Клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза при ведении беременности, родов и послеродового/послеоперационного периода у женщин старше 35 лет - Автореферат

Во всем мире одной из актуальных проблем является ведение беременности и родов у женщин старше 35 лет, так как в данной возрастной группе беременность рассматривается как фактор высокого риска. По их мнению, беременность у женщин старше 35 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений, как для матери, так и для ребенка. Отечественные и зарубежные авторы в основном изучают особенности течения беременности и родов, частоту родов в старшей возрастной группе, причем основное внимание уделяется первородящим старше 30 лет и многорожавщим старше 40 лет. Изучить клинический анамнез (катамнез) и частоту и структуру осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин старше 35 лет при ведении беременности и подготовке к родам. Данные о частоте и структуре заболеваемости, частоте и структуре тромбофилии, частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки алгоритмов ведения гестационного периода, родов и послеродового/послеоперационного периода у женщин старше 35 лет.Беременность в возрасте старше 35 лет представляет собой фактор высокого риска развития осложнений, из которых наиболее частые - угроза прерывания беременности на ранних сроках (68,2%), гестозы (53%), анемия беременных (43,9%), ФПН (59,1%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (53%), СЗВРП (19,7%), АГП (4,6%). Тромбофилия, как наследственная, так и приобретенная выявлена у 37,8% беременных старше 35 лет с гестозом, у 66,7% беременных старше 35 лет с ФПН, у 52,9% беременных старше 35 лет с СЗРП, у 66,7% беременных старше 35 лет с АГП. В структуре мультигенной тромбофилии у беременных старше 35 лет с отягощенным течением гестационного процесса наибольшую долю составили полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G», полиморфизм А /D в гене ТПА, мутация MTHFR С677Т. Так, у беременных с гестозами преобладала мутация MTHFR С677Т (60%), у беременных с ФПН - полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G» (63,1%), у беременных с СЗВРП также преобладал полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G» (53,3% случаев). Применение НМГ, витаминов и антиоксидантов у беременных старше 35 лет с ранних сроков беременности позволило снизить частоту гестоза в 3,6 раза, ФПН - в 1,8 раза, хроническую внутриутробную гипоксию плода - в 3,6 раза, ВЗРП - в 3,3 раза, АГП - в 4,6 раза.

1. Беременность в возрасте старше 35 лет представляет собой фактор высокого риска развития осложнений, из которых наиболее частые - угроза прерывания беременности на ранних сроках (68,2%), гестозы (53%), анемия беременных (43,9%), ФПН (59,1%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (53%), СЗВРП (19,7%), АГП (4,6%).

2. Тромбофилия, как наследственная, так и приобретенная выявлена у 37,8% беременных старше 35 лет с гестозом, у 66,7% беременных старше 35 лет с ФПН, у 52,9% беременных старше 35 лет с СЗРП, у 66,7% беременных старше 35 лет с АГП. В целом тромбофилия выявлена в 40,3% случаев, сопровождающихся отягощенным течением гестационного процесса.

3. У беременных старше 35 лет в структуре тромбофилии преобладают приобретенные формы. Так, АФС выявлен в 62,1% случаев, гипергомоцистеинемия - в 36,2%, мутация F V Leiden - в 6,9%, 3 и более гомозиготных формы полиморфизма генов - в 5,2% случаев и 5 и более гетерозиготных форм полиморфизма генов - в 20,7% случаев.

4. В структуре мультигенной тромбофилии у беременных старше 35 лет с отягощенным течением гестационного процесса наибольшую долю составили полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G», полиморфизм А /D в гене ТПА, мутация MTHFR С677Т. Так, у беременных с гестозами преобладала мутация MTHFR С677Т (60%), у беременных с ФПН - полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G» (63,1%), у беременных с СЗВРП также преобладал полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G» (53,3% случаев). У беременных с АГП с той же частотой, что и полиморфизм PAI-1 «675 4G/5G», определялся полиморфизм А /D в гене ТПА (66,7%).

5. Определение Д-Димера как одного из маркеров тромбофилии позволяло своевременно выявить тромбофилические состояния и оценивать эффект антикоагулянтной терапии.

6. Применение НМГ, витаминов и антиоксидантов у беременных старше 35 лет с ранних сроков беременности позволило снизить частоту гестоза в 3,6 раза, ФПН - в 1,8 раза, хроническую внутриутробную гипоксию плода - в 3,6 раза, ВЗРП - в 3,3 раза, АГП - в 4,6 раза.

Практические рекомендации

Женщины старше 35 лет относятся к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов независимо от паритета и анамнеза. В связи с этим им показаны: 1) углубленное обследование (желательно на фоне планирования беременности) с целью выявления экстрагенитальных заболеваний и их коррекции и выяснения личного и семейного тромботического анамнеза;

2) раннее допплерометрическое исследование (в 12-16 нед.) кровотока в системе маточных артерий и артерий пуповины с целью выявления гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод»; при выявлении нарушений показана комплексная терапия, включающая препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, препараты, активизирующие обмен веществ в тканях, улучшающие трофику;

3) в 22, 32 и 38 нед. беременности - эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование для оценки состояния фетоплацентарного комплекса; при выявлении признаков развивающейся ФПН необходимо гемостазиологическое исследование и лечение с обязательным включением НМГ;

4) обязательное (в том числе на фоне планирования беременности) гемостазиологическое исследование с определением концентрации маркеров тромбофилии, агрегационной функции тромбоцитов и циркуляции АФА;

5) во всех случаях - по возможности, а при наличии отягощенного акушерского и/или личного/семейного тромботического анамнеза - в обязательном порядке - исследование на генетические и приобретенные формы тромбофилии;

6) в случае повышенной концентрации маркеров тромбофилии, не дожидаясь результатов генетического исследования, - антикоагулянтная терапия в виде НМГ - фраксипарина; эффективность и адекватность терапии оценивается через 1 нед. по концентрации маркеров тромбофилии и агрегационной функции тромбоцитов при гемостазиологическом исследовании и допплерометрии;

7) при выявлении генетических и/или приобретенных дефектов гемостаза -терапия с учетом патогенеза выявленной тромбофилии и ее форм: при выявлении генетического дефицита фолатзависимого фермента MTHFR - фолиевая кислота по 2 таблетки 2 раза в сутки; витамины В6, В12, антиоксиданты в виде полиненасыщенных жирных кислот омега-3 по 1 капсуле 2 раза в сутки, антикоагулянтная терапия в виде НМГ - фраксипарина в дозе, зависящей от концентрации маркеров тромбофилии и агрегационной функции тромбоцитов при динамическом исследовании гемостаза; при выявлении других генетических дефектов, циркуляции АФА, а также сочетанных формах тромбофилии антикоагулянтная и оксидантная терапия: фраксипарин в лечебных дозах (в зависимости от показателей гемостаза и массы тела); омега-3 по 1 капсуле 2 раза в сутки.

8) вышеуказанная терапия показана как на фоне планирования беременности, (профилактика эндотелиопатий, нарушений в процессах инвазии трофобласта), так и в течение всей беременности, а также в послеродовом/операционном периоде.

1. Идрисова М.Я. Возраст старше 35 лет и тромбофилия состояние высокого риска у беременных. // Материалы первого регионального форума «Мать и дитя», Казань, 2007, с.57-58.

2. Идрисова М.Я. Взаимосвязь между тромбофилиями и акушерскими осложнениями у женщин старше 35 лет. // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006, с.97-98.

3. Идрисова М.Я. Клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза у беременных старше 35 лет. // Врач. - 2007.- №4. - с.69-70.

Размещено на .ru