекарственных средств в подразделениях (Косарев В.В., 2003; Братищев Э.М., 2004; Воробьев П.А., 2004; Зиганшина Л.Е., 2004; Кулагин О.В., 2005; Федотова О., 2006; Дьяченко С.В., 2006; Кобзарь Л.В., 2008; Борисенко О.В., 2008). Концепция рационального использования лекарств основана на трех базовых элементах: эффективность, безопасность и затраты на лекарства (Зиганшина Л.Е., 2004; Johanesson M.O,1998). Оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи больным определенных нозологических групп позволяет так же анализ структуры госпитализированной заболеваемости (Воробьев П.А. Нарушение инструкции при использовании ЛС, а именно неграмотные назначения, полипрагмазия, совместное назначение ЛП, имеющих клинически значимое взаимодействие, неправильные замены ЛС, несоблюдение схемы приема приводит к резкому увеличению количества побочных эффектов (Мыльникова И.С., 2003; Вольская Е.А., 2009, Юдин В., 2009, Юргель Н.В., 2009). Педиатры чаще всего вынуждены использовать лекарственные средства и схемы лечения лишь с определенного возраста, эффективность которых оценивалась в клинических испытаниях с участием только взрослых больных (Грицианская А.Н., 2005; Колбин А.С., 2005; Постников С.С., 2007; Семыкин С.Ю., 2008).
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - 3 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками. В списке литературы указан 221 источник, из них 185 отечественных и 36 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено в 2004-2009 годах в городе Челябинске. Базой исследования выбрано Муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница №1» (МУЗ ДГКБ №1). Больница имеет в своем составе стационарное отделение на 166 коек, поликлиническое - на 500 посещений в смену и молочную кухню на 1200 порций в смену. Количество прикрепленного детского населения составляет 11506 человек.
Сбор информации на 1 этапе проводился сплошным методом, т.е. в анализ вошли все наименования закупленных и использованных лекарств за указанный период времени. Общий объем статистической совокупности на первом этапе составил 328 единиц наблюдения, на которые собрано 3347 единиц информации. На первом и втором подэтапах была проведена выкопировка данных (лекарственные препараты по МНН и торговым названиям, их количество, форма выпуска). После выкопировки данных все лекарственные препараты были разделены на фармакотерапевтические группы в соответствии с классификацией, принятой в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. На третьем подэтапе был проведен анализ лекарственных препаратов, приобретенных за счет средств родителей в трех отделениях: нефрологическом и педиатрических №1 и №2. Использовались ежемесячные отчеты старших медицинских сестер отделений. Была проведена выкопировка данных из этих отчетов за 6 месяцев 2008 года. В этот период по данным журналов учета ЛП было приобретено больше всего лекарств в этих отделениях.
На втором этапе проведен анализ госпитализированной заболеваемости. Были рассчитаны экстенсивные показатели (расчет относительной величины).
При этом рассчитывались показатели: общая госпитализированная заболеваемость; структура госпитализированной заболеваемости; средняя длительность лечения по поводу данного заболевания. Динамика заболеваемости оценивалась методом анализа динамических рядов (темпы роста или убыли). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Полученные показатели сравнивались со среднегодовыми данными показателями у детского населения г. Челябинска.
На третьем этапе оценена сила корреляционной взаимосвязи между заболеваниями определенных классов (по МКБ-10) и ведущими фармакотерапевтическими группами с оценкой коэффициента корреляции, рассчитанного с помощью программы Microsoft Excel 2003. Сила связи оценивалась: «0-0,3 - слабая», «0,3-0,7 - средняя», «0,7-1 - сильная». Использование данной методики позволило оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи больным определенных нозологических групп.
На четвертом этапе с целью выявления практики использования препаратов категории «Off-label use» был проведен ретроспективный анализ 79 историй болезни детей, с основным диагнозом «Внебольничная пневмония», получавших терапию в отделении реанимации и педиатрическом отделении №1 МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска. Правильность назначения лекарственных средств сверялась с ТКФС ЛС, в «Государственном реестре лекарственных средств» 2008 года и 2010 года выпуска. Также выявлялись ошибки в практике применения лекарственных средств на стационарном этапе. Ошибки терапии оценивались в соответствии с определением «Off label use» назначений. Для статистического анализа использовался расчет интенсивного показателя частоты использования лекарственных препаратов, по критериям «Off-label use» в перерасчете на 100 переболевших (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Для оценки гармонизации формуляра ЛПУ, формуляра Челябинской области с документами федерального уровня проведен анализ соответствия (Якушева Е.Н., 2009) местных формулярных перечней (на примере препаратов, применяемых в отделениях ОРИТ и педиатрическом №1 для лечения пневмонии), Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), педиатрическому ПЖНВЛС (формуляру) Формулярного комитета РАМН (2007) и перечню основных лекарственных средств для детей ВОЗ (2007). На этом этапе проанализировано 84 единицы наблюдения и собрано 152 единицы информации.
В ходе исследования были использованы следующие методы: 1. Клинико-экономические: (АВС, VEN анализы, частотно/количественный);
2. Социально - гигиенический: - выкопировка данных из документации, - метод экспертных оценок, - метод сравнения, соответствия, 3. Статистический метод: -расчет относительных и средних величин, - анализ госпитализированной заболеваемости, - расчет показателей динамических рядов (темпы роста), показатель наглядности, - оценка достоверности различий по критерию Стьюдента, - корреляционный анализ.
Объектами исследования являлись: - Учетная форма №1Т «Товарно-транспортная накладная», - Сертификат качества лекарственного средства, - Книги учета лекарственных средств (журналы прихода и расходования ЛС), - Областной формулярный перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения за исследуемый год, - Формулярные перечни МУЗ ДГКБ №1 за исследуемый год, - Годовые отчеты клинического фармаколога (учетная форма 71), - Истории болезни (учетная форма 033/у), - Статистические отчеты (учетная форма 14, состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения).
Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05. На всех этапах было проанализировано 2012 единиц наблюдения, 3331 единиц информации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Этап 1. Комплексный клинико-экономический анализ использования лекарственных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении.
Количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств (первичный фармакоэкономический скрининг)
В соответствии с поставленными задачами для установления структуры и объема потребления лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении, а также для сравнительного анализа динамики этих показателей в период с 2004 по 2007 гг., была проведена выкопировка ЛС из отчетно-учетной документации. ЛС были распределены по фармакотерапевтическим группам с дальнейшим анализом места лекарственного средства в структуре общебольничных расходов в каждом календарном году. Это позволило сравнить потребление и изучить закуп каждого ЛС на протяжении 4 лет с учетом изменения цен на медикаменты на протяжении этого времени и оценить результаты внедрения рекомендаций в деятельность больницы. Особенно важен этот анализ в педиатрической практике, где нельзя изучить потребление препаратов с помощью установочной суточной дозы (DDD - Defined Daily Dose) в связи с большой возрастной вариацией используемых доз. За период исследования выявляется тенденция к увеличению общей суммы закупа при реальном сокращении торговых наименований, что связано с ростом цен на медикаменты, пересмотром структуры закупа ЛП с учетом современной рациональной терапии.
Рис. 1.Соотношение закупа и расхода средств по стационару за 4 года.
Таблица 1
Расход на медикаменты по годам с показателями динамического ряда (темп роста, темп прироста) и показатель наглядности
Год Сумма на ЛС, тыс. руб. Абс.прирост( ,-) Темп роста(%) Темп прироста (%, /-) Значение 1% Показатель наглядности, %
2004 1.791,9 - - - - 100
2005 1.372,4 -419,5 76,6 -23,4 17,9 76,6
2006 1.807,5 435,1 131,7 31,7 13,7 100,9
2007 2.794,9 987,4 154,6 54,6 18,1 155,98
Из таблицы 1, рисунка 2 видно, что общая сумма, израсходованная на ЛС, из года в год росла, за исключением 2005 года, когда показатель прироста упал на 23,4% по сравнению с 2004 годом. Наилучшее финансирование наблюдалось в 2007 году (темп прироста 54,6% по сравнению с 2004 годом).
В результате анализа выявлено несоответствие закупа и затрат. В 2004 году закуп превышал потребность и большое число препаратов закупалось «про запас», в дальнейшем отмечалась тенденция к недостаточному финансированию и произошло перераспределение средств закупа в пользу необходимых ЛС и суммы расходования превысили суммы закупа. Нерациональное использование денежных средств происходило по трем основным причинам - нестабильное, мало прогнозируемое финансирование, особенности траншевых поставок, с ограниченным списком предложенных препаратов, и отсутствие знаний о реальной потребности в определенных лекарственных средствах, т.к. не было специалиста, способного к анализу ситуации. В 2005 году в ЛПУ была введена должность клинического фармаколога. За анализируемый период произошло изменение структуры закупа, как в ранговой принадлежности групп, так и внутри групп за счет появления современных препаратов с принципиально новыми механизмами действия при сохранении ранговой структуры заболеваемости детей разного возраста. Общая структура затрат по клинико-фармакологическим группам представлена в таблице 2.
Таблица 2
Структура затрат по клинико-фармакологическим группам ЛС за 2004-2007год
Фармакотерапевтические группы 2004 (% от закупа) Ранговое место 2005 (% от закупа) Ранговое место 2006 (% от закупа) Ранговое место 2007 (% от закупа) Ранговое место
VI Средства для профилактики и лечения инфекций всего 46,59% 1 50,90% 1 62,14% 1 54,41% 1
XIII Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 11,69% 2 7,20% 4 6,01% 3 7,53% 4
XIV Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 9,55% 3 9,50% 3 5,86% 4 0,26%
XI Диагностические средства (рентгеноконтрастные препараты) 7,23% 4 12,75% 2 12,49% 2 12,76% 2
Гомеостаз (XIX Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия XIVГОРМОНЫ неотл.помощь XX Витамины и минералы) 7,35% 5 6,40% 3,90% 6,97% 5
XVIII Средства, влияющие на болезни органов дыхания 4,67% 6,10% 5 5,65% 5 4,73%
IX Средства, влияющие на кровь 6,41% 2,80% 2,10% 10,30% 3
I Анестетики 0,60% 0,23% 0,63% 0,86%
III Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты 0,68% 0,48% 0,31% 0,28%
IV Средства для лечения аллергических реакций (антигистаминные) 2,12% 0,50% 0,37% 0,94%
V Средства, влияющие на центральную нервную систему 0,12% 0,09% 0,11% 0,28%
VII Иммунодепрессивные (цитостатики) 1,13% 2,40% 0,11% 0,39%
XXI Прочие средства (местные) 1,84% 0,60% 0,30% 0,30%
Итого все затраты на ЛС, руб 1 791 915,42 1 372 415,82 1 807 543,90 2 794 898,32
Рассмотрено использование определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы на примере часто используемых ЛС -антибактериальных препаратов, рентгеноконтрастных препаратов, ЛС, применяемых при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и витаминов.
В выделенных фармакотерапевтических группах был проведен VEN анализ, для выявления нерациональных ЛС, с точки зрения жизненной важности. При анализе за 4 года, были выявлены тенденции двух видов: отмечается сокращение затрат в динамике на второстепенные препараты (группа N) во всех фармакотерапевтических группах, в динамике увеличиваются затраты на необходимые (группа Е) и жизненно-важные препараты (группа V). В ходе работы, удалось перераспределить закуп и использование в сторону жизненно-важных и необходимых ЛС, но остаются нерешенные вопросы в использовании препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Большая часть препаратов этой группы относится к необходимым (группа Е) и второстепенным (группа N) и на нее тратятся большое количество финансовых средств. Это связано с высокой распространенностью патологии в структуре заболеваемости, а также наличия педиатрического отделения №2, с гастроэнтерологическим профилем коек. Так же обстоит дело с препаратами для местного применения - мазями, присыпками, каплями, аэрозолями, которые необходимы и часто используются в детской практике, хотя относятся в областных формулярах к второстепенным препаратам (группа N).
В то же время положительным фактом является снижение финансовых затрат на группы препаратов с недоказанным эффектом.
Общий АВС и VEN анализ закупленных лекарственных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за период 2004-2007 гг.
Для наиболее полной характеристики закупа лекарственных средств, выявления жизненно необходимых и важных среди них и определения структуры затрат, был проведен ABC и VEN анализ. Определена группа приоритетных препаратов, на которые тратится максимальная часть лекарственного бюджета, и рациональное использование которых могло бы дать наибольший экономический эффект.
Был проведен анализ всех закупленных и использованных ЛС по торговым и международным наименованиям (МНН). Сформированы три группы «А», «В», «С». Результаты параллельного АВС/VEN анализа в целом по больнице за 4 года представлены в таблице 3.
Таблица 3
Общий АВС и VEN анализы (в %).
V Е N год 2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Рассмотрена структура потребления ЛС внутри групп «А», «В», «С» по наиболее затратным клинико-фармакологическим группам (с выявлением лидеров по международным наименованиям), выявлены динамические тенденции в закупе и использовании ЛС за 2004-2007 год и оценены изменения в потреблении ЛС.
В группу «А» входят наиболее часто использующиеся и дорогостоящие препараты. При анализе за 4 года выявились основные приоритеты в закупе. Это - фармакологические группы: антибиотики, рентгенконтрастные вещества, средства для лечения заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, препараты для оказания неотложной помощи, гормоны и средства, влияющие на кровь. Эти группы занимают приоритетные места по общей сумме закупа среди группы «А» за исследуемый период.
Для анализа использования определенных препаратов и выявления приоритетов в закупе среди группы «А», внутри одного международного непатентованного наименования, нами составлена рейтинговая таблица 4.
Таблица 4
Наиболее часто закупаемые лекарственные средства группы «А»
МНН (ТН) Место в рейтинге (№ по порядку/% закупа в группе «А»)
2004 2005 2006 2007
Амоксициллин (амосин) 0,25и 0,5 №10 39,62 1,34% 16,25 3,03% в группу «А» не вошел 26,35 1,5%
Будесонид (Пульмикорт) 0,5мг/мл №20 контейнер в класс А не вошел 23 1,4% 20 1,43% 42 0,53%
Натрия хлорид 200,0фл 26 1,21% в группу «А» не вошел в группу «А» не вошел 38 0,61%
Всего ЛП в группе «А» 63 35 20 42
При оценке закупленных препаратов по жизненной важности использован формальный и экспертный подход.
При оценке по жизненной важности с помощью экспертного подхода видна четкая тенденция к стабилизации закупа лекарственных средств по жизненной необходимости; сокращение второстепенных («N») лекарственных средств; рост или сохранение позиций необходимых (Е) и жизненно-важных («V») препаратов. За 4 года отмечался рост затрат на класс «Е» (необходимых ЛС) - с 62,88% в 2003году до 71,87% в 2007году. Сохраняются позиции жизненно-важных («V») препаратов - с 26% в 2004 году до 23% в 2007году. Класс «N» (второстепенные) имел тенденцию к снижению использования (10,1% до 2,7%), но в 2007 году вырос до 4,9% за счет использования нескольких групп препаратов (антацидов, гепатопротекторов, сорбентов), необходимых в отделениях стационара и обоснованных протоколами ведения больных, но имеющих в областном формуляре гриф «N» - второстепенные. При формальной оценке видна рационализация закупа в сторону использования препаратов с более доказанным эффектом (снижение группы «N» - отсутствующих в областном формулярном перечне с 19,9 до 9,3% и рост присутствующих в формуляре с 80,1 до 90,7%).
Клинико-экономический анализ лекарственных средств, используемых в отделениях.
Алгоритм оценки использования ЛС в отделениях соответствовал клинико-экономическому анализу в целом по больнице.
При количественном анализе ЛС в динамике за 4 года четко прослеживается тенденция роста общей суммы на препараты, которые были использованы в отделениях. Эту тенденцию повторяет АВС/VEN анализ, что обусловлено общими причинами: ростом цены за упаковку, изменением структуры ЛП, используемых в отделениях, ориентацией на оригинальные препараты.
1. Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
При проведении VEN анализа за 4 года выявлена динамика перераспределения финансовых средств на жизненно-важные ЛС (категория «V») с 35,7% до 49,5% всех средств; сохранение позиций необходимых ЛС (категория «Е») около 50% за все 4 годы; и сокращение второстепенных ЛС (категория «N») с 10,1% до 2,8%. Это говорит о стремлении к рациональному перераспределению финансовых средств. В ходе исследования были выявлены следующие закономерности: · самой затратной группой на протяжении 4 лет в динамике во всех стоимостных классах («А», «В», «С») являлась группа антибактериальных средств;
· на втором месте находились группы препаратов, влияющих на органы дыхания, и «гомеостатические» (растворы, стероидные гормоны, препараты для оказания неотложной помощи), а в классах «В» и «С» препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт. С учетом структуры заболеваемости использование этих групп является рациональным.
2. Педиатрическое отделение №1.
При проведении VEN анализа за 4 года в динамике выявлено перераспределение финансовых средств в сторону жизненно-важных (категория «V») с 12,15 до 22,26%, необходимых ЛС (категория «Е») с 81,24 до 91,2% и сокращения объемов второстепенных ЛС (категория «N») с 6,69% до 1,49%.
В педиатрическом отделении №1 были выявлены закономерности: · самой затратной группой на протяжении 4 лет в динамике во всех стоимостных группах («А», «В», «С») оставалась группа антибактериальных средств;
· последующие ранговые места заняли: группы препаратов, влияющих на органы дыхания и органы пищеварения; анальгетики (жаропонижающие); препараты неотложной помощи; антигистаминные; противовирусные. С учетом структуры заболеваемости потребление данных групп является рациональным.
Таким образом, можно предположить, что введение должности клинического фармаколога в ЛПУ привело к изменению в структуре закупа ЛП, а также соответствию закупа и расхода ЛП.
Анализ лекарственных препаратов, приобретенных на средства родителей.
Проведен анализ лекарственных препаратов, приобретенных на средства родителей по рекомендациям лечащих врачей. В доступной нам литературе результатов подобных анализов использования лекарств в педиатрической практике на территории России не встретилось.
По данным исследования, на лекарственные препараты, приобретенные на средства родителей, было затрачено до 28% средств общей суммы отделения, израсходованной на медикаменты. Приобретение родителями лекарственных препаратов происходило по рекомендации лечащего врача. Выявлено, что максимальное количество средств израсходовано на следующие препараты: педиатрическое №1- пробиотики, фенспирид (эреспал), будесонид (пульмикорт); педиатрическое №2 - висмут цитрат (де-нол), желчегонные, актовегин; нефрологическое - пробиотики (бифиформ), антибиотики - нитрофураны, антиоксиданты (витамины), растительные препараты (канефрон).
В 62,4% случаев использовались лекарственные препараты, имеющие возрастные ограничения. В 54,2% случаев препараты, рекомендованные родителям для приобретения, входили в областной формулярный перечень. Выявлена большая группа лекарственных препаратов (45,8%), которые не входят в областной формулярный перечень, в стандарты и протоколы медицинской помощи. Основной причиной приобретения являлось их отсутствие в больнице или недостаточная информированность врача о наличии таковых в отделении (на складе).
В результате проведенного исследования были пересмотрены формулярные перечни ЛПУ, даны рекомендации по расширению перечня препаратов по централизованному закупу, проведено обучение врачей по правовым основам использования ЛП, что позволило уменьшить перечень ЛП, приобретаемых на средства родителей.
Этап 2. Анализ госпитализированной заболеваемости детей прикрепленной территории и структура заболеваемости детей, прошедших через стационар МУЗ ДГКБ №1 за 2004-2007 гг.
С целью определения соответствия ассортимента закупаемых медикаментов структуре госпитализаций по поводу заболеваний, были проанализированы данные об уровне, динамике и структуре заболеваемости детей, госпитализированных в период с 2004-2007 гг. в МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска в соответствии с МКБ-10 (рис. 2). Проведенный анализ позволяет оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи пациентам с определенными нозологическими группами.
Данные о госпитализированной заболеваемости детей, проживающих в районе обслуживания МУЗ ДГКБ №1 представлены в таблице 5.
Выявлена структура заболеваний детей, прошедших через стационар МУЗ ДГКБ №1 и уровень госпитализированной заболеваемости детей прикрепленной территории за 2004-2007 гг. Отмечено, что показатели по учреждению имеют отличия от аналогичных показателей по городу. Приоритетными классами заболеваний детей, госпитализированных в многопрофильный детский стационар МУЗ ДГКБ №1, являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.
Рис. 2. Структура заболеваний у детей, госпитализированных в МУЗ ДГКБ №1 в среднем за период 2004-2007 года (в % к итоговым).
Таблица 5
Уровень и структура госпитализированной заболеваемости по классам болезней в соответствии с МКБ-10
2004 2005 2006 2007
Классы заболеваний Структура заболеваемости (в %) Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания) Структура заболеваемости (в %) Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания) Структура заболеваемости (в %) Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания) Структура заболеваемости (в %) Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания)
Всего больных за год (человек) 3096 3567 3445 3821
Класс I Инфекционные и паразитарные болезни 0,70 1,93 1,5 5 1,0 2,99 0,64 1,65
Класс II Новообразования 0,09 0,26 0,11 0,36 0,12 0,34 0,16 0,52
Класс III Болезни крови и кроветворной системы 0,09 0,26 0,14 0,45 0,06 0,17 -
Класс V Психические расстройства и расстройства поведения 0,16 0,44 0,17 0,54 0,17 0,51 0,13 0,43
Класс VI Болезни нервной системы 0,09 0,3 0,56 1,8 0,58 2,1 0,52 1,7
Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 0,36 0,97 6,0 19,2 7,2 21,4 9,9 32,94
Класс X Болезни органов дыхания 51,3 139,4 54,4 143,3 52,26 118,1 53,9 132,5
Продолжение табл.5
Класс XI Болезни органов пищеварения 13,5 36,8 17,6 50,3 19,8 46,7 16,4 55,4
Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 1,3 3,5 1,6 5 2,2 6,4 0,7 1,7
Класс XIV Болезни мочеполовой системы 30,2 81,9 20,6 81,2 25,3 87,3 20,1 101,4
Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - - 0,70 2,2 0,58 1,7
Класс XVII Врожденные аномалии (пороки развития) 0,13 1,9 0,28 5 0,12 3 0,05 0,2
Класс XIX Травмы, отравления и некоторые др.последствия воздействия внешних причин 2,07 1,9 2,80 5 2,41 3 1,07 3,6
Всего 100,0 100,0 100,0
Этап 3. Взаимосвязь структуры госпитализированной заболеваемости со структурой фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов.
С 2005 года клинический фармаколог ежегодно проводит комплексный клинико-экономический анализ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по рациональному использованию ЛС, закуп ЛП должен соответствовать госпитализированной заболеваемости. В качестве дополнительного анализа, для оценки взаимосвязи между уровнем госпитализированной заболеваемости по каждому из ведущих классов и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных препаратов, был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 6.
Таким образом, в работе клинического фармаколога кроме клинико - экономического анализа, изучения госпитализированной заболеваемости, данный корреляционный анализ необходим для оценки рациональности использования лекарственных средств в лечебно - профилактическом учреждении.
Таблица 6
Взаимосвязь госпитализированной заболеваемости и структуры фармакотерапевтических групп (по данным корреляционного анализа) за 2004-2007 год
Госпитализированная заболеваемость по ведущим (МКБ) нозологическим классам Фармакотерапевтические группы ЛС Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка Класс X Болезни органов дыхания Класс XI Болезни органов пищеварения Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки Класс XIV Болезни мочеполовой системы Класс XIX Травмы, отравления и некоторые др.последствия воздействия внешних причин
VI Средства для профилактики и лечения инфекций: Антибактериальные препараты средняя 0,6 сильная 0,884 средняя 0,5 средняя 0,5 средняя 0,33 слабая 0,2
Противовирусные препараты средняя 0,63 слабая 0,03 средняя 0,53 слабая 0,02
XI Диагностические средства (рентгеноконтрастные препараты) средняя 0,44
XXI Прочие средства (местные) сильная 0,9 средняя 0,51 сильная 0,88 слабая 0,2 средняя 0,55 средняя 0,6
Этап 4. Особенности использования лекарственных препаратов в педиатрической практике на примере лечения внебольничной пневмонии.
При ретроспективном анализе историй болезни детей с основным диагнозом внебольничная пневмония, выявлены ошибки в фармакотерапии, оцененные по критериям категории «Off label use».Частота встречаемости ошибок представлена в таблице 7.
Таблица 7
Основные ошибки в фармакотерапии по критериям «Off label use»
Неадекватная доза по массе и возрасту Отсутствие коррекции дозы муколитиков группы амброксола Длительность терапии более необходимого Нарушение возрастных ограничений Неблагоприятные лек. комбинации и неправильно назначенная антибактериальная терапия Полипрагмазия Наличие противопоказаний в инструкции (ТКФС) Нет обоснования назначению в истории болезни (по сопутствующим заболеванию - без обозначению диагноза в истории)
47,98 89,7 17,6 28,7 72,2 16,1 11,3 57,6
На основе выявленных ошибок были проанализированы ЛП категории «Off label use» и разработаны рекомендации по их использованию.
Анализ соответствия показал недостаточную гармонизацию с нормативными документами федерального уровня и позволил в целом объективно оценить недостаточность данных для эффективной работы врача-педиатра и клинического фармаколога. Выявленное несоответствие ряда разделов формулярного перечня ЛПУ рекомендациям перечней различного уровня, свидетельствует о проблемах, возникших на этапе отбора ЛС, это связано с тем, что стандарты медицинской помощи и формуляры лечебных учреждений недостаточно гармонизированы с документами федерального уровня, также имеет место практика применения лекарств с нарушениями инструкции (ТКФС ЛС). Такая ситуация затрудняет проведение рациональной фармакотерапии в полном объеме, т.к. в практике используются лекарственные средства, по которым недостаточно данных для эффективной работы врача-педиатра и клинического фармаколога.
С целью оптимизации лекарственного обеспечения, рационализации применения лекарственных средств для лечения больных в многопрофильном стационаре необходимо совершенствовать организационные технологии управления процессом лекарственного обеспечения.
Этап 5. Организация лекарственного обеспечения в многопрофильном педиатрическом стационаре.
Нами предложена схема взаимодействия различных уровней административных звеньев по организации лекарственного обеспечения в ЛПУ. Схема предусматривает введение новой должности - заместителя главного врача по лекарственному обеспечению. Внедрение представленной модели (рис.6) позволит разграничить должностные обязанности и придать необходимые административные полномочия заместителю главного врача по лекарственному обеспечению.
Согласно представленной схеме заместитель главного врача по лекарственному обеспечению ЛПУ организует и контролирует работу формулярной комиссии, ежегодное переиздание Формулярного перечня ЛПУ, справочника. Совместно с клиническими фармакологами и заведующей аптекой анализирует ЛП и принимает решение о закупе ЛС вне формулярного перечня. Проводит обучение врачей, среднего медицинского персонала по вопросам рационального использования ЛП. Организует проведение клинических, фармакоэкономических, фармакоэпидемиологических исследований ЛС. Совместно с аптекой осуществляет закуп ЛП. Внедрение разработанной модели позволит оптимизировать и рационализировать лекарственное обеспечение, уменьшить неблагоприятные реакции от примененных ЛС.
ВЫВОДЫ
1. Проведенный комплексный клинико-экономический анализ по торговым наименованиям позволил выделить основные затратные группы лекарственных препаратов: антибактериальные, рентгеноконтрастные препараты, препаратов крови, гомеостатические (растворы, гормоны, препараты для неотложной помощи, витамины), лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения и дыхания; определить структуру потребления лекарственных препаратов и выявил недостатки местного формулярного перечня и сложившейся практики нерациональной фармакотерапии и совершенствовать их дальнейшем.
2. Выявлена структура заболеваний детей, госпитализированных в стационар и уровень госпитализированной заболеваемости детей. Приоритетными классами заболеваний детей являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.
3. Оценка взаимосвязи госпитализированной заболеваемости и структуры приобретенных фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов показывает рациональность использования лекарственных средств в педиатрическом стационаре.
4. Ретроспективный анализ историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении, позволил определить препараты категории «Off label use», особенности их применения в педиатрической практике, а также показал недостаточную гармонизацию с нормативными документами федерального уровня.
5. Разработанная модель лекарственного обеспечения, на примере многопрофильного педиатрического стационара, позволяет оптимизировать качество фармакотерапии за счет увеличения использования жизненно-необходимых (на 11,03%), и необходимых (на 17,5%) лекарственных препаратов и снижения второстепенных лекарственных препаратов (на 7,4%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Клиническим фармакологам при проведении комплексного клинико-экономического анализа рекомендовать определение взаимосвязи между госпитализированной заболеваемостью и структурой основных фармакотерапевтических групп ЛС.
2. Главным врачам рекомендовать внедрение модели лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Меньшикова, С.В. Роль клинической фармакологии в педиатрической практике / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей клиники и ученых ЧЕЛГМА, посвещ. 60летию клиники ЧЕЛГМА / под ред. С.Л. Кремлева. - Челябинск: Изд-во ЧЕЛГМА, 2007. - Вып. Ш. - С.83-84.
2. Меньшикова, С.В. Современные инновации и проблемы в педиатрической фармакотерапии / С.В. Меньшикова, Н.И. Вагнер // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2007. - Вып. 6. - С.183-184.
3. Меньшикова, С.В. АВС-VEN анализ лекарственных средств / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2008. - Вып.7. - С.22-23
4. Меньшикова, С.В. Фармакоэкономический анализ использования лекарственных средств и основные принципы закупа в условиях детского стационара / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Научные и практические аспекты оказания медицинской помощи детям: материалы сб. посвящ. 60-летию МУЗ Детской городской клинической больницы №1 г.Челябинска / под ред. Л.А.Дулькина. -Челябинск, 2009. - Вып. 3. - С.8-10.
5. Меньшикова, С.В. Анализ использования лекарственных форм в многопрофильном детском стационаре / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - Т.2, №6.-С. 53.
6. Меньшикова, С.В. Использование лекарственных препаратов у детей / Г.Г. Кетова, И.С Тарасова, Т.А Козырина // Клинической фармакологии республики Беларусь -25 лет: материалы науч.- практ. конф. с междунар. участием (Минск -19-20 марта 2010 г). - Минск: Равноденствие, 2010. - С. 141-143.
7. Кетова, Г.Г. Проблемы использования лекарственных препаратов в педиатрической практике / Г.Г. Кетова, С.В. Меньшикова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 3-4. - С. 12-22.
8. Меньшикова, С.В. Проблема использования лекарственных препаратов при лечении пневмоний у детей / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т.11, Вып.1 (май), № 2(62). - С.27-29
9. Меньшикова, С.В. Анализ лекарственных препаратов, приобретаемых родителями в практике стационарных отделений детской больницы / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Актуальные проблемы педиатрии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию МУЗ ДГКБ №8 г. Челябинска / под ред. А.Н. Узуновой, В.А. Романенко. - Челябинск, 2010. - С. 35-37.
10. Меньшикова, С.В. Комплексный клинико-экономический анализ лекарственных средств, применяемых в многопрофильном педиатрическом стационаре / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Фармакоэкономика (Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология). - 2010. - Т.3, №1. - С.66.