Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей - Автореферат

Впервые при исследовании цитокинового статуса у беременных, страдающих бронхиальной астмой, при обострении заболевания и непрерывно рецидивирующем его течении выявлено одновременное повышение IL4 и If?, что предполагает синхронную активизацию Th1 и Th2 путей дифференцировки лимфоцитов при двух взаимодействующих состояниях: бронхиальной астме и беременности. Впервые доказана роль аллергического воспаления и его контролируемости в формировании осложнений беременности (в первую очередь - плацентарной недостаточности) у женщин, страдающих бронхиальной астмой, и состоянии здоровья рожденных ими детей: их антропометрических показателей, формирования «атопической конституции», склонности к ОРВИ, обструктивной патологии. Впервые доказана прогностически неблагоприятная в отношении формирования обструкции у матерей и их детей роль носительства аллеля Т гена IL4 (относительный риск развития заболевания у носителей Т аллеля гена IL-4 повышен почти в 2 раза OR=1,88), аллеля G гена IL4R, аллеля А гена TNFA (относительный риск развития заболевания у носителей А аллеля гена TNFA повышен почти в 5 раз OR=4,83). Впервые разработана и внедрена в работу медицинских учреждений С-Петербурга преемственная поэтапная система помощи беременным, страдающим бронхиальной астмой и их детям, дающая возможность: - оптимизировать базисную терапию бронхиальной астмы у женщин в состоянии гестации и обеспечить контролируемое течение заболевания, что в свою очередь позволяет снизить частоту развития осложнений беременности (угрозы прерывания беременности, гестозов, плацентарной недостаточности) Высокая эффективность адекватных профилактических и лечебных мероприятий у беременных, страдающих бронхиальной астмой, для состояния их здоровья и здоровья их детей, а также значительная распространенность БА среди беременных (11,8 % опрошенных по Санкт-Петербургу) диктует необходимость активного внедрения в практическое здравоохранение разработанной и апробированной новой модели диспансеризации и лечения этого контингента больных.Анкетно-скрининговое выявление бронхиальной астмы среди беременных в Санкт-Петербурге показало ее высокую распространенность (11,8 %), что требует расширения объема медицинского обслуживания этого контингента населения. Внедрение в ряде лечебных учреждений новой модели диспансеризации и лечения беременных, больных бронхиальной астмой, родившихся у них детей, показало ее высокую эффективность, выражавшуюся в достижении контролируемого течения бронхиальной астмы у 88,4 % беременных, достоверном снижении частоты осложнений беременности (угроза прерывания беременности, гестозы, плацентарная недостаточность) и меньшей встречаемости ОРВИ и аллергических заболеваний у детей, чьи матери соблюдали врачебные рекомендации. При анализе взаимного влияния беременности и бронхиальной астмы у большей части больных (41,6 % по материалам данного исследования) отмечено утяжеление течения болезни, преимущественно в 1 триместре, что потребовало коррекции терапии. Частота возникновения осложнений беременности определяется тяжестью течения бронхиальной астмы (токсикоз, угроза прерывания беременности), степенью контролируемости бронхиальной астмы в период гестации, стажем и интенсивностью курения. Для беременных, страдающих бронхиальной астмой и их детей характерно носительство «функционально ослабленного генотипа GSTT10/0 / GSTM10/0, значимого в формировании осложнений беременности (угроза прерывания, токсикоз, гестоз) и склонности детей к ОРВИ, аллергическим реакциям и обструктивным нарушениям дыхательных путей.

1. Анкетно-скрининговое выявление бронхиальной астмы среди беременных в Санкт-Петербурге показало ее высокую распространенность (11,8 %), что требует расширения объема медицинского обслуживания этого контингента населения.

2. Внедрение в ряде лечебных учреждений новой модели диспансеризации и лечения беременных, больных бронхиальной астмой, родившихся у них детей, показало ее высокую эффективность, выражавшуюся в достижении контролируемого течения бронхиальной астмы у 88,4 % беременных, достоверном снижении частоты осложнений беременности (угроза прерывания беременности, гестозы, плацентарная недостаточность) и меньшей встречаемости ОРВИ и аллергических заболеваний у детей, чьи матери соблюдали врачебные рекомендации.

3. При анализе взаимного влияния беременности и бронхиальной астмы у большей части больных (41,6 % по материалам данного исследования) отмечено утяжеление течения болезни, преимущественно в 1 триместре, что потребовало коррекции терапии. У 11,6 % пациенток в течение всей беременности имела место трудно контролируемая бронхиальная астма. У 8 % женщин астма дебютировала во время беременности. Частота возникновения осложнений беременности определяется тяжестью течения бронхиальной астмы (токсикоз, угроза прерывания беременности), степенью контролируемости бронхиальной астмы в период гестации, стажем и интенсивностью курения.

4. У больных бронхиальной астмой во время беременности в высоком проценте случаев имелось несоответствие жалоб (субъективных ощущений) и объективного статуса, что требует проведения комплексного исследования функционального состояния системы внешнего дыхания, последнее также позволяет уточнить объем назначаемой терапии.

5. При исследовании цитокинового статуса беременных, страдающих бронхиальной астмой, имело место повышение уровня IL4, находившееся в прямой зависимости от фазы и степени тяжести течения заболевания. У больных с обострением заболевания и при непрерывно рецидивирующем его течении отмечено одновременное повышение уровней IL4 и If?.

6. Для беременных, страдающих бронхиальной астмой и их детей характерно носительство «функционально ослабленного генотипа GSTT10/0 / GSTM10/0, значимого в формировании осложнений беременности (угроза прерывания, токсикоз, гестоз) и склонности детей к ОРВИ, аллергическим реакциям и обструктивным нарушениям дыхательных путей. Прогностически неблагоприятными в отношении обструкции у матерей и их детей являются также аллель Т гена IL4, аллель G гена IL4R, аллель А гена TNFA.

7. Подверженность детей, родившихся у матерей, страдающих бронхиальной астмой, ОРВИ, аллергическим заболеваниям и обструктивной патологии определяется характером течения БА у матери во время беременности, степенью контроля над заболеванием, наличием осложнений беременности, полом ребенка, присутствием «функционально ослабленных» аллелей в генотипе ребенка, полноценностью выполнения мер первичной профилактики.

8. Сохранение чисто грудного вскармливания более 6 месяцев и соблюдение гипоаллергенной диеты матерью в период лактации способствуют снижению частоты ОРВИ и острых аллергических реакций у детей, рожденных матерями, страдающими бронхиальной астмой.

Практические рекомендации

1. Женщины, страдающие бронхиальной астмой, должны быть поставлены на учет в женские консультации и направлены на консультацию к пульмонологу в максимально ранние сроки беременности.

2. Помимо больных с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы, направлению к пульмонологу подлежат все беременные, страдающие такими аллергическими заболеваниями как атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, рецидивирующая крапивница и отеки Квинке, так как эти заболевания часто сочетаются с начальными проявлениями бронхиальной астмы. К пульмонологу также необходимо направлять беременных, у которых в анамнезе имеются указания на повторные периоды приступообразного кашля по ночам, дистантных хрипов в грудной клетке, затруднения дыхания по ночам, стеснения в груди при пробуждении.

3. Наблюдение за беременными должно осуществляться совместно пульмонологом и акушером-гинекологом с целью взаимной коррекции ведения больных.

4. Комплекс обследования больной бронхиальной астмой беременной женщины должен включать: объективное исследование (особое значение придается данным аускультации); клинический анализ крови (исследование лейкоцитарной формулы обязательно); исследование функционального состояния системы внешнего дыхания (спирография, общая плетизмография) до и после введения 200 мкг сальбутамола; исследование общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулинов Е; допплерографическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса.

5. По результатам обследования для каждой больной индивидуально должны быть сформулированы рекомендации по элиминации причинно-значимых аллергенов, формированию здорового образа жизни, отказу от курения, должна быть назначена гипоаллергенная диета. Необходимо проведение обучения основам самонаблюдения.

6. Лечение беременных, страдающих бронхиальной астмой, должно осуществляться при обязательном участии пульмонолога в соответствии с современными рекомендациями по ступенчатому подходу к лечению и назначением лекарственных средств с доказанной безопасностью по классификации FDA. Наиболее адекватными препаратами для лечения беременных являются ИГКС (будесонид).

7. После родов педиатром должны быть даны рекомендации матери, направленные на предотвращение сенсибилизации организма ребенка, включающие две основных группы мероприятий: а) меры по развитию толерантности (невосприимчивости) к аллергенам, в первую очередь - максимальное пролонгирование грудного вскармливания, в условиях соблюдения гипоаллергенной диеты; при развитии гипогалактии в качестве альтернативы грудному молоку должны быть введены высокогидролизованные смеси б) элиминационные мероприятия (разобщение с аллергеном).

1. Петрова М.А., Гулева Л.И., Кудреватых И.П., Лаврова О.В., Лобанова Ю.В., Магидов М.Я. Особенности формирования, течения и лечения бронхиальной астмы, сочетанной с язвенной болезнью // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. - 2000. - № 3. - С. 70-73.

2. Минеев В.Н., Нестерович И.И, Иванова В.В., Тафеев А.Л., Лаврова О.В., Возможности выявления активности рибосомных цистронов в лимфоцитах периферической крови у кровных родственников больных бронхиальной астмой // Сб. тез. докл. VI Булатовских чтений. - СПБ., 2001. - С. 6.

3. Петрова М.А., Гулева Л.И., Лаврова О.В. Особенности течения и лечения аллергических заболеваний при сочетании с другими заболеваниями внутренних органов // Аллергология: Руководство для врачей. - СПБ., 2001. - Т. 2. - С. 444-459.

4. Минеев В.Н., Нестерович И.И., Иванова В.В., Тафеев А.Л., Оранская Е.С., Лаврова О.В. Определение активности рибосомных цистронов лимфоцитов периферической крови как метод оценки повышенного риска развития атопической бронхиальной астмы // Аллергология. - 2001. - № 4. - С. 14-16.

5. Петрова М.А., Лаврова О.В., Монахов К.Н., Волкова Е.В., Гулева Л.И., Синицина Т.М., Алешина Л.А. Возможности доклинической диагностики бронхиальной астмы // Аллергология: Руководство для врачей. - СПБ., 2001. - Т. 2, разд. 4.1. - С. 139-144.

6. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Гулева Л.И., Алешина Л.А., Емельянов А.В., Синицына Т.М., Разумовская Т.С. Семья больного бронхиальной астмой как объект врачебного внимания // Мед. академ. журн. - 2003. - Т. 3, № 1. - С. 50-54.

7. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Киприянова М.А., Шаповалова Е.А. Бронхиальная астма и беременность // 13 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - С Пб., 2003. - С. 59.

8. Емельянов А.В., Краснощекова О.И., Абулимити А., Рудинский К.А., Синицына Т.М., Лаврова О.В. Использование пероксида водорода выдыхаемого воздуха для оценки эффективности терапии бронхиальной астмы // Пульмонология. - 2003. - № 2. - С. 73-76.

9. Лаврова О.В., Шаповалова Е.А., Аржанова О.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой // 1st Euro-Asian Congr., Thailand. - 2003. - Abstr. № 116.

10. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Гембицкая Т.Е., Иващенко Т.Э., Сесь Т.П., Черменский А.Г. Доклиническая диагностика риска возникновения и первичная профилактика бронхиальной астмы // Сб. тез. докл. 14-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания и 3-го Конгр. Европ. региона по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М., 2004. - С. 331. - № 1259.

11. Лаврова О.В., Аржанова О.Н., Шаповалова Е.А., Петрова М.А., Киприянова М.А. Особенности течения беременности и родов у больных с бронхиальной астмой / // Сб. тез. докл. 14-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания и 3-го конгр. Европ. региона по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М., 2004. - С. 319. - № 1210.

12. Минеев В.Н., Нестерович И.И., Тафеев А.Л., Оранская Е.С., Лаврова О.В. Активность рибосомных цистронов у больных бронхиальной астмой // Сб. тез. докл. 14-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания и 3-го Конгр. Европ. региона по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М., 2004. - С. 325. - № 1234.

13. Минеев В.Н., Лаврова О.В., Яблонская В.Н., Лукашевская Н.Н. Содержание холестерина в мембранах эритроцитов у больных атопической бронхиальной астмой и их кровных родственников / // Сб. тез. докл. 14-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания и 3-го Конгр. Европ. региона по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М., 2004. - С. 325. - № 1235.

14. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Иващенко Т.Э., Лаврова О.В., Келембет Н.А., Черменский А.Г. Доклиническая диагностика и первичная профилактика аллергических заболеваний у женщин // Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления. - СПБ., 2005. - С. 10-12.

15. Трофимов В.И., Федосеев Г.Б., Лаврова О.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у женщин в период беременности // Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления. - СПБ., 2005. - С. 36-37.

16. Petrova M.A., Gembitskaya T.N., Ivashchenko T.N., Lavrova O.V., Shapovalova E.A. Genetic markers of bronchial asthma (BA) study as a route to BA primary prophylactics / // The XIXTH World Allergy Organization Congr. - Poster №.1653.

17. Petrova M.A., Gembitskaya T.N., Lavrova O.V., Ivashchenko T.E., Kelembet N.A. Genetic markers of bronchial asthma (BA) in BA females and their kids // Eur. Respiratory Soc. Annu. Congr. - Copenhagen, 2005. - Poster № 4322

18. Petrova M.A., Lavrova O.V., Shapovalova E.A., Arzhanova O.N. Specific features of the pregnancy in bronchial asthma patients // Eur. Respiratory Soc. Annu. Congr. - Copenhagen, 2005. - Poster № 1361.

19. Trofimov V.I., Lavrova O.V., Andreeva O.S., Katisheva N.S. Pecullarities of the hormonal status with bronchial asthma during the period of gestation // Eur. Respiratory Soc. Annu. Congr. - Copenhagen, 2005. - Poster № 1359.

20. Gembitskaya T.S., Lavrova O.V., Kelembet N.A., Ivashchenko T.E. Polymorphisms of the IL-4 and IL-4 receptor chain genes and bronchial asthma // Eur. Respiratory Soc. Annu. Congr. - Copenhagen, 2005. - Poster № 1359.

21. Трофимов В.И., Лаврова О.В., Андреева О.С., Катишева Н.С. Исследование гормонального статуса при БА в период гестации // Сб. тез. Булатовских чтений. - СПБ., 2005. - С. 7-9.

22. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А. Бронхиальная астма и беременность. Подходы к ведению беременных женщин и система профилактики формирования аллергических заболеваний у их детей // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. - 2005. - Спец. вып. - С. 25-32.

23. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Иващенко Т.Э., Лаврова О.В., Келембет Н.А. К вопросу о доклинической диагностике и первичной профилактике аллергических заболеваний / // Сб. тез. 15 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005. - № 112.

24. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., Шаповалова Е.А., Черменский А.Г. Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных, страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний у их детей / // Рос. аллергол. журн. - 2006. - № 1. - С. 21-28.

25. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В., Шаповалова Е.А., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., Черменский А.Г. Оценка роли некоторых генов детоксикации в формировании бронхиальной астмы // Мед. академ. журн. - 2006. - Т. 6, № 1. - С. 68-72.

26. Андреева О.С., Лаврова О.В., Трофимов В.И., Петрова М.А., Шаповалова Е.А., Чистякова Д.С. Допплерографическое исследование кровотока в маточных артериях и сосудах плода у беременных, больных бронхиальной астмой // Аллергология. - 2006. - № 1. - С. 21-24.

27. Лаврова О.В., Петрова О.В., Черменский А.Г., Захарова М.Н. Как предупредить бронхиальную астму у ребенка // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости: Прил. - 2006. - 12 с.

28. Петрова М.А., Гулева Л.И., Лаврова О.В. Особенности течения и лечения аллергических заболеваний при сочетании с некоторыми другими заболеваниями внутренних органов // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. - 2006. - № 2. - С. 64-73.

29. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Лаврова О.В. Клинико-диагностические и организационные подходы к доклинической диагностике и первичной профилактике заболеваний внутренних органов на примере аллергической патологии // Материалы I Нац. конгр. терапевтов. - М., 2006. - С. 224.

30. Петрова М.А., Гулева Л.И., Лаврова О.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы при сочетании с некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПБ., 2006. - Гл. 18. - С. 156-162.

31. Лаврова О.В. Бронхиальная астма и беременность // Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПБ., 2006. - Гл. 19. - С. 162-173.

32. Петрова М.А., Гулева Л.И., Лаврова О.В. Особенности течения и лечения аллергических заболеваний в сочетании с некоторыми другими заболеваниями внутренних органов // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. - 2006. - № 2. - С. 64-73.

33. Федосеев Г.Б., Баранов В.С., Лаврова О.В., Петрова М.А., Трофимов В.И., Углева Е.М., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., Шаповалова Е.А., Черменский А.Г. Первые итоги и перспективы донозологической диагностики и первичной профилактики бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. - 2007. - № 2. - С. 54-60.

34. Федосеев Г.Б., Баранов В.С., Лаврова О.В., Петрова М.А., Трофимов В.И., Углева Е.М., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., Шаповалова Е.А., Захарова М.Н., Черменский А.Г. Донозологическая диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний: возможности и перспективы // Болезни органов дыхания. - 2007. - № 1. - С. 28-37.

35. Lavrova O.V., Andreeva O.S., Trofimov V.I. Pathogenic mechanisms of the fetoplacental blood flow disturbances in pregnants with bronchial asthma // Abstr. of the 17th ERS Annu. Congr. - Stockholm, 2007. - P. 268.

36. Андреева О.С., Трофимов В.И., Лаврова О.В. Влияние препаратов прогестерона на выраженность симптомов бронхиальной астмы в период беременности // 17 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 112. - № 267.

37. Черменский А.Г., Вахарловская М.В., Лаврова О.В., Петрова М.А., Гембицкая Т.Е., Федосеев Г.Б. Первые результаты наблюдения детей, рожденных матерями, больными бронхиальной астмой // 17 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 45. - № 115.

38. Лаврова О.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности // Рос. аллергол. журн. - 2007. - № 6. - С. 36-42.

39. Лаврова О.В., Андреева О.С. Оценка течения бронхиальной астмы на фоне беременности у курящих женщин // Учен. зап. СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - Прил. - С. 153-154.

40. Келембет Н.А., Гембицкая Т.Е., Иващенко Т.Э., Лаврова О.В. Ассоциация полиморфизма генов IL-4 и IL-4R альфа с развитием аллергической бронхиальной астмы // Болезни органов дыхания. - 2008. - № 1. - С. 36-41.

41. Лаврова О.В., Петрова М.А., Федосеев Г.Б., Иващенко Т.Э., Шаповалова Е.А., Келембет Н.А., Черменский А.Г., Захарова М.Н., Вахарловская М.В. Факторы риска формирования бронхиальной астмы у детей младшего возраста // Мед. академ. журн. - 2008. - Т. 8, № 3. - С. 69-75.

42. Останкова Ю.В., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., Лаврова О.В., Гембицкая Т.Е., Баранов В.С. Комплексный анализ полиморфизма генов Nos 1, Nos 3, TNF A у больных бронхиальной астмой // Молекуляр. медицина. - 2008. - № 5. - С. 24-29.

43. Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Лаврова О.В., Федосеев Г.Б. Некоторые молекулярно-генетические аспекты этиопатогенеза атопической бронхиальной астмы // Мед. генетика. - 2008. - Т. 76, № 10. - С. 3-13.

44. Андреева О.С., Лаврова О.В., Трофимов В.И. Оценка течения бронхиальной астмы на протяжении первого года после родов. // Каз. мед. журнал. - 2008. - Т. 89 № 5. - С. 605-610.

Размещено на .ru