Связь уровней белков острой фазы с клиническими и лабораторными показателями у больных ишемией сердца. Динамика церулоплазмина и С-реактивного белка на фоне лечения симвастатином. Рекомендации по использованию церулоплазмина для прогнозирования риска.
Аннотация к работе
Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины ИЛ-6, ФНО-? и др., которые в печени вызывают усиление образования С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного амилоидного белка А и других белков острой фазы воспаления [Caracciolo E. et al. Современная концепция участия воспаления в патогенезе ишемической болезни сердца позволяет по-новому взглянуть на процессы, лежащие в основе развития острых коронарных событий и является важным подходом к изучению новых маркеров и факторов, указывающих на риск развития осложнений ИБС. Уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови, измеряемый высокочувствительными методами, является наиболее прогностически значимым среди новых маркеров и факторов риска ИБС. Оценить содержание белков острой фазы воспаления (церулоплазмина, СРБ) у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них две статьи в центральных рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 34 отечественных и 185 зарубежных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 117 больных ИБС в возрасте от 39 до 83 лет (средний возраст 61,7?13,9) лет, среди них 56 были женщины и 61 - мужчины. Стабильная стенокардия напряжения была у 70 больных, нестабильная стенокардия - у 32 пациентов, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST - у 15 пациентов. Группу сравнения составили 10 практически здоровых лиц, в возрасте от 20 до 47 лет, средний возраст - 31,6 9,1 (таблица 1). ишемия сердце церулоплазмин симвастатин
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель (M m) ССК НСК ИМ Здоровые лица
Количество 70 32 15 10
Пол (n): м / ж 35/35 18/14 8/7 2/8
Возраст (годы) 64,1 11,7 66,3 9,6 65,7 9,5 31,6 9,1
Курильщики (n) 18 (25,7%) 13 (58,1%) 4 (33%) -
ИМТ (кг/м2) 28,1 5,1 28,5 3,3 29,5 5,4 23,2 2,9
СД II (n) 10 (12%) 3 (9,68%) 4 (16,67%) -
ИМ в анамнезе(n) 20 (26,7%) 12 (38,7%) 4 (22,2%) -
ОНМК в анамнезе(n) 14 (18,7%) 4 (9,68%) 2 (16,7%) -
ГБ (n) 66 31 14 -
НК (n) 39 18 7 -
(n) - количество больных, ССК - стабильная стенокардия напряжения, НСК - нестабильная стенокардия, ИМ - инфаркт миокарда
СД II - сахарный диабет II типа
Диагноз инфаркта миокарда основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 30 мин и более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ.
У больных с нестабильной стенокардией наблюдались снижение толерантности к нагрузке и появление приступов стенокардии в покое, при этом отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т, повышение уровней МВ КФК и тропонина Т.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, которые возникали при физической нагрузке и купировались приемом нитроглицерина, и появлении преходящих изменений сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой.
В исследование не включались больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ 3 мг/дл) и печеночной недостаточностью, злокачественной гипертензией, с декомпенсированным сахарным диабетом, а также лица с признаками острых инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, лица моложе 20 лет, беременные.
Общее клиническое обследование больного включало клиническую оценку состояния (стандартный опрос и осмотр), общий и биохимический анализы крови (креатинин, глюкоза натощак, печеночные ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ), анализ крови на липиды (содержание ОХС, ХСЛВП, ХСЛНП, ТГ), ЭКГ покоя в 12 отведениях, исследование с физической нагрузкой (велоэргометрия), эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ).
Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Через 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.
Данные о перенесенном инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии, характеристики клинической картины и данные предшествующей терапии получали при опросе, осмотре, на основании записей в истории болезни и имеющихся медицинских документов.
Оценка прогноза проведена у больных ИБС на основании двухлетнего наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону, больные приглашались на повторные консультации, и в случае развития нежелательных событий, госпитализировались. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: смерть от сердечно-сосудистого заболевания, развитие нефатального инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.
Лабораторные исследования
Все образцы крови для лабораторных анализов забирались у исследуемых утром натощак через 12 часов после приема пищи. Кровь для исследования бралась из кубитальной вены, добавлялся 3% раствор ЭДТА. Плазму получали путем центрифугирования крови, при скорости 1500 об/мин в течение 15 мин. Образцы замораживали при температуре -20°С, лабораторный анализ проводился в течение последующих нескольких дней.
Измерение концентрации С-реактивного белка высокочувствительным методом проводили с помощью иммунотурбидиметрии с латексным усилением и использованием наборов реагентов производства «Orion», Финдляндия. Измерение концентрации церулоплазмина проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с помощью наборов реагентов производства «Артес Diagnostics nv», Бельгия. Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию гомоцистеина «Bender MEDSYSTEM», США и ассоциированного с беременностью протеина плазмы А «Diagnostic Systems Laboratories INC», США.
Для изучения влияния симвастатина на уровни церулоплазмина и СРБ в крови было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное исследование с формированием двух параллельных групп. В качестве активного лекарственного средства использовался симвастатин производства фирмы IPCA (Индия), (зарегистрирован в РФ под торговым названием «Симло»). В исследование были включены 100 больных ИБС, последовательно госпитализированных в специализированное кардиологическое отделение. После рандомизации (использован «метод конвертов») больные были разделены на 2 группы: в основной группе помимо назначался симвастатин в дозе 20 мг/сут ежедневно в течение 6 недель; больные группы контроля получали только плановую медикаментозную терапию. У всех больных забирались анализы крови в день проведения рандомизации, а также через 2 и 6 недель после начала исследования. В случае выявления индивидуальной непереносимости симвастатина, выявления побочных действий или повышения уровней печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) прием симвастатина прекращался.
Статистическая обработка результатов исследования.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов SPSS 11.5 (LEAD Technologies Inc., Chicago, IL, USA). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий качественных признаков определялась путем построения таблиц сопряженности и их анализа с помощью критерия с-квадрат. Для оценки корреляционной связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона). Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод регрессионного анализа выживаемости Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий определяли с помощью логрангового (log-rank) критерия.
Содержание работы ишемия сердце церулоплазмин симвастатин
Уровни церулоплазмина и С-реактивного белка у больных с разными формами ИБС
При исследовании концентрации маркеров воспаления в группе здоровых лиц и общей группе больных ИБС выявлено, что у здоровых лиц средние уровни ЦП достоверно выше (0,33 0,1 и 0,16 0,1 г/л соответственно, р <0,01), а средние уровни СРБ ниже, чем в общей группе больных ИБС (2,8 1,1 и 8,7 6,5 мг/л соответственно, р<0,05).
При сравнительном анализе уровней ЦП у больных с различными формами ИБС установлено, что уровень ЦП был достоверно выше в группе больных стабильной стенокардией напряжения - 0,20 0,1 г/л, по сравнению с группой больных инфарктом миокарда - 0,12 0,1 г/л (р=0,006). Уровни церулоплазмина у больных нестабильной стенокардией и у больных инфарктом миокарда статистически достоверно не отличались.
Уровни СРБ были достоверно выше в группе больных инфарктом миокардом по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения - 7,7 3,1 мг/л и 5,1 4,6 мг/л (р=0,004). Уровни СРБ у больных стабильной стенокардией были достоверно выше, чем у здоровых лиц - 2,8 1,1 мг/л и 5,1 4,6 мг/л (р0,05).
Таким образом, у больных ИБС уровень СРБ был выше, а уровень ЦП - ниже, чем у здоровых лиц. При анализе результатов исследования больных в зависимости от клинической формы ИБС выявлено, что уровень ЦП был ниже у больных с острым коронарным синдромом - нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Уровень СРБ, наоборот, был выше в группе больных с острым коронарным синдромом, чем у больных стабильной стенокардией напряжения.
Уровни маркеров воспаления и функциональный класс стенокардии
У 70 больных со стабильной стенокардией напряжения изучали связь уровней маркеров воспаления в плазме крови с функциональным классом стенокардии. Функциональный класс определяли на основании толерантности к физической нагрузке. У 17 больных была высокая толерантность к физической нагрузке - I ФК (24,2%), у 28 больных средняя - II ФК (40%), у 23 больных низкая - III ФК (32,9%), у 2 больных была стенокардия малых напряжений - IV ФК (2,9%).
Результаты сравнительного анализа уровней церулоплазмина и С-реактивного белка у больных с различными функциональными классами стабильной стенокардии напряжения показало, что статистически достоверных различий в уровнях церулоплазмина и СРБ у больных стабильной стенокардией напряжения с различными функциональными классами не было (p>0,05).
Таким образом, уровни церулоплазмина и С-реактивного белка не зависят от толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией, что может косвенно свидетельствовать об отсутствии зависимости между активностью воспаления и степенью тяжести коронарного атеросклероза.
Связь уровней белков острой фазы воспаления с клиническими и лабораторными показателями у больных ИБС
У обследованных больных уровни СРБ и церулоплазмина не были связаны с возрастом, полом, индексом массы тела, уровнями липидов плазмы крови, наличием сахарного диабета и артериальной гипертонии, курением (таблицы 2,3).
Таблица 2. Корреляционная зависимость между уровнем церулоплазмина в крови и возрастом, ИМТ, содержанием липидов в плазме крови
Таблица 3. Корреляционная зависимость между уровнем церулоплазмина полом, курением, наличием АГ и СД
Показатель Уровень церулоплазмина (M m) Достоверность (р)
Пол мужчины 0,15 0,08 женщины 0,17 0,1 0,28 (НД)
Курение курящие 0,16 0,1 не курящие 0,17 0,1 0,62 (НД)
АГ АГ 0,16 0,1 без АГ 0,18 0,1 0,64 (НД)
СД СД 0,16 0,1 без СД 0,17 0,1 0,71 (НД)
При исследовании зависимости уровней изучаемых маркеров воспаления от уровней фибриногена, гомоцистеина и РАРР-А было выявлено, что между уровнями ЦП и фибриногена в плазме крови нет линейной зависимости (r =-0,09, p=0,19). Концентрации СРБ и фибриногена в плазме крови обследованных нами больных также не связаны между собой (r =0,09, p=0,58).
При исследовании зависимости уровней ЦП и гомоцистеина не выявлено связи (r =-0,05, p=0,81) как и с СРБ (r = 0,12, p=0,4).
При проведении анализа зависимости показателей уровней ЦП и уровней РАРР-А выявлена достоверная обратная связь (r =-0,37, p=0,001), в то время как уровни СРБ не были связаны с уровнями РАРР-А у больных ИБС (r =-0,03, p=0,62).
При исследовании корреляции между концентрациями С-реактивного белка в плазме крови и церулоплазмина обнаружена достоверная обратная связь в крови больных ИБС; r= -0,4, р<0,05.
Таким образом, выявлены связи уровней церулоплазмина с уровнями СРБ и РАРР-А у больных ИБС, наличие которых подтверждает участие воспаления и оксидативных нарушений в развитии ишемической болезни сердца.
Связь маркеров воспаления с прогнозом развития неблагоприятных сердечно - сосудистых событий у больных ИБС
Из 117 больных, включенных в настоящее исследование, отдаленный прогноз оценивался на основании результатов двухлетнего наблюдения 105 больных (8 пациентов исключены из анализа изза потери контакта с исследователями, один больной умер от абсцесса легких, осложнения пневмонии, трое больных были госпитализированы в связи с причинами, не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Выявлено 24 нежелательных событий, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: трое больных умерли от повторного инфаркта миокарда, у трех больных был нефатальный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, семеро были госпитализированы в связи с нестабильной стенокардией, у одиннадцати больных выявлено снижение толерантности к физическим нагрузкам (прогрессирующая стенокардия). Один больной был госпитализирован с повторным острым нарушением мозгового кровообращения.
При сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи логрангового анализа было установлено, что у больных с высоким уровнем ЦП (>0,2 г/л) прогноз достоверно лучше, чем у больных с низким уровнями ЦП в крови (<0,2 г/л) (р<0,05).
При сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи логрангового анализа выявлено, что у больных с уровнем СРБ менее 6 мг/л прогноз лучше, чем у больных с уровнями СРБ более 6 мг/л и различие статистически достоверно (р< 0,05).
У больных с уровнями ЦП более 0,2г/л и СРБ менее 6,0 мг/л прогноз достоверно лучше, чем у больных, у которых одновременно выявлялись низкие уровни ЦП (менее 0,2г/л) и высокие уровни СРБ (более 6,0 мг/л) в крови (р<0,05) при сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи логрангового анализа.
Следует подчеркнуть, что доля больных ИБС (СРБ > 6 мг/л и ЦП < 0,2г/л) была наибольший в группе больных ИМ 31%. В общей группе доля таких больных составляла 19%, в группах ССК 18% и НСК 20%.
Таким образом, среди наблюдаемых нами больных ИБС прогноз оказался достоверно лучше у тех пациентов, у которых регистрируется более высокий уровень ЦП (0,2 г/л и более) и низкий уровень СРБ (6 мг/л и менее).
Влияние медикаментозной терапии на уровень исследуемых маркеров воспаления.
Исходный уровень ЦП у больных из основной группы составлял 0,18 0,1 г/л. Через 2 недели после назначения симвастатина в дозе 20 мг/сутки, ежедневно, уровень ЦП повысился и составил 0,24 0,1 г/л (р=0,003 по сравнению с исходным); через 6 недель 0,3 0,1 г/л (р=0,001 по сравнению с исходным). У больных из контрольной группы, не принимавших симвастатин уровни ЦП достоверно не изменились 0,17 0,1 г/л и 0,2 0,1 г/л (р=0,13).
Изучение влияния приема симвастатина в дозе 20 мг/сут на уровень СРБ показало, что уже на второй неделе приема препарата у больных из основной группы отмечается достоверное снижение уровня СРБ. Исходный уровень СРБ у больных из основной группы составлял 7,4 5,2 мг/л, через 2 недели - 5,6 3,6 мг/л (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), через 6 недель - 4,8 3,7 мг/л (р<0,01 по сравнению с исходным уровнем). У больных из контрольной группы уровень СРБ достоверно не изменился 7,2 6,7 мг/л исходно и 6,4 5,6 мг/л через две недели (р=0,51).
Таким образом, у больных основной группы уровни СРБ достоверно снижаются, а уровни ЦП достоверно повышаются на второй неделе после начала приема симвастатина в дозе 20 мг/сут, тогда как у больных из контрольной группы изменения уровня данных белков в крови были недостоверны.
Выводы
1. У больных ишемической болезнью сердца уровни церулоплазмина в крови ниже, а уровни С-реактивного белка выше, чем у здоровых лиц, но значения их концентрации не зависят от толерантности к физической нагрузке.
2. У больных с острым коронарным синдромом уровни С-реактивного белка, определяемые высокочувствительным методом, достоверно выше, а уровни церулоплазмина ниже, чем у больных стабильной стенокардией напряжения, что подтверждает участие воспаления в развитии острых процессов при ишемической болезни сердца.
3. Уровни С-реактивного белка, церулоплазмина у больных ИБС не зависят от возраста, пола, содержания липидов в плазме крови, наличия гипертонической болезни, сахарного диабета II типа.
4. Имеется обратная корреляционная связь между уровнями церулоплазмина и концентрациями в плазме крови С-реактивного белка и маркера эндогенной деструкции - ассоциированного с беременностью протеина плазмы крови РАРР-А у больных ИБС.
5. Наличие сниженных уровней церулоплазмина в плазме крови больных (6 мг/л) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных ишемической болезнью сердца.
6. На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки отмечается достоверное повышение уровня церулоплазмина и снижение уровня С-реактивного белка через 2 недели от начала терапии.
Практические рекомендации
1. У больных ИБС измерение высокочувствительным методом уровней С-реактивного белка в комплексе с измерением уровней церулоплазмина, дает возможность оценить активность сосудистого воспаления, что можно использовать для прогнозирования развития острых коронарных событий.
2. Определение содержания в плазме крови С-реактивного белка и церулоплазмина позволяют контролировать и оценивать эффективность медикаментозной терапии у больных ишемической болезнью сердца.
3. Снижение уровня С-реактивного белка и повышение уровня церулоплазмина должно являться целью медикаментозной терапии, направленной на снижение и предупреждение риска развития осложнений у больных ИБС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Семенова С.В., Шевченко А.О., Алимова Е.А., Кочетова Е.В., Природова О.Ф., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Низкий уровень церулоплазмина является фактором риска неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 140-141.
2. Пономарева С.В., Шевченко А.О., Арапханова З.С., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 138-139.
3. Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Белки острой фазы воспаления у пациентов с ишемической болезнью сердца. - Клиническая лабораторная диагностика - Москва 2005. - №10 - С. 49.
4. Шевченко О.П., Природова О.Ф., Шевченко А.О., Кузмина И.М., Дайбанырова Л.В. Растворимая форма лиганда CD 40L у больных с различными формами ИБС. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике Москва 2005; С. 83.
5. Шевченко О.П., Орлова О.В., Дайбанырова Л.В. Оценка диагностического значения церулоплазмина и С-реактивного белка при инфекционно-воспалительных заболеваниях и осложнениях у пациентов с пересаженным сердцем. - Клиническая лабораторная диагностика. - Москва 2005. - №12. - С. 6-8.
6. Дайбанырова Л.В, Шевченко А.О, Орлова О.В, Шевченко О.П. Связь уровней церулоплазмина, гаптоглобина и С-реактивного белка с тяжестью ишемической болезни сердца. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва 2005, т. 4, №4 С. 98
7. Природова О.Ф., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В.
Уровни растворимого CD 40 лиганда у больных с различными формами и факторами риска ишемической болезни сердца. - XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 3-7 апреля 2006; С. 259
8. Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В. Роль уровней церулоплазмина, гаптоглобина, С-реактивного белка у пациентов с ишемической болезнью сердца. - XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 3-7 апреля 2006; С. 334
9. Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Наджар М.Х., Алимова Е.А. Острофазный белок гаптоглобин - предиктор неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т. 5, №6, С. 425-426
10. Шевченко О.П., Шевченко А.О., Природова О.Ф., Кузмина И.М., Дайбанырова Л.В. Диагностическое значение определения растворимой формы лиганда CD 40L у больных с различными формами ИБС. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т. 5, №6.; С. 427
11. Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Алимова Е.А., Кочетова Е.В., Природова О.Ф. Низкий уровень церулоплазмина - фактор риска острых коронарных событий. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т. 5, №6; С. 428